《慢性腹痛基层诊疗指南(实践版·2019)》要点

《慢性腹痛基层诊疗指南（实践版·2019）》要点

慢性腹痛是极为常见的症状，代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节，其中后两个环节在慢性腹痛发病机制中发挥重要作用。慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器质性疾病和功能性疾病，后者占患者多数。应重视“报警征象”对器质性疾病的初筛意义。详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查，有助于鉴别腹痛病因。慢性腹痛患者合并心理疾病的比例较高，必要时应进行心理评估和干预。对于器质性疾病所致慢性腹痛，应根据具体病因给予相应处置。对于功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛症状，而是帮助患者正确认识病情，教育和引导患者适应疾病。建立良好的医患关系并给予适当的药物治疗，可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。

一、定义与分类

国际疼痛研究协会将疼痛定义为“一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关”。该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件。腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是极其常见的一种症状。根据发病急缓和病程长短，一般将其分为急性腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持续时间在6个月以上。

二、病理生理

大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成患者的疼痛感知。

三、临床表现、诊断与转诊

（一）临床表现

1. 慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。

2. 可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等；也可合并其他部位不适或全身症状，如腰 背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。

3. 器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注。

（二）诊断方法

1. 病史： 病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。

2. 体格检查：

（1）首先要关注生命体征。

（2）体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。

（3）仔细的体格检查可反映医生对病情的重视，说明医生认可患者腹痛症状的真实性，这对密切医患关系是十分重要的。

（4）对于CAPS等难治性腹痛患者，体格检查可能有一些共同特征，可视为诊断线索：

3. 辅助检查： 慢性腹痛的病因以功能性疾病最为常见，在诊断功能性疾病之前，应当设法排除器质性疾病。

4. 医患共同决策： 医患共同决策逐渐成为当下主流诊疗模式。

（三）诊断标准与诊断流程

1. 诊断标准：

CAPS的诊断标准： 患者腹痛症状出现至少 6个月，且近3个月符合以下所有标准：（1）疼痛持续或近乎持续；疼痛与生理行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关。（2）疼痛造成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等）。（3）疼痛不是伪装的。（4）疼痛不能用其他疾病来解释。

2. 诊断流程： 慢性腹痛的诊断流程见图2。

（四）鉴别诊断

区分器质性和功能性疾病是处理慢性腹痛的要点和难点。

1. 对初诊患者，要特别注意有无提示器质性疾病的报警征象。

2. 除了报警征象，以下病史特点提示器质性腹痛可能性大：

（1）病程较短。（2）腹痛部位明确且局限。（3）与胃肠生理活动（进食、排便）相关。（4）疼痛程度变异较大。（5）感觉描述（钝痛、绞痛）多于情感描述（无法 忍

受的、折磨人的）。（6）人际关系方面无困难。

3. 以下病史特点提示功能性腹痛可能性大： （1）病程较长。（2）腹痛范围弥散，难以准确定位。（3）腹痛与排便、进食、月经等生理活动无关。（4）腹痛频繁发作，导致工作生活受限，但发作间期一切如常。（5）主诉腹痛程度严重，但与客观发现不平行；患者分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检 查过程中可加重。（6）患者用情绪化的语言来形容疼痛症状，如“痛到我都不想活了”。（7）常合并明显的焦虑、抑郁情绪，但患者不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性（如“我真的很痛”）。（8）频繁就诊，主动要求各种检查（甚至剖腹探查）以完全明确腹痛病因（如“都痛到这个程度了， 一定是有什么严重问题”）。（9）期待医生能够完全消除腹痛症状，却疏于自我管理来适应慢性病（如“医生你一定要想办法解决我的腹痛，我不能再这样痛下去了”）。

4. 病程对鉴别诊断有一定的意义：

（五）转诊建议

1. 普通转诊：

（1）怀疑有器质性疾病，且需要较为复杂的诊 断评估。（2）对初步经验性治疗反应不佳。（3）需要影像、内镜等复杂检查来帮助诊断。（4）患者需要接受心理评估或干预。

2. 紧急转诊：

（1）有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽 困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、

呕血或黑便等。（2）合并严重的心理或精神异常，有自残、自杀 风险者。

四、治疗

（一）治疗原则

1. 器质性疾病： 对于由器质性疾病所致的慢性 腹痛，在明确诊断后给予针对性的治疗。

2. 功能性疾病： 以CAPS为代表。CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状，而是教育和引导患者适应慢性疾病，在认知病情的基础上逐渐改善症状。

（二）治疗方案

1. 医患交流：

2. 对症治疗：

3. CAPS的治疗：

4. 中医治疗：

五、疾病管理

（一）疾病管理流程

（二）筛查

（三）预防

1. 一级预防： 故针对一般人群，应普及防病知识，避免烟酒，节制饮食。精神心理因素在慢性腹痛的发病中起重要作用，应重视未成年人的心理健康，教育公众合理平衡工作与生活，建立和谐的家庭环境和人际关系。

2. 二级预防： 建议对慢性腹痛高危人群（尤其是功能性疾病者）定期走访、筛查，对危险人群进行监测，积极控制危险因素。

3. 三级预防： 针对患者群，积极进行治疗性生活干预，指导合理用药，及时控制原发病及腹痛症状，提高生命质量。

（四）随访和评估

1. 评估内容：

2. 评估频率：