困难职工情况统计表

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附件1 困难职工情况统计表

填报单位 ： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 填报人 性别 身份证号码 联系电话 单位

困难情况

联系电话

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附件2：

困 难 职 工 档 案

﹡职工编号 ﹡姓名 ﹡民族 ﹡性别 ﹡健康状况 残疾类别 ﹡家庭住址 ﹡婚姻状况 企业状况 ﹡政治面貌 ﹡工作时间 ﹡医保状况 ﹡困难类别 □低保户；□低保边缘户；□意外致困户. ﹡身份证号 ﹡手机号码 ﹡劳模类型 ﹡工作状态 ①□良好； ②□疾病 ； ③□残疾（类别等级） ①□全国劳模 ①□在岗 ②□省部级劳模 ②□下(待)岗 ③□地市级劳模 ③□失(无)业 ④□其他 ①□未婚 ②□已婚 ③□离异 ④□丧偶 是否单亲 □是 □否 ①□亏损企业 ②□改制企业 ③□关闭破产企业 ④□正常 ⑤□其他 工作单位 ①□无医保 ②□城镇职工医保 ③□城镇居民医保 ④□新农合 ⑤□其他 ④□病退 ⑤□病休 ⑥□内退 ﹡户口类型 ①□非农业 ②□农业 ﹡所属行业 ⑴□农、林、牧、渔业； ⑵□采矿业； ⑶□制造业； ⑷□电力、热力、燃气及水生产和供应业； ⑸□建筑业； ⑹□批发和零售业； ⑺□交通运输、仓储和邮政业； ⑻□住宿和餐饮业； ⑼□信息传输软件和信息技术服务业； ⑽□金融业； ⑾□房地产业； ⑿□租赁和商务服务业； ⒀□科学研究和技术服务业； ⒁□水利、环境和公共设施管理业； ⒂居民服务、修理和其他服务业； ⒃□教育； ⒄□卫生和社会工作； ⒅□文化、体育和娱乐业； ⒆□公共管理、社会保障和社会组织； ⒇□国际组织 ①□国家机关/事业单位； ②□国有企业； ③□集体企业； ④□民营/私营/个体企业； ⑤□与港澳台合资/合作； ⑥□中外合资/合作； ⑦□其他. 单位性质 ﹡住房类型 ①□自建房；②□商品房；③□经济适用房；④□两限房； ⑤□承租单位公房；⑥□政府廉租房；⑦□租房；⑧□其他 建筑面积 ﹡本人月平均收入(元) ①□20㎡以下(含)； ②□20㎡(不含)至50㎡(含)； ③□50㎡(不含)至70㎡(含)； ④□70㎡以上(不含). ﹡家庭其他﹡家庭年度总﹡家庭人口﹡家庭月人均收非薪资年 收入(元) (人) 入(元) 收入 ﹡户口所在地行政区划

省 市 区 — 3 —

姓名 关系 性别 政治面貌 身份证号 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校 家庭 主要 成员 是否有一定自救能力 □是； □否 □是； □否 是否为零就业 1.无劳动能力； 2.有劳动能力而未就业； 3.下岗失业； 4.未参加社会保险； 致困原因 社会保险待遇落实不到位； 6.患重特大疾病； 5.(本人或家庭 7.遭受自然灾害； 8.遭受意外事故； 9.子女上学； 10.其他 成员) 主要致困原因（限选一项）： 开户 银行 支行名称 开户名 次要致困原因（最多选三项）： 银行卡号 *建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（ 是 否 ）（确定时间： 年 月 日 ），对解困脱困对象确定以下类别中的选项 1.低保范围内有劳动能力而未充分就业 2.收入或生活水平低于低保线而未纳五类 入低保 重点 3.支出性生活困难 4.城市困难农民工 群体 5.供给侧结构性改革中的困难职工 6.其他（注明） 1.就业创业发展 2.纳入社保制度覆盖 3.纳入大病保险和医疗互助保险保障 4.社会救助兜底 5.其他（注明） 1.技能培训促就业计划 2.创业援助计划 3.阳光就业计划 4.职工医疗互助计划 5.金秋助学计划 6.一帮一结对计划 7.送温暖精准化计划 8.其他（注明） “四个 一批” 措施 七个 行动 计划 备注 职工签字 建档人 审核人 帮扶单位 帮扶责任人 提出困难申请的职工必须提供以下材料；1.困难职工档案表（有基层工会初审意见）；2.职工个人困难申请报告；3.职工本人及家庭成员的身份证复印件、户口本复印件；4.职工本人及家庭收入证明；5.医保报销单复印件；6.医疗诊断证明；7.低保证、身份证、学生证、大学录取通知书复印件等相关证明材料。 基层工会公示情况: 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 市、县（区）总工会和市直基层单位工会入户调查情况及审核意见： 调查人签字： （单位盖章） 年 月 日 公示情况： — 4 —

年 月 日