河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表
姓 名
工作单位 现任专业
技术职务 申报专业
技术职务 评审类型
填表时间： 年 月 日
河南省人力资源和社会保障厅制
填 表 说 明 1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。1~10页由参评人填写， 11~15页由单位及人事等部门填写。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。 3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、封面的“评审类型”填写为“正常”、“破格”。 5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。
6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。 7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由
审批单位留存。
评 审 审 批 意 见
总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注 专 赞成 反对 家 评 议 意 见 专业（学科）组组长签名： 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注 评 赞成 反对 委会 评 审 意 见 （公 章） 主任委员签字： 年 月 日 人 事 职 改 部 门 审 批 意 见 （公 章） 负责人： 年 月 日 -15-
各 级 推 荐 意 见
参 评 人推 所荐 在意学见 校 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 业务审 主核 管意 部见 门 经办人签名： （公 章） 负责人签名： 年 月 日 呈审 报查 单意 位见 经办人签名： （公 章） 负责人签名： 年 月 日 -14-
基 本 情 况
姓现名 性别 民族 名 曾用名 出生日期 年 月 日 相 参加工作时间 教龄 身体片 身份（公办教师或计划内民师） 状况 最毕（肄、结）业时间及高毕（肄、结）业证号 院校名称 所学专业 学制 学历（学位） 学历 现任专业技术职务任 职资格取得时间、审 批机关及证书编号 现任专业技术职务及 兼任行政聘任时间 职务及任 职时间 何时加入中国共产党（共青团）、任何职务 何时何地参加何党派、任何职务 何时参加何种学术团 体、任何职务、有何 社会兼职 本人档案存放单位 单位联系电话 -1-
工 作 经 历
起 止 时 间 单 位 从事何专业 技术工作 职 务 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 -2-
考试成绩及答辩情况
日 期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 面 试 、 答 辩 情 况 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 -13-
任 现 职 以 来 的 考 核 情 况
年度考核 年 年 年 年 年 年 年 年 结果档次 任期考核 结 果 对参评人 任现职以 来思想政 治表现、 工作态 度、职业 道德和学 术技术成 就以及履 行岗位职 责、完成 目标任务 等考核鉴 定意见 （公 章） 学校负责人签名： 年月 日 -12-
学 习 培 训 经 历
（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）
起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证书编号及 证 明 人 2003.8-2003.9 教师资格培训 河南师范大学 张杰 任现职以来奖惩情况 -3-
任现职以来完成教学工作情况
学生周学总学 起止时间 讲授课程名称及其它教学任务 人数 时数 时数 备注 -4-
学校人事部门对参评人的年龄、学历、 专业经历、奖惩等 审核情况所作的责 任保证 负责人签名： 年 月 日 学校教务部门对参 评人完成教学工作 情况、观摩（公开） 课情况、班主任工 作、论文论著登审核 情况所作的责任保 证 负责人签名： 年 月 日 教研室（组）对参评 人参加教改、指导青 年教师等审核情况 所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日 教师代表对本学校 申报推荐工作和民 主测评结果的评价 意见 教师代表签名： 年 月 日 -11-
本 人 其 它 需 要 说 明 的 问 题 年 月 日 真 本实 人性对所 填作 写的 内责 容任 的保 证 参评人签名： 年 月 日 -10-
任现职以来观摩课、公开课教学情况
时 间 内 容 听课人员 评议意见 备注 任现职以来参加教改情况 教材教法研究情况 自制教 具情况 其他教 改情况 -5-
担任班主任工作情况
德 育 工 作 情 况 班级管理 情况 课外活动 情况 后进生转 化情况 -6-
个 人 业 务 自 传
-9-
个 人 业 务 自 传
（任现职以来的思想政治表现、教学、科研等工作的能力及履行职责情况、成绩）
-8-
任现职以来论文、著作及教学科研情况
题 目 何时何刊物发表（或学术会议交流流） 独著或合著 名次、字数 备注 任现职以来培养指导青年教师情况 （客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）
-7-
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容