质量安全监督管理规定
配套表格
广西建设工程质量安全监督总站编制
目录
桂质安监档表1
监督登记号：□□□□□□□□□□□□□□
行政区划代码年份流水号
建设工程质量安全监督
建设单位： 工程名称： 监督机构：
登记书
广西建设工程质量安全监督总站编制
填表说明
一、 本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。
二、 监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在政
务中心集中办理）。
三、 根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》，下
列工程应办理监督登记手续：在我区行政区域内，符合核发施工许可证条件的各类房屋建筑和市政基础设施工程（以下统称“工程”）的新建、扩建、改建工程。根据《建筑工程施工许可管理办法》，各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇，其中工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程可不办理。
四、 本表一式5份。工程质量安全监督机构留存1份；建设单位领取4份：自存2份，
代交监理单位、施工单位各1份。
一、 工程概况 工程名称 工程地址 地理定位信息 工程类型 地下层 层数 设备安装工作量 计划开工日期 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 地上层 工程造价（万元） 市政工程工作量 计划竣工日期 结构类型 建筑面积（m2） （或工程规模） 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 施工图审查机构 注：1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。
2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。
二、 应提交的附件资料 （一）工程质量监督登记
1. 施工、监理合同；
2. 施工、监理单位资质证书；
3. 经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白
底彩照）、签名样式和职责分工文件；
4. 项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见
证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；
5. 施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件； 6. 岩土工程勘察报告；
7. 建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法
定代表人授权书；
8. 建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工
程质量终身责任制承诺书。
以上资料中，第1、4、5项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2项监督机构留存复印件；第3、7、8项的原件由监督机构留存；第6项的原件经查看后退还建设单位。
（二）工程安全监督登记
1. 施工、监理合同（施工合同中应包含约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划）；
2. 施工、监理单位资质证书；
3. 经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；
4. 项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；
5. 施工企业（含分包企业）安全生产许可证；
6. 项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录； 7. 本项目所含危险性较大分部分项工程一览表；
8. 在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线布置图，或场地内无管线的证明文件；
9. 工程概况；
10. 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人签署的安全生产承诺书。
以上资料中，第1、4、6、8项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2、5项监督机构留存复印件；第3、7、9、10项的原件由监督机构留存。
当质量监督登记和安全监督登记手续同时办理时，相同的资料仅须提供一份。 三、 建设单位项目管理人员一览表 法定代表人：联系电话： 姓名 四、 项目勘察人员一览表 法定代表人：联系电话： 姓名 项目职务 项目负责人 职称 专业 注册证书号码 联系电话 项目职务 项目负责人 职称 专业 联系电话 五、 项目设计人员一览表 法定代表人：联系电话： 姓名 项目职务 项目负责人 职称 专业 注册证书号码 联系电话 六、 施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1） 七、 项目监理机构人员一览表（附表2）
八、 本登记书中各单位相关人员有变动时，必须在变动后3个工作日内书面告知监督机构。
建设单位：监督机构： （公章）（公章） 联系人：联系人： 电话：电话：
年月日
附表1：
施工单位项目经理部质量安全管理人员名单
施工单位名称（公章）：法定代表人：法定代表人联系电话： 序号 项目职务 姓名 公司职务 职称 专业 身份证号 证书名称 注册/岗位/安全生产考核合格证书号码 签名样式 联系电话 两寸免冠彩色照片 注：填入本表的人员包括项目负责人、总工程师、质检员、安全员、施工员、取样员；本表可另附页。
共页，第页
附表2：
监理单位项目监理机构人员名单
监理单位名称（公章）：法定代表人：法定代表人联系电话： 序号 项目职务 姓名 公司职务 职称 专业 身份证号 证书名称 注册/岗位/安全生产考核合格证书号码 签名样式 联系电话 两寸免冠彩色照片 注：填入本表的人员包括项目总监理工程师、总监代表、专业监理工程师、见证员；本表可另附页。
共页，第页
桂质安监档表2
编号：××××（年份）×××（流水号）
未办理监督登记手续报告书
（建设行政主管部门）： 我站受委托对辖区内的建设工程进行工程质量安全监督。 我站于年月日发现单位建设的（工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手续即已开始施工，形象进度为。根据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第五十六条，请（建设行政主管部门）责令建设单位改正。建设单位补办监督登记手续时，我站将根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》（桂建质[2014]3号）第十七条向（建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。 特此报告。 （监督机构名称）（公章） 年月日
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桂质安监档表3
编号：××××（年份）×××（流水号）
补办监督登记手续请示书
（建设行政主管部门）： 我站受委托对辖区内的建设工程进行工程质量安全监督。 单位建设的（工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手续即已开始施工，形象进度为。建设单位已组织对已施工部分的工程质量进行了评价，评价结论为合格。建设单位现根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》（桂建质[2014]3号）第十七条的规定向我站提交了补办监督登记手续的资料。我站拟同意建设单位补办监督登记手续，特向（建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。 （监督机构名称）（公章） 年月日 广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表4
工程开工告知书
监督站： 我公司承建的项目已于年月日取得施工证可证（证号：），现定于年月日开工。 特此告知。 附件：开工令 项目负责人签名：单位质安部门负责人签名： 施工单位（盖章）： 日期： 广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表5
建设工程质量安全管理体系登记表
工程名称 专业与技术职称 建设单位 岗位证书及编号 施 项目职务 姓名 工 项目负责人 单 项目技术负责人 位 质检员 土建施工员 管道施工员 电气施工员 暧通施工员 专职安全员 取样员 总监理工程师 监 理专业监理工程师 单 位 安全监理工程师 见证员 勘察设计单位 建设单位 审 查意见 勘察项目负责人 设计项目负责人 注册建筑工程师 注册结构工程师 项目负责人 现场代表 见证员 总监理工程师代表 监督员：年月日
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桂质安监档表6
项目管理人员变更报告
监督站： 因（原因），从年月日起，我项目（项目职务）由（姓名）变更为（姓名），岗位证号为：，职称为。变更后人员的彩色照片及签名样式如下： 姓名 二寸彩色照片 签名样式 附件：变更文件（含建设和监理单位审核同意意见、岗位证书和职称证书复印件等） 项目负责人签名：单位质安部门负责人签名： 施工单位（公章）： 日期： 桂质安监档表7
监督登记号：□□□□□□□□□□□□□□
危险性较大分部分项工程告知书
监督站：
项目中存在的危险性较大分部分项工程如下表所示：
危险性较大的分部分项工程清单 一、基坑支护、降水工程 打“√”表示有该项内容 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂 的基坑（槽）支护、降水工程。 二、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 三、模板工程及支撑体系 （一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工 程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于 支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四、起重吊装及安装拆卸工程 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 （二）采用起重机械进行安装的工程。 （三）起重机械设备自身的安装、拆卸。 五、脚手架工程 （一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 （二）附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）悬挑式脚手架工程。 （四）吊篮脚手架工程。 （五）自制卸料平台、移动操作平台工程。 （六）新型及异型脚手架工程。 六、拆除、爆破工程 （一）建筑物、构筑物拆除工程。 （二）采用爆破拆除的工程。 七、其它 （一）建筑幕墙安装工程。 （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （三）人工挖扩孔桩工程。 （四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。 （五）预应力工程。 （六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的 危险性较大的分部分项工程。 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 一、深基坑工程 打“√”表示有该项内容 （一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、 降水工程。 （二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降 水工程。 二、模板工程及支撑体系 （一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及 以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集 中荷载700Kg以上。 三、起重吊装及安装拆卸工程 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上 的起重吊装工程。 （二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上 内爬起重设备的拆除工程。 四、脚手架工程 （一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。 （二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 五、拆除、爆破工程 （一）采用爆破拆除的工程。 （二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气 （液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 （三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物 安全的拆除工程。 （四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆 除工程。 六、其它 （一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 （二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上 的网架和索膜结构安装工程。 （三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 （四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 （五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的 危险性较大的分部分项工程。 我单位对本告知书的真实性负责，并确认本工程无未告知的其它危险性较大分部分项工程。
项目负责人签名：单位安全分管负责人签名：
施工单位（公章）：
日期：
桂质安监档表8
建设工程质量安全监督抽查记录
年月日天气： 工程名称： 建设单位： 施工单位：项目经理： 监理单位：总监理工程师： 形象进度 监督抽查内容和情况： 监督处理情况 监督人员（签字）：
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桂质安监档表9
工程质量安全隐患限期整改通知书
编号：
（单位名称）： 我站于年月日对你单位承（参）建的工程进行了抽查，发现存在下列问题： 请你单位于年月日前将上述问题整改完毕，并将书面整改报告报送我站（地址：，电话：）。整改报告要求如下： 1. 整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。 2. 整改报告应在施工项目部自检合格，项目负责人签字认可的前提下，报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认。 你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的，我站将发出停工隐患整改通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。 （监督机构盖章） 年月日 签收人签名： 签收人联系电话： 签收日期： 桂质安监档表10
工程质量安全隐患局部停工整改通知书
编号：
（单位名称）： 我站于年月日对你单位参建的工程进行了抽查，发现存在下列问题： 请你单位在接到本通知后立即停止下列部位的施工： 请你单位于年月日前将上述问题整改完毕，并将整改报告报送我站（地址：，电话：）。整改报告要求如下： 1. 整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。 2. 整改报告应在施工项目部自检合格项目负责人签字认可的前提下，报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认。 你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的，我站将发出停工隐患整改通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。 （监督机构盖章） 年月日 签收人签名： 签收人联系电话： 签收日期： 桂质安监档表11
工程质量安全隐患停工整改通知书
编号：
（单位名称）： 我站于年月日对你单位参建的工程进行了抽查，发现存在下列问题： 请你单位于年月日前将上述问题整改完毕，并将整改报告报送我站（地址：，电话：）。整改报告要求如下： 1. 整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。 2. 整改报告应在施工项目部自检合格项目负责人签字认可的前提下，报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认，监理公司审核盖章。 你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的，我站将发出限期责令报告整改情况通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。 （监督机构盖章） 年月日 签收人签名： 签收人联系电话： 签收日期： 桂质安监档表12
整改回复书
监督站： 你站发出的编号为的《工程质量安全隐患整改通知书》中所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。 整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导）×××审查通过，并已报总监理工程师×××审查批准，我单位承诺对整改报告的真实性负责。现报你站申请审查通过。 附件：整改报告 回复单位名称（盖章）： 回复日期： 项目负责人签名： 单位质安部门负责人签名： 总监理工程师签名：签名日期： 桂质安监档表13
（局部）停工整改回复书
监督站： 你站发出的编号为的《工程质量安全隐患（局部）停工整改通知书》中所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。 整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导）×××审查通过，并已报总监理工程师×××审查批准，我单位承诺对整改报告的真实性负责。现报你站申请审查并申请恢复施工。 附件：整改报告 回复单位名称（盖章）： 回复日期： 项目负责人签名： 单位质安部门负责人签名： 总监理工程师签名：签名日期： 桂质安监档表14
恢复施工通知书
公司： 你公司于年月日送来的关于工程的《（局部）停工整改回复书》及《整改报告》收悉。经审查，同意你单位恢复施工。 监督机构名称（公章）： 整改报告审查人签名： 签发日期： 签收人签名： 签收人联系电话： 签收日期： 桂质安监档表15
建设工程质量事故报告单
建设单位 工程地址 直接经济损失 工程名称 事故发生时间 万元 人员伤亡情况 死亡人，重伤人，轻伤人 事故情况及主要原因 事故处理情况 填表人：填报日期： 施工单位项目负责人： 施工单位名称（公章）： 广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表16
中止监督告知书
（建设单位名称）： 因你单位建设的（工程名称）中止施工，自本告知书下发之日起，我单位中止对（工程名称）的质量安全监督。 请你单位在（工程名称）中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应当报告施工许可证发证机关，并向我单位办理恢复工程监督手续。 联系人：，联系电话：。 （监督机构盖章） 年月日 桂质安监档表17
恢复监督告知书
（建设单位名称）： 因你单位建设的（工程名称）恢复施工，自本告知书下发之日起，我单位恢复对（工程名称）的工程质量安全监督。 联系人：，联系电话：。 （监督机构盖章） 年月日 桂质安监档表18
终止监督告知书
（建设单位名称）： 因你单位建设的（工程名称）终止施工，自本告知书下发之日起，我单位终止对（工程名称）的工程质量安全监督。 联系人：，联系电话：。 （监督机构盖章） 年月日 桂质安监档表19 项目安全生产标准化考评结果告知书
（建设单位名称）： 你单位建设的（工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果为（合格、不合格）。 对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关资料。 （监督机构盖章） 年月日 工序验收告知书
监督站：
我公司定于年月日组织（子分部、分部工程验收、住宅工程质量逐套验收和其它规定的工序等需要告知监督机构机构验收时间的工序、部位名称）的验收，现将有关事项通知如下： 一、验收时间 二、验收组人员名单 三、验收程序 四、验收内容
施工项目负责人签名：日期： 监理项目负责人签名：日期： 施工单位名称（公章或项目部章）： 日期：
注：可将验收时间、验收组人员名单、验收程序、验收内容以方案形式作为附件报送。
工程竣工验收告知书
监督站：
由公司施工，公司监理的工程已竣工。年月日已组织了竣工预验收，验收结论为合格。
我单位定于年月日组织工程竣工验收，现将竣工验收文件资料提交你站，请派员监督。
附件：1.经建设（或监理）单位审查符合要求的完整的竣工验收文件资料一套 2.竣工验收方案（含验收时间、验收组人员名单、验收程序、验收内容等） 建设单位项目负责人签名： 建设单位（公章）： 日期：
桂质安监档表20
施工单位工程竣工报告
工程名称 工程地址 建筑面积 层数 开工日期 ㎡ 地下层，地上层 年月日 建设单位 结构类型 竣工日期 年月日 完成工程设计和合同约定各项内容的情况： 安全、功能检验（检测）报告检查情况： 质量控制资料和文件的检查情况： 观感质量评定： 完工后自检结论和存在问题整改情况： 竣工预验收结论和存在问题整改完成情况： 综合评定结论： 配 合分包单 位 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 项目经理：年月日 施工单位 （公章） 单位技术负责人：年月日 项目总监理工程师或建设单位项目负责人意见（是否同意竣工）： 签名：年月日 注：施工单位完成设计文件和合同约定的各项内容后，应先进行自检，合格后方可申请竣工预验
收；竣工预验收合格，遗留问题整改完毕后，方可申请竣工验收。
广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表21
监理单位工程竣工质量评价报告
工程名称 工程地址 建筑面积 层数 开工日期 ㎡ 地下层，地上层 年月日 建设单位 结构类型 竣工日期 年月日 分别对各分部工程质量情况进行评价： 工程实体结构安全、功能检验（检测）报告检查情况： 工程质量控制资料和文件检查情况： 住宅工程质量逐套验收实施情况： 竣工预验收结论及存在问题整改完成情况、对工程的整体评价（是否合格）： 项目总监理工程师：年月日 监理单位质量负责人：年月日 监理单位 （公章） 广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表22
勘察单位勘察文件及实施情况检查报告
工程名称 勘察单位名称 勘察单位地址 勘察文件（包括变更文件）内容是否符合工程建设强制性标准的要求 工程地质的实际情况是否与勘察报告一致，不一致时处理情况如何 基础（包括桩基）是否落在设计选定的持力层上；对设计采用的持力层和基础形式有无异议 是否发现建筑物出现明显沉降特征 勘察单位项目负责人：年月日 勘察单位 勘察单位质量负责人：年月日 （公章） 广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表23
设计单位设计文件及实施情况检查报告
工程名称 设计单位名称 设计单位地址 设计程序是否符合规定 设计文件（包括变更文件）是否符合工程建设强制性标准；工程设计档案资料是否齐全 是否有设计变更，如有变更是否经设计单位认可 已完工程的结构形式、层数、面积及主要功能与设计文件是否相符 设计单位项目负责人：年月日 设计单位 （公章） 设计单位质量负责人：年月日 广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表24
建设工程质量竣工验收
意见书
工程名称： 建设单位：
竣工验收日期：年月日
（由竣工验收组填写）
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建设工程质量竣工验收意见
工程名称 工程地址 建筑面积 结构类型、 （或工程规模） 开工时间 层数 竣工日期 工程竣工验收内容： 序号 项目 验收记录 共分部，经查分部符合标准验收结论 1 分部工程 及设计要求分部 共项，经审查符合要求项，2 质量控制资料核查 经核定符合规范要求项 共核查项，符合要求项，共安全和主要使用功3 能核查及抽查结果 工处理符合要求项 共抽查项，符合要求项，不4 观感质量验收 符合要求项 抽查项，符合要求项，经返 文件资料检查情况表
由验收组按《广西壮族自治区房屋建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》第四十四条所列参建各方应具备的文件资料进行检查。对缺项作出记录，并作出不齐全、基本齐全的结论。 建设单位资料 施工单位资料 勘察单位资料 设计单位资料 监理单位 竣工验收结论（工程质量是否合格）： 组长 副 组 长 姓名（亲笔签名） 工作单位 技术职称 单位职务 勘察单位 （公章） 设计单位 （公章） 单位（项目） 负责人 年月日 监理单位 （公章） 项目总监理 工程师 年月日 建设单位 （公章） 单位（项目） 负责人 年月日 竣工验收组成员签字栏 其 他 成 员 施工单位 参加验收单位 （公章） 单位（项目） 单位负责人 负责人 年月日 年月日 桂质安监档表25
建设工程竣工验收报告
工程名称： 建设单位：
竣工验收日期：年月日
（由建设单位填写）
广西建设工程质量安全监督总站编制
建设工程竣工验收报告
工程名称 工程地址 结构类型 预估结算价（万元） 建筑面积（㎡） 地下层，地上层 （或工程规模） 勘察单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 开工日期 工程验收内容、组织形式、程序： 层数 年月日 竣工验收日期 年月日 建设单位执行基本建设程序情况： （是否按规定办理监督登记和施工许可手续；是否取得规划、环保部门的准用文件。） 对勘察单位的评价： 对设计单位的评价： 对施工单位的评价： 对监理单位的评价： 工程竣工验收意见： （工程质量是否合格、是否存在问题、是否同意接收） 建设单位（公章） 项目负责人： 单位负责人： 年月日 注：本报告应附竣工永久性标牌彩色全景照片和特定照片各一张，贴在附件上。 附件1：
竣工永久性标牌照片（全景）
注：全景照片要求为彩色，清晰，能分辨永久性标牌在建筑物上的设置位置。
附件2：
竣工永久性标牌照片（特写）
注：特写照片要求为彩色，清晰，能辨识标牌内容。
桂质安监档表26
竣工验收存在问题整改通知书
（责任方）： 工程在竣工验收中，经检查尚存在以下问题： 以上问题请于年月日前整改完毕。完成整改后，由建设单位和监理单位检查验收，合格的在《竣工验收存在问题整改验收意见书》上签章确认，并送一份到工程质量监督机构存档。 验收组组长： （建设单位代章） 年月日 广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表27
竣工验收存在问题整改验收意见书
（建设单位）： 工程《竣工验收存在问题整改通知书》中所列问题已全部整改完毕，请检查验收。 责任方项目负责人： (公章) 年月日 验收结论（是否合格、是否同意接收）： 存在问题整改验收日期： 项目总监理工程师：建设单位项目负责人： 监理单位（公章）建设单位（公章） 年月日年月日 工程质量监督机构接收人签名： 接收日期： 注：本意见书须以整改完成报告（含整改前后照片、存在问题整改逐条说明）作为附件。
广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表28
重新组织竣工验收通知书
（建设单位）： 我站在对工程竣工验收实施的监督过程中，发现存在以下问题： 上述问题违反了规定，不具备竣工验收条件，请在问题解决后，重新组织工程竣工验收。 特此通知 监督员： 监督机构负责人： 工程质量监督机构（盖章） 建设单位接收人签名： 接收日期：
广西建设工程质量安全监督总站编制
桂质安监档表29
建设工程质量监督报告
工程名称：
监督机构（公章）：
广西建设工程质量安全监督总站编制
工程基本情况
工程名称 工程类别 工程地址 建筑面积（m2） （或工程规模） 层数 结构类型 地下层，地上层 工程造价 监督登记时间 监督登记号 开工时间 施工许可证号 竣工日期 责任主体单位名称 法定代表人 项目负责人 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 审图单位 施工单位 实施质量监 年月日至年月日 督起止时间 工程质量监督情况
1．质量监督抽查实施次数及责令整改情况统计： 2．建材和实体的监督抽测抽检情况： 3．对工程建设各方责任主体质量行为的监督抽查情况： 4．对监督抽查中发现的质量问题责成整改的情况： 5．住宅工程质量逐套验收监督抽查情况： 6．质量控制资料抽查情况： 7．行政执法情况： 工程竣工验收监督情况
1．竣工验收监督情况： 2．《建设工程竣工验收报告》和永久性竣工标志牌设置情况： 报告编写人（签名）：年月日 监督人员 监督小组 签名 专业 行政执法证证号 监督证号 验收监督小组 审核意见： 审核人（站分管领导）： 年月日 签发意见： 签发人（站长）： 建设工程质量安全监督站（公章） 年月日 说明：本报告一式两份，报备案机关一份，监督机构留存一份。
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