糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）・指南与规范・鑫郭晓蕙高崔丽英樊东升专家委员会成员（按姓氏拼音排列）胡仁明樊东升起草专家ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—６１８７．２００９．０８．０２２中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定改意见用电子邮件发给本刊编辑部（Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｏｕｒｎａｌ＠ｃｄｓ．ｏｒｇ．ｃｎ）。组织部分专家起草了“糖尿病周围神经病变诊疗规范征求意见稿”，由本－Ｔ４发布，广泛征求意见。请读者将修相差悬殊，其主要原因之一是诊查方法不统一、不规范。有鉴于此，中国医师协会内分泌代谢病科医师分会编者按：糖尿病周围神经病变（ＤＰＮ）是糖尿病最常见的合并症，临床报道ＤＰＮ患病率由２０％到９０％不等，生垦壁垦瘟壅查！！！！生箜！！鲞筮！塑堡垦也！望！！！！塑：垒！ｇ！坠！！！！：∑型！！！塑！！多较急，主要为下肢近端肌群受累。患者通常出现（４）多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多数数月后自愈。以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，（３）非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，尿病患者高于非糖尿病患者。多数在数月后自愈。经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ颅神经，面瘫发生率糖（２）局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射性，夜间加重。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，呈长度依赖缓慢；主要症状为四肢末端麻木、刺痛、感觉异常，通（１）远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展２．症状及体征：程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。１．病史：详细询问病史，包括糖尿病类型及病三、诊断的朗飞结节间长度改变。节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起神经纤维轴突变性，甚至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘２．病理学改变：ＤＰＮ的主要病理变化是无髓鞘环境因素等也可能与ＤＰＮ的发生有关。缺乏等。另外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子制尚未完全阐明，目前认为主要是血糖等代谢紊乱１．病因和发病机制：ＤＰＮ的发病原因和发病机二、病因、发病机制及病理学化、呼吸、泌尿生殖等系统。（ＤＡＮ）是糖尿病常见的并发症，可累及心血管、消（５）自主神经病变：糖尿病自主神经病变变引起的一系列症状。根病变，主要为Ｌ２、Ｌ３和Ｌ４等高腰段的神经根病（４）多发神经根病变：最常见者为腰段多发神经对称性多神经病变）。个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变（或非（３）非对称性多发局灶性神经病变：同时累及多及单颅神经或脊神经。（２）局灶性单神经病变（或称单神经病变）：可累见类型。（１）远端对称性多发性神经病变：是ＤＰＮ最常分型如下：３．分型：根据不同的临床表现，ＤＰＮ最常见的岁以及血糖控制差的患者中患病率更高。０Ａ的患者无自觉症状。在吸烟、年龄＞４０３０％～４０检查发现６０％～９０％的患者有不同程度的ＤＰＮ，的临床ＤＰＮ发生，其患病率与病程相关。神经功能２．流行病学：糖尿病患者诊断１０年内常有明显功能障碍相关的症状和（或）体征。除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经１．定义：糖尿病周围神经病变（ＤＰＮ）是指在排一、糖尿病周围神经病变定义、流行病学及分型肖海鹏邢小平邹大进周智广宁光王毅洪天配纪立农母义明胡仁明排他性诊断。’据相应临床症状和特点及功能检查进行诊断，多为②其他ＤＡＮ：目前尚无统一诊断标准，主要根监测、频谱分析等。３ｍｉｎ测血压）、体位性血压变化测定、２４ｈ动态血压（最长Ｒ－Ｒ间期与最短之比）、握拳试验（持续握拳断标准，检查项目包括心率变异性、Ｖａｌｓａｌｖａ试验①糖尿病心脏自主神经病变：目前尚无统一诊（２）ＤＡＮ的诊断标准：肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林一巴利综合征、排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管有２项或２项以上减慢。退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度则诊断为ＤＰＮ：温度觉异常；龙丝检查，足部感觉减④以下５项检查中如果有２项或２项以上异常③临床症状和体征与ＤＰＮ的表现相符。②在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。①明确的糖尿病病史。（１）ＤＰＮ的诊断标准：４．诊断标准：（２～３ｍｍ）扫描检查。有助于鉴别诊断与确诊。者，可进行脊神经根的冠位ＭＲＩ的Ｔ１加权像薄层④脊神经根的冠位ＭＲＩ：疑为多发神经根病变的流行病学调查。和一份由医生完成的足部体检量表。多用于ＤＰＮ包括一份由患者完成的１５个问题组成的症状问卷③神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法２５伏特作为评判足溃疡风险的重要指标。创、重复性好，患者顺应性好。临床上常以ＶＰＴ＞②振动觉阈值测定（ＶＰＴ）：ＶＰＴ测定简便、无经纤维功能。该检查主观性强，可作为辅助诊断。神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗①定量感觉检查（ＱＳＴ）：ＱＳＴ仪器具有多种感（３）其他诊断和评估方法：完整的神经反应环的功能。刻、某一根神经的某一个位点上的信息，而不能反映腓肠神经是常用的活检部位。此检查只反映某一时主要评估细神经纤维病变。神经活检：外踝后方的肤，观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度。ｍｍ的皮②形态学检查：皮肤活检：取直径３经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神传导电信号的能力。若神经髓鞘、朗飞结节及轴索怀疑ＤＰＮ的患者；可评估周围有髓鞘的粗纤维神经①神经电生理检查：适用于经上述检查后高度（２）神经电生理检查以及形态学检查：及正常，反映下肢深感觉的功能情况。⑤踝反射：根据踝反射情况分为反射亢进、减弱中２次以上回答正确则判为振动觉存在。动。３次中２次以上回答错误判为振动觉缺失，３次次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振的音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试３④振动觉：常用１２８Ｈｚ音叉进行检查。将振动次以上回答正确则判为压力觉存在。次中２次以上回答错误则判为压力觉缺失，３次中２否感觉到单丝的刺激。于每个部位各测试３次，３于检察部位压弯，持续１～２秒，病人在闭眼，回答是掌面为检查部位（避开胼胝及溃疡部位），将单丝置ｇ单丝）检测。以双足拇趾及第１、第Ｖ跖骨头的１０③压力觉：常用Ｓｅｍｍｅｓ—Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ单丝（５．０７／化感觉的敏感性。②温度觉：通过特定的仪器测定足部对温度变初步评估末梢感觉神经的功能情况。①痛觉：通过测定足部对针刺疼痛的不同反应，（１）筛查方法：３．神经系统检查：管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能感知等。缺乏自身张力，导致静脉扩张，易在局部形成“微血常。出汗减少或不出汗，使手足干燥开裂，毛细血管④其他ＤＡＮ症状：如体温调节障碍和出汗异留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳萎、月经紊乱等。③泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。②消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心跳骤停或猝死。①心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠（５）自主神经病变：进展，并在６个月后达到平台期。钝痛，夜间加重，２～３周内出现肌肉萎缩，呈进行性单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性生垦塑星宣盘查！！！！笙箜！！鲞笙！塑曼皇！！！垡！垒！堡！！垒！ｇ！墅！！！！：∑！！！！！塑！！者，早期积极的干预可改善症状并延缓ＤＰＮ的发展。３．许多大型临床试验都证实，对于早期ＤＰＮ的患发展为无痛性心梗，甚至猝死。心肌缺血，而缺失保护性反应（如休息、服药等），易２．糖尿病心脏自主神经病变使患者不能感知伤、刺伤等，微循环改变可导致糖尿病足。１．ＤＰＮ患者由于丧失痛温觉，容易发生烫伤、冻释放；局部应用５％的利多卡因贴片也可缓解疼痛。局部疼痛及烧灼感减轻；辣椒素可减少疼痛物质的如硝酸异山梨酯喷雾荆、三硝酸甘油酯贴膜剂可使⑥局部止痛药：主要用于疼痛部位较为局限者。⑤阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等型抗抑郁药西肽普兰等。④三环类抗抑郁药：常用阿米替林、丙米嗪和新③新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁。②传统抗惊厥药：主要有丙戊酸钠和卡马西平。阶梯用药。①甲钴胺和ａ一硫辛酸：可作为对症处理的第一药、度洛西汀、三环类抗忧郁药、阿片类止痛药等。痛症状：甲钴胺和ａ一硫辛酸、传统和新一代抗惊厥（２）对症治疗：通常采用以下顺序治疗患者的疼肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。⑥其他：如神经营养，包括神经营养因子、Ｃ肽、发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂如依帕司他等。⑤改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而他唑、活血化瘀类中药等。常用药如前列腺素Ｅ２、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛④改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。性，保护血管内皮功能。常用药如ａ一硫辛酸等。营养血管的血流量，增加神经Ｎａ＋－Ｋ＋＿ＡＴＰ酶活③抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经再生、促进神经修复。常用药有甲钴胺等。神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突如修复轴突变性最长需要１８个月。主要通过增强脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，②神经修复：ＤＰＮ的神经损伤通常伴有节段性糖稳定是预防和治疗ＤＰＮ的最重要措施。①血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血修复也是ＤＰＮ重要的治疗措施。根本和最重要的手段，而早期积极有效的进行神经（１）对因治疗：积极控制高血糖是防治ＤＰＮ最２．治疗：护丧失感觉的双足，以减少皮肤损伤和截肢的风险。一旦诊断为糖尿病性多发性末梢神经病，应特别保等微血管并发症的患者，应每３～６个月复查一次；②对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病①在诊断糖尿病后应至少每年检查一次ＤＰＮ。（３）定期进行筛查及病情评价：润肤霜均匀涂擦，汗脚可撒些滑石粉。脚，水温不宜过高。秋冬季节足部易干裂，可用中性的鞋袜，经常检查并取出鞋内异物。患者应每日洗（２）加强足部护理：选择透气性良好质软的合脚（１）控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。四、处理ａａｓ１ｏｕｈｏｎ献文考参五、预后１．预防：史旦煎星煎盘查！！！！至箜！！鲞箜！塑曼！堕』垡！！堕塑！垒！ｇ塑！！！！！！∑！！！！！堕！！Ａ２Ｓ３Ｃａｒｅ，２００９，３１，Ｓ１２－￥５４．ｔｉｏｎｓ．ＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｃｏｍｍｅｎｄｓ－ＰｒａｃｔｉｃｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．ＣｌｉｎｉｃａｌＤｉａｂｅｔｅｓＳ４２００７，３：３３卜３４０．Ｎｅｕｒ０１．ＰｒａｃｔＣｌｉｎｒｅｖｉｅｗ．Ｎａｔｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ－ａＧ．ＤｉａｂｅｔｉｃＺ８方法的探讨与临床应用．中因糖尿病杂志，２００３，１１：３９１－３９４．７汤正义，张炜，张莲珍，等．糖尿病神经病变病人末梢感觉定量检查内科理论与实践，２００７，２：１５７—１５９．６汤正义．精尿病周围神经病变客观检查方法的应用和研究进展．其诊断价值的评估．中华医学杂志，２００６，８６：２７０７—２７１０．５贾伟平，沈琴，包玉倩，等．糖尿病周围神经病变的检测方法及Ｓｃｉ，２００３，６０：１－２０．ＬｉｆｅＭｏｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ．ＣｅｌｌｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｒｂａｓｉｓｍｏｌｅｃｕｌａｒｍｅｔａｂｏｌｉｃｉｎｔｏｉｎｓｉｇｈｔｓＡＡ．Ｎｅｗｎａ１．ＶａｌｉｄａｔｉｏｎＢ，ｅｔＫＥ，ＭｅｙｅｒＤ，ＳｉｅｋｉｅｒｋａＢ９Ｃａｒｅ，２００５，２８：１１６９—１１７４．ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ．Ｄｉａｂｅｔｅｓｐｏｌｙ—ｆｅａｔｕｒｅｅａｒｌｙａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｆｉｂｅｒｎｅｒｖｅｓｍａｌｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｄｅｖｉｃｅ（ＮｅｕｒｏＱｕｉｃｋ）ｆｏｒｓｃｒｅｅｎｉｎｇ（本文鳊辑：周池）（收稿日期：２００９—０７—２１）ＢＭＪ，２００７，３３５：８７．ｒｅｖｉｅｗ．ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｓｙｍｐｔｏｍｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｓＴＫ．Ｅｆｆｅｃｔｓｊｗ，ＷｏｎｇＭＣ，ＣｈｕｎｇＷｏｎｇ１３Ｍｅｄ，２００８，９：６６０－６７４．ｔｉｏｎｓ．Ｐａｉｎｏｐ—ｔｒｅａｔｍｅｎｔｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｈｉｓｔｏｒｙ，ｅａｒｌｙｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｎａｔｕｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ：ｄｉａｂｅｔｉｃＲＡ．ＰａｉｎｆｕｌＭ，ＭａｌｉｋＡ。ＢａｃｋｏｎｉａＶｅｖｅｓ１２Ｄｒｕｇｓ，２００８，２２：４１７－４４２．ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ．ＣＮＳａｂｅｔｉｃｄｉ—＿ｐａｉｎｆｕｌａｎｄｎｅｕｒａｌｇｉａｐｏｓｔ—。ｈｅｒｐｅｔｉｃｏｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｐｈａｒ—ｏｎｕｐｄａｔｅａ１．ＡｎＭＴ，ｅｔＬＭ，ＳｍｉｔｈＣＳ，ＮｉｓｓｅｎＺｉｎ１１研究进展．继续医学教育，２００７，５．１０黄莹，周丽诺，胡仁明．糖尿病心皿管自主神经病变检查方法的２００５，８：９５６－９６２．Ｃａｒｅ，Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．ＤｉａｂｅｔｅｓＤｉａｂｅｔｅｓＡｍｅｒｉｃａｎｔｈｅｂｙｓｔａｔｅｍｅｎｔｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｅｓ：ａａ１．Ｄｉａｂｅｔｉｃｊｃ，ｅｔＡＩ，ＡｒｅｚｚｏＡＪ，Ｖｉｎｉｋａｉｄｏｖｅｌｍｅｒｉｃａｎｉｍａｉｅｇｌｅｒ中国２型糖尿病防治指南，２００７年版．