下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号： 姓名： 现住地： 通讯地址 来访原因（详细内容） 当前问题的历史 医疗及及心理咨询史 日期 时间
性别： 职业： 年龄： 学历： 民族 籍贯： 婚姻状况 电话 文档
咨询师初诊接待记录表（首次）
姓名： 性别： 日期： 年龄： 编号： 来访者对其不适的主观描述（S） 咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 本次咨询作业和 下次咨询的计划（P） 咨询师签字：
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第（ ）次咨询记录表
来访者姓名： 日期： 是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 会谈次数 编号： 本次咨询师咨询目的 本次会谈要点 家庭作业 下次会谈计划主题 咨询师本次咨询的感触及内心活动
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会谈接连作业表
1．
上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）
2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）
5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）
6．你做了或没做什么家庭作业？
（第 次 咨询 您的编号是 ： ）
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心 理 咨 询 协 议
1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元， 可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元 收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。
来访者签字： 咨询师签字：
______年__月__日
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咨询终结记录表 来访者姓名： 性别 ： 咨询师： 编号： 受理时间： 咨询开始时间 咨询结束时间： 咨询总次数： 咨询结束原因 结束时的状态 咨询过程中的变化 求助者的变化 1．求助者自己的评估： 2．前后心理测验的比对： 3．求助者周围人士的评估 4．社会适应的现实： 5．咨询师的评估： 今后注意事项及建议 文档
诸城一中心理健康辅导记录表
心理辅导员：
辅导 对象 问题 表现 年级 性别 年龄 辅导 时间 原因 分析 辅导 对策 及过程
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