甲方（男方）：身份证号码：住址：
乙方（女方）:身份证号码：住址：
甲、乙双方于（时间）认识,未婚情况下，于年月日在产下一儿/
女。因，为了给
（孩子姓名）营造
一个健康安全的生活环境，现就子女的抚养事宜， 自愿达成如下一致约定，以资共同遵守：
一、甲、乙双方自愿分开。
二、子女抚养、探望权等系列权利：
1、儿/女由方抚养，随同方生活，抚养费
由—方全部自行承担，甲方不承担抚养费。
2、方每个月可以在不影响儿/女—身心健康、生活、学习的情况
下，探望女儿次，但必须提前通知一方且必须经过一方同意；
3、一方对儿/女身心健康有损害行为的，将视为
放弃抚养、教育的权利和义务，—方有权要求取消探望权。
4、方放弃儿/女抚养、教育的权利和义务，同等放弃儿/女的姓
名权等系列权利，一方日后的赡养 等系列权利与义务亦与儿/女—无关。
三、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。在双方签字后生效。
男方（甲方）： 女方（乙方）：
一年一月—日 一年一月—日
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