皮肤点刺试验知情同意
书
Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我可能患有过敏性鼻炎， 需要进行皮肤点刺试验。 疾病介绍：本病是在特异性个体在接触生活或环境中的某些物质后造成的呼吸道粘膜的慢性炎性疾病。 皮肤点刺试验是确定过敏性鼻炎致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的致敏源，明确病因。 操作潜在风险和对策 医生已告知我皮肤点刺试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解皮肤点刺试验前1周及不能服用皮质类固醇激素及抗组胺药物； 2．我理解受试期间可能出现点刺部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹等。若点刺部位 剧痒或刺激，可用清水冲洗，并在医生的指导下用药治疗； 3. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命； 4. 我理解部分患者可能无法找到致敏源； 5 我理解如果我不遵医嘱，可能影响点刺试验结果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 • 我的医生已经告知我将要进行的操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 • 我同意在今后治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 • 我理解我今后的治疗需要多位医生共同进行。 • 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作及之后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医生签名签名日期 年月日
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