医院内静脉血栓栓塞护理质量评价指标体系的构建

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揖护理管理铱

医院内静脉血栓栓塞护理质量评价指标体系的构建

渊华中科技大学同济医学院附属协和医院a.心血管外科曰b.护理部曰c.骨科袁湖北武汉430022冤

刘兴红a袁李素云b袁喻姣花b袁宴蓉b袁刘云访b袁陈婷c袁王慧文cConstructionofAssessmentIndicatorSystemofNosocomialNursingQualityofVenousThromboembolism//LIUXing-honga,LISu-yunb,YUJiao-huab,YANRongb,LIUYun-fangb,CHENTingc,WANG

Hui-wenc

[摘

要]目的构建医院内静脉血栓栓塞护理质量评价指标体系袁并确定各级指标的权重袁为静脉血栓栓塞的护理质量评

借鉴Donabedian提出的野结构-过程-结果冶理论袁通过文献回顾初步构建医院内静脉血栓栓塞护

医院内静脉

价提供敏感实用的工具遥方法

理质量评价指标体系袁然后采用Delphi专家咨询法袁结合层次分析法对指标进行修改并确定各级指标的权重遥结果调性均较高袁指标可靠性较强遥结论

血栓栓塞护理质量评价指标体系共包括3个一级指标尧10个二级指标及35个三级指标曰函询专家的积极性尧权威性以及意见的协

本研究采用质量性相结合的方法所构建的医院内静脉血栓栓塞护理质量评价指标体系科

学性尧合理性尧实用性较强袁同时也为静脉血栓栓塞的临床护理和管理工作指明了重点和方向遥

[关键词]静脉血栓栓塞症曰护理质量曰评价指标[中图分类号]R47曰C931.3

[文献标识码]B

[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2019.21.021

静脉血栓栓塞症渊venousthrombusembolism袁VTE冤是深静脉血栓形成渊deepvenousthrombosis袁

调查袁对问卷的结构尧条目顺序尧条目内容尧语言表达等进行反复讨论修改形成正式专家函询表遥该表包括3个部分遥渊1冤前言院对问卷调查的目的尧形式尧填写方式及注意事项进行说明曰渊2冤问卷主体院共包含3个一级指标袁11个二级指标以及32个三级指标袁设置指标重要程度评分栏和修改意见栏曰渊3冤包括专家的个人信息尧专家对问卷内容的熟悉程度以及判断依据调查表遥1.2

遴选咨询专家

采取方便抽样的方法选取我

院血管外科尧血液科以及相关高风险科室渊骨科尧妇产科尧重症医学科尧肿瘤科尧各专科ICU等冤的医疗及护理专家遥专家纳入标准院渊1冤本科及以上学历尧护师渊主治医师冤及以上职称曰渊2冤具有临床工作经验5年及以上袁或资深护士长曰渊3冤自愿参加并能保证课题进行期间能完成至少2轮专家函询遥本研究中共选取专家24名袁其中医疗专家2名袁护理部主任2

DVT冤和肺血栓栓塞症渊pulmonarythromboembolism袁PTE冤的总称袁目前已成为患者非预期死亡的重要原因之一袁是临床医务人员面临的严峻问题和重大挑战袁已引起了全球范围内的广泛关注[1-2]遥对医院内

静脉血栓栓塞症护理质量的评价是其防治和管理中的重要环节袁只有科学完善的质量评价体系袁对其临床护理质量进行客观全面的评估袁才能更好地推动临床实践的不断提升和完善遥而目前国内尚没有相关的质量评价工具袁本研究构建静脉血栓栓塞症护理质量评价的三级指标体系并确定指标权重袁旨在为临床护理质量评价尧监控及反馈提供敏感实用的工具遥

1研究方法

1.1设计专家咨询问卷

专家咨询问卷由课题小

组成员共同设计完成袁包括护理部主任1名袁外科片总护士长1名袁骨科护士长2名袁心血管外科重症专科护士1名以及在读硕士研究生2名遥首先对相关指南尧证据尧临床护理常规等资料进行检索袁通过总结归纳和要素分解等方法初步形成医院内静脉血栓栓塞症护理质量评价指标体系遥初步拟定条目池后袁制定出专家咨询预调查问卷袁并对8个高风险临床科室10名护理管理者和8名临床资深护士进行预

[收稿日期]2019-07-02

[作者简介]刘兴红渊1991-冤袁女袁湖北宜昌人袁硕士袁护师遥

[通信作者]李素云渊1977-冤袁女袁湖北监利人袁博士袁主任护师遥

名袁护士长12名袁临床资深护士8名遥职称院副教授2名袁主任护师2名袁副主任护师4名袁主管护师12名遥工作年限院5~10年6名袁11~20年12名袁21~30年5名袁30年以上1名遥1.3

问卷发放

调查前与专家取得联系并征得其

同意袁采用纸质版问卷的形式进行调查袁采用Likert

名袁护师4名遥学历院博士3名袁硕士2名袁本科19

5等级对条目的重要性进行划分渊5分表示最重要袁1分表示最不重要冤袁专家根据实际情况对指标重要程度进行打分袁并提出修改意见遥回收时认真检查问卷项目袁发现漏填即进行现场补充袁保证问卷的回收率和质量遥本研究中指标的筛选标准为院渊1冤重要性赋

22

护理学报2019袁26渊21冤

值均数逸3曰渊2冤满分比>20%曰渊3冤变异系数<0.3袁剔除不符合标准的条目并根据专家意见及建议对不合理的指标进行讨论修改袁最终形成第2轮专家咨询问卷袁该问卷条目池共包含3个一级指标袁10个二级指标以及35个三级指标袁再次发放问卷进行第2轮专家咨询遥1.4

数据采用Excel进行录入和整

理袁采用SPSS20.0对数据进行分析袁专家积极性采用问卷的有效回收率表示遥专家的权威程度采用权威系数渊Cr冤表示袁Cr=[专家的判断系数渊Ca冤+对问卷的熟悉程度渊Cs冤]/2袁专家判断依据和对问卷的熟悉程度采用自评的方式完成袁影响程度分为大尧中尧小袁分别赋值为1.0尧0.8尧0.6袁专家对问卷的熟悉程度按照很熟悉尧熟悉尧一般尧不太熟悉和不熟悉分为5个等级袁分别赋值1.0尧0.8尧0.6尧0.4尧0.2遥专家意见的协调程度采用协调系数渊KendellW冤表示遥计算指标权重时袁将指标体系分为目标层尧准则层和方案层袁建立层次结构模型袁联合Delphi法对指标的重要性赋值袁得出每个指标重要性评分均数袁通过比较同一层次中任意2个指标评分均数的差值确定Satty标度袁构建判断矩阵袁采用yaaph7.5计算各指标的权重袁权重值越大表示指标越重要遥

2结果

2.1专家的积极性本研究中2轮咨询中专家均表现出较高的积极性袁2轮咨询中问卷的有效回收率均为100%袁专家的积极性系数均为1.00遥其中第1轮专家咨询中共有14名专家提出20条修改意见袁第2轮专家咨询中共有2名专家提出3条修改意见遥2.2

专家的权威程度

第1轮专家咨询中袁专家

的判断系数为0.852袁熟悉系数为0.915袁权威系数为0.884曰第2轮中专家的判断系数为0.926袁熟悉

指标

系数为0.940袁权威系数为0.933袁专家具有较高的权威性遥2.3

第1轮专家咨询中袁

一尧二尧三级指标的协调系数分别为0.283尧0.225尧

专家意见的协调程度

0.219袁总体协调系数为0.278曰第2轮中一尧二尧三级指标的协调系数分别为0.304尧0.320尧0.265袁总体协调系数为0.311袁详见表1遥2轮专家咨询协调系数检验均具有统计学意义渊P<0.05冤遥

表1专家意见协调系数

轮次第1轮

指标一级指标二级指标三级指标总体

一级指标二级指标三级指标总体

KendallW0.2830.2250.2190.2780.3040.3200.2650.311

字25.06148.026217.332332.2507.75456.138250.249383.305

P0.0310.004<0.001<0.0010.022<0.001<0.001<0.001

统计学方法

第2轮

2轮专家咨询中袁一级指

标专家的认可度均较高袁未作修改遥二级指标中野护理记录冶变异系数>0.3袁经小组讨论后将其从二级指标中删除袁修改为三级指标野护理记录书写的合格率冶曰根据专家意见袁医院静脉血栓栓塞的护理质量除了受人力资源的直接影响袁同时也与患者住院期间可获得的各种硬件设施息息相关袁因此将之前二级指标中野护理人力资源配置冶修改为野资源配置冶并增加三级指标野硬件设备配置完善冶遥三级指标中袁部分专家认为静脉血栓栓塞治疗过程中出血是最常见的并发症之一袁护士对出血的观察是重要的护理内容袁因此对出血发生率的监测也应作为质量反馈的一部分袁该意见予以接纳并增加三级指标野出血的发生率冶曰另外袁结合专家意见将野静脉血栓栓塞致死率冶改为野静脉血栓栓塞死亡率冶袁详见表2遥

2.4指标体系及其权重

表2医院内静脉血栓栓塞症专科护理质量评价一尧二尧三级指标及权重

1结构质量1-1制度与流程

1-1-1静脉血栓栓塞管理制度

1-1-2静脉血栓栓塞护理规范与流程1-1-3静脉血栓栓塞应急预案

1-1-4静脉血栓栓塞质量控制计划1-1-5管理团队建设1-2资源配置

1-2-1护理人力资源配置合理1-2-2硬件设备配置完善1-3教育与培训

1-3-1静脉血栓栓塞理论知识培训合格率

1-3-2静脉血栓栓塞防治技能操作培训合格率1-3-3相关仪器设备使用培训合格率

1-3-4护理人员接受静脉血栓栓塞专科培训率指标重要性渊X依S冤

4.91依0.294.18依0.944.55依0.504.64依0.484.36依0.774.18依0.893.95依0.774.64依0.644.45依1.164.73依0.624.82依0.394.45依0.504.27依0.624.55依0.584.09依0.90变异系数0.0590.2250.1100.1030.1770.2130.1940.1380.2600.1310.0810.1120.1450.1270.220权重0.2150.0800.0220.0220.0150.0120.0090.0500.0300.0200.0850.0250.0250.0210.014第21期刘兴红等院医院内静脉血栓栓塞护理质量评价指标体系的构建

23

续表2

2过程质量2-1风险评估

2-1-1针对住院患者实施静脉血栓栓塞风险评估的比例2-1-2护理人员静脉血栓栓塞风险评估时机的正确率2-1-3护理人员静脉血栓栓塞风险等级评估的准确率2-1-4护理人员静脉血栓栓塞出血风险评估的准确率2-2预防措施

2-2-1针对静脉血栓栓塞高风险人群实施预防措施的比例2-2-2静脉血栓栓塞基本预防措施的正确执行率2-2-3静脉血栓栓塞药物预防措施执行的准确率2-2-4静脉血栓栓塞物理预防措施执行的准确率2-3静脉血栓栓塞形成的护理

2-3-1患者患肢保护措施执行的正确率2-3-2患者患肢评估观察的准确率2-3-3抗凝药物使用的规范执行率2-3-4护理记录书写的合格率2-4健康教育

2-4-1患者静脉血栓栓塞预防措施的知晓率2-4-2患者功能锻炼的合格率

2-4-3患者抗栓设备使用的达标率

2-4-4患者静脉血栓栓塞形成后注意事项的知晓率2-4-5患者抗凝药物使用注意事项的知晓率3结果质量

3-1患者行为

3-1-1患者功能锻炼的依从率

3-1-2患者使用抗栓设备的依从率3-2患者安全

3-2-1医院静脉血栓栓塞的发生率3-2-2出血的发生率

3-2-3静脉血栓栓塞死亡率3-3患者满意率

3-3-1患者总体护理满意率3-3-2患者健康教育满意率指标

指标重要性渊X依S冤5.00依0.005.00依0.004.91依0.294.45依0.664.82依0.394.14依0.694.55依1.164.09依0.795.00依0.004.28依0.574.57依0.454.91依0.734.21依0.924.68依0.674.14依0.693.86依0.815.00依0.004.79依0.544.64依0.644.36依0.774.26依1.104.17依0.924.82依0.394.55依1.165.00依0.004.73依0.454.82依0.135.00依0.004.45依0.504.14依0.815.00依0.005.00依0.004.85依0.23变异系数0.0000.0000.0590.1480.0810.1670.2550.1930.0000.1330.0980.1490.2190.1430.1670.2100.0000.1130.1380.1770.2580.2210.0810.2550.0000.0950.0270.0000.1120.1960.0000.0000.047权重0.4800.1150.0170.0260.0380.0340.1400.0210.0470.0420.0300.1040.0400.0210.0350.0080.1210.0350.0300.0150.0210.0200.3050.0800.0400.0400.1250.0500.0450.0300.1000.0580.0423讨论

3.1指标体系具有较高的科学性和可靠性

本研

究采用Delphi专家咨询法袁该方法是指标构建最常用的方法袁专家的素质和数量对研究结果的科学性和可靠性具有至关重要的作用[3]遥本研究遵循代表性尧权威性等原则袁对专家进行严格的筛选袁最终选择了24名相关领域的专家作为咨询对象袁专家数量符合15~50名的要求袁专家的学历背景尧工作经验等都为本次研究的科学性和可信度提供了保证遥2轮函询中袁专家均能积极配合袁积极性系数为1.00袁充分表现了对本研究的支持遥专家的权威程度分别为0.884和0.933袁一般认为袁专家权威程度逸0.70时指标得分可信度较高[4]袁因此本研究具有较高的可信度遥

结果的准确性和有效性[6]遥层次分析法使用一致性检验来验证分值的准确性袁一致性比率CR越小袁判断矩阵的一致性越好袁一般认为袁当CR<0.1时袁判断矩阵符合一致性标准[7]遥本研究中判断矩阵均具有满意的一致性袁表明该评价指标权重的设置是合

随

理尧科学和可信的遥

3.2指标体系具有良好的实用性和可操作性

导致权重预测与实际情况矛盾的缺陷袁提高了评估

机构纷纷发布其防治和管理的标准与路径[8-9]遥静脉血栓栓塞也逐渐被纳入医院质量管理体系袁但仍然没有科学完善的质量评价指标体系对其护理质量进行评估与反馈袁从而导致了一系列防治和管理策略不能有效推行袁临床实践存在延迟和滞后袁该指标体系应运而生袁是医院内静脉血栓栓塞症护理质量管理特异性好尧实用性高的工具遥另外袁该指标体系参照了国内外最新实践标准袁并结合了该领域众多医疗护理专家丰富的临床和管理经验袁既科学规范袁又与临床高度统一袁指标均可以通过临床数据进行量

着静脉血栓栓塞症关注度的不断提高袁国内外相关

专家意见的协调性用KendallW表示袁KendallW取值范围为0~1袁其值越大袁表示协调程度越好[5]遥本研

究中专家总体协调性系数为0.581袁P<0.05袁有统计学意义袁说明专家意见的一致性好遥确定指标权重时袁将层次分析法和Delphi法相结合袁将专家的主观判断量化处理袁弥补了Delphi法由于人的主观性

24

护理学报2019袁26渊21冤

化袁具有较高的可行性遥3.3

指标体系突出了医院内静脉血栓栓塞症管理

的渊二0.080重点

级指冤尧标资该袁教育源指配标与置体培训渊系0.050中结所冤尧构占教育指标包括制度权重与最培训高袁突渊0.085与流出了冤其3程

个在医院内静脉血栓栓塞管理中的重要地位遥有调查显示[10-11]中等水平袁临床袁大多护理数人护理员对人静员脉都血是栓栓塞在知识的结认知构不仅完处整于尧认识不充分的情况下从事相关的护理工作遥因此袁针对护理人员的教育与培训是一项亟待开展的工作袁也是全面提高静脉血栓栓塞症护理质量的前提条件遥三级指标中护理人力资源配置所占权重较高袁这是因为护理人力资源的配置与护理质量密切相关袁而医院静脉血栓栓塞的防治涉及到多方面的护理工作袁充足的人力资源尧合理的能级结构等都是保证护理质量的关键遥护理管理者应充分认识到这一点并进行护理人员的合理配备袁尤其是静脉血栓栓塞高风险科室遥3.4

指标体系指明了医院内静脉血栓栓塞症防治的方3.4.1向

防权重预为防0.140是关袁键位居过首程位指袁这标与目前中静脉静血脉栓栓塞血栓栓塞的预症的防治理念是一致的遥有数据显示[12-13]术患者还是非手术患者袁40%~60%都存在袁静无脉论血是栓手

栓塞症的风险袁而高危人群的预防比例却很低袁在亚洲的预防比例则更低遥而国外有文献指出静脉血栓栓塞的发生可以通过早期识别尧早期预防和规范化的治疗来降低其发生率袁合理预防措施可使发生深静脉血栓的相对风险降低50%~60%袁肺栓塞发生的相对风险降低近2/3[14-15]仍然存在一些薄弱环节遥袁张但海静苓脉血等栓栓塞[16]对某市症二的预级防以上医院外科护理人员对住院患者术后预防措施的执行情况进行了调查袁结果显示外科护理人员执行静脉血栓栓塞预防措施的情况一般遥同样袁国外很多医院对相关预防指南的依从性并不高[17-18]三级指标中袁基本预防权重最高袁这是因为遥预基防本措预施防简单易行尧成本较低且能达到较好的效果袁患者接受度高袁因此对基本预防措施的宣教和指导是静脉血栓栓塞预防的最重要的工作遥物理预防权重相对较低袁可能与成本较高袁配置不够有关遥周亚婷等[19]对山东省81家二级以上医院3853名护理人员进行了静脉血栓预防现况的调查袁发现不同层级的医院静脉血栓栓塞症防治体系建设水平参差不齐,科室物理预防配置率有待进一步提高遥总之袁医院内静脉血栓栓塞症的预防是护理工作的关键环节袁已有医

疗单位开始了静脉血栓预防管理网络系统的探索和应用袁并显著提高了护理人员静脉血栓预防知识袁提

高了静脉血栓防治工作质量[20]学科一体化的静脉血栓规范化遥防实治践在也预证明防住袁基院于患多者血栓发生方面是切实有效的[21]栓栓塞症的防治工作仍然需要进一袁目前医院步加强内多学科的静脉血协3.4.2作以及教育权健康规范重为教育管理0.121是重遥

袁位点于第过2程位质袁突量出二了级健康指标中教育健康的重要性袁它贯穿于静脉血栓栓塞的预防以及血栓形成后治疗护理的整个过程中袁是静脉血栓栓塞症防治的重要途径和手段遥静脉血栓栓塞的发生与发展与患者生活方式和遵医行为有密切的联系袁对患者的健康教育可促进其采纳健康的生活方式袁提高依

从性袁改善患者的预后及生活质量遥有调查显示[22]深静脉血栓患者在疾病认知方面存在诸多不足袁而袁患者对疾病知识需求的态度积极袁健康教育是迫切3.4.3以及可行的遥

占有较风大险权评重估袁是提基础示正确该识指别标患体者系静中脉风血险栓栓塞评估也发生的风险并对风险进行分级是为患者提供预防措施的第一步袁也是护理质量管理的基础工作遥有研究显示[23]高袁袁其医院对一大原静因脉即血为医护栓栓塞人症员预缺乏防指对南的静脉依血从性栓栓塞不风险评估的知识和能力遥静脉血栓栓塞的发生是个复杂的过程袁受多种因素的影响袁且不同科室尧不同疾病的危险因素又有所不同,这为静脉血栓栓塞症的评估工作也带来了一定的困难遥目前袁国外研制的多个个体风险评估工具均适用于特定的群体袁尚无评估工具得到大量的前瞻性研究证明其在所有患者中的适用性袁我国对特异性风险评估工具的开发尚处于起步阶段袁这也是制约其风险评估开展的原因之一[24]脉血栓栓塞遥三级风指险标等中护理级所占人权员正确判断重最高袁提患示要者发加生强静医护人员对住院患者风险评估的意识以及对现有评估工具的使用方法的培训遥随着护理信息化的不断发展袁静脉血栓栓塞症的智能评估与预警系统也得到了发展和应用袁利用数据提取尧转换和加载的方法构建临床数据中心袁通过统计学方法筛选预警参数并构建预警模型袁能够辅助医务人员采取更加科学尧合理的预防控制措施袁使医疗护理质量与安全得到有效提升袁值得更深入的探索[25-26]了对患者出血风险的评估的遥重要另外性袁袁该因指此标也应体系纳入突出遥

护理质量监测的范围袁出血是静脉血栓栓塞治疗过程中最严重并发症袁严重者直接危及生命袁需要护理第21期刘兴红等院医院内静脉血栓栓塞护理质量评价指标体系的构建25

人员进行持续精准的观察和评估袁以识别高风险人群并采取相应的干预措施遥

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[本文编辑院江霞]