年 月 日
工程名称 施工单位 （上报）罚款事由 罚款金额： 执罚单位： 受罚单位： 施工单位负责人： 施工单位负责人： 工 程 罚 款 单
工程名称 施工单位 （存根）罚款事由 罚款金额： 执罚单位: 受罚单位: 施工单位负责人： 施工单位负责人: 工 程 罚 款 单
工程名称 施工单位 罚款事由 罚款金额： 执罚单位： 受罚单位： 施工单位负责人： 施工单位负责人：
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