上海护理２０１０年１月第ｌ０卷第１期 ・５５・ ３．２封管手法先将封管夹夹毕在延长管近段，即靠近透 置针的使用效果得到了提高，这不仅减少了患者每日遭受穿 明三通的硬软管结合处，再拔头皮针，可起到避免拔针时所 刺的痛苦，而且还为疾病的治疗创造了很好的条件，方便了 产生的回吸力使血液回流至套管针腔内，导致血液在管端凝 护士的工作，减轻了护士的工作强度，真正体现了留置针 固而造成堵管的作用 。如果在封管液推注结束后再退出针 “留置”的含义。 头，会使血液随拔针时的负压倒流人管腔内，导致留置导管凝 血堵塞。目前常用的封管手法要求，先将头皮针拔出仅留针 参考文献 尖斜面在肝素帽内推封管液；推剩０．５ ｍＬ时边推注边退针 ［１］Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ ＳＭ，Ｐｉｕｍｅｒ ＷＳ．Ｐｌｕｍｅｒ Ｓ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ ｉｎ— 尖，推液速度应大于拔针速度，并夹住封管夹时还要尽量不挤 ｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｔｈｅｒａｐｙ Ｍ］．５ ｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆ 压到延长管；此种方法操作复杂．护理人员不易掌握，即使掌 Ｗｉｌｋｉｎｓ。１９９３：１００—１３０． 握了也会由于穿刺部位的不同而使此法操作难以达到最佳效 ［２］李冬梅．何艳，景水丽．静脉留置针活塞夹闭部位对封管效果的 果。自从我们将封管夹的部位改为延长管的近段，冲管后先 影响［Ｊ］．护理学杂志，２００５，２０（５）：２０． 夹封管夹再拔针，避免了血液回抽，使封管成功率大大提高。 ［３］陆梅．静脉留置针封管夹管方法的改进［Ｊ］．临床护理杂志， 由于降低了留置导管管腔的堵塞率，相应的留置针在血管内 ２００６，５（５）：３７． ［４］李卡路．静脉留置针两种封管方法的临床观察 Ｊ］．护士进修杂 的存留时间也会延长，同时护理工作效率也得到了提升。 志，２００６，２１（７）：６５５ ５６． ４小结 通过我们的实验发现，合适的封管夹的位置使得静脉留 腹腔镜下造口旁疝修补手术 的围 手术期护理 芦 蓉 （复旦大学附属华山医院，上海 ２０００４０） 关键词：造口旁疝；无张力修补术；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—８３９９（２０１０）Ｏ１－００５５－０３ 造口旁疝是造口术后最常见的晚期并发症之一，发病率 例患者因疝囊较大导致集尿袋无法密封而影响生活质量。 高达５０％以上 ’ 。既往造口缺损区域的直接缝合修补和 １．２手术方法 施行气管内插管麻醉。采用膨体聚四 造口移位加缺损区域缝合修补，有较高的复发率，而且存在 氟乙烯网片或聚丙烯膨体聚四氟乙烯复合补片行腹腔镜下 新造Ｅｌ旁疝发生的可能。进腹补片修补术虽可降低复发率， 造口旁疝无张力修补术。术中患者取平卧位，按造口手术常 却有因补片污染而导致手术失败的可能。因此，我院普外 规消毒铺巾，远离造口区域选择腹腔镜穿刺孑Ｌ，在手术穿刺 科自２００４－－２００７年，采用腹腔镜技术对１７例造口旁疝的患 孔区域和造口区域之间留置一消毒铺巾隔离。手术操作具 者进行了补片修补术 ，效果满意，现将围手术期护理报 体为进入腹腔后显露疝环，探察有无其他切口疝或隐匿疝， 道如下 游离疝周围各层组织，还纳疝内容物，切除多余疝囊，裁剪大 １对象与方法 小合适的补片，补片大小必须达到超过缺损大小３～５ Ｃｎｌ的 尺寸，用螺旋钉合钉沿补片周围与腹壁健康组织腹膜钉合， １．１对象２００４－－２００７年收治造１２１旁疝患者２６例，其中， 造口肠管周围钉合一圈固定钉，在腹腔内靠近疝囊处放置负 应用补片进行腹腔镜下修补术１７例。其中男９例，女８例； 压引流管，造口留置肛管×２根，行人工肛门袋处理，并根据 平均年龄７２．７岁；１４例乙状结肠造口，３例回肠代膀胱造 肛管位置夹紧，防止肛管随着肠道蠕动滑出，同时原腹壁薄 口；造口旁疝发生在造口术后２．５～２０．０年；体质指数 弱处加压包扎后予以腹带包扎。 （ＢＭＩ）均＜２５。１２例患者常出现不完全性肠梗阻症状，１ ２结果 收稿日期：２００９－０８．３１ 作者简介：卢容（１９６６－），女，主管护师，大专，主要从事临床护理 ｌ７例患者手术时间４５～１８０ ｒａｉｎ，平均１１６ ｍｉｎ；伤口甲 ・５６・ 级愈合１６例，乙级愈合１例。术后住院时间３—８ ｄ，平均５． ４ ｄ。术后３—７ ｄ发现皮下积液７例，经穿刺抽液后均治愈， 术后出现暂时性腹胀４例，修补区域腹壁疼痛１２例（最长持 续３周后明显缓解），１例出现呼吸功能减退（经使用无创呼 吸机辅助治疗后缓解），术后随访１～３年，局部复发１例，范 围分别为２ ｃｍ×３ ｃｍ，同样再采用腹腔镜方法再修补后 痊愈。 ３护理 ３．１术前护理 ３．１．１心理护理由于行２次手术，患者均对术后伤口愈 合顾虑重重，易精神紧张、焦虑不安，医务人员应和家属合作 对患者做好心理疏导川。解释手术的必要性和重要性，介 绍新手术治疗方法，同时，还可找同类疾病恢复期的患者与 之交谈，现身说教，从而减轻或｝肖除他们的怀疑和恐惧心理， 以良好的心态主动参与并配合治疗和护理。 ３．１．２详细询问病史造口旁疝患者多为老年人，都是肿 瘤手术后患者，多伴有全身性疾病。故术前应详细询问病 史，如有无贫血、低蛋白血症、糖尿病、心脏病、慢性支气管 炎、尿路梗阻便秘或腹水等。根据患者造口旁疝形成的原 因，患者的年龄、身体状态及病史，制定具有针对性的术前准 备和治疗护理计划。 ３．１．３完善术前检查消除疝促发因素，本组中６例有明 显腹内压增高病因，故应在术前改善全身状况，消除疝促发 因素。术前应注意了解有无咳嗽、咳痰和吸烟史，吸烟者嘱 其停止抽烟，行ｘ线胸片检查、肺功能测定和血气分析，并 积极指导其进行胸廓和膈肌锻炼。有肺部感染者积极给予 抗炎、止咳、平喘治疗，术前１周使用抗生素控制感染，痰液 黏稠不易咳出者可行雾化吸入或体位引流。前列腺增生患 者常规留置导尿，并可给予仅一受体阻滞剂或５一羟仅还原酶 抑制剂等治疗以解除排尿困难。 ３．１．４加强营养支持巨大腹壁切口疝患者多为老年人， 营养状况较差，因此术前保证蛋白质及各种维生素的摄人显 尤为重要。饮食给予营养丰富、易消化的软食，还可静脉滴 注氨基酸等加强营养。 ２．１．５ 做好术前准备腹带加压包扎技术 ，巨大切口 疝的术前处理一直是决定手术成败的关键，因过多的疝内容 物回纳腹腔后心肺功能将面ｌ临较大考验，国外常采用多次气 腹技术使患者得到锻炼，达到耐受，但这一技术有一定风险， 且国内没有这样设备。所以我们提出了选用回纳疝内容物 后使用腹带加压包扎技术来替代国外常用的多次气腹技术、 该方法简便易行，不仅避免了气腹穿刺针操作时引起腹腔内 脏器损伤的可能，帮助患者尽早的适应术后状态，达到锻炼 心肺功能的目的，而且使得手术安全性大大增加。术前１ ｄ 淋浴，并按规定的范围严格备皮，备皮的范围要广，防止划破 皮肤，以免感染。术前Ｉ ｈ更换衣裤，排空膀胱，弃去尿液， 老年患者给予常规留置导尿。患者去手术室后备好麻醉床， 并根据患者的年龄、病史和疝的大小准备好各种抢救物品和 药品，如床边备好抢救车、氧气、吸引器、监护仪等。 Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｊａｎ．２０１０，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１ ３．２术后护理 ３．２．Ｉ 生命体征及血糖监测 术后６ ｈ严密观察生命体 征，尤其是呼吸情况。按全身麻醉常规护理，麻醉未完全清 醒者头偏向一侧以防误吸，鼻导管给氧，流量３～５ Ｌ／ｍｉｎ。 生命体征稳定后，低斜卧位３～５ ｄ，膝部垫小枕，使之呈屈 膝、屈髋位，使腹壁松弛，缓解张力，减轻疼痛，以利于伤口愈 合。密切监测糖尿病患者血糖，将血糖控制在相对理想的 水平。 ３．２．２术后呼吸道管理患者术前虽然接受了腹带束腹的 适应性训练，但当疝内容物还纳腹腔后，引起腹内压明显增 高，从而影响静脉回流、胸廓扩张而影响心肺功能，可出现气 促、呼吸表浅甚至呼吸困难等呼吸异常情况。因此，术后除 严密观察血压、脉搏外，呼吸的观察至关重要。须严密观察 呼吸的频率、幅度，有无呼吸困难。协助患者翻身拍背，鼓励 患者正确咳痰和深呼吸。予超声雾化吸人，２次／ｄ，协助排 痰。继续进行呼吸功能训练，以促进肺功能的恢复，防止肺 不张、肺部感染等并发症。术后２～３ ｄ当患者自感能耐受 下床时，鼓励患者下床活动，可促进心肺功能以及肠蠕动的 恢复。本组均无呼吸衰竭、肺不张、肺部感染等并发症发生。 有１例出现呼吸功能减退，经使用无创呼吸机（ＢｉＰＡＰ）辅助 治疗后缓解。 ３．２．３ 防治切口感染为防止皮瓣下积液形成感染灶而影 响修复效果，本组在缝合皮肤切口前均于筋膜和皮肤间放置 胶管引流。术后密切观察原疝囊处有无红肿及积液情况，及 时行穿刺并且更换被污染敷料，保持造口区域敷料干洁。密 切观察引流液的性质及量，更换引流袋时严格无菌操作，避免 逆行感染而引起假体感染。术后继续应用抗生素抗感染２～ ３ ｄ，并加强营养支持如补充白蛋白等。本组无切口及修补区 域感染发生，但有７例出现浆液肿，经２—４次穿刺抽液并加 压包扎后治愈，无血肿发生，未发生与手术相关的感染。 ３．２．４防止腹压增高术后至少卧床３—５ ｄ，避免过早下 床活动，继续使用腹带保护２—３个月。对咳嗽明显者，应使 用药物治疗，且在患者咳嗽时护士或家属要用双手保护术 区。保持大便通畅，肠功能恢复未排大便者，可口服液体石 蜡等缓泻剂。合并前列腺增生者进食后口服保列治胶囊，夹 尿管每２—４小时开放１次，训练膀胱排尿功能。 ３．３造口护理 术后造瘘口开放 ，用新洁尔灭汀溶液 消毒造口黏膜和周围皮肤，每天２次，及时观察黏膜血运，避 免黏膜受压，若是肠管黏膜颜色灰白、青紫或黑色并带有恶 臭分泌物，说明肠管血运障碍，要及时处理，有大便时应当及 时清理、消毒，保持通风、保暖，避免患者受凉。同时修补手 术后，选择合适的人工造口袋，使用时要量度好造口的大小， 造口袋底盘裁剪要恰当，避免造口袋底盘裁剪过小，而使造 口受压，影响造口的血液循环，造口袋底盘裁剪过大，排泄物 接触的造口周围皮肤容易破损溃烂，造ＶＩ底板粘贴平紧，不 留皱褶，预防排泄物刺激皮肤，造口袋１／３满时要及时排放， 造口袋要注意清洁卫生，勤洗勤换。 ３．４出院指导指导患者出院后注意观察手术切口愈合情 况，如发现切口下方有皮肤隆起，疑有血肿或复发的可能，应 上海护理２０１０年１月第１０卷第ｌ期 及时就诊。为使补片与自身组织牢固结合和手术切口的完 全愈合，指导患者术后３～６个月内禁止体育运动和重体力 ・５７・ 参考文献 ［Ｊ ｊ姚琪远，陈浩，丁锐，等．腹腔镜下造口旁疝补片修补术可行性、 安全性探讨［Ｊ］．外科理论与实践，２００６，１１（５）：４０６４０８． ［２］姚珙远，陈浩，丁锐，等．腹腔镜下造口旁疝补片修补术：Ｊ］．中 国微创外科杂志，２００６，ｌ２（６）：９５２￣５４． 活动。便秘者采用食疗或药物治疗，保持大便通畅，排尿困 难者进行病因治疗，慢性支气管炎者控制炎症、预防感染。 同时需要腹带加压包扎１～３个月。总之，要预防、治疗一切 可引起腹内压增高的因素，防止复发。 ４小结 ［３］何凯，张延龄，姚琪远．腹腔镜造口旁疝修补术［Ｊ］．外科理论 与实践，２００７，１２（２）：１８６—１８８． 腹壁造口旁疝是腹壁疝较难处理的一种疾病。传统的 ［４］姚琪远，陈浩，丁锐，等．腔镜修复术治疗结肠造口旁疝［Ｊ］．中 国实用外科杂志．２００７，２７（６）：４６５４６７． 修补方法张力大，术后疼痛明显，复发率高。腹腔镜无张力 疝修补术克服了传统手术对正常解剖的干扰，并且能探察腹 腔首先观察疝囊大小、疝内容物性质，也能探查肿瘤有无复 发转移，还能发现可能同时存在的切口疝和隐匿疝，而且生 ［５］姚琪远．腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理 Ｊ］．中国实用外 科杂志，２００７，２７（９）：７Ｏ８－７１０． ［６］庞海蓉，陈慧珍．腹腔镜下造口旁疝补片修补术的手术配合 ［Ｊ］．护理学杂志，２００７，２２（４）：２６－２７． ［７ 汪建平．汪宗芳，叶新梅，等．肠造口病人的心理康复 Ｊ］．中华 护理杂志，１９９９，３４（１０）：６２３ ２４． 物合成材料的置人使缝合无张力，从生物力学和生理学的角 度解决了外科难题，同时使手术操作区域远离造口处，避免 了术中污染补片和操作，使造口旁疝的处理取得良好的疗 ［８ 张华，李峥．肠造口病人的分期护理［Ｊ］．护理研究，２００４，１８ （ＩＯＡ）：１７００—１７０２． 效。术前、术后积极的护理配合是确保手术成功的重要因 素，制订积极主动的护理干预方案是提高疗效，减少并发症 和复发率的有效措施。 ［９］喻德洪．我国肠造口治疗的现状与展望 ｊ ．中华护理杂志， ２００５．４０（６）：４】５４１７． 经十二指肠镜逆行胰胆管造影诊治胰管结石的护理 陆玮，郝立校，龚彪 ２０００２５） （上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海关键词：胰管结石；经十二指肠镜逆行胰胆管造影；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００９—８３９９（２０１０）０１－００５７￣２ 胰管结石是慢性胰腺炎的常见并发症：胰管结石使胰 液不能通畅引流，导致胰腺炎及腹痛症状反复发作，去除结 石能改善胰腺炎的预后 。经十二指肠镜逆行胰胆管造 ２结果 ３２例患者中，３Ｏ例手术成功，２例患者在留置胰管支架 后因导丝扩张探条不能越过结石等原因，建议其外科手术治 疗。平均手术时间２０～４０ ｒａｉｎ。２１例表现为腹痛的病例， 在接受内镜下治疗后，腹痛症状消失，在接受治疗后２～１０ ｄ 出院。所有病例术后均未出现出血、穿孔、败血症、重症胰腺 影术（ＥＲＣＰ）联合内镜进行各种诊疗技术，是近年来新开展 的诊断和治疗胰管结石的有效方法。２００８年３月—２０ｏ９年 ４月我科ＥＲＣＰ联合内镜诊治胰管结石３２例，充分的术前准 备、术后对并发症的观察与护理起到了积极作用。现将护理 体会报道如下。 １临床资料 ２００８年３月一２００９年４月我科应用ＥＲＣＲ联合内镜诊 炎等严重并发症，有３例出现术后一过性的血淀粉酶升高， 通过静脉补液抑制胰酶分泌后，血淀粉酶恢复正常，平均 为１２５ Ｕ／Ｌ。 ３护理 治胰管结石患者３２例，所有病例均符合ＥＲＣＰ联合内镜诊 治的适应证。其中男２ｌ例，女１１例，１１例为儿童；年龄６～ ７２岁，平均３８岁。临床症状主要表现为腹痛或血液淀粉酶 升高。 ３．１ 心理护理ＥＲＣＰ联合内镜诊治胰管结石的治疗周期 长，手术操作复杂，持续时间长，造成患者不适的时问较长， 多数患者术前均存在紧张恐惧心理？十二指肠乳头平滑肌 的松弛度是决定ＥＲＣＰ是否成功的关键因素之一，而患者的 收稿日期：２００９￣７ ２０ 作者简介：陆玮（１９７５一），女，主管护师，大专，主要从事Ｉ临床护理 精神状态、情绪及对操作者的信赖等对十二指肠乳头平滑肌 的松弛度有重要影响。因此要加强术前心理护理，耐心解释