工程名称： 编号：（ ）年第（ ）号承包单位：工程变更项目名称变更原因和依据：标段或部位变更内容和范围：变更费用预算：变更前（万元） 变更后（万元）增减额（万元） 项目经理签名： 承包单位（盖章）附件：工程数量计算单及增减数量汇总表 年 月 日变更费用预算：变更前（万元） 变更后（万元）增减额（万元） 总监理工程师签名： 监理单位（盖章）附件：工程数量计算单及增减数量汇总表 年 月 日造价单位审核意见签名（盖章）：项目组审核意见签名（盖章）：变更审核小 组审核意见签名（盖章）：城建工程管理局审批意见签名（盖章）：年 月 日备 注：1、由监理单位呈报两份原件，审批后城建局、承包单位各存一份原件，监理单位、相关镇街（园区）各存一份复印件。
2、变更费用估算只作参考，结算以相关镇街（园区）审核为准。
年 月 日年 月 日年 月 日
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