彭兰英黄湛航
（广州医学院第一附属医院药学部，广东广州 510120）
【摘 要】药师参与病区医嘱审核是提高临床合理用药的一个重要手段，有利于加强药师与医师、护士之间的联系，提高药学人员的业务水平，以便更好地开展临床药学工作，保证临床用药的合理性、安全性和有效性。 【关键词】药师；医嘱；审核
随着时代的发展，以病人为中心，全方位地推动社会临床用药的合理性已经成为药师职业的准则，而临床药学也已成为医院药学发展和实践的重要组成部分。我院的临床药学工作起步较晚，但也取得了一定的成绩。为了确保病区输液用药安全，我院分院于2008年6月下旬建立静脉药物配置室，并由主管以上药师直接参与病区输液的医嘱审核工作。药师根据各病区送来的医嘱，审核配伍禁忌、药物相互作用、药物溶媒和用量等，配合医师、护士进行合理用药，为临床第一线提供药物信息和用药咨询服务。
两者极性均较大，且均易溶于水，相遇则发生氧化还原反应，维生素C 失电子被氧化成去氢抗坏血酸，维生素K1得电子被还原成甲萘二酚。由于分子结构起了变化，故导致二者的作用减弱或失效，甚至引起不良反应。
1.2溶媒选择不当如药师审方中发现出现率较高的处方：龙津（灯盏花素）注射液 x mg + 5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液 y ml，（x、y为不定值）。龙津注射液说明书注明：本品不得与pH低于4.2的输液混合，否则会发生浑浊、沉淀。而5%和10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、氯化钠注射液的PH依次
1 有利于加强与临床的联系，保证合理用药 为3.2～5.5、3.5～5.5、4.5～7。因此，审方药师建
我们对2008 年7月～12月静脉药物配置室医嘱审核结果进行统计分析，结果可知，7个病区代配药品长期医嘱处方共76483张，通过药师审方，发现不合理用药466张，占总处方量的0.61%。466张不合理处方中，主要存在以下几个方面的问题。
1.1配伍不当如处方：维生素C 1.0g + 维生素K1 30mg + 5%葡萄糖氯化钠注射液250ml。由于维生素K是醌式结构物质，可被维生素C还原破坏。
议处方医生将上述处方溶媒更改为氯化钠注射液。
1.3给药剂量不当如：新特灭4.5g + 氯化钠注射液250ml，q8h。新特灭（注射用哌拉西林钠舒巴坦钠）说明书中规定每日最大剂量12.0g（即哌拉西林8.0g，舒巴坦4.0g），每次舒巴坦最大剂量为4.0g。而处方中日剂量容易引起毒副作用。
1.4给药途径不当如：重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子200ug + 氯化钠注射液100ml，静脉滴注。
但重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子说明书中用法指明是皮下注射。说明书中还指出不良反应发生多于静脉推注和快速滴注以及剂量大于32μg/kg/日有关。故建议医生将其给药途径改为皮下注射为宜。
1.5给药频次不当如静脉滴注头孢拉定每次4g，每日1次；静脉滴注青霉素钠每次800万U ，每日1次。这两种药均为时间依赖型药物，其消除半衰期及抗菌后效应时间又较短，每天需给药3～4 次才能起到预期的抗菌效果。如将1日剂量集中1次给予患者，不仅影响了药物作用的发挥，而且会诱导耐药菌的产生，还可能因为大剂量导致严重不良反应的发生，患者的用药安全存在隐患[1]。
1.6给药浓度不当处方中曾见将10%氯化钾注射液40 ml溶于200 ml溶媒中，其氯化钾浓度高达16.7g/L，有资料表明氯化钾静滴液浓度一般不应超过2～4g/L，治疗心律失常时可加至6～7g/L，且滴速宜慢，否则不仅引起局部剧痛，且可导致心脏停搏[2]；还有资料报道，静脉给药浓度若超过3g/L 时，药物可刺激静脉，引起剧烈疼痛，甚至可发生静脉炎或血栓性静脉炎[ 3 ]。
此外，还有电脑录入错误、输液总体积大于输液袋体积及无相关研究而不宜用药的情况出现。药师可以通过输液医嘱的审核，结合药物特点及病情发展，对用药情况进行分析，如有疑问，可以及时与医师交流，这样有利于药物的正确使用，防止药源性疾病的发生。许多实例证明药师参与临床工作是非常必要的，药师是医师在治疗患者疾病的好帮手。在药师参与下能够及时发现临床用药过程中的问题，保证医疗质量，更好地合理用药，保证用药安全。
2有利于提高药学人员的专业知识和业务水平，营造良好的学习氛围
自我院分院静脉药物配置室建立以来，医嘱审核工作由副主任药师和主管药师负责。医嘱审核工
作的开展，让每一位审核药师深深感受到自身专业知识的不足。为了能更好地开展医嘱审核工作，审核人员不断地加强专业知识和业务学习，不断更新知识，了解有关药物应用的最新进展情况，提供药
物信息，为临床合理、安全用药服务。 医嘱审核工作也促使了一种新的学习氛围的产生：自学、爱学、互学。所谓自学，即自己学习、自觉学习。不可否认，在过去旧的医院药学模式里，这种“自学”只在极少数药学人员中出现，而大部分药学人员则认为，只要准确无误地完成每天的机械式工作就足够了。医嘱审核工作使我们药学人员更加明确自己的使命：以病人为中心，保证病人用药安全、有效。并以此为动力，通过自己阅读药品说明书及相关专业知识书籍、文献，自觉弥补自己专业知识的不足。
“爱学”带有一种主动意味。当审核药师在审核过程中遇到一些问题，他（她）就会产生“为什么？”的念头，进而就会去寻找答案，这就是“爱学”。如审核药师发现一医嘱：筠菲（氟罗沙星注射液）0.4g + 氯化钠注射液100ml。由于筠菲说明书“注意事项”中注明：本品忌与生理盐水或葡萄糖盐水并用。故此为不合理医嘱。那原因究竟是什么？经查阅相关资料发现，因为氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。所以临床使用时，氟罗沙星注射液切忌与含有氯化钠的注射液配伍。“爱学”有利于药师专业知识的积累，更有利于药师与医生、护士的沟通。
此外，由于“学海无涯”，每一位审核药师不
可能把所有的相关知识都牢记于心，而且每位药师的知识结构也有差异，那么，“互学”就成了必不可少的学习方式。当遇到棘手问题时，审核药师会一起进行讨论。审核中遇到的问题也常常成为审核
药师茶余饭后的话题。由于我院分院西药房集门诊药房、中心药房、静脉药物配置室三种功能于一身，这种“自学、爱学、互学”的学习氛围也感染了一起工作的非审核药师、药士，他（她）们通过学习和参与讨论，把相关知识用在门诊处方审核上，保障了门诊病人的用药安全。这种良性学习氛围，更有利于药师向临床药学服务方向的发展。
3加强药、医、护联系与合理用药宣传，体现药师在医院的潜在价值
医嘱审核工作给我们药师创造了一个便于与医生、护士进行相互学习和交流沟通的环境，也给了药师向临床医生和护士学习的机会，以适应临床药学服务的需要。审核药师充分运用其专业的药学知识，发现问题及时与医生联系，建议修改医嘱，确保药物的相溶性和稳定性，将给药错误降至最低。我们的工作也得到了绝大多数医护人员的认可和支持，大部分不合理医嘱得以修改，医生的医嘱也逐渐规范化。此外，某科室主任还邀请审核药师给他们临床医生讲课、交流经验，宣传合理用药的重要性，充分体现出药师在医院的潜在价值。
4依据药物经济学的原理，使临床用药更趋于高效、合理、经济
药物经济学是将经济学原理，方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，并以指导临床医师制定合理的方案为宗旨的科学[4]。例如临床上一位患者静脉滴注山地明注射液（环孢素注射液）100mg，q12h。由于山地明注射液规格是250mg/支，且该药说明书中“稀释溶液的稳定性”项注明：“如果可能，山地明浓缩液应在无菌地加入注射液后立即使用，应用注射液稀释后应在24h内使用，在使用前已加入药液的注射液应于冰箱内保存（2~8℃）。”故审核药师建议医生、护士一支注射液分别抽取
100mg用溶媒稀释为两袋，一袋马上滴注，一袋于冰箱内（2~8℃）保存12小时后取出滴注。新山地明注射液价格很贵，这样一支两用，既保证了药物的安全性、有效性，又注重了用药的经济性，为病人节省了钱，真正做到了“为病人着想”。
5 结论
通过对医嘱的审核，能够不断加强药学人员的主动性和责任心，使药学人员近距离地了解临床用药情况，有利于医、药、护的密切配合，保障合理用药，减少医院的药物治疗差错。同时，不仅可以提高药学人员的自身素质，指导临床用药合理和有效、经济，还可以帮助医师提高用药水平，对安全用药，减少医疗纠纷起到积极的作用。■
参考文献：
[1] 吴仲洪，司徒冰，郑师明，谭湘萍，李敏华. 2006～2007
年非手术住院病历抗菌药物应用分析[J]. 中国医院用药评价与分析，2008，8(8):589.
[2] 陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M]. 北京:人民卫
生出版社，2007: 701.
[3] 赵汉臣，曲国君，王希海等. 注射药物应用手册[M]. 北
京:人民卫生出版社，2003: 702～703.
胡晋红. 医院药学[M ]. 第2版. 北京:人民军医出版社，2002:114.
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