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从《临证指南医案》探析叶天士辨治肺痹的特色
苏搏超摇贾冬冬摇刘英锋
揖摘要铱摇本文从病因病机、辨证诊断、治则治法和选方用药等方面系统探析了叶天士《临证指南医案》辨治“肺痹冶的经验特色。叶氏明确提出外六淫皆可致肺痹,同时对内因致病加以充实,突出肺气痹阻的核心病机,重视痰湿水饮的续发病理。在肺痹临床症象上,有了更为丰富的扩展。在治则治法上,重视审势治病的轻重缓急、内外合因的表里同治、立微辛微苦宣通兼降之法,且注意肺与其他脏器关系,如肺与胃肠、肺与肝、肺与膀胱等。在肺痹辨治的方药上,善用苇茎汤合泻肺剂、木防己汤加减、三仁汤加减等,主用辛香宣通之药,配用清润苦降,佐以渗利水湿药,并根据兼邪佐用它药。通过挖掘其学术理论和辨证方药亮点,以期为现代中医肺病临床实践提供借鉴。
揖关键词铱摇叶天士;摇《临证指南医案》;摇肺痹;摇病因病机;摇治则治法;摇经验特色揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2023.06.017摇摇肺痹为五脏痹之一[1],肺痹多由皮痹日久不愈,复感外邪,内舍于肺而致[2];皮痹若见喘嗽气急,胸背疼痛,心胸烦闷,卧则喘促,甚则呕恶者为肺痹
[3]
病因病机进行重要补充,进一步建立外感内伤皆可致痹的重要观点,奠定了理论沟通的基础。1.1摇首次提出六淫皆可致痹
华岫云批注《临证指南》曰:“肺为娇脏,不耐邪侵,凡六淫之气,一有所著,即能致病。其性恶寒恶热、恶燥恶湿,最畏火风,邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通。冶[6]190肺为娇脏,不耐邪侵,为清虚之器,喜轻清肃静,不容纤芥之物,六淫侵袭肺脏,皆可破坏其清净通灵之性,导致肺气闭塞不通。如“温邪郁肺,气痹咳嗽冶[6]189、“风温化热上郁,肺气咽喉阻塞冶[6]190等。其将病因由风寒湿邪气拓展为六淫致肺痹,从临床实践的角度丰富完善了外邪致肺痹理念。1.2摇充实了肺痹的内因基础
叶氏认为引起肺痹除由外感病因引发外,还有诸多内伤因素的加入。其中有因情志因素“得之忧愁思虑,所以肺脏受病冶[6]189、“怒劳致气分逆乱冶[6]190者,有因饮食不节“乃辛热酒毒之痹冶[6]190,即情志、饮食、劳倦等内伤因素,皆有碍肺主一身气化,而导致“上焦不行、下脘不通,周身气机皆阻冶[6]189的病态。
1.3摇突出肺气痹阻的核心病机
“诸气膹郁,皆属于肺冶,叶氏认为肺痹是肺闭塞不通,
炎、系统性硬化、皮肌炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等可出现肺痹表现[4]。清代名医叶天士不仅为一代温病学大家,而且其对内伤杂病的学术造诣也极高。笔者从《临证指南医案》(后简称《临证指南》)中发现,叶天士有关肺痹病的辨治经验不仅极具特色,而且在证、理、法、方、药等诸多方面对以往的经典理论都较有发挥。因此,笔者对叶氏肺痹辨治经验进行系统的总结,希冀能为现代中医肺病临床实践提供有益的参照和借鉴。下面笔者就叶氏肺痹辨治经验,试从病因病机、辨证诊断、治则治法和选方用药几方面阐述。1摇对肺痹病因病机的拓展
“肺痹冶一名始于《素问》,其病因论述则有内外两端。
。现代医学的间质性肺
一为风寒湿三气合而为痹,即“风寒湿三气杂至,合而为痹,皮痹不已,内舍于肺冶“风寒客于人……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发喘上气冶,一为醉酒房劳所伤及肺,即“少阴……不足病肺痹冶“醉而使内冶醉酒房劳致“喘而虚,名曰肺痹冶[5]。后世医家多遵其意,也未有更多发展,而叶天士则结合自身实践,对病因病机都进行有益的补充。叶氏对肺痹
基金项目:国家自然科学金地区科学基金(5351403325/2004)作者单位:330004摇南昌,江西中医药大学研究生院[苏搏超(博士研究生)、贾冬冬(博士研究生)],岐黄国医书院(刘英锋)向:中医学临床基础方向。E鄄mail:Ifzsbc@foxmail.com
通信作者:刘英锋(1960-),博士,教授,博士生导师。研究方向:从事中医临床基础学科研究。E鄄mail:ncfengyingliu@163.com
作者简介:苏搏超(1992-),2019级在读博士研究生。研究方
肺“失其清肃降令,遂痹塞不通爽冶[6]190、“周身气机皆阻冶[6]189,以致肺气郁闭,宣肃失司,治节不行。所谓“痹者闭也,肺痹乃肺气闭阻,治节不行,病灶在肺冶[6]190,叶案中无论是“风温不解,邪结在肺冶[6]190等外邪致肺痹,还是“忧愁周身气机皆阻冶[6]189的内伤肺痹,均聚焦于肺脏气机阻滞,痹阻不通的核心病机。
1.4摇关注痰湿水饮的续发病理
所谓气滞病久则必致津停,进而内生痰湿水饮,进一步壅阻肺中,加剧肺气不通,甚至续发阴秽、邪浊填胸聚脘之
思虑冶[6]189、“辛热酒毒冶[6]190等引起“上焦不行,下脘不通,
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变,故多见久咳咯痰、喘闷痞塞之症。故叶氏极其重视这些续发病理产物进一步的致病性。如,“某(十岁)脘中稍爽,痰粘气逆,腹膨。(治以)开肺理气为主。(用药)枇杷叶、浓朴、杏仁、滑石、茯苓皮、通草、白蔻仁、苡仁冶
[6]189
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失和,郁而成痹。故叶氏将肺气宣降通畅与否,视为治疗肺痹的关键。特别提出治肺痹以轻开上的关键治则[1],用药提倡药取轻扬以达肺,微辛轻苦以开达兼顺降,使既能宣降相辅,又无行气开破之弊,才适于娇肺轻清之治。如“某(二七),温邪郁肺气痹,咳嗽,寒热头痛冶[6]189,处以桔梗、连翘则其痹得开。此叶氏重视轻苦微辛,实强调治肺痹不可轻用苦寒之品,即“清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭冶[6]188。而且苦寒性降,直攻肠胃,由胃达肠,药过病所,难解温邪上郁。因此,大辛大苦则大开大降,药过病所非治肺痹良药,过辛泻肺而易致气散,寒热咳喘;太苦则大降,且味苦多寒凉戕伤脾胃,甚者损及下焦致肾封藏纳固失职,3.4摇注意肺与其他脏器关系
注意肺与胃肠的关系。由于肺胃大肠均禀金气、一气相通,若肺气痹阻,不能顺降,则腑气也会不畅,兼现胃肠伴症,故治疗仍应从肺着手来调治胃肠,以“肺主一身之气如案“王(某)脉搏劲,舌干赤,嗳气不展,状如呃忒。缘频吐胃伤,诸经之气上逆,填胸聚脘,出入几逆,周行脉痹,肌因“上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻冶[6]189,治则不用攻下,求于辛润苦降,反能开肺降气。注意肺与肝的关系。肝性升发条达,与肺主肃降相互制约,维持机体气机升降平衡。若情志抑郁,肝郁化火,可循经上行犯肺,则影响肺气肃降,如案唐(某)因“怒劳致气分逆乱冶[6]出现“脘中痞闷,纳谷胀,小便短赤,大便七八日不通冶[6]190,其从肺治肝,以肺痹论治。
注意肺与膀胱的关系。肺为水之上源,其经三焦以通调水道,下疏膀胱,若肺气不化,则会水液不下而小便不利,而膀胱不利,也会水液上溢于肺,致呼吸不利或喘促,所谓“水泛高原冶。因此华岫云批注《临证指南》云:“肺主百脉,为病最多,就其配合之脏腑而言,肺与大肠为表里,又与膀胱通气化,故二便之通闭,肺实有关系焉。冶[6]1914摇对肺痹辨治的组方贡献4.1摇苇茎汤合泻肺之剂
叶天士对于“上焦气分壅热冶[6]所致的“肺不升降冶[6]188
的轻证,习以微苦辛淡的苇茎汤为法,“微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也冶[6]190。但对于“上痹急病之险笃者冶[6]190则更合葶苈大枣泻肺汤“急急开其闭塞……两通太阴气血冶[6]190;针对风温肺痹郁热夹痰的喘急,则以苇茎汤去桃仁清其痰热,合泻白散用桑白皮和地骨皮入肺泻热,配竹沥清痰热,轻灵隽气,痰祛气畅则病平。如此,形成宣通兼泻之剂。
4.2摇木防己汤加减之剂
叶氏辨治肺痹,对湿热挟风,痹阻肺气,兼滞经脉而成表里同病者,其以经方木防己汤加减化裁,形成于清利湿热之中,开肺痹与通经络,兼并互用之剂。如“某,经热津消,咳化也,气舒则开胃进食,不必见病治病,印定眼目冶[6]189。肉着席而痛转加。平昔辛香燥药不受,先议治肺经冶[6]189。喘急反剧[7]。
微辛宣散,杏仁、通草、桑皮微苦通降,开通上焦而兼降肺气,
阻滞气机,所致肺痹伴腹胀,治以宣湿化痰行气。如,“朱此属上痹,急病之险笃者。急急开其闭塞,(治以)葶苈大枣合苇茎汤冶
[6]190
。此为痰湿
(某)风温不解,邪结在肺。鼻窍干焦,喘急腹满,声音不出。
。此为风温外邪犯肺,致痰热内生,治节不
行,肺气郁痹,急治痰湿内热、泻肺行水,恢复肺气宣降。2摇对肺痹临床特征的扩充
相比于《内经》论述肺痹“烦满喘而呕冶的肺胃见症,《临证指南》中对肺痹症象的发现更为丰富,叶氏把肺痹病症由胸膈肺部扩充到了肠胃、鼻喉、经脉、皮毛等更大范围。[7]首先是肺痹本症的扩充。其中既有咳嗽、咳痰、寒热、胸痞等轻症,又有卧则喘急、呼吸不爽、上下交阻而厥、声音不出等急重症,以此反映肺痹病程前期轻证与后期重证的不同病势特点。其次是肺痹旁症扩充。其中较多详述了胃脘痞胀、腹膨、嗳气、呃逆等与肺痹伴随的胃肠症状,还可见经脉痹痛、肌肉着席而痛等外症;此外,还涉及肺痹前期有关的风温、暑温等多种外感病症。此反映肺痹病变本脏自病与兼涉它经的不同病型特点。
3摇对肺痹治则治法的建立3.1摇重视审势治病的轻重缓急
《临证指南》对于肺痹的辨治,有轻重缓急之分。如“朱
(某)风温不解,邪结在肺,鼻窍干焦,喘急腹满,声音不出。此属上急病之险笃者,急急开其闭塞冶[6]190。并在复诊时回顾道“(首诊见)风温喘急是肺痹险症。未及周岁,脏腑柔嫩,故温邪内陷易结。前用苇茎汤两通太阴气血,颇验。(病情缓解)仍以轻药入肺,昼夜竖抱,勿令横卧为要,用泻白散法冶[6]190。即叶氏针对肺痹喘急险症处以两通气血以治其急,取效之后病情缓解便转为重点淸气,足见其治病分轻重缓急,治法之不同才了然于胸,“否则前后不循缓急之法,3.2摇重视内外合因的表里同治虑其动手便错,反致慌张矣冶[8]。
叶氏辨治肺痹不仅分有外感六淫由表而病者与内伤情志、饮食、劳倦等内发脏腑者,更考虑外感与内伤双因互引而发病者,故发病机理较为复杂———多为表里同病、内外合邪,病机内外纠缠较难辨治。例如“某,风温化热上郁,肺气咽喉阻塞冶[6]190,复因本有饮食内积,因而两相搏结,转为“胸脘不通,致呻吟呼吸不爽,上下交阻,逆而为厥冶[6]190。若予以发散解表之药合消食苦降之品,不得及时化解,反“久延慢惊,莫可救疗冶[6]190,对此叶氏采取于外解风温之时,配以淡渗清消的加减苇茎汤法(芦根、通草、滑石、薏仁),消除肺中蕴生之湿热,确保肺气之流通,复起宣上降下之能。3.3摇立微辛微苦宣通兼降之法
肺居胸中,主一身之气,呼吸之间行清宣肃降之令,有通调百脉之功。若外邪犯肺或内因为患,致使肺气不利,宣降
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痰痹痛。桂枝、桑枝、木防己、生石膏、杏仁、苡仁、花粉冶[6]189
(吴鞠通将此案中之药防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通成为温病名方之一)。此方用防已为主药,长于祛经脉之湿,通痹止痛,佐桂枝、通草温通经脉、增强通痹止痛之力;杏
风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣冶[8]。《临牛蒡之属;兼寒则用麻黄、杏仁之类;若温热之邪壅遏而痹者,则有羚羊、射干、连翘、山栀、兜铃、竹叶、沙参、象贝;因湿则用通草、滑石、桑皮、苡仁、威喜丸;因燥则梨皮、芦根、枇杷主次兼顾,由常达变。6摇结语
证指南》中华岫云概括外感肺痹“因于风者则用薄荷、桑叶、
草、薏仁组方命名为加减木防己汤,载入《温病条辨》之中,
仁开降肺气、通调水道,佐薏苡仁化痰渗湿、增强利肺之功;滑石、石膏甘寒清热利湿,以清湿热之因。4.3摇宣湿开肺三仁之剂
叶氏辨治肺痹,见咳痰气逆,兼脘腹闷胀不爽者,认定为肺气为湿邪郁痹,以杏仁、蔻仁、薏仁等为伍,以宣气行湿,开达于肺为主。如“某,十岁,脘中稍爽,痰粘气逆,腹膨。开肺理气为主。枇杷叶、厚朴、杏仁、滑石、茯苓皮、通草、白蔻仁、苡仁冶
[6]189
叶、紫菀;开气则蒌皮、香豉、苏子、桔梗、蔻仁冶[6]190。如此,
叶天士辨治肺痹,其理论源于《内经》又不限于经文。在肺痹的病症范围上有了进一步扩充,在病因的认识上重视其内外合因致病,在病机上则明确树立肺气痹阻、失于宣通为核心,在治则上注意分表里缓急、主次兼夹,在治法上突出以芳香轻宣、配微辛微苦之品,力主宣通流动为上,兼用润降或淡利之药,形成了独到的组方用药特点。但是,叶氏在病因病机上的认识,与目前公认的“肺气虚,复感于邪致肺气闭郁、气血凝滞,甚至气滞痰瘀交阻而成肺痹,正虚为本,郁滞为标的病机特点冶[10]似有出入。这是由于叶氏接诊案例,起病多由外感引发,而且发病尚在初期,尚未形成肺虚证。因此,不仅某些特殊群体,“如小儿阴阳尚未充健,或老人、体弱者等肺肾不足之人,罹患外感,多易见重症感染或肺间质损伤,甚至肺纤维化,符合肺气郁闭、气血涩滞的病机特点,可从肺痹论治冶[10];而且,素体痰热或积热或郁热之人,感受外邪,致表里俱病,肺气郁痹,气血涩滞者,亦当从肺痹论治,可从叶氏中寻法。
参
(5):36鄄42.
温病名方三仁汤,专治湿温初起湿重于热之证。5摇对肺痹用药特色的丰富5.1摇主用辛香宣通之药
。吴鞠通《温病条辨》以此案方药为底,组出
叶氏首倡治肺痹以轻开上为先,用药宜取辛香宣通、轻扬入肺之品,常用香豉、郁金、桔梗、白豆蔻之类:(1)香豆豉,辛香而微苦温,能发散透达解表、宣通胸中气滞,表邪未尽、肺气始痹时可用,伴胸中烦闷则加栀子。(2)郁金,其性辛香不燥,能散郁滞,气血两行,兼能祛湿,治疗肺痹伴脘痞或胁痛时最为适用。(3)桔梗,辛而不香,尤有载药上行入肺之功,善治胸咽气滞满闷之病,常与枳壳相配,升降气机,利膈通肺。(4)白豆蔻,芳香淸芬,轻而上行,善透上焦湿滞,兼入中焦脾胃、开胃消食,专治湿郁上中、胸脘不爽之病。5.2摇配用清润苦降之药
基于肺肠一气相通,叶氏见肺痹而下脘腹不通者,断不用孟浪攻下,而是选用紫菀、枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮等润通降肺之品,令其自上宣降,肺肃达肠,肺气化则便自通。如:(1)紫菀,苦辛温润,辛温开散肺郁,苦润化痰通便,叶氏用于痰郁阻肺以致腑气不通者;(2)杏仁,辛温发散风寒,苦润下气化痰,叶氏常与紫菀同用,加强宣肺通降之功;(3)枇杷叶,轻浮入肺,清润化痰,味苦降气,香而不燥,叶氏用治肺失清肃的咳逆上气;(4)瓜蒌皮,凉而不滞,利气宽胸,化痰兼清,润能通腑,叶氏用专来治痰热肺痹而兼便秘者。5.3摇佐以渗利水湿之药
肺痹,肺失通调,易停水湿,故叶氏常选芦根、通草、薏苡仁、茯苓皮等淡渗之品,通利小便,以助肺气通调。如:(1)芦根,甘凉淸利,“根居于水底,是以其性凉而善升……能淸肺热,中空能理肺气,味甘多液更善滋阴养肺……其善利小便冶
[9]
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是兼里湿均通用之,并以鲜者最佳。(2)通草,气味甘淡,体轻色白,善入肺经,又利小便。故凡湿热郁肺、气机痹阻者,叶氏常在方中加入此药。(3)薏苡仁,甘淡利水,性凉而善行,内能健脾祛湿,外能通利关节,故叶氏在肺痹案中,不论上焦气分热壅,还是经脉痹痛,或是脘痞纳差者均与选用。5.4摇根据兼邪佐用之药
针对肺痹易兼表邪的特点,叶氏注意兼治之法,“或透
。叶氏治肺痹见上焦气分兼热者,不论夹风热表邪还
(本文编辑:邱灵慧)
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