xxx医院住院病案首页2

医疗付款方式 □ 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1、男2、女 出生 年 月 日 年龄 婚姻 □ 1、未2、已3、离4、丧 职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科别 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天 门（急）诊诊断 入院时情况 □ 1、危2、急3、一般 入 院 诊 断 入院后确诊日期 年 月 日

出 院 诊 断 主要诊断 其他诊断 医院感染名称 病理诊断

损伤／中毒的外部因素

药物过敏 HBsAg □ HCV-Ab □ HIV-Ab □ 0、未做 1、阴性 2、阳性 诊断符合情况 门诊与出院 □ 入院与出院 □ 术前与术后 □ 临床与病理 □ 放射与病理 □0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 抢救 次 成功 次 科主任 主（副主）任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员

病案质量 □ 1、甲 2、乙 3、丙 质控医师 质控护士 日期： 年 月 日 总 页 第 1 页

出 院 情 况 治愈 好转 未愈 死亡 其他 ICD－10

此件请电话询问 2000页