维普资讯 http://www.cqvip.com 临床误诊误治２００７年２月第２０卷第２期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２００７，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．２ 食管癌术后反复上消化道出血 徐美青，魏大中，梅新宇（安徽省立医院，合肥２３０００１） 关键词：食管肿瘤；术后并发症；食管动脉瘘；误诊；胃溃疡 中图分类号：Ｒ７３５．１；Ｒ５７３．２ 文献标识码：Ｂ 手术重新缝合吻合口或残端。近年由于机械吻合器或闭合 器的广泛应用，钉合不紧密是术后早期出血的主要原因。术 后早期出血表现为术后胃肠减压管内引流液为正常胃液，很 短的时间后突然出现上消化道出血，首先应考虑为应激性溃 疡，严重的需再次手术止血。张逊等…报道９例食管癌术后 文章编号：１００２—３４２９（２００７）０２－００２５－０１ １病例资料 男，４７岁。因食管癌行胃经食管床代食管于颈部行食 管胃端侧吻合术，术后第７天出现颈部吻合口瘘，行纱条引 流换药，术后２０天开始呕吐鲜红色血性液体，伴有烦躁、大 汗淋漓、全身湿冷等，测血压８０／５０ ｍｍＨｇ，脉搏１０３／ｒａｉｎ。胃 肠减压管内引流出鲜红色血性液体，与呕吐物性质一致。立 即予止血、补液、输血后呕血好转。急诊行胸部ＣＴ扫描示胃 上消化道出血病例，６例保守治疗，３例死亡；另３例手术治 愈。术后１周以上突然出现上消化道出血，常是并发了吻合 口瘘，出血的原因是胸内吻合口大动脉瘘，其特点是出血凶 猛，表现为突然发生的喷射性呕血，同时胸腔引流管引流出 大量鲜红色血液，呕血后患者可即刻死亡。 ２．２误诊原因分析①吻合口在颈部，颈部没有相邻的大 血管，因此经治医师错误地认为发生吻合口大动脉瘘的可能 内较多潴留液体，考虑为凝血块。２４小时后出现暗红色血 便。上述出血持续２个月，考虑胃溃疡活动性出血，遂行数 字减影血管造影（ＤＳＡ）考虑为右上支气管动脉开口稍上方 迷走动脉于吻合口处出血。予栓塞治疗，栓塞１周后再次出 现呕血和排柏油样便。急诊行胃镜检查见吻合口下方隆起 性溃疡、糜烂性出血，予局部止血，１周后再出血，再次行胃 镜钛夹止血，３天后再出血。急诊开胸在胃镜引导下切开胃 性很小，而实际情况是在完成吻合后吻合口会向下移位至胸 廓入口处，正好位于无名动脉和左颈总动脉之间。②术后吻 合口表面愈合，吻合口未真正的愈合。③术后出血的时间间 隔较长，呕血为非喷射性，出血大部分存积在胃内，未引起明 显的生命体征不稳。④术后血管造影检查提示为异常血管 滋养的吻合口引起，行栓塞治疗无效，但经治医生仍未分析 出血的原因。⑤胃镜检查未见明显的活动性出血，３天后再 次出血，开胸探查才发现是吻合口与右锁骨下动脉形成瘘 口，患者终因全身衰竭死亡，教训深刻。 参考文献： ［１］ 张逊，王增林，姚计方，等．食管贲门癌术后应激性溃疡９例 报告及文献复习［Ｊ］．肿瘤防治研究，１９９７，２４（２）：９３－９４． （收稿时间：２００６．１２．１５） 壁寻找溃疡面，术中见吻合口下方的溃疡与锁骨下动脉形成 食管胃吻合口与右锁骨下动脉瘘，予分离后修补，术后出现 小肠坏死、多器官功能衰竭死亡。 ２讨论 ２．１并发术后出血的原因 食管癌术后上消化道大出血是 一种严重的术后并发症，出血的主要原因是吻合口或胃残端 缝合不紧导致活动性出血，表现为胃肠减压管内引流出鲜红 色血性液体，量较多，一般保守止血很难奏效，需积极的再次 瞒例报告・ 口底异物误诊为甲状舌管囊肿 ・圆形包块，表面有一０．５ ａｍ已生锈之钢丝裸露，从包块内 取出长２．２ ａｍ×０．４ ａｍ钢丝１根，未发现包块与舌骨有联 系，逐层缝合。术后予抗感染治疗，痊愈出院。 无口底外伤的口底异物性包块临床十分少见，分析误 诊原因为未认真采集病史，未作详细的鉴别诊断及Ｘ线摄 片检查。术后仔细追问病史，患者于２个月前有吃干鱼刺 伤咽部的病史，伤后曾在当地予抗感染治疗，之后症状减 轻，但一直有咽部异物感，患者及医生均未考虑到食用的干 鱼中有钢丝异物，术前仅依据包块部位、体征、Ｂ超及穿刺 结果作出甲状舌管囊肿的诊断。甲状舌管囊肿多见于婴幼 儿，病程长，为逐渐增大的无痛性包块…。该例为成年人， 病史中咀嚼时包块疼痛明显、头偏向左侧时疼痛加重等均 不支持该病的诊断，如术前作包块Ｘ线摄片检查，即可明 确诊断。 参考文献： ［１］ 黄家驷，吴阶平．甲状舌管囊肿和瘘［Ｍ］／／吴阶乎，裘法 范远福 （忠县人民医院，重庆忠县４０４３００） 关键词：口底；异物；误诊；甲状舌管囊肿 中图分类号：Ｒ７８２．０５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２—３４２９（２００７）０２－００２５－０１ 【病例】 男，４０岁。因口底部包块１０天入院。１０天 前无意中发现口底部有一包块，生长快，伴轻微疼痛，咀嚼 时疼痛明显，头偏向左侧时疼痛加重，不伴发热，无口腔及 颈部外伤史。查体：口腔底部中线近舌骨前方的肌肉深层 可触及一３ ａｍ×３ ａｍ×３ ａｍ大小的圆形包块，边界清，压 痛，随吞咽上下移动，与邻近组织粘连。局部皮肤温度、色 泽正常，口腔及咽部未见异常。穿刺抽出０．２ ｍｌ浅红色、 清淡液体。曾在外地某医院作Ｂ超检查提示为甲状舌管 囊肿，查血常规正常。诊断：甲状舌管囊肿？行包块切除 术。术中见口底肌肉深层有一３ ａｍ×３ ａｍ×３ ａｍ大小的 祖．黄家驷外科学．北京：人民卫生出版社，１９７９：４０５－４０６． （收稿时间：２００６—１ １—２１） ・２５・