ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｊｕｌｙ，２０１４ Ｖｏ１．２８ Ｎｏ．７Ｂ 某三级甲等医院３ １起护理不良事件分析 Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ３ １ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｉｎ ａ ｔｈｒｅｅ ｇｒａｄｅ Ａ ｈｏｓｐｉｔａｌ 谢丽霞，尹心红 Ｘｉｅ Ｌｉｘｉａ，Ｙｉｎ Ｘｉｎｈ０ｎｇ（Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｏｕｔｈ Ｃｈｉｎａ，Ｈｕｎａｎ ４２１００１ Ｃｈｉｎａ） 摘要：Ｅ目的］分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点，为制定科学有效的整改措施提供依据。［方法］对衡阳市 某三级甲等医院２０１３年上半年非惩罚性自愿上报的３１例护理不良事件进行回顾性分析，采用根本原因分析法对不良事件发生的 种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。［结果］引发护理不良事件的主要原因 依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性，年龄在３Ｏ岁以下的护士更容易发生 不良事件。［结论］加强年轻护士风险意识、沟通能力培训，合理配置护士人力资源，实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。 关键词：不良事件；病人安全；护理安全管理；年龄 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｂ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９ ６４９３．２０１４．０２０．０４９ 文章编号：１００９—６４９３（２０１４）０７Ｂ一２５３４一ｏ２ 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生 的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相 关的非正常的护理意外事件，即不在计划内发生的护理事件＿１］。 近年来，因护理不良事件的发生引起的医疗纠纷不断攀升，护理 不良事件已经成为医院护理管理的重要组成部分。 １资料与方法 表２护理不良事件发生的根本原因（ ：３１） １．１一般资料资料来源于衡阳市某三级甲等医院２０１３年１ ２．３ 护理不良事件发生的时间分布（见图１） ’。 月一６月通过无惩罚性自愿上报系统上报的护理不良事件共计 ３１起。该医院护士总人数８１５人，３１起不良事件涉及护理人员 ３７人。职称：护士２９人（７８．４％），护师８人（２１．６ ）。最高学 历：专科３Ｏ人（８１．１ ），本科７人（１８．９ ）。年龄（２７．４±４．９） 岁，２Ｏ岁～３Ｏ岁３３人（８９．２ ），３０岁以上４人（１０．８ ）。护 ● ‘ 龄：２年以内１８人（４８．６ ），２年～５年１４人（３７．８ ），５年以 上５人（１３．５ ）。 ・ ｔ １Ｉ ２研究方法 １．２．１分析方法 采用鱼骨图分析法进行根本原因分析，对 ３ｌ起护理不良事件的种类、原因、发生时间、涉及不良事件护理 人员年龄等进行回顾性分析。 。 图１护理不良事件发生时间分布图 １．２．２ 统计学处理 采用ｓＰＳｓ １８．０软件进行数据统计分析。 用频数、百分比、统计图等方法对一般资料进行描述，采用 检验。 ２结果 ２．４不同年龄段护士发生不良事件频次比较（见表３） 表３不同年龄段护士发生不良事件频次比较 ２．１护理不良事件分类（见表１） 表１护理不良事件分类（ 一３１） ３讨论 ３．１护理不良事件特点 ３．１．１护理不良事件发生时间分布 由图１可以发现，１０：Ｏ０～ １２：００及０６：００￣０８：Ｏ０两个时段发生护理不良事件更为明显。 １０：ＯＯ～１２：Ｏ０不但是住院病人进行治疗和护理的高峰期，而且 也是新病人人院的高峰时段。０６：００￣０８：００是夜班护士抽血、 发药、测量生命体征、书写护理记录的时间段。几乎所有的住院 病人都会在１ｏ：００～１２：００进行药物或物理治疗，在病区经常会 碰到同时几个床号的呼叫器响起，催促护士去更换输液瓶或是 ２．２ 护理不良事件发生的根本原因（见表２） 提供其他护理服务的现象，这个时段护士为了应付繁忙的工作， 护理研究２０１４年７月第２８卷第７期中旬版（总第４７２期） 避免因更换输液药瓶不及时等引发的病人投诉，护士只有加快 工作节奏予以应对，查对制度的落实 得不大打折扣，不良事件 就应运而生了。 ３．１．２ ３ｏ岁以下护士更容易发生护理不良事件 分析表明， ３０岁及以下护士发生护理不良事件的概率明显高于３Ｏ岁以上 护士。３Ｏ岁及以下护士都是“８Ｏ后”或“９Ｏ后”，大多是独生子 女，在家里都是父母长辈的掌上明珠，备受呵护。在工作中，我 们服务的对象是病人，是需要得到帮助和照顾的人群，所以很多 护士角色不能很好地从被照顾者转变为照顾者。另外，年轻护 士的心理素质差、独立工作能力差、依赖性强、组织纪律性差、护 患沟通能力缺乏ｒ２］，这都是弓Ｉ起护理不良事件的隐患。相反，３Ｏ 岁以上护士，工作年限相对较长，工作及社会经验相对丰富，操 作技术相对较熟练，更容易赢得病人及家属信赖，多数病人及家 属与其沟通较好，可减少护患纠纷的发生ｌｌ¨】。 ３．１．３护理不良事件中发生药物相关事件比例最高 本组药 物相关事件１１起，占３５．５ ，意外拔管、抽血错误、跌倒各３ 例。本组药物相关事件发生率与李香娥的报道的３Ｏ．２３ ＿４ 大 致一致。与药物相关事件主要有用药错误、发药错误、输液瓶悬 挂错误以及输液引起的药物外渗等。有的护士抱着天天跟药物 打交道不可能出错的态度忽视查对制度，最终酿成不良后果。 临床上药物品种繁多，很多药名、药物外包装极其相似，这些也 是引起用药错误的另一因素。 ３．２护理不良事件发生的主要原因分析 ３．２．１ 风险意识不强，评估不足 护理安全是指尽一切力量运 用技术教育管理，从根本上采取有效的预防措施，防范事故的发 生，将事故隐患消灭在萌芽状态，确保病人有一个安全健康高效 的医疗护理环境－５］。从３７名相关人员的一般资料不难发现，年 轻护士是发生护理不良事件的主要人群，２Ｏ岁～３Ｏ岁护士占 ８９．２％，护龄短，２年以下的（４８．６％），５年以上的仅占１３．５ ， 低职称居多，护士２９人（７８．４ ）。年轻护士从事护理工作时间 短、经验不足，碰到类似事件少，加之风险意识不强，对病人评估 不足，容易遗漏一些有价值的信息＿Ｉ 。病人人院及住院期间护 士关注更多的只是病人疾病，忽视护理安全隐患，如病人跌倒、 坠床、走失、窒息、自杀等。其次，学校教育以及医院培训主要注 重业务技术水平知识的学习及考核，而针对护理风险意识培训 较少。 ３．２．２查对不严虽然护理工作一再强调“三查八对一注意” 但由于护理工作重复率较高，每天都在执行注射、发药、吸痰等 相同的操作，从而容易产生惯性思维，忽略查对制度的执行。另 外，护士工作量大，连续工作时间长，经常需要加班来完成本班 未处理完的事情，导致查对不到位。另外，许多护士觉得操作 前、操作中、操作后查对过于繁琐，往往只执行其中一次或两次 查对，存在侥幸心理，但是许多不良事件前期的发现就出现在未 执行的那一次查对中。 ３．２．３沟通不良 沟通不良已经成为医院不良事件的主要原 因之一＿ｊ］。沟通不良主要包括：①健康宣教不到位，包括对病人 以及家属的健康指导；②态度冷漠，不主动与病人沟通交流，病 人提出疑问时聆听无耐心，解决问题不细心，一旦出现不良后果 时病人不能谅解 ］；③缺乏专业知识，不能很好地解答病人提出 的问题，导致病人不信任，引起投诉。 ３．３整改措施 ３．３．１加强护士风险意识培训 制定不同层级护士培训计划， 针对不同层级的护士特别是年龄３Ｏ岁以下的护士进行安全警 示教育。病区每月召开科室内部的质量安全分析会，对不良事 件利用鱼骨图分析法找出根本原因，集体讨论并制定整改措施。 护理部每半年对所有上报的不良事件进行统计、分析、总结，制 定整改措施，并召开全院护理安全警示分析会，针对特殊严重的 案例采用追踪方法学、根本原因分析法、品管圈进行集体讨论分 析，让每位护士掌握基本的不良事件分析方法，找到引起不良事 件的近端原因，找到工作中被经常忽视的护理风险隐患，达到增 强风险意识、预防护理不良事件发生的目的。 ３．３．２对新护士进行规范化培训 新进人员院内统一组织岗 前培训，分配到科室的新护士由资历较老的护士实行“一对一” 的带教，真正做到“传帮带”。 ３．３．３业务学习 护理部每月组织１次全院的业务学习，内容 为护理经验交流分享、新技术项目学习、医院核心制度、护理操 作培训、护理人文教育等。定期举办护理沙龙。为护理人员搭建 良好的沟通交流平台，营造一个宽松、浓厚的文化氛围，让护士 学会在工作中思考、在思考中完善，提高护士专业技术知识及沟 通能力，全面提高护士综合素质。 ３．３．４全面推行优质护理服务，开展“四心”服务 医院全面推 行优质护理服务，开展“四心”服务，不但为病人解除身体上的疾 患，而且走进病人的内心，为病人提供更为人性化的护理，从而 从内心打动病人，减少因沟通或服务引发的医患纠纷。 ３．３．５增加护理人力资源配置，实行弹性排班 医院近两年陆 续新增２００余名护理人员，实行ＡＰＮ双班模式排班，保证每班 有２人以上值班，部分科室增加０６：００￣０８：００和ｉ０：。０～１２：００ 助班，辅助夜班和白班完成工作。 ４小结 医疗质量和病人安全是医疗机构质量评价的核心内容，保 证病人安全、避免二次伤害是医务人员应尽的责任同时也是追 求的目标。护士护理安全风险意识不强、评估不足、查对不严和 沟通不良是引起护理不良事件的主要因素。护理不良事件的发 生有一定的时段性，年轻护士更加容易发生护理不良事件，所以 加强护理人员，尤其是年轻护士风险意识、沟通能力的培训，合 理配备护理人力资源，实行弹性排班是减少护理不良事件发生 的必要措施。 参考文献： ［１３杨莘，王祥，邵文利，等．３３５起护理不良事件的分析及对策［Ｊ］．中 华护理杂志，２０１０，４５（２）：１３０—１３２． ［２］景燕华．９ｏ后护士性格特点与工作能力的培养探讨［Ｊ］．中国社区 医师，２０１３，１５（４）：４０３． ［３３ 杨月，邢立辉，高惠宁．高年资护士临床护理工作心理体验的质性 研究［Ｊ］．临床护理杂志，２００９，８（５）：５２—５３． Ｅ４］李香娥．４３例护理不良事件的原因分析和防范措施口］．护理实践 与研究。２ＯｌＯ，７（１９）：６９—７１． ［５３黄典清，黄翠．护理不良事件的原因分析及对策ＥＪ］．内科，２ｏ１３，８ （３）：３２９—３３０． ［６３ 张继红，徐宇红．年轻护士发生护理不良事件的归因分析及管理对 策［Ｊ］．护理研究，２０１３，２７（２Ｂ）：４６Ｉ～４６２． ［７］盛素巧．护理不良事件的分析与管理［Ｊ］．中华全科医学，２ｏ１２，１ｏ （１２）：１９８６—１９８７． 作者简介谢丽霞，护师，硕士研究生在读，单位：４２１ｏｏｉ，南华大学护理 学院；尹心红（通讯作者）单位：４２１００１，南华大学附属第二医院。 （收稿日期：２Ｏｌ３—１Ｏ一２９；修回日期：２ｏ１４—０６—１４） （本文编辑范秋霞）