报表日期： 年 月
组织机构代码： 单位名称（章）：
补缴原因（一）：A、自查补缴 B、稽核补缴 C、审计补缴 D、监察补缴 E、其他
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缴费方式：
补缴原因（二）：1、新参保单位补缴 2、个人补缴 3、补基数差额 4、月报补缴 5、个体工商户 6、自由职业者 7、农转居补缴8、农转居趸缴 9、农转自 10、农转非 11、其他
单位：元（保留两位小数）险种项 目统筹基金其中补差单位缴费单位划转单位划转利息小计个人缴费个人缴费利息小计滞纳金合计单位缴费失业保险个人缴费滞纳金合计单位缴费工伤保险滞纳金合计单位缴费生育保险滞纳金合计个人缴费基本医疗保险基本统筹医疗基金大额医疗费用互助资金社会保险补助金合计总 计单位负责人：填报人：
填报日期： 年 月 日
联系电话：
栏号12345678910111213141516171819202122232425业务经办人：财务经办人：
办理日期： 年 月 日
金 额养老保险说明：
1、此表由单位补缴时汇总填报，一式三份，单位、社保经办机构业务、财务各一份。2、此表作为社保经办机构财务收款依据。3、按补缴原因分别汇总填报。
4、5栏=2栏+3栏+4栏；8栏=6栏+7栏；10栏=1栏+5栏+8栏+9栏；14栏=11栏+12栏+13栏；17栏=15栏+16栏；20栏=18栏+19栏；24栏=20栏+21栏+22栏+23栏；25栏=10栏+14栏+17栏+20栏+24栏。
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