1、睢阳区学校（幼儿园）消防设施日检查表………………………………………1 2、睢阳区学校（幼儿园）电气设备日检查表 …………………………………… 2 3、睢阳区学校（幼儿园）电气设备维修保养记录表 …………………………… 3 4、睢阳区学校（幼儿园）外来人员出入登记表……………………………………4 5、睢阳区学校（幼儿园）视频监控室值班表 …………………………………… 5 6、睢阳区学校（幼儿园）消防控制室值班表 …………………………………… 6 7、睢阳区学校（幼儿园）安防设施日检查表 …………………………………… 7 8、睢阳区学校（幼儿园）校园巡逻记录表 ……………………………………… 8 9、睢阳区学校（幼儿园）体育活动器材日检查表 ……………………………… 9 10、睢阳区学校（幼儿园）食品留样记录表………………………………………10 11、睢阳区学校（幼儿园）餐具消毒记录表………………………………………11 12、睢阳区学校（幼儿园）晨检记录表……………………………………………12 13、睢阳区学校（幼儿园）校车行驶记录表………………………………………13 14、睢阳区学校（幼儿园）宿舍管理记录表………………………………………14 15、睢阳区学校危险化学品及易制毒化学品登记表………………………………15 16、睢阳区学校危险化学品及易制毒化学品使用登记表 ……………………… 16 17、睢阳区学校（幼儿园）校舍定期排查记录表…………………………………17
睢阳区学校安全管理表册之一
睢阳区 坞墙二中 消防设施日检查表
安全工作负责人： 检查人： 检查日期： 年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 项目 配置 检查 外观 功能 数量 数量 存在问题 整改 整改 责任人 时间 备注 灭火器 消防栓 应急灯 安全出口 标志 疏散指示 标志 防火门 自动报警 系统 自动喷淋 系统 安全出口 9 是否有 阻塞物 安全出口 10 门是否锁 闭 11 12
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睢阳区学校安全管理表册之二
睢阳区 坞墙二中 电气设备日检查表
安全工作负责人： 检查人： 检查日期： 年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 项目 配电箱开关、接头、电线 漏电保护器工作是否正常 配电箱下是否有杂物 校园及建筑物内电线 开关、插座 是否有擅自拉接临时电线行为 是否有电动车违规充电行为 是否有私自使用小太阳等大功率电气行为 可燃气体泄漏报警器和自动关闭装置是否正常 是否清理食堂油烟道 存在问题
整改 责任人 整改 时间 备注
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睢阳区学校安全管理表册之三
睢阳区 坞墙二中 电气设备维修保养记录表 维修保养 项目 具体位置 维修保养 原因 措施 更换设备是否有CCC合格证 日期 时间 维保 人员
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睢阳区学校安全管理表册之四
睢阳区 坞墙二中 外来人员出入登记表 来访人员 工作单位或家庭住址 有效证件 接访人员
来访事由 来访日期 进入时间 离开时间
4
睢阳区学校安全管理表册之五
睢阳区 坞墙二中 视频监控室值班表
值班人员（2人） 监控设备情况 交班时间 接班时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 值班记录
5
睢阳区学校安全管理表册之六
睢阳区 坞墙二中 消防控制室值班表
值班人员（2人） 自动报警、自动喷淋、自动卷闸门等设备情况 交班时间 接班时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 值班记录
6
睢阳区学校安全管理表册之七
睢阳区 坞墙二中 安防设施日检查表
安全工作负责人： 检查人： 检查日期： 年 月 日
序号 1 2 3 项目 一键报警装置 防冲撞 设施 防暴头盔 配置 检查 数量 数量 存在问题 整改 责任人 整改 时间 备注 4 防护盾牌 5 防刺背心 6 防割手套 7 橡胶警棍 8 强光电筒 9 自卫 喷雾剂 10 安全钢叉 11 12
7
睢阳区学校安全管理表册之八
睢阳区 坞墙二中 校园巡逻记录表 巡逻人员1 巡逻人员2 发现问题 处置情况 巡逻日期 巡逻时间 注：按照《中小学幼儿园安全防范工作规范（试行）》第七条要求，学校安全管理机构应当组织门卫和保安员加强门卫管理，对学校重点部位及周边巡查每日不少于5次。
8
睢阳区学校安全管理表册之九
睢阳区 坞墙二中 体育活动器材日检查表
体育器材负责人签字： 检查人签字： 检查时间： 年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 器材名称 篮球架 排球架 羽毛球架 乒乓球台 足球门 单杠 双杠 平梯 运动场 儿童玩具 是否存在 配备数量 检查数量 松动、损毁等隐患
整改 整改责任人 时间
9
睢阳区学校安全管理表册之十
睢阳区 坞墙二中 食品留样记录表
餐类 饭菜名称 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 早餐 午餐 年 月 日 晚餐 注：1、留样柜使用专用留样柜； 2、留样盒使用有盒盖的留样盒；
3、每餐的主食、菜品、汤类等都需留样； 4、食品留样不得低于100克； 5、食品留样不得低于48小时。
留样日期 留样人员 10
睢阳区学校安全管理表册之十一
睢阳区 坞墙二中 餐具消毒记录表
餐具名称 餐具数量 消毒方式 消毒日期、时长 消毒人员
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睢阳区学校安全管理表册之十二
睢阳区 坞墙二中 晨检记录表
检查日期： 年 月 日 班级： 检查人：
学生姓名 体温 口腔 手足 是否携带 危险品
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睢阳区学校安全管理表册之十三
睢阳区 坞墙二中 校车行驶记录表
校车牌号： 日期： 年 月 日 校车安全设施 驾驶员 随车照管人员 应坐车人数 是否齐全 早上开车时间 驾驶员是否有违章行为 早上收车时间 是否按照审批线路行驶 下午开车时间 驾驶员是否例行检查车况 下午收车时间 学生是否正确系上安全带 学生乘车记录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 姓名 早晨 下午 上、下车 上、下车 序号 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 姓名 早晨 下午 上、下车 上、下车 注：此表有随车照管人员如实填写；若有学生未坐车要注明原因。
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睢阳区学校安全管理表册之十四
睢阳区 坞墙二中 宿舍管理记录表
宿舍管理员： 年 月 日
寝室 名称 应住宿 人数 实到 人数 缺席 原因 学生请 假情况 就寝 纪律 卫生 状况 其他 情况 安全检查： 消防栓 应急灯 疏散标识 灭火器 疏散通道 用电用火 校舍 意外事件 无损坏 箱内水枪、水带、接扣等齐全 出水正常 无损坏 正常照明 完好 内置发光灯正常 数量足、无损坏 压力正常 畅通、无障碍、无锁闭等 无私接电线、无违规使用电器 无裂缝、门窗完好、床铺完好 无打架、斗殴、突发疾病等
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睢阳区学校安全管理表册之十五
睢阳区 坞墙二中
危险化学品及易制毒化学品登记表 化学品名称 入库日期 入库数量 送交人员签名 管理员签名 注：1、学校实验室危化品实行“五双”即“双人保管、双人领取、双人使用、双把锁、双本帐”的管理制度。
2、本登记表应填写购买及使用剩余的危化品。
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睢阳区学校安全管理表册之十六
睢阳区 坞墙二中
危险化学品及易制毒化学品使用登记表 化学品名称 领取 数量 领取 日期 用途 领取人员 签名 管理员 签名 注：1、学校实验室危化品实行“五双”即“双人保管、双人领取、双人使用、双把锁、双本帐”的管理制度。
2、使用剩余危化品要及时送交化学仪器室，并做好入库登记。
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睢阳区学校安全管理表册之十七
睢阳区 坞墙二中 校舍定期排查记录表
负责人： 检查人： 检查时间：
建筑物名称 序号 排查项目 发现问题 维修 时限 维修 责任人 1 地基是否有渗水、拱起、下 沉、倾斜等 2 梁、柱、墙体是否有变形、 开裂、露筋、倾斜等 3 墙面是否存在面砖、标语、 装饰物脱落或松脱等 4 屋顶结构是否安全可靠，有 无严重虫蛀、变形、脱鼓、受损、破坏、渗漏等现象 5 门、窗固定处是否有生锈、 老化、松动、摇晃的现象 6 排水设施是否通畅 7 防雷设施是否安全有效 8 围墙是否坚固 9 10 11 12 13 14
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