隔离层 报审/验表
工程名称： 鼎兴商务大厦 编号：
致： 厦门市东区建设监理有限公司 （监理单位） 我方已完成 地下室顶板水泥砂浆隔离层 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： □检验批/分项工程质量自检结果 □分部（子分部）工程质量检验资料 □关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施 □新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料 □试验室资质资料 □其它 施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查/验收意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期：
隐蔽工程验收记录
质控（建）表C.0.49 共 页 第 页 工程名称 分部（子分部）工 程 名 称 隐蔽部位 隐蔽项目 鼎兴商务大厦 地下防水子分部 施工单位 分项工程名 称 福建一建集团有限公司 隔离层 地下室顶板水泥砂浆隔离层 1:2.5水泥砂浆隔离层 隐蔽日期 隐蔽 内容 地下室顶板水泥砂浆隔离层 施工单位检查情况 地下室顶板水泥砂浆隔离层原材料普通硅酸盐水泥具有水泥出厂合格证及进场检验报告，检验合格，按总说明、有关标准图集进行施工，施工质量符合设计及验收规范要求，检查评定合格。 隐蔽 验收 结论 专业技术负责人 签 字 栏 施工单位 专业质检员 专业施工员 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）
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