无肝素血液透析风险知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊/住院号： 住址或单位： 身份证号： 临床诊断： 您/您的亲属因患 需进行肾替代治疗。由于您/您的亲属因凝血功能异常或身体某脏器出血，需进行无肝素血液透析治疗，此方式治疗的目的以及可能存在的风险如下： （一） 尿毒症（包括急性或慢性肾功能衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患者，由于凝血功能较差，应用肝素透析可引起出血，使贫血加重。 （二） 使用肝素透析，可使身体某脏器出血加重。严重者危及生命。 （三）可能出现管路凝血，血液无法回入血管，使血液丢失，贫血加重。 （四）透析过程中，由于透析器、管路或两者同时因血凝块堵塞，使透析无法进行，需终止透析。 （五）透析中及透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕… （六）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重， （七）由于脱水不够，而引起血压升高，或心力衰竭。 （八）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症。 （九）透析器、管路凝血堵塞，不能复用，需重新换新透析器、管路，增加患者费用。 患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液透析治疗。 患者/ 家属意见： 患者/家属签名： 家属与患者关系： 年 月 日 告知医师签字： 月 日 年
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