抗生素的临床应用及进展

河南诊断与治疗杂志２００２年第ｌ６巷第２期　抗生素的临床应用及进展　马厚志　药物既能治病，也能致病。随着抗生素药物品种　的不断增加，其在临床上应用越来越广泛。处方用药　也Ｅｌ趋复杂，联合用药已成为有增无减的治疗手段之　一．不少滥用抗生素造成不良后果者屡见不鲜。近年　来药代动力学基础和临床研究取得了一些进展，但不　合理用药现象的确存在，有些甚至相当严重。　ｌ概念　１．１抗生素抗生索是采用化学或生物学等方法制　得的高稀释下能选择地抑制或杀灭其部分微生物的物　质　它通过改变菌体的细胞结构或干扰其新陈代谢而　发挥抗菌作用。　１．２抗菌药能抑制或杀灭细菌的药物总称。如抗　生素、磺胺类、喹诺酮类、抗结核药（部分列人抗生素）、　抗真菌药及部分中草药（黄连、黄芩、大蒜等）　１　３抗微生物药抗菌药、抗病毒、抗阿米巴药、抗血　吸虫药物。　１．４消炎镇痛药物甾体一糖皮质激素；非甾体一消　炎痛、布洛芬等。　１．５合理用药　即在用药时必须做到：药物选择正　确，剂量恰当，给药途径适宜．合并用药合理。其目的　是充分发挥药物的作用．减少副作用．从而迅速有效的　控制疾病的发展，恢复人体的健康。　２抗生素应用现状及趋势　近年来，从抗生素应用情况看．呈现逐年上升趋　势，其原因有：①用于感染的预防和治疗在临床上较为　普遍；②新的抗生素药物及更新换代产品不断涌现，并　迅速得到普及和应用；③除细菌耐药增加外．尚有一些　医生错误的认为新药的疗效一定优于老药．价格昂贵　者必定优于低廉者。其中传统的青霉索类抗菌药物临　床应用虽有所下降，但因其抗菌作用强、毒性低，且价　格便宜，仍是应用较大的一类药物　头孢菌素具有疗　效高、耐酶、不良反应少等优点，近年来用量急剧增加。　国内第四代头孢菌素已上市（头孢吡辑ｃｅ￣ｐｉｍｅ马斯　平与头孢匹罗ｃｅｆｐｉｒｏｍｅ），正在开发中的有头孢烯类　抗生素泰能，克培宁针等。喹诺酮类抗菌药物具有抗　作者单位：４５０００３郑州市河南省人民医院　个人简舟　马厚志，男，毕业于河南医学院．主任医师．教授。曾任河南　省人民医院副院长、河南笤老年病研究中心主任。现任河南省医学会　呼吸专业副主任委员、中西医结台副主任委员等。省管优秀专家ｔ享受　国家攻府特殊津蔓占　研究方向：呼暖内科疑难病症。　菌作用强，可与某些第一、二、三代头孢菌素相匹敌，且　少有与其他抗菌药物交叉耐药性，可口服、成本低等优　点．目前临床应用Ｅｌ益广泛。氨基糖甙类抗生素对革　兰氏阴性杆菌作用强．但由于其肾、耳毒性较大，安全　范围狭窄．并受到第三代头孢菌素和喹诺酮类的冲击，　用量有下降趋势。事实上．不少常用老药如青霉素Ｇ，　仍有明确的适应证，对溶血性链球菌肺炎球菌，草绿色　链球菌的肺部感染等仍为首选药物。　３抗生素应用的时机　３．１病毒性感染不宜使用抗生素　病毒性上呼吸道　感染是不合理使用抗生素的常见疾病。引起上呼吸道　感染的病因，病毒占９Ｏ　以上，抗生素对病毒性感染　的治疗是无效的，应抗病毒治疗，合并细菌感染者除　外。　３．２　不明原因的发热不应过早应用抗生素，而应尽　快通过流行病学、病史、发病情况及体检而确定哪种感　染可能性大。引起发热的疾病很多，如感染、肿瘤及结　缔组织病等。在尚未明确发热原因时，使用抗生素是　不合适的，甚至会造成不良后果。　３．３预防性应用抗菌素应严格掌握适应证　有人统　计现在约有一半的抗菌素用于预防感染，如非感染性　发热、休克、长期卧床和长期应用皮质激素甚至胸腔抽　液的病人均用抗生索预防感染。据报道，昏迷病人用　抗生素预防肺部感染是无效的，应用抗生素后肺炎的　发生率未见降低，相反．当发生感染时，致病菌已发生　耐药而不易控制，并可引起二重感染，菌群失调。如老　年人昏迷并发呼吸道分泌物增多，引流不畅或无力排　痰时，在祛痰同时适当应用抗生素是可以的．但应以支　气管抽取痰液做细菌培养加药敏试验选用抗生素。发　生自发性气胸，为预防胸膜炎或脓胸，应用少量抗生素　是必要的。手术前预防性用药，主要是对有污染可能　或已感染的手术。　４抗生素在呼吸衰竭病人中的用药原则　４．１针对性选择对感染菌种敏感性强的抗生素，在　短期内杀灭和抑制细菌生长，以控制感染。　４．２　足量　要根据药代动力学及最低抑菌浓度　（Ｍ１Ｃ）决定剂量．要使抗生素通过血肺屏障或血一支　气管屏障达到肺泡及支气管的有教感染浓度，均必须　给足抗生素的剂量。　４．３联合用药　呼吸衰竭时往往有多种细菌混合感　维普资讯 http://www.cqvip.com

诃南谚断　ｊ治疗杂志２００２午第１　巷第２剖　染．联台应用抗生素可有力地控制感染．要根据痰菌菌　株及敏感性决定联合用药与否及如何配对应用．若厢　二联即可．不必用三联、四联。　４．４静脉途径　根据抗生素的性能和半衰期及有效　浓度、峰值和药一时曲线下面积（ＡＵＣ）　决定给药方法　和时间。一般静脉用药后起欢快，可赢得抢救叫问　为较快达到有效浓度，且维持时间长．目前主张将药物　放＾５Ｏ～２５０ｍ１液体内３０～６０ｍｉｎ内滴完　必须纠　正一日剂量加＾多量液体内缓慢静脉滴注的方法。因　为这样往往造成血中浓度长时间低于有效水平．降低　抗生素的作用。但静脉滴注红霉索、万古霉索等应缓　慢至少＞ｌｈ　４．５分别给药可根据配伍禁忌适当选择．一般情况　下最好单独用药，以防降低效价．影响疗敛　激素、　ＮａＨＣＯ　血管活性药物、维生素Ｃ等．配伍均可使抗　生素疗效下降。　５抗生素的合理选择　５　１根据致病菌的敏感度选用抗生素　在有条件的医　疗单位，应尽早作细菌培养．分离出病原菌，并做药物敏　感试验来选择抗生素，可大大提高治愈率。需要指出的　是：呼吸道感染常被上呼吸道存留的杂菌污染．一般应　连续三次痰培养出同一种致病菌者最有价值；其次，院　内感染亦应引起重视　我们曾遇到一些病人，原为慢性　支气管炎或其它致病菌引起的肺部感染，住院后因交叉　感染披感染绿脓杆菌，且这些院内感染菌株多具有抗药　性，给治疗带来困难，对于这类病人，应根据药敏试验选　用抗生素。近年来一些新的病原菌陆续被发现，其中嗜　肺炎军团菌、厌氧菌引＾注目。因此选用抗生素前应尽　早做好致病菌培养及药敏感试验．以确定选用何种抗生　素，可大大提高治愈率减少不良反应　５．２根据抗菌谱选用抗生素　没有条件做培养者可　根据分泌物或其它标本痰涂片染色查细菌杆球比例，　然后再根据抗菌谱选用抗生素。一般来说链球菌感染　应选用青霉素类不用氨基糖甙类；肺炎双球菌选用青　霉素或氨苄青霉素；克雷伯杆菌选用先锋霉素；霉菌分　别选用克霉唑、酮康唑或氟康唑；对绿脓杆菌可选用复　达欣、氧哌嗪青霉素、泰能　先锋必、先福吡兰、庆大霉　素、丁胺卡那霉素等。在未知致病菌以前应根据临床　表现和化验选用Ｇ　或Ｇ细菌为主的抗生素．等查出　致病菌后再行更换。　ｊ．３以临床客观疗效为主．致病菌培养为参考选用抗　生素　如果病情初期用青、链霉素效果好，发热减退．　症状改善，增高的白细胞下降及其它客观疗效较好，仍　应继续用药。因为在临床上往往由于用了某种抗生素　后，致病菌被抑制，有使致病菌转为不敏感的现象　近　年来越来越被注意到难治性肺部感染的原因之一、足　由于某些致病菌发生了变化，由原型的细菌变为ｌ　型　菌，而使肺部感染证延不愈　这要用特殊的１　型细菌　培养基始能被发现。　５．４　根据感染疾患的规律及其严重程度选用抗生　素重症感染应选择抗菌作用强，血浓度与组织亲合　力均高的抗生素　如早期金葡菌败血症，头孢唑啉同　样有效，但病程较长。已引起感染的金葡菌败血症，则　头孢唑啉的抗感染疗效明显超过头孢噻吩，半衰期也　较长，感染部位可达较高浓度，因而两药抗菌作用虽相　似．也应选用头孢唑啉。　５．５结合患者机体状况选用抗生素　如老年人或同　时患有多种疾病．选用抗生素时要注意是否会增加老　年病人患病系统、器官的负担及毒副作用。老年人选　用抗生素，量不宜过大疗程不宜过长，品种种类不宜过　多．以免带来不良后果。如患有肾病、肝病、胃病、造血　功能低下和听力下降者，尤应慎用。　５．６不要频繁更换抗生素抗生素应用前后有一个　吸收过程才达到有效浓度，用药后一般要观察３～５ｄ。　老年人机体免疫功能下降，机体反应迟钝，药物疗效反　应较青壮年迟缓，如果频繁更换，不但发挥不了有效作　用，反而易出现二重感染及致病菌耐药，给以后治疗带　来困难。　６抗生素的剂量及给药途径　６．１老年呼吸系疾病部分老年人血浆蛋白下降，血　浆蛋白结合能力改变，肝脏供血减少，酶活性与诱导性　降低，肾小球滤过率下降，上述变化使血浆蛋白的转　运、肝脏药物代谢及肾排泄功能均低于普通成年人．故　对需血浆蛋白结合运输，肝脏代谢，肾脏排泄的抗生素　剂量要低于成人的１／ｚ～１／３为宜，如先锋霉索、利福　平、氨基糖甙类等。此外，某些药物在老年人体内分　布、代谢、排泄同普通人一样，其用量可与普通人剂量　相同，如青霉素钠、红霉素及螺旋霉素等。　６．２合并其它器官的病变　老年人往往同时患有多　系统、多脏器疾病，对这些病人，抗生素应用都应严格　掌握药品的种类及剂量。如同时患有肝脏、肾脏病变，　先锋霉素、氨基糖甙类、利福平等尽量不用，如必须用．　亦要使肝、肾功能改善后，且剂量要严格，定期检查药　物对肝、肾的影响。　６．３对脏器有明显毒副作用的抗生素应用的注意事　项二性霉素Ｂ、多粘菌素、氯霉素等对肝、血液有明　显的毒副作用，老年人和儿童一般不提倡使用。此外，　如庆大霉素、先锋霉素、丁胺卡那霉素、利福平等应减　少剂量，并注意观察其不良反应。　６．４关于局部给药气溶吸人抗生素，国内意见尚不　统一，多持否定态度，我们认为如呼吸系统的支气管扩　张合并感染及慢性感染，肺脓肿等单靠肌肉及全身用　维普资讯 http://www.cqvip.com

药不能奏效．且常常有毒副作用．如同时上呼吸道滴　人．经ｍ管介人抗生索及祛痰药时。町取得较好的疗　效．同时可促进痰液的排出　若用吸人可适用于：患者　困种种原因不能接受全身用药时，如药物供应不足　药　物毒性大或肾功能减退时；慢性支气管肺部感染经痰　液引流及全身用药后疗效不满意者。　６．ｊ　给药途径　在基层有部分医生不重视给药途径．　甚至凭自己的印象和经验出发。擅自改变给药途径．从　而引起不良反应甚至发生医疗事故者也屡见不鲜．如　庆大霉素静脉注射给药．其结果造成呼吸衰竭而步匕亡。　不同药品、药剂应严格按给药规定执行，万不可大意。　８．６抗生素最佳溶媒的选择　青霉素在生理盐水及　糖水中稳定。氨苄在林格氏液及盐水中稳定等。　７联合用药问题　７．１联合用药的品种不应过多．有的三种或四种、五　种同时应用　一般说，对严重感染二联已足够．少数情　况下用三联．结核菌感染在强化期选用四联。联合用　药的适应证为：①病原菌未明的重症肺部感染．选用药　物的抗菌谱宜广．等药敏试验结果出来再做药物调整；　②单一抗菌药物不能有效控制的严疆感染或耐药茼感　染．如绿脓杆菌感染常采用口内酰胺类与氨基甙类台　用．以求协同作用．增强对该菌的杀伤作用；③单一抗　篱药物不能有效控制的混合感染．如需氧菌和厌氧菌　混台．细菌与真菌混合感染；④较长期应用抗菌药物可　能会产生耐药者．如结核和分枝杆菌感染。　７．２抗菌谱和抗菌作用相似的药物联台．如红霉素与　青霉索。红霉素与林可霉素联合等实无必要。　７．３毒性相加的药物联合是禁忌的．如两种氨基糖甙　类联合。有人错误的认为．抗生素的品种用得越多越　好．多种药物中总有一种药物能击中要害．但多用后．　其药物之间的相互作用随之大大增加。其理化特性改　变及药理变记和配伍禁忌常常发生。有报道２～５种　药物正性和毒副作用相互发生率为１８　９　，而６种以　上的药物相互作用发生率可上升至８　Ｌ．４　。因此，合　理用药既能节约药品又能提高疗效　用药不当。会给　病人带来危害．甚至致残或致死　联合用药的结果不　外乎有协同、相加、无关和拮抗四个方面的作用．临昧　医师都希望达至前两种效果．而避免发生后两种作用　一般说来，杀菌剂加杀菌剂获得协同作用较多；抑菌剂　加抑菌剂可能产生协同作用或拮抗作用。抑菌剂能制　细菌微生物的生长、繁殖．而无杀菌作用．如四环素类，　大环内酯类，氯霉素类等。杀菌剂不仅能抑制微生物　生长繁殖．且能杀灭之，如青毒素类、头孢类、氨基甙类　等　８抗生素的临床应用进展　自１９２９年青霉素问世至今己半个世纪．抗菌药物　阿向诊断与治　杂志２，．／ｏ２年第ｔ６卷第２期　新品种如雨后春笋般层出不穷，发展迅速。为人类健康　作出重大贡献，并推动＿ｒ发酵微生物工程的发展。目　前抗生素品种已超过一万余种．并　每年１Ｏ０～１　５０种　的速度增长．适Ｉｌ＿｝＝ｉ于临床的抗生素已有２００余种．其中　抗感染抗生素近２００种。　４０～５０年代．从土壤中分离至多种抗生素产生　菌．研制成功有价值的抗生素包括链霉素　氯霉素、多　粘菌素等；６ｏ年代半台成青霉素发展迅速．头孢菌素　萌芽；７ｏ年代头孢菌素迅速发展．半合成青霉素中推　出酰脲类青霉素哌拉西林（氧哌嗪青霉索）；８Ｏ年代头　孢菌素发展到第三代；新型　内酰胺类与氟喹诺酮类　抗菌药崛起；８０年代后期至９０年代中期主攻方向仍　为　内酰胺类与氟喹诺酮类两大类。头孢菌素国内发　展至第四代。　８．１头孢菌素类头孢菌素是以冠头孢菌培养得到的天　然头孢菌素Ｃ（（￣ｐｈａＬｏｓ　ｐｏｒｉｕｍ　ａｃｒｅｍｏｎ［ｕｒｆｋ　ｃ）作为原料，　经半合成改造其侧链而得到的一类抗生素．按其开发时　间及抗菌性能不同丽分为一、二、三及四代。第一代以抗　Ｇ　菌为主而第三代则　抗（　菌为主．第四代头孢对Ｉ类　酶（头孢菌素酶）较第三代头孢菌素稳定．故对产生Ｉ类酶　的细菌如肠杆菌病及弗劳地枸橼酸杆菌抗菌作用明显超　过第三代头孢菌素。　第一代：６０年代产生，国内应用的有头孢噻吩、头　孢拉定、头孢唑啉投口服头孢氨苄、头孢羟氨苄等。第　一代头孢菌素敏感菌主要有　溶血性链球菌和其它链　球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆　荫、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。　第二代：７０年代生产．国内有头孢呋辛、头孢孟　多、头孢西丁、头抱黄唑及口服头孢辛酯、头孢克洛等。　其敏感荫主要有肠道杆菌、脑膜炎球菌、肺炎球菌、流　感杆菌等　第三代：８０年代生产，目前国内品种较多，常用有　头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺、　头孢地嗪等。该类药物对Ｇ一杆菌有较强的抗苗作　用，为超广谱抗生素，尤其头孢地嗪（莫敌、莫敌威）毒　性低。临床用于重症感染或免疫功能低下又合并感染　的治疗。　第四代：８０年代后期生产．品种为头孢吡肟（马斯　平）、头孢匹罗等　其特点为：①对Ｇ菌包括绿脓杆　菌、不动杆菌具有强大活性，较第三代作用强；②对　Ｇ‘菌包括金葡菌有一定活性．其他与三代相似或更　强．其中马斯平、氟吗宁针疗效显著　８．２其他Ｂ一内酰胺类抗生素的不同特点　①头霉索　类．对Ｂ内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素强一如头孢　西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗等；②碳青霉稀　类，为一组新型Ｂ内酰胺类抗生素．其抗菌谱广，对　维普资讯 http://www.cqvip.com

河南诊断与治疗杂志Ｚ００２年第】６卷第２期　Ｇ—Ｇ需氧菌、厌氧菌皆有很强的抗菌活性，对　内酰　胺酶稳定，如硫霉索、亚胺培南、亚胺硫霉素，　拉司１’　８．４．４广谱肯霉索包括广谱氯基青霉索（氨苄两林），　广渚羧基青霉素（羧常西林）．广谱磺齄青霉素（磺苄西　林），广谱酰脲青霉素（哌拉西林ｊ。其特点是抗菌谱　（泰能）、帕尼培南／培他米隆【克培宁），与不需要与酶　抑制剂合用的美罗培南等；③青霉稀娄，该娄与碳青霉　稀娄相似，抗菌谱广，抗菌活性强．但化学性质不如后　者稳定－且在体内易代谢产生低分子硫化物，有恶奥故　广，除氨苄西秫外．其他三类广谱青霉索均有抗绿脓杆　茼作用，尤以哌酉林作用最强　８．４．５　抗Ｇ杆菌青霉索包括美洛西林与替奠西林．　严格讲应属青霉烷类同类物。美洛西林单独应用杀菌　作用不强，同其他抗　内酰胺类抗生素使用时可明显　提高杀菌效果，起到协同作用。替奠平林对绿脓杆菌　无效，对其他产酶Ｇ杆菌效果较好　其他如氨基甙类抗生素、大环内脂类抗生素等均　有新品种开发及　市，但相对而言不如上述进展快，故　难以推向临床；④单环　内酰胺娄的氨曲南、卡芦莫　南；⑤氧头孢稀类的拉氧头孢、氟氧头孢等。　８．３　ｐ内酰胺酶抑制剂　许多病原菌能产生目一内酰　胺酶，细菌产生的这种酶能水解破坏，打开３一内酰胺环　而失去活性，药物的作用就消失了　检验测定Ｂ一内酰　胺活性ＥＳＢＬｓ（超广谱　内酰胺酶）为阳性，所有口内　酰胺类抗生素治疗无效．反而耐药。Ｂ～酰胺酶抑制剂　如克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦等用　来保护环不被水解破坏．它本身无杀菌作用，与抗生索　组成联合制剂如优力新、特美汀、舒氢新、安灭菌、舒普　深（锋派新、海舒必、瑞普欣、先宁等均为先锋必＋舒巴　不再介绍。但氨基甙类属浓度依赖型和抗生素的后效　应，每日给药一次的疗效不比分次给药疗效差，可允许　一次给药，因为产生的水平较高，各值水平低，肾毒性　作用电较少；万古霉素和０一内酰胺类药物的杀菌作用，　只要浓度大于ＭＩＣ（最低抑菌浓度）均相同，作用方式　坦组成）疗效可靠和毒副作用不增加的特点。　８．４青霉素类　包括天然青霉素、口服不耐酶青霉　属时间依赖型。目前万古霉素（稳可信）基本未见耐　药，对Ｇ　球菌的疗效可靠。　今后抗生素进展的主攻方向为：继续致力于筛选　素，耐青霉索酶青霉素，广谱青霉素与抗阴性杆菌青霉　素五类。　对耐药菌有效的，具有抗微生物谱和针列新作用机制　或作用靶位的抗生素外，开始寻找提高抗生素技能，增　强宿主防御机能和衰减微生物病原的物质　噬菌体有　望成为未来的新型抗生素　值得强调的是：抗生素不是万能的，呼吸系疾病感　染除用抗生素外必须与全身支持疗法．支气管引流、排　痰等综合措施结合起来，否则很难收到满意效果　总之，合理地应用抗生素能提高临床治愈率；反之　滥用和不合理使用抗生素，不仅加重病人费用，而且引　起药源性疾病，甚至造成终生残疾或死亡，对于老年人　８．４．１　天然青霉素以青霉素Ｇ为代表，其杀菌作用　强　毒性小　但其抗菌谱窄．口服不吸收　对酸不稳定，　不耐酶，且有过敏反应，严重者出现过敏休克限制了其　使用范围。　８．４．２　口服耐酸不耐酶青霉素以青霉素Ｖ为代表．　因其对酸稳定，可供口服，但不耐青霉素酶，抗菌谱同　青霉素Ｇ，主要用于Ｇ　球菌引起的轻度感染。　８．４．３耐青霉素酶青霉素包括甲氧西林、苯唑类青霉素　及萘夫西林，本类药量大特点是耐青霉素酶，主要用于耐　青霉素酶的葡萄球菌感染，但近年耐甲氧西林的葡萄球　菌（ＭＲＳＡ）逐年增多，给临床治疗提出了新课题。　（上接第９８页）如何解决术后复发问题。用角膜缘带　同例结膜瓣移植治疗翼状胬肉，确为目前最有效的手　术方式之一。笔者认为．．该手术的安全性和术后复发　性比传统的翼状胬肉切除有显著的优越性。术者只要　能熟练掌握显微镜下手术技巧和仔细地操作程序。手　术的效果将是非常满意的。　３．２学者们认为干细胞是自我更新组织内细胞增殖　与分化的源泉，角膜干细胞存在于角膜缘上皮同样具　有高度更新的能力。当角膜缘胬肉切除受损时用链康　的角膜移植于角膜创面时，为受损的角膜提供新的干　细胞来源，使角膜创面得以迅速愈合。真正体现了角　膜供应干细胞的功能。使角膜缘获得重建　。　和儿童患者应特别注意　（收稿日期２００］一０３－－０８）　３．３传统的胬肉切除使角膜缘上皮缺损，角膜上皮再　生迟缓，结膜上皮组织容易侵人角膜，造成胬肉复发。　采用同侧眼结膜瓣带角膜缘移植在胬肉切除的缺损　区。不但能促进角膜上皮的再形成，也起到一种屏障　作用，从而抑制角膜的结膜上皮化。有效地避免了翼　状胬肉复发的机会。此方法值得临床大力推广。　参考文赫　１　ｃｈｅｎ　ＪＪＹ，ｌｒ州增　ｃ　ｌｎｖｅｓｔ　ｏｐｈｔｈａｈｎｏ１．Ｖ　Ｊｓ　Ｓｃｉ．１帅０，３１：１３０１　２　密，李美玉，陈家祺．眼科学．第４咂北京：＾民ｍ版社，ｔ９９６：６９．　３踊爱菊，凯红，唐浩英，等．带结哄辫的自体角噤缘移植治疗翼状胬　由临床观寨．中国宴用眼科杂志，ｌ９９ｑ．】Ｉ　Ｌ】　１；６８，３　（收藕　期２００１　０６