河北食品生产许可证注销申请书

申请人名称 联系人 拟注销食品生产许可证编号 发证日期 联系电话 拟注销食品类别 证书有效期至 法人代表签字： 注销原因 法人代表签字： （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 企业所在地县（市、区）食品生产监管部门意见 设区市（含定州、辛集）食品生产监管部门意见 省级食品生产监管部门意见 注：1、注销食品生产许可证的决定由证书发证机关作出。上级机关发 证的，下级机关应出具是否同意的意见。

2、申请人提交注销申请表的同时要将食品生产许可证书（含正本、副本、明细表）原件一并提交。

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附件1

申报资料目录及真实性自我保证声明(模板)

XXX市场监督管理局：

我单位申请食品生产许可注销事项，提交如下资料：

备注 序号 1 2 3 4 … 资 料 名 称 食品生产许可注销申请书 食品生产许可证正本、副本 食品生产许可证品种明细表 页码 （标注原件或复印件） 原件 原件 原件 我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申报资料实质内容的真实性负责，如有虚假自愿承担相应法律责任。 法定代表人签字： 年 月 日(公章)

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附件2

法定代表人授权委托书(模板)

委托人 被委托人

姓 名 工作单位 联系电话 姓 名 身份证号码 工作单位 联系电话 手 机 职 务 职 务 传 真 兹委托 在XXX市场监督管理局办理食品生产许可注销申请事宜。授权范围：

□1.接受行政机关依法告知的权利。

□2.代为提交申报资料、更正、补正、补充资料的权利。 □3.签收食品生产许可注销决定的权利。 □4.其他权利： 。

委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人：

(委托人单位公章)

被委托人：

年 月 日 年 月 日

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注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

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