《临床肿瘤学》(下册)

第三篇 肿瘤学各论 第一章 头颈部肿瘤 第一节、头颈肿瘤总论

一、 流行病学

头颈部肿瘤包括自颅底到锁骨上，颈椎以前这一解剖范围的肿瘤，以恶性肿瘤为主。计有：头面部软组织，耳鼻咽喉，口腔，涎腺，颈部软组织，甲状腺等部位的肿瘤。通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤。解剖知识见相关解剖学教科书。

头颈部恶性肿瘤发病率不高。美国国家肿瘤数据库资料统计，从1985－1994年有头颈肿瘤患者301，350，占全身恶性肿瘤的6.6％。在我国，男性发病首位是鼻咽癌，其次为喉癌、口腔癌；女性发病首位是甲状腺癌，其次为鼻咽癌、口腔癌。我国头颈部恶性肿瘤占全身肿瘤的比例接近百分之十。

二、 病理学

头颈部解剖复杂，三个胚叶组织均存在，其组织病理类型很多。耳鼻咽喉和口腔的恶性肿瘤绝大多数为鳞状细胞癌。涎腺恶性肿瘤的病理较复杂。粘液表皮样癌，腺样囊性癌，腺泡细胞癌、，腺癌等均可见到。甲状腺癌中多见的是甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡状腺癌，，还有甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。皮肤多见的有基底细胞癌、恶性黑色素瘤等。颈部软组织恶性肿瘤有原发和继发。原发肿瘤较少，来自颈部软组织，种类繁多。

三、 诊断及分期

肿瘤患者的诊断需要明确肿瘤性质及肿瘤范围。前者依靠病理诊断，后者依靠医师综合分析患者主诉并进行各项临床检查。肿瘤患者在治疗前要确定原发灶侵袭范围，有无区域淋巴结转移及可能存在的远处转移。首先是耳鼻咽喉部口腔颌面部及颈部的体检。其次是实验室化验及各种影像学检查，如常规X线，B超，CT，核素检查及磁共振成像，正电子发射断层扫描（PET）等。应按照体检所见按部位进行。分期详见UICC 2002年头颈部肿瘤分期。

四 治疗

治疗原则－多学科多手段的综合治疗

恶性肿瘤近代治疗已有百年历史，长期临床经验积累证明恶性肿瘤的根治性治疗需要多学科、多手段的综合治疗。单一学科、单一治疗手段已经难以包揽恶性肿瘤的治疗任务。恶性肿瘤的治疗目的是根治性的，就是说，要求治愈。但就恶性肿瘤而言，根治性治疗是相对的。当前世界治疗水平，全身恶性肿瘤（各种肿瘤、早晚期混合统计）在治疗后的5年生存率在40％左右。

综合治疗的应用有三个手段:手术、放射治疗和化疗。其他有些新兴的治疗如生物治疗或基因治疗等，还在实验室阶段。难以规范化应用。中医治疗可以辅助西医提高根治效果，治疗或减轻西医治疗后的副作用。

（一）手术和放疗 对头颈部鳞癌来说，手术和放疗这两大治疗手段的综合应用是最常用的综合治疗手段。以患者病变分期来决定治疗，头颈部各器官I期和II期病变，均可单独用放疗或手术治疗，不需综合应用，治疗后5年生存率大致相当。但以放疗疗效略差。III期及IV病变放射治疗后控制率明显下降，治疗上应以手术为主，配合应用放射治疗。从理论上说，放射治疗容易控制肿瘤周边的病灶，而肿瘤中心部分对放射线较抗拒。单纯手术治疗肿瘤常常在周边复发，但有利于切除放疗后残留中心肿瘤。综合使用放射和手术，可以取得互补作用。

术前放疗或术后放疗 术前或术后放疗均为辅助治疗，可以提高晚期患者的局部控制率及生存率。

术前放疗 剂量40－50Gy。放疗结束后两到四周内手术。

术后放疗 手术后4－6周内放疗，剂量60－70Gy。手术后隔间过长，或剂量少于60Gy，效果不佳。

手术：原发灶广泛切除术，加区域淋巴结切除术（根据病情）提高了临床治愈率。但由于肿瘤所在器官广泛切除，造成生理功能的缺陷和毁容，影响术后生存质量。目前，“功能保全性外科”的新概念已经被普遍接受。功能保全性手术是在保证肿瘤治愈率的前提下，在综合治疗的基础上，缩小手术范围，加强修复手段的应用，保留患者的器官功能，提高生存质量。值得注

意的是：它的应用不能牺牲肿瘤的治愈率，功能保全性外科对肿瘤的治愈率应相当于传统的根治术的治愈率。

放疗：与手术综合的方法，有人主张手术前放疗，有人主张手术后放疗，各有利弊。术前放疗有利于控制肿瘤周边的亚临床灶，缩小手术范围；降低肿瘤细胞的活力，减少术后的远处转移。但随着放射剂量的增加，手术的并发症也大幅上升，因此术前放疗的剂量受到了限制，多为50Gy。术后放疗则无此限制，剂量在60Gy以上，且有手术对肿瘤范围的判断以及病理类型的明确，可以更好的制定放疗方案。但是由于手术瘢痕影响了肿瘤氧和，对射线敏感性降低。

（二）化学治疗 单独应用化疗对头颈部肿瘤无根治效果。近年来，随着化疗药物临床应用的进展，开始采用先化疗后手术或放疗；或者放疗后加化疗，逐渐形成手术，放疗，化疗的综合。应用化学治疗（常以顺铂和氟脲嘧啶为主）作为诱导治疗，化疗后再用放疗，两者治疗后无效者再手术。这一疗法在世界范围内应用近10余年的经验，对实体瘤头颈鳞癌（口咽、喉、喉咽）的治疗，并不能提高疗效。但对一些低分化癌、易于全身转移的可以配合放疗或手术应用。

由于头颈恶性肿瘤大多对化疗不敏感，因次化疗在头颈恶性肿瘤的综合治疗中应用较少。随着更多、更有效抗癌药物的出现，尤其是铂类类抗癌药物的广泛应用，以及联合化疗的进展、动脉灌注化疗的进步、对化疗耐药和化疗增敏的研究，逐步提高了化疗在头颈恶性肿瘤综合治疗中的地位。

同步放化疗的应用，使得化疗发挥了越来越大的作用。它利用化疗药物的放疗增敏作用、细胞周期同步化作用以及与放疗作用机制的互补，以期达到控制肿瘤浸润及转移的治疗效果。目前常用的增敏性化疗药有5-氟脲嘧啶、顺铂及紫杉醇类等。

根据放疗的形式，同步放化疗可以分为三种类型：根治性同步放化疗、术前同步放化疗和术后同步放化疗。这三种治疗模式的治疗方式与目的各不相同。根治性同步放化疗：在根治性放疗的同时加用化疗，如果达到CR，密切观察即可。如果肿瘤残存或复发则行手术挽救。该方式的目的为功能并提高生存率。与单纯放疗相比，根治性同步放化疗对于晚期头颈肿瘤的患者

不仅对局部有良好的控制，还能减少远处转移，尤其是对于不可切除的病例能明显提高生存率。手术挽救是对同步放化疗的必要的补充。当治疗结束有肿瘤残存或治疗后复发的病例都应当手术切除挽救。术前同步放化疗：在术前放疗中加用化疗，目的是提高肿瘤缓解率、显著缩小肿瘤，进而提高喉功能的保留率。术后同步放化疗，术后同步放化疗较单纯术后放疗能够显著提高生存率。

五、预后

头颈部肿瘤由于病变部位相对表浅，有利于早期发现和诊断，治愈率较高，可达40－70%。以甲状腺癌，腮腺癌，喉癌等疗效较好，下咽癌，颈段食管癌等最差。颈部淋巴结转移是影响头颈部癌预后的重要因素，一旦发生颈淋巴结转移，患者的生存率约下降１／２.III-IV期头颈部恶性肿瘤预后很差，大多需要综合治疗才能提高远期生存率。

第二节、眼部肿瘤

一、 基底细胞癌 是最常见的眼睑恶性肿瘤。常发生于下睑近内眦部位。 最常见的为一无痛性、珍珠样小结节，质地比较坚硬，表面有毛细血管扩张，多含有色素。此肿瘤趋向于仅侵犯局部组织，很少发生远处转移。此肿瘤对放射治疗敏感，可首选放疗， 单纯放疗治疗愈率高达90%以上。对于未累及眼球、眼眶的病变， 对生长在内眦附近的病变，选择放疗较手术而言，既能获得根治性疗效， 又可保存眼睑功能， 同时， 无手术易毁容的缺点。即使不宜单纯放疗的病变， 亦可先行放疗，待病灶缩小后再手术。

二、睑板腺癌 在眼睑恶性肿瘤中居第二位。多发生在50岁以上的患者，并以女性患者为多，上睑发生率大于下睑。常为单发病变，早期可表现为位于睑板内、皮下或睑缘部的黄白色小硬结，外观很像霰粒肿。睑板腺癌的发展比较迅速，容易出血及破溃。睑板腺癌可侵犯周围组织并扩展至眼眶内，并可转移到耳前或颌下淋巴结，有少数患者可转移到肝、肺及纵隔等部位。如肿瘤组织侵犯表皮内、淋巴管、血管或眼眶者，临床预后差。治疗：对肿瘤应进行广泛、彻底的手术切除治疗。睑板腺癌因对射线不敏感， 故仅对手术困难或拒绝手术者采用放疗。 三、鳞状细胞癌 在眼睑三种常见的上皮恶性肿瘤中占第三位。常发生于中、老年患者，上、

下睑均可发病，但是以下睑较多见。尤其好发于睑缘皮肤粘膜移行处。典型的肿瘤组织边界不规则，边缘质硬隆起，溃疡深度较浅，并可有组织坏死以及继发感染。可伴有淋巴结和远部位的转移。治疗：应彻底切除肿瘤病变。术中或术后可辅以放疗.鳞癌虽对放疗治疗的反应不及基底细胞癌高，但放疗仍为主要治疗手段之一。

四、其他类型的肿瘤尚有恶性黑色素瘤，视网膜母细胞瘤，脉络膜黑色素瘤，眼眶横纹肌肉瘤，眼眶恶性淋巴瘤，眼眶绿色瘤，泪腺腺样囊腺癌，眶内神经母细胞瘤等。

第三节 耳部及颞骨恶性肿瘤

颞骨恶性肿瘤主要指来源于外耳道和中耳腔的恶性肿瘤。外耳道和中耳腔的恶性肿瘤发病时多有外耳道骨壁和中耳同时受侵，不易区分其外耳道或中耳来源，现在多数文献统称为颞骨恶性肿瘤。 一、 流行病：

外耳道的恶性肿瘤患者的年龄绝大多数在50～60岁之间，女性多于男性，而来源于中耳的恶性肿瘤患者相对年轻，男女比例相当。儿童颞骨肿瘤多来源于间叶组织，主要是横纹肌肉瘤。 二、 病理及分类

鳞状细胞癌最常见，其它还有腺样囊腺癌、腺癌、黑色素瘤、基底细胞癌、横纹肌肉瘤、盯聍腺癌等。目前尚无公认的颞骨恶性肿瘤分期标准。有些作者根据原发灶范围大致分为3个期。即：第1期肿瘤局限于外耳道；第2期肿瘤侵犯到中耳腔或乳突，或导致面神经麻痹；第3期为更广泛肿瘤，如侵及岩尖，脑膜或脑组织等。 三、临床表现

最常见的症状为耳道溢液和耳痛，其次为听力减退和面神经麻痹，晚期患者可出现VII，XI颅神经症状。淋巴结转移多见于上颈深，腮腺区和耳后淋巴结转移。 四、诊断

临床检查外耳道可见肉芽或质脆易出血的新生物，活检一般可确诊。CT及MRI扫描可确定肿瘤部位和侵犯破坏范围。高分辨CT加上“骨窗”重建是目前确定颞骨病变范围的较好方法。MRI

在鉴别正常软组织和肿瘤上优于CT。 五、治疗

乳突凿开术配合以计划性放疗，是治疗颞骨鳞癌的有效方法。

放射治疗：单纯放射治疗适用于早期的外耳道或中耳，乳突癌，对晚期病灶或手术后复发者，放射治疗能提供有效的姑息结果，可抑制肿瘤扩展，且可起到肿瘤止痛的效果。

乳突凿开术：适应症为外耳道骨质有破坏的外耳道癌或中耳癌，是目前实际上采用最多的手术术式。单纯应用乳突凿开术对稍晚期的肿瘤无根治效果，宜配合应用术前或（和）术后放疗。当怀疑有淋巴结转移时，还应行腮腺腺叶切除，耳前后淋巴结切除及颈淋巴结清扫术。

颞骨次全切除术及颞骨全切除术: 适应于中耳和乳突受侵的颞骨癌。同样宜配合应用术前或（和）术后放疗。

第四节 鼻腔及鼻副窦恶性肿瘤

一、病理学

鳞状细胞癌：占绝大多数。肿瘤可以从上颌窦进入鼻腔、筛窦，穿过眶下裂入眼眶，侵犯前壁到颊部软组织，或通过牙孔侵犯腭部或齿槽突，然后进入龈颊沟。亦可穿破硬腭而侵入口腔。筛窦癌可以直接扩展进入眼眶、鼻腔和蝶窦，而重要的是通过筛板进入前颅窝。5-10% 的病人有淋巴结转移，多数先转移至颌下淋巴结，然后至颈内静脉淋巴结链。甚少远处转移，最常见部位是腹腔内脏，肺、骨。

腺癌：包括小涎腺来源肿瘤。腺癌与鳞状细胞癌一样有相似的骨破坏和临床症状及过程。以腺样囊性癌居多，好发于鼻腔上部，主要向眼眶及筛窦扩展，较常有血管侵犯而易于远处转移，肿瘤可沿着眶下神经、上颌神经、腭大神经和蝶腭孔广泛侵犯，也可以通过嗅神经扩延至颅内和后部的牙神经进入翼腭间隙，晚期可破坏骨壁而侵入鼻腔及颅底。

恶性黑色素瘤：多见于鼻中隔或中、下鼻甲，常向上颌窦扩展或突出鼻外。常表现为灰、蓝色或黑色 息肉状肿块，常伴有周围卫星灶和颈部淋巴结转移。约20％发生颈淋巴结转移，多数先转移至颌下淋巴结，然后至颈内静脉淋巴结链。远处转移较为多见。

嗅神经母细胞瘤：肿瘤发生于鼻腔上部，源于神经脊干细胞的嗅觉细胞。该肿瘤有20岁和50岁左右两个发病高峰。在20岁左右发病组里局部复发率低而远处转移率较高；在50岁左右发病组里则相反。肿瘤生长慢，较大时常会累及筛板。临床分期为三组：A期为肿瘤限于鼻腔；B期肿瘤累及一个或多个副鼻窦和C期肿瘤超出这些范围。

其他恶性肿瘤还有：成骨肉瘤，淋巴网状细胞肿瘤，恶性纤维组织细胞瘤。 二、临床表现

临床症状的产生随肿瘤的部位，•侵犯范围及组织破坏程度不同而有差异。主要分为肿瘤占位产生的挤压堵塞症状和侵犯破坏产生的神经功能障碍两类。

鼻腔癌的临床表现：反复出现血性分泌物和鼻腔肿块可为较早期症状，疼痛亦偶可见于较早期。鼻阻塞为最多见的症状，肿瘤体积较大时出现。由于肿瘤压迫可继发鼻泪管阻塞而致流泪，或合并泪囊炎、额窦炎及上颌窦炎等症状和鼻外形改变及眼球移位

上颌窦癌临床表现：早期较少出现症状。多数病人在就诊时，症状表明已是晚期。面部肿张常是病人最早出现的症状。其次为颅面疼痛，鼻塞。以上三个症状是上颌窦癌最常出现的症状。其它症状: 包括鼻衄，脓涕，眼球移位，面部麻木，开口困难，牙齿松动等，甚至出现耳鸣，听力减退等肿瘤侵犯鼻咽部的症状。

筛窦恶性肿瘤临床表现：早期症状少见，可仅有单侧鼻腔少量血性鼻涕。以后肿瘤发展可以出现鼻塞，眼球移位、突眼，复视，视力减退，颅眶疼痛，鼻部变形伴溢泪。 三、 诊断

鼻腔和副鼻窦恶性肿瘤的诊断主要依据症状，X线检查，CT扫描，磁共振成像(MRI)等建立临床印象后，再通过活体组织学检查确定。

CT是副鼻窦病变的首选检查方法，常常用以鉴别副鼻窦炎症、良性肿瘤和恶性肿瘤及判断病变累及范围。磁共振成像：能准确显示病变的范围，还可对一些病变作出鉴别，特别是肿瘤和炎症。矢状和冠状面检查能很好地观察向颅内延伸的可疑病变。

上颌窦肿瘤早期可行穿刺细胞学检查。•对于大多数病人主要依靠上颌窦开窗探查，既可以

取到活体组织，又可以放置橡胶管为放射治疗进行窦腔引流。应用免疫组织化学的方法可以帮助确定嗅神经母细胞瘤的诊断。 四、治疗原则

治疗方式主要以放射与手术结合的综合治疗为主，疗效明显优于单纯放射或单纯手术的疗效。术前放射可以使肿瘤缩小，消灭肿瘤周围的隐性微小病灶，减少手术中肿瘤扩散的可能，从而降低局部复发率。术后放射可以针对肿瘤残留部位放射，放射剂量可以提高，可以增加近距离，组织间插置等放射方法。出于对保留眶内容以及颅底重要结构的考虑，一般以术前放射为多。上颌窦未分化癌，只需给以单纯放疗。

眶内容的处理原则: 眶内容包括眼球，视神经束，眼肌，眶内脂肪等结构。即使已经有顶壁侵犯，在经过术前放射，手术时探查上颌窦顶壁，如果顶壁结构可以随同上颌骨切除，•而与眶内软组织没有明显粘连，可以保留眶内容。如果肿瘤明显侵犯顶壁•，并且侵犯眶内软组织，

此时应切除眶内容。

对于鳞癌， 常可以做保留眶底的部分上颌骨切除，眶骨通常能抵抗肿瘤的生长，术中常常只需切除眶骨膜而内容仍可保留。而腺癌累及筛骨时则不能保留眶底。鳞癌或腺癌侵及筛骨时应采取颅颌面入路， 以很好地显露和彻底切除。当肿瘤侵及翼突后，治疗较为困难。最好是能够尽量整块彻底切除翼突及累及该区域的肿瘤。

对临床Ａ期的嗅神经母细胞瘤可单纯放疗或单纯手术切除。而Ｂ期嗅神经母细胞瘤则以放疗加手术综合治疗为宜。临床Ｃ期嗅神经母细胞瘤因常有眶内、前颅凹等部位受侵，应以放疗为主，辅以化疗和手术治疗。

恶性黑色素瘤应以放射治疗加手术切除加术后化疗及生物治疗的综合治疗模式为好。有颈淋巴结转移时，行根治性颈淋巴组织清扫术。

第五节 颌骨恶性肿瘤

一、流行病学：颌骨恶性肿瘤有多种组织来源，但以非牙源性来源最多见，其次是牙源性的，另外少见的有肝、肾、肺及甲状腺等其他部位肿瘤的颌骨转移癌。临床常见的原发性颌骨恶性

肿瘤为骨肉瘤，约占45%，软骨肉瘤占26%。纤维肉瘤19%。其它较少见的有恶性纤维组织细胞瘤、造釉细胞肉瘤，原发性中心型骨癌等。 二、临床与诊断

颌骨骨肉瘤：好发于30岁左右青年人，男性较女性多见。好发于下颌骨，早期症状为患区发生间歇性麻木和疼痛，很快即可转变为持续性的剧烈疼痛，并伴有耳颞区的反射性疼痛。肿瘤生长迅速，很多牙槽骨和颌骨遭受破坏，致颌骨膨隆，牙齿松动和移位。肿瘤穿破骨皮和骨膜后，短期内可引起面部畸形。由于肿瘤的不断扩张，可见面部的皮肤静脉怒张，皮肤表面温度升高，皮肤绷紧发亮，但鲜少见皮肤穿破和溃烂。骨质破坏过多时，可发生病理性骨折，年轻人及肿瘤发展迅速，肿块表面静脉怒张而无破溃等临床症状。很少发生淋巴结转移，血行转移较长管状骨明显为少。X线片皆见骨质破坏，但骨皮质呈光芒状典型显影者较少。 血液检查碱性磷酸酶具有重要诊断意义，其含量往往增高，当手术切除肿瘤或经放射治疗后，则其含量降低；相反当肿瘤出现转移灶或复发时，碱性磷酸酶又出现回升，说明此酶与骨肉瘤的瘤细胞的活跃程度有着密切关系，碱性磷酸酶愈高，则愈后愈差。

颌骨软骨肉瘤：以上颌前牙区、上颌窦区及下颌前磨牙区多见，上颌比下颌多见。发病初期均无特殊异常。本症临床上以肿胀或肿块为主要表现，逐渐发展长大而出现疼痛、牙齿松动或牙齿脱落。发生在上颌骨者可见鼻塞、鼻纽，后期有眼球突出症状；发生在下颌骨关节头时，可引起下颌运动障碍，咀嚼疼痛及张口时下颌偏斜等症状。X线片多见骨质破坏，其间杂有不规则斑块状钙化点，这种肿瘤软骨钙化的数量，常与肿瘤的分化程度一致。

颌骨纤维肉瘤：颌骨中心纤维肉瘤见于儿童及年青人，多见于下颌前联合部、下颌角及髁状突等处。发生自颌骨骨膜的周围性骨纤维肉瘤，以肿块为主要症状；从骨内发生者疼痛为早期症状。骨质逐渐破坏，牙齿出现松动或脱落。由于侵犯下齿槽神经，常出现下唇知觉减退。在上颌骨时，肿瘤可突入鼻腔、上颌窦或眼眶，产生鼻堵、眼球移位等症状。肿瘤侵入翼腭窝时，可引起开口困难。可远处转移至肺部，但较少向区域性淋巴转移。X线片呈弥散性溶骨性破坏，无明显界限。

三、治疗

（一）放射治疗：放射治疗通常作为尤文氏肉瘤的首选治疗，除尤文氏肉瘤外，其它颌骨恶性肿瘤对放射治疗一般是不敏感或不太敏感的，但多数仍主张作为术后综合治疗的一部分。 （二）外科治疗：根治性的外科切除一直是治疗颌骨骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、中央性颌骨癌及恶性纤维组织细胞瘤等恶性肿瘤的最有效的方法。颌骨切除是治疗颌骨恶性肿瘤的基本外科手术，切除范围包括原发肿瘤相应部位的颌骨及累及的邻近组织，其内容包括部分或全部颌骨、邻近软组织及皮肤作一并切除，如有淋巴结转移应作同侧颈淋巴联合切除术。 （三）化疗的应用：颌骨浆细胞性肉瘤，化疗常作为首选治疗；对尤文氏肉瘤，放疗虽然较为敏感，但多为暂时性，甚易复发，预后差，放疗合并化疗，可取较好效果；中央性下颌骨癌尚可辅以放射治疗和化学药物治疗。颌骨骨纤维肉瘤术前后尚可采用化学药物疗法。对其它颌骨恶性肿瘤，化疗常作为已不能手术的原发灶或远处转移灶的姑息治疗。 四、预 后

颌骨恶性肿瘤比长骨同类肿瘤的预后好。局部复发是颌骨恶性肿瘤致死的最主要的原因，在颅骨恶性肿瘤中，骨肉瘤、纤维肉瘤和软骨肉瘤的预后较好，中央性颌骨癌，尤文氏肉瘤、浆细胞肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤的预后差。另外，肿瘤的大小，手术安全切缘及细胞的分化程度是影响预后好坏的重要因素。

第六节 涎腺恶性肿瘤

涎腺亦称唾液腺，分为大涎腺和小涎腺两类，大涎腺包括一对腮腺，颌下腺和舌下腺，小涎腺主要分布在口腔、咽腔、鼻腔、副鼻窦、喉和气管粘膜内。涎腺恶性肿瘤的病理类型复杂多样，每种病理类型的肿瘤又各具有不同的生物学行为，对同样一种治疗方式可能会产生不同的治疗反应及不同的治疗效果；相当一部分涎腺恶性肿瘤发展较缓慢，自然病程长，评价治疗效果常需十年甚至十五年以上随访。在涎腺恶性肿瘤中，腮腺恶性肿瘤最常见；小涎腺次之；颌下腺较少见；舌下腺最少见。

腮腺恶性肿瘤

腮腺恶性肿瘤以粘液表皮样癌，恶性混合瘤及腺癌较多见，其它的腺样囊性癌和腮泡细胞癌，鳞癌和未分化癌较少见。腮腺非上皮来源的恶性肿瘤中以恶性淋巴瘤较常见。腮腺淋巴结转移癌常来自头面部皮肤粘膜恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌及睑板腺癌。

一、临床表现：绝大多数患者因耳下或耳前肿块就诊。有近期肿块生长加快现象，可伴有局部疼痛，面神经麻痹。偶可见到肿瘤侵犯破坏颞骨岩锥（颈内静脉孔为常受侵部位）迷走神经，舌咽神经可受侵麻痹，患者出现音哑、进食呛咳等症状。原发于腮腺深叶的恶性肿瘤致咽侧壁和软腭隆起，肿瘤可侵犯下颌神经，出现患侧半舌，患侧下唇及患侧下牙齿麻木等症状，若肿瘤侵犯翼肌，可出现不同程度开口困难。 二、诊断

病程的长短，肿块增长速度及伴随的症状对诊断腮腺肿瘤有重要参考价值。高分化粘表癌、腺泡细胞癌及腺样囊性癌生长缓慢，病程较长；混合瘤恶变者先有肿块多年，生长缓慢，就诊前几个月肿块突然迅速增大，部分伴有疼痛；鳞癌和未分化癌病程短，生长快。

典型的腮腺癌肿块质块较硬，活动差或固定，边界不甚清楚，若伴有面神经麻痹，则腮腺癌的诊断基本确立。腮腺肿瘤的查体一定要检查软腭及咽侧壁是否隆起，若出现隆起说明肿瘤来自腮腺深叶或深叶已受侵。对伴有声音嘶哑，饮水呛咳的患者，应检查软腭有无麻痹（舌咽神经受侵表现）及声带有无麻痹（迷走神经受侵表现）。

腮腺区CT扫描检查：CT片能清楚显示肿瘤的位置、大小、与周围结构的关系，尤其能显示乳突、岩锥、颈内静脉孔及颈内动脉是否受侵，这些是制定治疗方案，手术方式的重要依据。

下颌骨X线相检查：对肿块固定于下颌骨升支的病例，应行下颌骨正侧位X线平片检查，有助于了解下颌骨升支有无破坏。

细针抽吸细胞学检查：此项检查操作简单安全，对区别腮腺良恶性肿瘤有较大参考价值。 三、治疗：目前腮腺癌的治疗主要有单纯外科手术、外科手术辅以放射的综合治疗、单纯放射治疗、辅助性化学治疗等治疗方法。

（一）原发灶外科手术原则：手术切除是否彻底往往是决定治疗成败的关键。位于腮腺浅叶的、

较小的，而且无外侵的高分化粘表癌及腺泡细胞癌，可行保留面神经的腮腺浅叶切除。位于腮腺深叶的癌和位于腮腺浅叶的低分化粘表癌、分化差的腺癌、恶性混合瘤、鳞癌，未分化癌及腺样囊性癌，均应行保留面神经的全腮腺切除。如果肿瘤侵出腺组织，应将肿瘤侵犯的或直接与肿瘤贴近的肌肉（如咬肌、胸锁乳突肌、二腹肌等）及下颌骨骨膜、骨组织等组织切除。腺样囊性癌局部侵润范围广（沿神经侵犯）、局部复发率高，而且一旦复发往往失去彻底治愈的可能性，手术切除的安全界应该比其它类型的腮腺癌要广，对受侵的神经要切到切缘阴性为止。鉴于腺样囊性癌肺转移后仍可生存较长时间，若原发灶的发展可能是致死的原因，在已出现肺转移的情况下仍可行原发灶切除术。

面神经的处理原则：如果面神经没有被肿瘤包裹或者虽然与肿瘤粘连，面神经应予以保留，术后给予放疗，若面神经仅某分支受侵，应保留未受侵的分支。

颈淋巴结的处理：为腮腺癌合并颈淋巴结转移的病例在施行腮腺原发灶手术的同时应该行治疗性颈淋巴清扫术。对临床No病例，一般对鳞 癌、未分化癌、低分化粘表癌及分化差的腺癌可考虑行选择性颈淋巴清扫。对其它病理类型的腮腺癌一般不行选择性颈淋巴清扫，但对伴有面神经麻痹的病例应行选择性颈淋巴清扫。

（二） 手术与放射的综合治疗：对某些已有病理诊断的肿瘤发展迅速的腮腺癌可行术前放疗。但大多数情况下应行术后放疗。术后放疗的适应证；病理切缘阳性或肉眼观察有少量残留的病例；伴有面神经总干或颞面干或颈面干麻痹的病例；肿瘤贴近或累及颅底骨；分化差的腺癌、恶性混合瘤、低分化粘表癌、腺样囊性瘤、鳞癌和未分化癌；肿瘤同面神经贴近或粘连而行面神经保留的患者；复发性腮腺癌；伴有颈淋巴结转移的腮腺癌（放射野还应包括颈部）。

颌下腺恶性肿瘤

颌下腺肿瘤中约一半为恶性肿瘤。其中腺样囊性癌最常见，粘表癌次之，其余为腺癌、恶性混合瘤、鳞癌和未分化癌。

一、临床表现：大多数病例以颌下肿块而就诊，有时可见面神经下颌缘支或舌下神经受累，半舌麻木或舌痛局部疼痛。晚期病例可侵犯皮肤，致皮肤破溃，向后侵犯翼肌可致开口受限。

二、诊断：病程的长短，肿块增长速度及伴随的症状对诊断腮腺肿瘤有重要参考价值。对疑有向后向上侵犯咽旁间隙和颞下窝者应行CT或MRI检查。 三、治疗：

外科手术原则：颌下腺癌的外科手术原则同腮腺癌相同。

术后或术前放疗的应用：颌下腺癌比腮腺上癌临床行为恶性程度高，愈后差。除T1、T2高分化粘表癌及无包膜外侵的高分化腺癌及恶性混合瘤外，其余均应行术后放疗。

颈部淋巴结的处理：已有颈淋巴结转移的病例，应常规行治疗性颈淋巴清扫术。对临床No病例，颌下腺鳞癌、腺癌、未分化癌恶性混合瘤及分化差的粘表癌颈淋巴结转移率较高，可考虑行选择性颈淋巴清扫术。

小涎腺癌

小涎腺广泛分布于口腔、鼻腔、付鼻窦、咽、喉及气管的粘膜下。小涎腺癌中以腺样囊性癌最常见，其它病理类型依次为腺癌、粘表癌、恶性混合瘤、腺泡细胞癌偶可见到。上腭是小涎腺癌最常发生的部位，其次鼻腔和付鼻窦，再次为舌、颊、唇、牙龈、扁桃体窝、鼻咽等部位。

（一）临床表现：小涎腺癌依发生部位的不同而有不同的临床表现，多表现为局部肿物，骨质破坏和邻近神经受侵症状。

（二） 诊断：细胞学检查和切取活检是明确病变性质的主要手段。CT检查有助于了解受侵范围，决定手术进路及切除范围。

（三）治疗：

外科手术原则：有足够的肿瘤四周安全界的切除术，是小涎腺癌外科手术的基本原则。 术前或术后放疗的应用：术后放疗能提高局部控制率及生存率，除了较小的高分化粘表癌，高分化腺癌外，其它小涎腺癌均应行术前或术后放疗。

第七节 口腔恶性肿瘤

一、发病率及流行病学：口腔恶性肿瘤，包括唇、颊粘膜、舌前2/3、硬腭、牙龈及口底。鳞癌

为最常见。口腔癌依次好发顺序为舌、牙龈、唇、腭、颊粘膜、口底。

二、病因：与口腔癌发病有关的主要因素有以下几种：烟酒嗜好；紫外线与电离辐射；慢性刺激与损伤；生物性因素；癌前病变。

三、 病理：口腔癌的主要病理类型为鳞状细胞癌。少数为来自小涎腺腺上皮的癌，。此外，口腔粘膜也可发生恶性黑色素瘤，多见于牙龈、硬腭、颊粘膜等处。

（一） 舌癌：多发生于舌侧缘，其次为舌背，舌尖少见。舌癌一般较早侵及肌层，生长较快，舌侧缘发生的癌常向舌腭弓发展，舌腹部癌可直接侵犯口底，晚期舌体、舌根、口底肌肉融合固定，与口底癌不易鉴别。

（二） 牙龈癌：下牙龈癌较上牙龈癌多见，双尖牙区及磨牙区、唇颊沟处好发，前牙区少见。下牙龈癌多向唇颊侧扩展，沿骨膜向深部浸润，较易侵及牙槽骨而引起牙齿松动、脱落，进而累及下颌骨。病变向后扩展，可累及磨牙后三角、舌腭弓、颞下窝；向舌侧扩展可累及口底；向外侧扩展可侵及肌肉、皮肤。上牙龈癌向上扩展可侵及上颌窦，向内侵致腭部，向后侵及颞下窝、翼腭窝。

（三）唇癌：多发生于唇之一侧中外1/3处，下唇较上唇多见。生长较缓慢，以外突型为主，亦可表现为溃疡型。晚期可侵及全唇并向颊部、肌层、口腔前庭沟，甚至侵犯颌骨。

（四）硬腭癌：常先起于一侧，迅速向牙龈侧及对侧蔓延。多呈外突型，也可随中心坏死脱落而表现为溃疡型。由于腭粘膜与腭骨膜紧贴，故易早期侵犯腭骨，进而向上侵及鼻腔、上颌窦；向外侵及牙槽突，向后侵及软腭。

（五） 颊粘膜癌：后颊咬颌线区多发，多为溃疡型伴深部浸润，易穿透颊肌及皮肤。向上下扩展可累及牙龈、牙槽突；向前累及唇；向后侵及口咽及颞下窝。

（六）口底癌：多发生于舌系带两侧的前口底，易向对侧或牙龈侵犯，向外可侵及下颌骨舌侧骨板；向深部侵及舌下腺、口底肌；向内侵犯舌。晚期可致舌固定。 1. 临床表现：

病变发展较快，主要症状为肿块、烧灼不适、溃烂、疼痛、语言进食不便，疼痛可向耳部放

射。晚期可外侵至下颌骨口咽等处。颈淋巴结转移多见于颌下及颈深上淋巴结转移。 2.诊断：根据病史、检查、活检病理证实并不困难。 3.治疗

口腔癌的治疗：除较早期及未分化癌外，应以外科手术治疗为主，或采用以外科为主的综合方法。

(1)外科治疗：

原发灶的扩大切除，如果缺损较大时应进行修复。如已有颈淋巴结转移，须行颈清扫术；对于颈部N0患者，除唇癌外和硬腭癌，由于隐匿转移发生率较高，应做肩胛舌骨上清扫术，或颈部预防性放射治疗。

(2)放射治疗

单纯放射治疗：应用于较小的局限于粘膜、无骨受侵的早期病变。对于局部病变较晚及伴有淋巴结转移和深部肌肉的侵犯病例，常用放疗加手术综合治疗。较常用的是术前放疗+手术。

第八节 口咽癌

一、 病理类型：口咽部恶性肿瘤以上皮癌占多数。可见鳞癌、腺癌、淋巴瘤。口咽部恶性肿瘤常向口腔及上下咽部侵犯。 二、临床表现：

口咽肿瘤初期症状不明显，可有咽部不适及异物感。随肿瘤长大或破溃感染后开始出现咽痛，进食时加重，也可因舌咽神经反射造成耳内痛。如向咽侧侵犯，侵及翼内肌引起张口困难。向上累及鼻咽部，可以造成一侧耳闷、听力减退；舌根部侵犯累及舌神经或舌下神经则半侧舌麻木，伸舌困难。颈淋巴结转移多见，主要在上颈部、下颌角后。

三、诊断：根据病史、体格检查和活检可明确病变性质。 CT及MRI CT检查可以观察肿瘤大小、范围、有无咽旁间隙受累、肿瘤与颈动脉的关系及有无骨侵犯，并可以观察到颈淋巴结是否肿大。磁共振成像能从横断面、矢状面和冠状面三个不同方位显示病变及其与周围组织的关系，有利于治疗方按的选择与设计。

四、治疗

由于口咽部分化差的癌及淋巴瘤较多；另一方面，口咽部组织大面积切除后修复困难，造成功能损害，因此口咽部恶性肿瘤的治疗以往以放射治疗为主，较少采用手术治疗，手术可作为放疗失败后的挽救措施。

（一） 放射治疗：

对早期病例采用放疗，不仅能取得治愈性疗效，且可完整地保留咽部的解剖、生理功能。中、晚期口咽部鳞癌，或对放射不甚敏感的腺癌，可行计划性放射加手术综合治疗方法。

（二）手术治疗

口咽部恶性肿瘤的手术治疗要考虑是手术进路和缺损修复。

手术进路：有口腔手术；舌骨上入路-适合于处理舌根正中肿瘤；颈侧入路-适合一侧舌根肿瘤（以2cm以内为宜），或近下咽侧肿物切除后直接缝合；下颌骨正中切开入路-便于处理舌或咽后壁肿物；下颌骨升支切开入路-适合于咽侧扁桃体或软腭或舌根或肿瘤切除。此类手术缺损较大，需要修复。

手术后缺损修复：恶性肿瘤根治性手术后应立即一期修复，及早恢复外观及功能。 颈淋巴结的处理：对颈部转移癌N1，可以放疗控制，N2者应行放疗加颈淋巴结清扫术的综合治疗。对于颈部尚无可疑转移淋巴结（No）者，给予选择性放疗或择区性颈清扫术。

第九节 喉癌

一、 应用解剖及生物学行为：

喉解剖上分三个部分，即：声门上、声门及声门下。喉癌按其原发部位分三型声门上，声门和声门下型。喉的淋巴系统和喉内的分隔是部分喉手术的主要依据。 喉内淋巴管在声门上较粗，且多层分布；在声带上淋巴管细而稀，呈单层。喉内淋巴管分浅层与深层，浅层淋巴管在全喉相通，深层淋巴管则有间隔，左右喉不相通，声门上与声门不相通。这一解剖特点决定喉内肿瘤在生长的一定时期内局限于一个分隔；也为部分喉手术提供解剖基础。声门下环状软骨部的血管和淋巴管为全周性交通，因此，声门下喉癌发展后易于呈全周性生长。

声门上癌：包括发生在会厌喉面、室带、喉室、杓状软骨及杓会厌皱襞的癌。会厌喉面肿瘤可经会厌软骨小孔或沿会厌茎两侧侵入会厌前间隙及会厌谷。发生在会厌喉侧舌骨上部的癌，可破坏软骨，造成会厌缺损。室带癌的发生率仅次于会厌癌，易向深部浸润，累及梨状窝内侧壁，或向侧方累及杓会厌皱襞，而使声带活动受限。喉室癌早期不易发现，向上、下扩展侵犯室带及声带，向上扩展可造成室带膨隆，室带表面粘膜正常，临床医生取活检常得不到阳性结果。向外扩展侵入声门旁间隙，穿破甲状软骨而累及梨状窝。杓会厌皱襞癌主要向侧方扩展而侵入梨状窝，向前累及会厌软骨。

声门区癌：多发生于声带，称声带癌。前联合癌及后联合癌少见。声门区癌一般较长时间局限于原发部位♂病变沿声带向前扩展，常侵犯前联合及对侧声带。向深部浸润，甲杓肌或杓状软骨受侵后，出现声带活动受限或固定。前联合韧带附着于甲状软骨，此处无软骨膜，所以到达此处的癌瘤常沿韧带穿破甲状软骨前缘而侵至颈部皮下。向下方可穿破弹力圆锥而到声门下。喉室是个天然屏障，对肿瘤扩展起阻碍作用。声门上医肿瘤向下发展不易直接越过喉室而侵犯声带，都是向前联合或后联合发展而逐渐侵犯声带 ， 反之声带癌也如此 ， 声带癌以向声门下发展较多。

转移：(l) 淋巴道转移 : 喉癌的颈淋巴结转移 ， 除与肿瘤的大小、病理的分化程度有关外 ， 还与癌发生的解剖部位有关。声门上区淋巴组织丰富 ， 患者就诊时癌转移率为 20%~50%， 多转移至上颈深淋巴结。声带癌淋巴结转移占 4%~10%， 多转移至气管前、气管旁或中颈深淋巴结。声门下癌转移率为 10% 左右 ， 多转移至气管旁或颈内静脉中、下区淋巴结。(2) 远地转移 : 尸检发现 30% 有远地转移 ， 以肺为最多 ， 其次为纵隔淋巴结、肝及骨恪等。 二、临床诊断：

症状与体征：喉癌患者主要因以下症状就诊：声哑（声带或室带受侵）、咽部不适（吞咽不适，咽部阻挡感，食后咽部异物感 － 声门上病变）、或颈部肿物。喉内出血或呼吸困难为后期症状。患病时间多在一年以内，如果患者有长期声哑症状，可能有粘膜白班或重度增生等癌前病变。

声门上癌:早期仅有咽喉部不适感或异物感，进一步发展，出现溃疡合并感染，出现疼痛。疼痛可向同侧头部及耳部放射，为迷走神经反射性疼痛。如侵犯室带及声带会出现声音嘶哑。晚期时才会出现呼吸困难。声门上癌常伴有颈部淋巴结肿大，有的病人可能以淋巴结肿大来就诊，间接喉镜检查常可发现喉内病变。

声门癌:声音嘶哑是其首发症状，持续存在且逐渐加重。这也是声门癌容易早期发现的原因，病人因声音嘶哑而及时就医。进一步发展会出现呼吸困难。

声门下癌:因位于声门下区病变早期时无症状，一旦出现声音嘶哑及呼吸困难已不是早期，但病人常以这些症状来就诊，这也是声门下区癌治疗效果差的原因之一。

用喉镜（间接喉镜、光导纤维喉镜）检查即可看见病变，增生、菜花状、溃疡。观察声带活动情况及肿瘤侵犯范围，观察肿瘤是否已超越杓会皱襞；是否已侵及会厌谷、梨状窝或环后部。颈部触诊，检查喉软骨气管外形是否完整，左右推动喉有无固定。喉癌的颈淋巴结转移主要位于颈内静脉上颈及中颈部。

三、诊断：根据病史、体格检查，纤维镜检查和活检可明确病变的范围与性质 四、治疗

（一） 声门癌：T1－2病变：无论单纯放射治疗或单纯手术均可治愈，但常首选放射治疗，以

保持良好的发音功能。放射治疗失败时，再行挽救性手术。T3 病变：一般宜选择手术。T4病变：一般以手术为主，可考虑加术前放疗或术后放疗。

（二）声门上区癌：T1和T2表浅、外突型、无颈淋巴结转移的病变，手术和放射治疗的疗效相

同，因此可首选放射治疗。对于较晚期的、已侵犯深层的溃疡型和/或有广泛淋巴结转移的病变，则应考虑喉切除和颈淋巴结清扫术，手术前后可酌情加术前放疗和或术后放疗。 （三）声门下区癌：声门下区癌一般发现时病期已经较晚，应行手术治疗，放射治疗只不过起

到辅助手术的作用。照射晚期的声门下区癌时，照射野应包括锁骨上区和上纵隔淋巴结（气管前和气管旁淋巴结）。 （四）喉癌手术治疗

1.声门上型喉癌的手术治疗：

喉声门上水平部分切除术。适应证：会厌癌，喉面或舌面（T1）；会厌室带癌（T2）；会厌癌，侵及舌根或梨状窝内壁粘膜（T2）；声门上喉癌，侵及会厌前间隙（T3）。

2.喉声门上水平垂直部分切除术。适应证：声门上型喉癌T2，肿瘤从声门上侵及声门，杓状软骨活动良好。T3声门上型喉癌，杓状软骨固定，会厌前间隙受侵；对侧声带及杓状软骨正常，或对侧前联合稍受侵。

3.声门型喉癌的手术治疗：

1) 激光治疗，适应症：声带癌前病变，原位癌，喉癌声门型T1a，前联合及声带突没有受侵。部分声门型T2，仅有室带轻度受累，无声带活动受限。 2) 喉裂开， 声带切除术，适应症：声门型癌T1a。

3) 喉垂直部分切除术，适应证：声门型喉癌T2，侵及喉室或室带。或声门上型喉癌T2，室带原发向下侵犯声门，会厌及杓会皱襞无肿瘤。 4. 喉环状软骨上部分切除术 1) 环状软骨-舌骨固定术（CHP）

适应证：应用于声门上型喉癌。声门上型喉癌累及声门区，侵犯前联合或对侧声带（T2）；会厌前间隙受侵犯（T3）；单侧声带活动受限或固定而杓状软骨未固定（T3）；侵犯甲状软骨（外侧软骨膜完好）（T4）。

禁忌证：杓状软骨固定，环状软骨受侵犯，会厌前间隙肿瘤侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨受侵犯，甲状软骨外侧软骨膜侵犯至喉外，呼吸功能不全，高龄患者不宜行喉部分切除术者。 2）环状软骨－舌骨－会厌固定术(CHEP)

适应证： 应用于声门型喉癌。T1b、T2声门癌，侵犯室带、前联合或对侧声带；局限的T1喉室癌；一侧声带固定的声门癌（T3）；T4声门癌限于甲状软骨受侵犯（外侧软骨膜完好）；。 禁忌证： SCPL－CHEP禁忌证同SCPL－CHP，但因术中需保留大部分的会厌，故会厌前间隙侵犯亦列为禁忌。

5.喉近全切除术：

利用键侧残存的喉粘膜和活动的杓状软骨，做成气管－喉发声通道，使一部分无法做喉部分切除术的喉癌患者，获得良好的发声功能，避免进食呛咳。这一手术已不是喉部分切除术，因为其目的是保存发声，呼吸功能消失，颈部终身带管。适应证：适应于：喉癌，声门型或声门上型；T3－T4；梨状窝癌，T3－T4；颈段食管癌T3－T4；舌根癌T2－T4。

6.喉全切除术：喉全切除术适用于喉内已全部被肿瘤所侵、或已侵及临近组织。手术需切除喉的全部软骨及其软组织。根据肿瘤外侵的部位，尚可同时切除部分舌根、梨状窝或部分下咽或部分颈段食管；如有声门下侵犯，可切除颈段气管；如肿瘤已穿出软骨，或在环甲膜处外侵，尚需切除同侧带状肌及甲状腺。声门上肿瘤常侵犯会厌前间隙，为保证这一间隙组织完整切除，需将舌骨体或全舌骨一并切除。适应证：1) 喉癌，不论声门上型、声门型或声门下型，肿瘤已扩展至全部喉组织，声带固定（T3）；2) 肿瘤破坏喉软骨，侵及喉外（T4）；3) 放疗或喉部分切除术后复发；4) 喉周围组织癌（下咽、颈段食管、舌根、甲状腺），已侵及喉组织。 7.颈部应该按以下计划手术：

（1） 对声门上型喉癌N0病例，以及不到3厘米的N1病例，可以在对原发灶手术时做一侧或

双侧II区及III区分区性淋巴结清扫术，或做颈侧清扫（II－IV区）。I区（即颏下和颌下）不清扫。

（2） 对临床颈部N1－N2，可用颈侧清扫术。如转移淋巴结较多，可以采用改良性颈清扫

术。

（3） N3，采用根治性颈清扫术。

（4） 其他喉部病变T1－2N0，可以观察，或探查双颈内静脉淋巴结。

（5） 如果原发灶为中线性，考虑双侧分区性颈清扫。（颈清扫手术方法见颈清扫章节）。 如果淋巴结大于3厘米，或标本病理检查已有淋巴结包膜外侵犯，手术后用颈部放疗。要在手术后6周内进行，剂量不少于60Gy。 8.预后：

喉癌预后较好，影响预后的因素如下:

（1） 部位。以声门型喉癌疗效最好，声门上型及声门下型易出现淋巴结转移，且发现较晚，

影响治愈。

（2） 局部病变范围的大小。愈早期疗效愈好。

（3） 是否有颈淋巴结转移。无颈淋巴结转移的5年生存率为55.6%，有转移的5年生存率为

38.5%。

早期诊断、早期治疗，而且是有效的、恰当的治疗是提高治愈率的关键。TI病变放疗、手术其疗效均好。但晚期病例单纯放疗的治愈率远不如手术。如治疗手段不恰当，延误了病情，其预后较差。

9.喉全切除术后语言恢复：目前常用的语言恢复方法有以下几种：食管发声、气管食管造瘘术、人工喉、电子喉。所有现用方法都有成功率，大约在80％左右。使患者结合本人愿望和精神体格特点，应用不同方法，恢复语言。

第十节 喉咽及颈段食管癌

一、病理

喉咽及颈段食管癌95%以上为鳞状上皮癌，其他恶性肿瘤如腺癌或肉瘤少见。肿瘤向上可侵及口咽部，或侵入喉内，造成一侧声带固定。肿瘤向外可经甲状软骨或经环甲膜侵入甲状腺及颈部软组织。向下发展可侵入颈段食管。肿瘤较少向后发展，侵及椎前筋膜或肌肉。食管癌患者就诊时大多已侵及肌层，颈段食管癌可侵及气管膜部，喉返神经及甲状腺。喉咽癌患者颈淋巴结转移率高，颈段食管癌易转移至上纵隔及锁骨上区淋巴结。

二、临床表现：

咽部异物感，进食后常觉下咽不净，可持续数月或数年。吞咽疼痛，可反射至耳部。 进食阻挡甚至困难。声音嘶哑，有时伴有呼吸困难。咳嗽，咳血或进食呛咳。颈部肿块，约1/3患者因颈部肿块就诊，原发处症状轻微，因而误诊。

三、诊断

（一） 咽喉检查：患者有以上症状时除检查口咽部外，应使用间接喉镜，详细观察下咽及喉。

（二） 影像学检查：用碘油或钡剂作下咽食管对比造影，可以看到充盈缺损，粘膜异常。2.计算机体层摄影及磁共振 成像术（CT及MRI） CT可以确定肿瘤范围及颈淋巴结情况。MRI可以在立体三个层次看到肿瘤浸润范围及与正常组织界限。MRI有可能发现咽后淋巴结肿大。

（三） 活组织检查及细胞学检查：在表面麻醉下，用间接喉镜或光导纤维内镜明视下，取小块肿瘤组织送病理诊断。

四、 治疗

喉咽或颈段食管癌的治疗，对I期患者，可以采用放射治疗，II期以上放疗控制机会下降，应主要用手术治疗，III，IV期患者宜加用术前或术后放疗。

（一）放射治疗：下咽癌单纯放疗的效果不甚理想，但早期表浅型癌（T1N0或T2N0），或局限于梨状窝区的癌可采用根治性放疗。对中，晚期颈段食管癌以术前放疗与手术相结合的综合治疗为常用手段。

（二） 手术治疗：

喉咽或颈段食管癌各分区手术治疗方法不同。

1.梨状窝肿瘤：梨状窝切除术适于肿瘤位于梨状窝内壁或外壁的梨状窝早期癌，或已经侵犯部分咽后壁的梨状窝外侧壁癌。手术禁忌症: 梨状窝尖部受侵，环后受侵，喉受侵；梨状窝及垂直部分喉切除 手术适应症:梨状窝肿瘤，一侧喉固定，杓状软骨粘膜无肿瘤，无环后受侵。手术禁忌症: 梨状窝尖部受侵，环后受侵，会厌前间隙受侵；全喉切除或近全喉切除术，对于喉内组织侵犯较多的T3或已侵至颈部的T4病变，宜作全喉切除。梨状窝癌在切除原发灶时，常需切除患侧甲状腺，以保证彻底病灶或气管旁转移淋巴结。同时应进行侧颈局限性颈清扫术（II――IV组淋巴结）。

2.咽后壁肿瘤：咽后壁切除术，适应症:肿瘤位于下咽后壁或后外侧壁，下界在食管入口上方的局限的下咽后壁癌或梨状窝癌侵犯咽后壁。手术禁忌症: 肿瘤侵犯梨状窝的前壁或内壁，

喉受侵，食管受侵，椎前受侵。

3.环后区癌：环后区肿瘤大多与颈段食管癌同时存在，很难明确何处原发，需要手术切除全下咽全喉及部分或全食管， 在选择性的病例，如果气管壁及至少有一侧半喉正常，也可行近全喉切除，以保留发音功能。同时又能防止胃内容物误吸。需要修复手段重建咽与下消化道之间的通路。

4.全下咽全喉部分食管或全食管切除，手术适应症: 下咽癌侵犯食管入口及食管，颈段食管癌侵犯下咽。修复的方法有：游离空肠移植重建，主要适用于侵犯颈段食管的下咽癌病例。； 胃上提咽胃吻合术—不保留喉时，一般采用咽胃吻合术； 带血管蒂结肠代食管术， 主要适用于不适和用胃代替食管的病例(如胃已经有严重疾患，或者已行胃大部切除病例，以及保留喉进行环后吻合的病例)。

5.如有颈淋巴结转移，应做颈清扫术。对尚无肿大淋巴结而原发灶较晚者，给予术前放疗，并行一侧或双侧局限性颈清扫（II，III，IV区）。

第十一节 甲状腺癌

一、 病理：甲状腺癌分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和甲状腺未分化癌。乳头状甲状腺癌，最为多见，约占70％；滤泡状腺癌次之，约占15-20%；髓样癌和甲状腺未分化癌各占5%。乳头状腺癌易于较早地向局部和区域性淋巴结转移，但血行转移则较晚。滤泡状甲状腺癌局部淋巴结转移少见，但具易于血行转移，多转移至肺、扁平骨、脑、肝和皮肤。髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，主要分泌降钙素和产生淀粉样物质颈部淋巴结转移多见，晚期发生血行转移，主要转移至肺。甲状腺未分化癌是一组高度恶性的肿瘤，常常伴有淋巴结和血行转移，但由于肿瘤生长迅速，致死原因常为局部肿瘤压迫气管和食管。

二、 临床表现：甲状腺癌有时表现为单个结节状肿物，与良性病变十分相似；有时则表现为浸润性生长的坚硬肿块。若肿瘤生长极为迅速，则未分化癌的可能性大。甲状腺髓样癌有时伴有长期腹泻。有时患者以颈部淋巴结肿大就诊。肿瘤向外侵犯还可出现声音嘶哑、呼吸困难等症状。

三、 诊断：儿童的单发结节中50％为恶性；甲状腺扫描癌“冷结节”，但大多数“冷”结节是腺样囊肿，所有这种检查对确诊帮助不大；超声波检查对鉴别结节为实性或囊性有帮助；细针穿刺活检，目前已广泛地用于诊断甲状腺结节。甲状腺髓样癌分泌降钙素，可以作为检查有无肿瘤残余或复发的标志物。

四、 治疗：甲状腺癌除未分化癌外，对放疗和化疗不敏感，主要用手术治疗。可采用腺叶加峡部切除术加中心区淋巴结清扫，乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后应服用甲状腺素。已经有远处转移的乳头状腺癌和滤泡状腺癌可行全甲状腺切除后行同位素治疗。已经有淋巴结转移的应行颈部淋巴结清扫，对于N0的患者可以观察。 未分化癌很少治愈，多为姑息性治疗。只将气管前的巨大肿块切除，以保持患者的气道通畅，术后试行放疗。

五、 预后：乳头状和滤泡状甲状腺癌预后较好。对预后有利的条件为年龄不超过40岁、女性、和／或组织病理为乳头型甲状腺癌。颈淋巴结转移不影响预后，高危险因素包括年龄超过 45岁，肿瘤大于4cm和包膜受侵。乳头状甲状腺癌的5年生存率为80～90％，滤泡状的为50～70％，髓样癌30～40％，而未分化癌则低于5％。

第十二节 颈淋巴结转移癌

一、应用解剖：。颈淋巴结可分浅层与深层两组。通常浅层淋巴结很少有肿瘤转移，淋巴结原发性及转移性肿瘤多见于深层淋巴结。颈深淋巴结在颈深浅层与颈深深层筋膜之间，椎前筋膜后无淋巴结。颈部淋巴结分区划分规定如下。第一区，包括颏下区及颌下区淋巴结；第二区，为颈内静脉淋巴结上组；第三区，为颈内静脉淋巴结中组；第四区，为颈内静脉淋巴结下组；第五区，为枕后三角区或称副神经淋巴链；第六区，为内脏周围或前区淋巴结，包括环甲膜淋巴结、气管及甲状腺前淋巴结、气管食管间淋巴结（沿喉返神经）。咽后淋巴结也属这一组，这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。

二、诊断：

（一）影象学诊断 B超声诊断，CT或MRI检查发现颈部淋巴结的准确率明显优于临床触诊，可以检出50%～70%由临床漏诊的隐匿性转移淋巴结。

（二）穿刺活检与切取活检 目前细针穿刺细胞学检查阳性率较高，应首选应用。上呼吸道消化道内腔镜检查 鼻咽、口咽、下咽常规内腔镜检查应用于原发不明颈部转移癌患者，检查原发灶。单独下颈部或锁骨上转移癌（绝大多数在左侧锁骨上）应注意锁骨下的胸、腹、盆腔、下肢等原发灶的转移。

三、治 疗：

（一）放射治疗：放疗的适应症：对于原发灶采用放疗的N1期（1-3cm）或分化差的癌，病人年龄大 ，一般情况差者，或拒绝手术，可考虑进行单纯放疗，放疗后残存灶作挽救性手术；原发灶不明（隐性原发灶）的颈部转移性癌，一方面治疗颈部转移病变，同时也可能消灭隐性原发病变；N2-N3期，或病理证实颈部多区或多个淋巴结转移，肿瘤侵透淋巴结包膜，手术安全界不够或残存，加放疗可明显提高局部控制率；肿瘤较大、固定，手术切除困难者，先放疗，如果肿瘤缩小，争取外科手术，否则行姑息性单纯放疗。

（二）手术治疗：无临床可确诊的淋巴结转移时，一般采用分区性颈清扫术式；有临床可确诊的淋巴结转移时多采用根治性或改良性颈清扫术。颈清扫术归纳为4类：根治性（经典性）颈清扫术－全颈清扫术（I-V区）。改良性颈清扫术－为全颈清扫术。但保留以下一个或一个以上的结构：胸锁乳突肌、颈内静脉或副神经。分区性（局限性）颈清扫术，与全颈清扫术比较，保留一个或更多分区不做的颈清扫，可分为4个亚类：

1.肩胛舌骨肌上清扫术（I-III区）。适用于口腔或口咽肿瘤N0或N1病例。 2.侧颈清扫术（II-IV区）。适用于喉癌和下咽癌N0－N1病例。 3.前颈清扫术（VI区）。除甲状腺癌N0以外，通常不单独使用。

4.后侧颈清扫术（II-V区）。用于颈后头皮癌等颈转移，同时清扫枕部及耳后淋巴结。 5.扩大根治性颈清扫术（Extended Radical Neck Dissection） 手术超出原常规颈清扫范围，包括平常不清扫的淋巴结如上纵隔淋巴结，及其他软组织切除，如颈总动脉切除等。

颈淋巴结清扫术的适应证：

头颈部原发灶属于易于有潜在淋巴结转移的病例，如舌癌、声门上型喉癌等，虽无临床淋

巴结转移癌（N0），仍可考虑做分区性颈清扫手术。头颈部恶性肿瘤，一侧或双侧颈部有转移淋巴结（N1－2），原发灶可以手术或放疗控制者；对N3病例及转移淋巴结已有固定者，除颈部手术外，应考虑加用放疗或化疗；颈部转移癌（转移癌先出现在上中颈部，病理为鳞癌或腺癌），原发不明，可能为头颈部原发。可以做颈清扫手术。配以放疗、化疗。治疗后密切观察原发灶出现的可能性。头颈部原发肿瘤，放疗后颈部残存或复发，原发灶已控制或可控制者。甲状腺乳头状腺癌或滤泡状腺癌，有颈部及全身转移，计划用核素治疗者。

第十三节 头颈肿瘤手术缺损的I期修复

随着各种以知名血管为蒂的皮瓣，肌皮瓣，肌皮骨瓣及胃肠脏器等的转移修复的应用飞速发展，头颈肿瘤根治性切除后的较大或大的缺损及各种复杂的复合缺损常需要修复。通常使用的修复手段有：

一、胸大肌肌皮办：为头颈肿瘤术后缺损一期修复最主要的手段之一，临床以带蒂转移最为常用。

胸大肌肌皮瓣的优点：其供血管解剖较恒定，血供可靠，成活率高；皮瓣切取面积大，可供修复较大面积缺损，肌肉组织量大，可供填塞死腔；血血管肌肉蒂较长，转移灵活，同时皮瓣可向第6肋以下延长，可修得眶区高度以下任何部位；可制折迭瓣修复洞穿性缺损；不需更换手术体位，可和原发灶手术同时进行，缩短手术时间；胸大肌可携带一段第5或第三肋骨或胸骨，可在修复口内缺损的同时，修复下颌骨缺损；供区创面可直接拉拢缝合，不需植皮。缺点：；前胸壁遗留较长切口瘢痕，影响美观；若皮瓣较大时，无法避免切取部分乳房，对女性患者将造成明显畸形；较肥胖或胸大肌很发达的患者，有时该瓣显得过于臃肿

二、临床应用范围：可用于颈部较大面积的皮肤缺损；全舌或近全舌切除后的修复；较大舌根缺损；较大的口咽侧壁缺损；口腔洞穿性缺损（应用胸大肌折迭瓣）；面部或腮腺区较大面积皮肤缺损；下咽缺损（包括全周缺损）；颈部和颌面部皮肤放射性坏死的修复；较大咽瘘的修复。

（一）颏下岛状皮瓣

该皮瓣的应用为口内及面部缺损的修复增加了一个新的供区源。

优点：就近取材，创伤小；供区可直接拉拢缝合，不遗留明显瘢痕，对外观影响小；皮瓣较薄。

缺点：颌下有淋巴结转移时不能应用；皮瓣面积相对较小；皮瓣的坏死率相对较高（20%左右）。

应用范围：口底及半舌体缺损；颊粘膜缺损；磨牙后三角缺损；半侧软腭缺损面部皮肤缺损；非全周性下咽颈段食管缺损；下唇缺损。

（二） 吻合血管的前臂桡侧皮瓣

该瓣已成为修复头颈部缺损的最常选用的游离皮瓣。

优点：蒂血管长且口径粗，易于吻合，成活率高；血管解剖恒定，位置表浅，易于切取；皮下脂肪少，皮瓣薄而柔软，利于造型；皮瓣切取可与肿瘤切除同时进行，节约手术时间。

缺点：供区创面需植皮，在前臂部供区造成一定畸形，年轻女性不易接受；和其它吻合血管的组织瓣一样，缺损区附近需具备受区血管条件，且吻合血管较带蒂转移瓣费时。

应用范围：该瓣薄、质较软、易造形，所以其应用范围相当广泛。半舌或次全舌头损；颊粘膜缺损；口底缺损；全软腭再造；全上唇或全下唇再造；口咽下咽后壁缺损（保留喉）；下咽全周缺损；全鼻再造。

（三）吻合血管的髂骨瓣

1. 优点：蒂血管直接发出分支营养髂骨髓，且髂骨为骨髓供血，血循环丰富，移植后，成活率高，抗感染能力强；取瓣时不需变更体位，可与原发灶手术同时进行，缩短手术时间；供区隐蔽，易于为患者接受；移植后与颌骨愈合快，吸收少。⑸可切取较厚的骨块，有利于义齿修复。

2.缺点；切取骨块的长度不如肋骨、腓骨；若应用旋髂深血管为蒂的髂骨皮瓣，其皮瓣血供弱，常需同时另外吻合旋髂浅动静脉。

3.应用范围：主要适用于下颌骨体部，特别是半侧体部缺损，亦可用于半侧下颌骨（包括升

支）缺损。

（四）吻合血管的空肠游离移植

1.优点：游离空肠移植重建下咽及颈段食管和各种皮瓣重建比较，术后吞咽功能恢复快，食物通过顺畅，吻合口瘘发生率低；和胃上提及结肠转移比较，游离空肠移植手术创伤小，手术死亡率低，且术后胃肠功能基本不受影响；游离空肠移植能够修复上界很高的咽部缺损。

2.缺点：空肠系膜静脉壁很薄，要求具备较高的血管吻合技术；手术较费时；移植空肠有3-10%坏死率。

（五）腓骨游离组织瓣移植术

腓骨瓣包括腓血管蒂，腓骨和皮肤等。近年广泛用于口腔颌面部临床]。腓骨的血液供应来自腓动脉，它是胫后动脉的一个分支，腓动脉的一个营养分支动脉在腓骨中１／３进入骨内，令有两条伴行静脉。皮桨的血供来自腓血管的２－３条穿支，走行在腓骨表面，邻近腓骨的远中１／２或１／３，皮桨范围可达１６＊１２厘米。腓骨瓣通常可提供２５厘米长的骨段，但要保留腓骨下方４－１０厘米，以保持踝关节的稳定。

1. 适应症：任何长度的下颌骨缺损；复合缺损，即伴有舌、口底、牙龈、口咽侧壁和皮肤缺损。

2. 优点：骨组织长，骨皮质坚强；皮岛可同时修复口腔粘膜缺损；可带姆长屈肌或比目鱼肌增加组织量。血管蒂可通过去除近端腓骨来增加长度。

3. 缺点：明显的下肢血管疾病，不能利用；一般需要骨切开和塑型，供区瘢痕不十分隐蔽，还可能需要植皮。男性可能毛重。

(六)股前外侧皮瓣

穿支血管起源于旋股外侧动脉降支，与股神经分支相伴下行。穿支血管向外侧穿过股外侧肌，提供大腿前外侧的皮肤和皮下脂肪血液供应，供血范围上界达股骨大转子水平，下界至骸骨上3cm平面[5]。穿支提供血液的方式有两种:①肌皮穿支，占60%~80%；②肌间隙皮穿支，占20%~40%。外侧动脉降支的蒂长约12cm，近端血管外径平均2.1mm。与旋股外侧动脉降

支伴行的是一对同名静脉，近端血管外径平均2.3mm，回流到股静脉或股深静脉。股外侧皮神经经腹股沟韧带深面下行于阔筋膜张肌的前缘，由此分出许多前后小皮神经，可作为大腿前外侧皮瓣的感觉神经。

第十四节 鼻咽癌

一、流行病学

据粗略估计，世界上80%左右的鼻咽癌发生在我国。主要多见于南方的广东、广西、湖南、福建、江西、海南、浙江等省。其高发中心为珠江三角洲和西江流域一带，广东省四会和香港地区鼻咽癌发病率男性达30/10万以上，女性也超过15/10万。上述高发区内以操广州方言的居民为主。

鼻咽癌20年来发病率没有明显的变化，这一现象提示：鼻咽癌的致病因素是相对稳定地存在于大自然界内的。

二、病因学 尚不明确。 （一）遗传易感性

鼻咽癌不是遗传性疾病，但存在明显地区性、人群易感性和家族聚集现象，反映了遗传背景在鼻咽癌发病过程中起着十分重要的作用。

（二）EB病毒

EB病毒的感染十分普遍，我国90%以上的人群在3～5岁时都已感染过。而鼻咽癌的发生则具有明显的地区性，目前还没有足够的证据认为EB病毒就是鼻咽癌的病因，尽管大量的研究显示EB病毒与鼻咽癌存在密切的关系。

（三）环境因素

研究发现一些物质与鼻咽癌的发生有一定的关系。如亚硝胺，其中的二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺在广州咸鱼中含量较高。

三、临床表现

鼻咽部的原发病灶向上破坏颅底骨质（多在颅中窝），侵犯多对颅神经、海绵窦和蝶窦；向下伸延至口咽，甚至喉咽；向前突入鼻腔、筛窦、上颌窦、翼腭窝、眼眶；向后侵犯第1、2颈椎；向两侧扩展到茎突前、后间隙，以致出现多个不同部位的相应症状。

（一）鼻咽部症状

1. 涕血与鼻衄 在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时（多在清晨洗漱时），软腭背面与肿瘤表面相磨擦，轻者可引起涕血，重者可招致大量的鼻衄。

2. 鼻塞 肿瘤向前生长导致后鼻孔的机械性阻塞。多呈单侧性鼻塞且日益加重，一般不会出现时好时差的现象。

3. 耳鸣与听力减退 鼻咽侧壁和咽隐窝的肿瘤浸润、压迫咽鼓管。可出现耳鸣、听力下降或耳内闷塞感。

4. 头痛 可由于肿瘤压迫、浸润颅神经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管受刺激引起的反射性痛。

（二）颅神经损害

1. 嗅神经。受损害后可出现嗅觉减退，但必须与肿瘤和炎症等由于机械性堵塞鼻腔所致的嗅觉减退相鉴别。

2. 视神经。引起单侧视力减退，甚至失明。

3. 动眼神经。支配内、上、下直肌，以及下斜肌和提上睑肌。受损时，眼球处于半固定状态, 同时上眼睑下垂，不能睁眼，瞳孔散大，对光及调节反应消失。

4. 滑车神经。 支配上斜肌，受侵后可致眼球不能向外下方侧视。

5. 三叉神经。 含有两种神经纤维：①运动纤维，至咀嚼肌（包括嚼肌、颞肌、翼内肌、翼外肌），鼓膜张肌和腭帆张肌等；②感觉纤维，起自半月神经节，分出眼支（经眶上裂离颅）、上颌支（经圆孔离颅）和下颌支（经卵圆孔离颅）。受损体征是：患侧面部（由前额至下颌部）的感觉障碍，眼外眦角以上由眼支分布，外眦至口角间由上颌支分布，口角以下由下颌支分布，咀嚼肌萎缩，张口时下颌向患侧偏歪，甚至张口障碍。

6. 外展神经。支配外直肌。受损后眼球不能外展，产生复视，并可呈明显的内斜视。 外展神经的受累最为常见。

7. 面神经。 单侧面肌瘫痪，不能皱额，口角歪斜，无法吹口哨。 8. 听神经。 由于它位于岩骨之内，鼻咽癌极少侵犯。

9. 舌咽神经。 含有运动和感觉两种纤维，受损的表现是：软腭患侧下塌，悬雍垂偏向健侧，发“啊”音时软腭不能收缩，同时咽部及舌后1/3感觉减退，饮食吞咽时易发生反呛。

10. 迷走神经。由运动和副交感神经纤维组成，经颈静脉孔离颅。受损的症状是：吞咽障碍、反呛、咽反射消失、声嘶。

11. 副神经。支配胸锁乳突肌及部分斜方肌。

12. 舌下神经。 支配舌部肌肉。受累体征是伸舌时舌尖偏向患侧。

颈交感神经，引起同侧眼球内陷、眼裂变窄、瞳孔缩小及患侧少汗或无汗，又称Horner氏综合症。

（三）颈淋巴结转移

约70~80%的病人有这一体征。颈部的淋巴结包括有：颈静脉链组（临床上可分为颈深上、中、下组）、副神经链和颈横动脉链组三个主要的淋巴引流区。 最常见的部位是颈深上组的淋巴结首先受累，然后再转移至其他各组。颈深上组的“典型”部位是：下颌角后方，乳突的前下方，胸锁乳突肌的深面。

（四）远处转移

放疗后20～30%的病人可出现远处器官的转移，甚至部分病例初诊时已有远处转移灶。以骨、肺、肝最为常见，其临床表现如下：

1.

骨转移 大多为溶骨性表现。患者主要表现为局部固定性疼痛和压痛。ECT、X线

有助于诊断

2.

肺转移 患者可有咳嗽、血丝痰、胸痛等症状，X线或CT检查可见单或双侧散在

性结节状的转移灶。

3. 肝转移 早期可症状。 B超或CT检查有重要的价值。

四、诊断

（一）鼻咽部检查：在鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查时，如发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤时，则需要作活体组织检查，以明确病理诊断。

（二）颈淋巴结检查：对临床未发现鼻咽病灶或多次鼻咽活检阴性而颈淋巴肿大可疑鼻咽癌者，可进行穿刺细胞学检查，必要时行颈淋巴活检。

（三）EB病毒血清学检测 凡属于下述情况之一者，可认为鼻咽癌的高危对象。 1. IgA/VCA抗体滴度≥1:80；

2. 在IgA/VCA，IgA/EA和DNase三项指标中任何两项为阳性者； 3. 上述三项指标中，任何一项持续上升者。

对鼻咽镜下无异常发现，颈部淋巴结阴性，但EB病毒血清学检查符合上述标准者，可定期随访观察。如鼻咽镜下有可疑变化，则应取活组织检查。

（四）影像学

1.CT：扫描范围上界应包括海绵窦，下界包至口咽部，行增强扫描，可清晰显示肿物与咽旁血管的关系，以及颈动脉鞘区、海绵窦及蝶鞍周围受侵范围。

2.MRI：鼻咽肿瘤在T1加权象呈中等、较低信号，T2加权象信号增高；注射造影剂后可见病灶实质部分强化。颅底骨质受累表现为正常高信号的骨髓脂肪在T1加权象为中、低信号的肿瘤所取代。肿瘤咽旁侵犯表现为咽旁间隙正常高信号的脂肪变窄、消失，低信号的肌肉为较高信号的肿瘤取代。

（五）病理组织学 绝大多数鼻咽癌是低分化鳞状细胞癌和未分化癌（两者占95%以上）。 （六）临床分期 目前国内采用鼻咽癌'92分期： Ｔ1 局限于鼻咽腔内

Ｔ2 鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线注1 以前

Ｔ3 咽旁间隙SO线以后、颅底、翼腭窝、单一前组或后组颅神经损害

Ｔ4 前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝 Ｎ0 未扪及肿大淋巴结

Ｎ1 上颈注2 淋巴结直径〈４CM Ｎ2 下颈淋巴结或直径４－７CM Ｎ3 锁骨上区淋巴结或直径 >７CM Ｍ0 无远处转移 Ｍ1 有远处转移 Ⅰ Ｔ1Ｎ0Ｍ0

Ⅱ Ｔ2Ｎ0-1Ｍ0, Ｔ0-2Ｎ1Ｍ0 Ⅲ Ｔ3Ｎ0-2Ｍ0, Ｔ0-3Ｎ2Ｍ0 Ⅳa Ｔ4Ｎ0-3Ｍ0, Ｔ0-4Ｎ3Ｍ0 Ⅳb 任何Ｔ、任何Ｎ、Ｍ1

注1: SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线 注2: 上下颈部的分界线为环状软骨下缘 （七）鉴别诊断

1. 增生性病变 腺样体正常情况下不难辨认。但并发感染，致使局部不平或有溃疡、出血则难以鉴别，需活检作组织学检查。

2. 结核 不多见。可形成浅表溃疡或肉芽状隆起，甚至累及整个鼻咽腔。如伴有颈部淋巴结核时，须做活组织检查。

3. 坏死性肉芽 多在鼻腔、上腭的中线区出现局部坏死，可导致鼻中隔和上腭的穿孔，有特殊的恶臭，还可有高热。

4. 血管纤维瘤 以年青人为多见，男性明显多于女性。鼻咽镜下可见肿物表面光滑，粘膜色泽近似于正常组织，有时可见表面有扩张的血管，触之质韧实。无颈淋巴结转移。疑及此病时，切忌轻易取活检而造成严重出血！

5. 颈淋巴结炎 急性期病程较短，局部有压痛。多位于颌下（由咽部或牙齿疾患引起）。但如中年以上者在颈深上组或副神经链处有较硬的淋巴结时，须及时排除肿瘤转移的可能。

6. 颈部转移癌 耳鼻咽喉与口腔的恶性肿瘤常可发生颈淋巴结转移，一般质地较硬，并可发生粘连、浸润、固定现象。其部位大多在颈深上和副神经链组的淋巴结。如锁骨上窝有转移的淋巴结肿大时，则应首先考虑来自胸腔、腹腔和盆腔的恶性肿瘤。

7. 脊索瘤 青壮年多见，源于脊索的残余组织。当肿瘤在蝶骨体与枕骨大孔之间时，可破坏颅底突至鼻咽腔，并可引起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等对颅神经症状，但无颈淋巴结肿大。CT检查有助于鉴别诊断。

五、治疗原则

实行以放射治疗为主的综合治疗。 （一）放射治疗

1．首程放射治疗的原则：

常规连续放射治疗。对年老体弱或放疗中放射反应严重者才适当考虑 分段放射治疗, 第一段40Gy/4周，休息1-3周，第二段2630Gy/2.53周。 常规周剂量10Gy，每次2Gy，每周５次，鼻咽总量6670Gy/6.57周。

颈淋巴结阳性者根治量6066Gy/66.5周；颈淋巴结阴性者预防量4650Gy/4.55周。 超分割放疗每次1.2Gy, 一日两次，间隔6小时以上，总量6874Gy。 外照射＋后装治疗，外照射5060Gy/56周，后装治疗２３次，每周 12次，每次510Gy。 2．放疗设野方法：

第一段最好采用面颈联合野、低熔点铅挡块的技术，可更好地保护大脑、脑干、脊髓和晶体等重要组织器官，减轻放疗反应，改善放射治疗效果，提高生存质量。

第二段原发灶以两耳前野为主野，根据肿瘤侵犯范围设辅助野，如鼻前野、耳后野、颅底野等。颈部给予前切线野照射。

（二）化学治疗

1．诱导化疗:适用于肿瘤局部广泛侵犯或症状(如头痛)严重者，常用方案为 Cisplatin+5-Fu。

2．同时期放化疗: 适用于局部较晚期的患者，住院时间不延长。 一般采用单药。 3．辅助化疗: 宜采用多药2～3种方案交替使用。 （三）手术治疗

1．原发灶的适应证：鼻咽局部残留或复发且病灶局限，不宜放疗者；细胞分化程度较高鼻咽癌(如鳞癌Ⅰ、Ⅱ级、腺癌等) 的综合治疗。

2．颈淋巴结的适应症：放疗后单纯颈淋巴结复发可考虑清扫术；放疗后3个月颈淋巴结残留者可行颈淋巴结摘除术。

（四）综合治疗

T1-2N0-1：单纯放射治疗，对于咽旁、后鼻孔轻度受侵的患者，外照射56-60Gy后，再给予鼻咽腔内近距离照射20-30GY。

T3-4N0-1：常规外照射治疗，对于症状较重、病灶范围广泛者可加用诱导化疗和/或同时期化放疗。

T1-4N2-3：常规外照射治疗，其中N3、T3-4N2患者远处转移率较高，条件允许应给予4-6程化疗 。

（五）常见放疗并发症 1.鼻腔鼻窦的放射损伤 2.放射性颞下颌关节功能障碍 3.放射性骨坏死 4.化脓性中耳炎 5.放射性脑脊髓病 6.放射性慢性皮肤损伤

第二章 胸部及纵隔肿瘤

第一节 肺癌

流行病学研究显示：无论从发病还是死亡病例来看，肺癌均为全球首位的癌症。近年来，由于有计划、合理地综合应用现有的几种治疗手段，肺癌的有些亚型的治愈率有所提高，晚期疾病的生存期也有所延长。 一、病因学

1 ．吸烟是肺癌最主要的致病因素。90%以上的肺癌是由于主动吸烟或被动吸“二手”烟所致。吸烟指数（每天吸烟支数X 吸烟年数）大于400 者为肺癌的高危人群。 2 ．工业接触石棉、砷、铀、镍、铬均是肺癌致病的危险因素。

3 ．大气污染包括室外空气污染和室内空气污染。工业废气和汽车尾气含有致癌物质，尤以苯并芘的致癌作用最明显。室内装饰材料如甲醛和氡气也可能是肺癌发生的危险因素。 4 ．癌基因和抑癌基因p53 基因突变被认为同肺癌的发生有关，同肺癌发生有关的基因包括ras 、myc 、Rb 等。 二、病理学

1 ．大体分型根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为：

( 1 ）中央型：肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管者。 ( 2 ）周围型：肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管。 2 ．组织学分类WHO 将肺癌的组织学表现分为：

( 1 ）鳞状细胞癌：简称鳞癌，约占所有肺癌的30％－35％ ，鳞癌以中央型肺癌为主，周围型的鳞癌较少。

( 2 ）腺癌：约占35％－40％，包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管一肺泡细胞癌3 个亚型。腺癌既可以是中央型，也可以是周围型，以后者稍多。 ( 3 ）大细胞癌：约占10％ ，包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型。 ( 4 ）腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌。

( 5 ）小细胞癌：占20％-25％，包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌3 个亚型。此型肺癌的生物学特性是恶性程度高，容易发生转移。

( 6 ）其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤等，均较少见。 3．根据肺癌的生物学特性和治疗方法的不同，肺癌分为两大类：

( 1 ）小细胞肺癌：占所有肺癌的20％-25％ ，治疗需采取以化学治疗为主的综合治疗。 ( 2 ）非小细胞肺癌：除了小细胞癌以外的所有类型的肺癌，占所有肺癌的75％-80％。治疗多采用以手术治疗为主的综合治疗方法。

三、临床表现

1 ．肿瘤所引起的局部和全身症状

( 1 ）咳嗽：为肺癌最常见的症状，多为刺激性干咳，无痰或少许白色黏液痰。

( 2 ）血痰：为肺癌最典型的症状，多为血丝痰或痰中带血。血痰是癌瘤侵犯了支气管黏膜微细血管所致，常混有脱落的癌细胞，痰细胞学检查阳性率高。

( 3 ）胸闷胸痛：早期仅表现为轻度的胸闷，当癌瘤累及壁层胸膜或直接侵犯胸壁时，可引起该部位恒定的持续性疼痛。

( 4 ）气促：肿瘤堵塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张是肺癌气促的原因之一，肺癌胸膜播散所致的恶性胸水也是气促的原因。另外，弥漫性肺泡癌导致肺间质病变，可引起换气不足性的气促，严重者可引起难于治疗的呼吸困难。

( 5 ）发热：阻塞性肺炎是肺癌发热的主要原因。这种发热的特点是迁延反复，时好时坏，难于治愈。另外，发热也可为癌性毒素或骨髓转移所致。

( 6 ）非特异性全身症状：食欲不振、体重减轻、晚期出现恶病质等。肺癌的症状学没有特异性，与许多呼吸系统的疾病的临床表现近似。因此，依靠症状学来诊断肺癌，关键在于对肺癌的警惕性。凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2 ．肺癌外侵与转移的症状

( 1 ）上腔静脉阻塞综合征：肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致，表现为头颈部甚至双上肢水肿，颈部和上胸部静脉怒张、毛细血管扩张等。有5％-10％的肺癌患者以此为首发症状就诊。

( 2 ) Horner 综合征；肺癌或转移淋巴结累及第7 颈椎至第1 胸椎外侧旁的交感神经所致，表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小，患侧无汗等。

( 3 ) Pancoast 综合征：在Horner 综合征的基础上，肿瘤进一步破坏第1 、2 肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。

其他常见外侵与转移的症状有：累及喉返神经引起声嘶；脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛等。 3 ．肺癌的伴随症状

( 1 ）肺性肥大性骨关节病：多见于肺腺癌患者，发生率约12％左右，其次也可见于肺鳞癌。主要临床表现为骨的大关节疼痛，杵状指、趾，X 线见长骨骨膜增生或骨膜炎可作为诊断依据，其产生机理尚未明。

( 2 ）类癌综合征：主要临床表现为腹痛腹泻、面部潮红、支气管痉挛。类癌综合征的产生原因是由于癌组织中的嗜银细胞所产生的生物活性胺类所致。值得一提的是，类癌综合征多见于小细胞肺癌，而支气管类癌多不出现类癌综合征。

( 3 ）男性乳房发育：主要临床表现为双侧或单侧的乳腺发育。产生原因可能是肺癌产生异位促性腺激素所致，多见于小细胞肺癌。

其他的肺癌伴随症状有异位甲状旁腺样物质引起的高血钙症；癌性神经病变和肌肉病变、皮肌炎；嗜酸性细胞增多症；Cushing 综合征和抗利尿激素过多症等。 四、诊断

肺癌的诊断可分为肺癌的定位诊断和肺癌的定性诊断两种，所有的影像学诊断方法可归为肺癌的定位诊断，而所有以获取细胞学或病理组织学为目的的诊断方法可归为肺癌的定性诊断。定位诊断是基础，定性诊断是关键。

1 . X 线检查必须同时行胸部正位片和胸部侧位片检查，加做胸部侧位片，则肺癌的检出率可增加7％。

2 . CT 检查胸部CT 检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT 检查，一般是在临床有怀疑转移时才进行检查。

3 . MRI 检查胸部MRI 检查较CT 更容易鉴别实质性肿块与血管的关系，但对肺部小结节的检查效果不如CT 好。

4 . PET 检查主要用于排除胸内淋巴结和远处转移。但该检查相当昂贵，目前还不能广泛应用。 其他的影像学检查还有B 超和ECT 检查。前者用于疑有肝脏转移，后者用于排除骨转移。 5 ．肺癌的细胞学检查属于肺癌的定性诊断，常用的方法包括：

( 1 ）痰细胞学检查：肺癌痰细胞学检查阳性率在40％－80％之间。中央型肺癌、有血痰者的癌细胞检出率较高。连续3－5 天的痰细胞学检查可提高检出率。 ( 2 ）胸水癌细胞学检查：血性胸水癌细胞的检出率较高。

( 3 ）经皮细针肺穿刺细胞学检查：为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。对于肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择剖胸探查，诊断与治疗同步进行，而不应该做经皮肺穿刺活检检查。 其他的细胞学检查还包括锁骨上肿大淋巴结或皮下结节的穿刺涂片细胞学检查。 6 ．肺癌的内镜检查同样属于肺癌的定性诊断，常用的方法包括：

( l ）纤维支气管镜检查：这是肺癌诊断中最重要的手段，对肺癌总的确诊率达80％－90％。 ( 2 ）纵隔镜检查：纵隔镜检查在确定肺癌有无纵隔淋巴结转移上有重要作用，是肺癌分期的重要手段，同时也可用于胸部疑难疾病的鉴别诊断。

( 3 ）胸腔镜检查：适应证主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺的弥漫性病变等。对于以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其他非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。 五、鉴别诊断

1 ．肺结核结核球需与周围型肺癌相鉴别。前者多见于年轻患者，影像学上可见到病灶边界清楚，密度较高，有时有钙化点，病变在较长时间内没有变化。粟粒性肺结核需与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。前者多有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。影像学上病变为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。

2 ．肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急，先出现寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗生素治疗病灶吸收迅速。但当出现反复迁延不愈的局限性肺炎时，应高度怀疑肺癌的存在，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。

3 ．肺部良性肿瘤常见的有错构瘤、软骨瘤和瘤样改变的炎性假瘤。这类病变有时很难鉴别诊断，必要时应采取积极的剖胸探查术。

4 ．纵隔肿瘤尤以纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌相鉴别。淋巴瘤常呈双侧性改变，可有长期低热的症状。纵隔镜检查有较大的鉴别诊断意义。

5 ．结核性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别。胸水细胞学检查是最好的鉴别手段。 六、处理原则

非小细胞肺癌采取以手术为主的综合治疗，小细胞肺癌则采取以化疗放疗为主的综合治疗。 1 ．外科治疗

( 1 ）手术适应证：临床Ⅰ 、Ⅱ期和部分Ⅲa 期（T3 N1M0）的非小细胞肺癌；Ⅲa 期肺癌经新辅助治疗后能手术切除者；局限晚期（T4 N0-1M0）小细胞肺癌经诱导治疗后取得缓解者。 ( 2 ）手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式。其他术式包括全肺切除术、肺局部切除术、扩大性肺切除术、气管支气管或／和血管成型肺切除术。各类术式的选择必须按照最大限度切除肿瘤、最大限度保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。 ( 3 ）手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能损害无法承受手术者；有远处转移者。 2 ．放射治疗

( 1 ）非小细胞肺癌（NSCLC)：

肺癌的放射治疗包括如下方面：早期（I/II期）非小细胞肺癌的根治性放射治疗；非小细胞肺癌的术后放射治疗；局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗；化疗与放射治疗综合治疗等。 外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段。然而对哪些因心肺功能差、合并其他内科疾病或病人体弱不能耐受手术；或病人拒绝手术。对这组病人，放射治疗是一种有效的治疗手段。根治性放射治疗可使部分病例获得长期生存的结果。

非小细胞肺癌的术后放射治疗，随着临床研究的积累有了一些新的认识。目前认为术后放疗适用于以下方面，a.术后有肿瘤残存的病例,b.多发N2阳性的病例c.尽量采用3维适形放射治疗技术,减少肺和心脏受量d.总剂量不超过DT60Gy,单次剂量≤2Gy。

局部晚期NSCLC的放射治疗，能够提高生存率并对大部分病例起到姑息治疗效果。病人的中位生存期为9个月，2年生存率10-15%，5年生存率5%。近年来的研究显示化疗合并放射治疗能够提高生存率。放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略。 根治放疗适应证：早期（I、II期）及IIIA期小N2的NSCLC。 照射范围：原发灶及可见的综膈转移淋巴结。 放射源：钴60 及高能X射线。

照射剂量：DT60-70 Gy/30-35次，单次剂量2Gy。 照射技术：常规照射或3维适形放射治疗技术。 姑息放疗适应证：骨转移；脑转移等。

照射剂量：局部晚期NSCLC DT50-60 Gy/25-30次。骨转移及脑转移为30-40Gy/15-20次。局部晚期NSCLC进行同期放化疗，目前2年生存率可达30%左右，具有很好的前景，今后还需更多的临床研究。

（根治治疗适应证：确诊肺癌可以手术探查，但因某种原因不能进行手术者。姑息性放射治疗：病变局限于一侧肺有同侧肺门及（或）同侧和对侧纵隔淋巴结转移，及（或）同侧锁骨上淋巴结转移者。）

照射剂量：对非小细胞肺癌来说，根治剂量为6000－7000 cGy/ 30－35 次／6－7 周。 照射野：照射野应包括原发病灶及同侧肺门以及双侧纵隔。

手术与放射综合治疗：① 术前放射治疗：前瞻性随机分组的研究认为术前放射治疗并无优点。② 术后放射治疗：非小细胞肺癌术后放射治疗有无好处，尚无定论。根治术后淋巴结阳性是否进行术后放射治疗，有待进一步证实。姑息切除以后则应进行术后放射治疗。 ( 2 ）小细胞肺癌：（SCLC）

放射治疗：荟萃分析（Mata-analysis）方法对13个随机对照研究中2140例分析得出，化疗合并放射治疗优于单纯化疗，3及5年生存率分别为15%、9%和11%、7%(P=0.001)。2年局部复发率分别为23%和48%（P=0.0001）。目前，局限期SCLC的标准治疗方案是化疗加局部放射治疗的综合治疗。

照射野按化疗后的病变范围（包括原发灶，同侧肺门及相应纵膈转移淋巴结）。不行锁骨上淋巴引流区预防照射。

放射源：钴60 及高能X射线。 照射剂量： DT50-60 Gy，单次剂量2Gy 照射技术：常规照射或3维适形放射治疗技术。

脑是SCLC常见的转移部位，脑转移的发生率在整个SCLC发展过程中达50%，文献报道，治疗后生存2-5年的病例中枢神经系统复发率高达80%。荟萃分析结果显示，SCLC化疗后完全缓解的病人脑预防照射能够提高生存率及无病生存率（DFS），全脑预防照射（PCI）放疗剂量为DT30-36 Gy/15-18次。

放射治疗和化疗联合应用有3种方式:a.序贯治疗；b.交替治疗；c.联合放化疗。目前多数研究认为放射治疗开始的时间越早越好。

（放射治疗在治疗肺小细胞癌时，主要是胸部照射及脑预防照射。胸部照射的范围应同非小细胞肺癌一样，同时应对锁骨上进行预防照射。胸部照射剂量为4000 cGy/ 20 次／4 周到6000 cGy/ 30 次／6 周。锁骨上淋巴引流区治疗剂量为6000－7000 cGy/ 30－35 次／6－7 周，预防剂量为4000 cGy/ 20次／4 周。） 3 ．化学治疗 ( 1 ）治疗原则：

l ）小细胞肺癌无论局限期和广泛期均应进行化学治疗，目的是控制肿瘤的播散。除晚期病人外，一般不应单一治疗，而应采取综合治疗。

2 ）非小细胞肺癌应首选手术，根据情况在术后加其他治疗。ⅠA期以手术为主；IB和Ⅱ期病人术后可行放疗和（或）化疗；ⅢA期最好先作非手术治疗以后再手术，术后根据情况进行其他治疗，一般情况好的IIIB期应行同步化放疗；有胸水的IIIB期和Ⅳ期以全身治疗为主的综合治疗。

( 2 )常用联合化疗方案：

l ）小细胞肺癌：局限期和广泛期小细胞肺癌的初始治疗：CE ( CBP +VP-16 ) , EP (VP-16 + DDP ) , COA ( CTX + ADM + VCR ) , CAP ( CTX + ADM +DD P )；TPT＋DDP。复发性小细胞肺癌：VIP (VP-16 + IFO + DDP )；CPT－11＋DDP。

2 ）非小细胞肺癌：晚期非小细胞肺癌的初治方案：EP (VP-16 +DDP) , MVP ( MMC + Vl ) S + DDP ) , NP ( NVB + DDP ) , PC ( TAXOL + CBP )±贝伐单抗 , TP ( TAXOL + DDP ) , GP ( Gemzar + DDP ) , TI( TAXOL + IFO )。

3 ）复发转移性非小细胞肺癌的二线治疗：TXT，吉非替尼，培美曲塞。 4．靶向治疗原则

肿瘤分子靶向治疗（Molecular targeted therapy）是指“针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段”，广义的分子靶点包括了参与肿瘤细胞分化、周期、凋亡、细胞迁移、浸润行为、淋巴转移、全身转移等过程的、从DNA到蛋白/酶水平的任何亚细胞分子。NSCLC靶向治疗目前主要包括单克隆抗体、抑制酶/蛋白活性的小分子药物、抑制蛋白翻译的反义RNA以及与细胞内分子特异性作用的药物及抗血管生成药物等。

Cetuximab (Erbitus、IMC-C225)为人/鼠源嵌合的EGFR的单克隆抗体。Rosell等认为cetuximab联合NP方案能提高疗效，毒性可耐受。ECOG4599研究中，PC方案和PCB方案随机治疗非鳞癌NSCLC的有效率分别为10%和27.7%(p<0.0001)，中位PFS分别为4.5个月和6.4个月(p<0.0001)，1年PFS率分别为6.4%和14.6%，中位生存期分别为10.2个月和12.5个月(p=0.0075)，1年生存率分别为43.7%和51.9%，2年生存率分别为16.9%和22.1%，提示与PC方案相比，PCB能明显提高生存期，而且毒性可耐受，可作为非鳞癌NSCLC的一线治疗方案。

二、三线治疗： gefitinib和erlotinib为选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。多数研究显示东方人群，不吸烟者、女性、支气管肺泡癌或腺癌伴支气管肺泡癌分化者有效率高，EGFR酪氨酸激酶区基因突变、基因拷贝数与疗效相关，但疗效与EGFR的表达无明显相关。NCIC BR21研究erlotinib 150mg/d在与安慰剂的Ⅲ期随机对照研究中也显示生存期的优势，中位生存期分别为6.7个月和4.7个月(P=0.001)。ISEL研究中gefitinib 250mg/d与安慰剂相比，对东方人、不吸烟者能延长生存期。随后的多因素分析显示erlotinib的有效率与腺癌(P=0.01)、从不吸烟者(P<0.001)和EGFR表达(P=0.03)等因子相关，但EGFR的表达、基因突变等因素对总生存期无显著影响。目前NCCN推荐erlotinib作为二线或三线治疗，但在我国erlotinib尚未上市，gefitinib可作为二线或三线治疗的选择。

5．综合治疗：由于大多数患者在诊断时已是局部晚期或有远处转移，5年生存率（1996-2000年）为15%，其中Ⅰ期为56%、Ⅱ期32%、Ⅲ期9 %、Ⅳ期2%。对于局限期患者，尽管做了根治性手术，其中仍有一半的患者在5 年内将死于肿瘤。Ⅰ期非小细胞肺癌患者术后的5 年生存率可达60％-80％ , Ⅱ期则只有25％-50％。对于多数早期NSCLC 和SCLC 病例，综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量，中晚期病人经综合治疗也有相当部分可得治愈，并能

延长生存期和改善生活质量。初诊时已不能手术切除的非小细胞肺癌放化疗后再手术，5 年生存率可有提高。小细胞肺癌的分期决定了预后，局限期通过化疗和胸部放疗，中位生存期可达18－24 个月，而广泛期患者通过姑息性化疗，中位生存期仅10－12 个月。大约5％-10％的小细胞肺癌患者表现为中枢神经系统受侵，其中的一半在2 年内出现脑转移症状。对这部分患者进行姑息性放疗，仅有一半有效，中位生存期不到3 个月。因而重视姑息和支持治疗也是当前受到重视的一个方面。

（1）小细胞肺癌的综合治疗：小细胞肺癌综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。在局限期应先作化疗和放疗，对疗效好的病例可有选择地进行手术（辅助手术），然后再作内科治疗。对广泛期的患者应先作化疗和生物反应调节剂的治疗，对化疗效果好者，可选择性加用放疗。放疗和化疗的近期疗效都较好，有效率在80％左右，但远期结果差，局限期5 年生存率为7％ ，广泛期仅1％。

目前，局限期和广泛期的标准化疗方案包括4－6 周期DDP +VP-16 ，或DD P +VP-16 与CTX + ADM +VCR 交替。高剂量化疗有效或常规剂量化疗的患者可加用胸部放疗。随机对照的临床研究结果显示高剂量化疗的毒性相关死亡增加（高剂量与常规剂量的毒性相关死亡分别为8％和1％ , 95％可信区间2％-14％ ) ，但强烈化疗和常规化疗的无病生存期（中位生存期均为0.66 年）和总生存（分别为0 . 98 年和0 . 91 年）无显著性差异。由于没有与此相关的综述性文献及大宗临床试验报道，因而无法比较含阿霉素或顺铂的化疗方案和其他方案的疗效。 在过去的10 年里，局限期小细胞肺癌的中位生存时间已从14－16 个月提高到20－24 个月。有综述（包括13 篇临床试验，2573 例患者，每篇52－426 例患者）显示放化疗联合治疗局限期小细胞肺癌的3 年生存率较单纯化疗明显提高（15％比10％，P＝0 . 001 ）。另一篇（包括11 篇临床试验，其中10 篇与第一篇综述的相同，1911 例患者）发现放化疗联合的局部控制率为50％ ，明显高于单纯化疗的25％。至于进行放疗的时间是早些好还是晚些好，有综述报告（总结了4 个临床试验，927 例患者）发现化疗后早期和晚期进行放疗的5 年生存率无显著性差异（30％比15％ ，P＝0 . 03 ）。且常规剂量放疗（2 周25Gy ）和高剂量放疗（3 周37 . 5Gy ）的总生存亦无显著差异。此外，一篇随机对照的临床研究显示高分割放疗（每天两次）较常规放疗明显改善5 年生存（高分割前疗为26％ ，常规放疗为16％ ，P＝0 . 04 ）。但另一个临床试验却发现二者的3 年生存率无显著性差异（50 . 4Gy 分28 次，每天一次放疗的3 年生存率为34％ ; 48Gy 分32 次，每天两次的为29％，P＝0.046）且放化疗联合治疗的患者出现与治疗相关的病死率是单纯化疗患者的两倍（3 . 3比1 . 4％ , 95％可信区间1 . 90－3 . 18 ）。每天两次放疗的患者的食管炎发生率亦高。由此可见，局限期小细胞肺癌除化疗以外，加用胸部放疗可提高生存时间，但放疗的最佳时机、剂量及分割方式仍不确定。 治疗后已获得完全缓解的小细胞肺癌，继续进行预防性颅照射可提高生存，减少脑转移的发生。有综述（涉及7 个临床试验，987 例患者）总结了治疗后达到完全缓解的患者进行颅照射的资料，发现颅照射组中有12％的患者确诊时是广泛期，而对照组中17％是广泛期，元分析显示颅照射能显著提高生存（3 年时的死亡，RR 为0．84 , 95％ 可信区间0 . 73－0 . 97 ，生存提高了5 . 4％）及无病生存（3 年复发或死亡的RR 为0．75 , 95％可信区间0 . 65－0 . 86 ）。分层分析发现，仅有男性的生存得到改善，但无显著性差异（P = 0 . 07 ）。脑转移的

发生率下降（RR 0 . 46 , 95％可信区间0 . 38－0 . 57 ）。大剂量放疗大大降低了脑转移的发生（P＝0 . 02 ) ，但并不改善生存（P ＝0 . 89 ）。由于资料不足，在元分析中没有提到预防性颅照射是否会导致神经精神的后遗症。虽然有预防性颅照射后出现长期认知障碍的报道，但这种症状的临床意义尚不清楚。

口服VP-16 对生存时间的改善明显差于联合化疗。总的来说，口服VP-16 毒性小，但并没有显著改善生活质量。多个临床试验均比较了口服VP-16 和化疗的疗效。其中一个研究结果发现联合化疗的1 年生存率明显高于口服VP-16 , 100mg / d xs ( 19 . 3％比9 . 8％ ，P＜0．05 ) ，但两组的中位生存时间无显著性差异（5 . 9 个月比4 . 8 个月），而有关生活质量的结果是矛盾的。联合化疗的患者恶心的发生率高（p < O , 01 ) ，但口服VP-16 组患者的疼痛、食欲、一般情况、情绪均差于联合化疗组（P < 0 . 001 ) ，且口服组肺癌症状缓解的时间短。虽然在联合化疗组中出现与治疗相关的症状较多，但两组的生活质量无显著性差异。

（2）非小细胞肺癌的综合治疗：多年来有很多相关报道，但成功的经验不多，很少能达到完全缓解。目前多作为辅助治疗或对晚期病人的姑息治疗。

术后辅助治疗：最近CALGB 9633、BR10以及ANITA研究选择PC或NP方案作为IB期－Ⅲ期非小细胞肺癌根治术后的辅助化疗方案，与单独手术相比联合化疗能提高5年生存率4.1%(P<0.03)。因此含铂两药联合辅助化疗已成为IB期－Ⅲ期的标准治疗，一般化疗4周期。IALT研究中，选择以DDP为基础的方案（+VP-16者56%、+NVB者27%、+VLB者11%、+VDS者6%）辅助化疗，病例选择Ⅰ-ⅢA期NSCLC，结果化疗组和对照组的5年生存率分别为44.5%和40.4%(P<0.03)。NCIC CTG BR.10即NVB/DDP在早期NSLCL术后辅助化疗的研究，选择T2N0、T1N1、T2N1期NSCLC进行辅助化疗，化疗组的中位生存期94个月、对照组为73个月，化疗组的5年总生存率69%,对照组54% (HR 0.69,P=0.012)。CALGB 9633研究是使用PTX/CBP方案对ⅠB NSCLC术后进行辅助化疗，化疗组的4年生存率为71%、对照组为59%。ANITA研究的病例选择包括完全切除术后ⅠB、Ⅱ、ⅢA期NSCLC者，随机接受NP方案辅助化疗或不化疗对照组。结果显示辅助化疗能明显延长生存期，NP和对照组的中位生存期分别为65.8个月和43.7个月、5年生存率分别为51%和43%(HR 1.264,P=0.0131)。

此外，随机对照的临床试验对术前化疗和术前不化疗的患者进行了生存分析（每组60 例，均为可手术切除的刚期非小细胞肺癌患者），发现术前新辅助化疗可提高可手术切除的Ⅲa 期患者的2 年生存。但有关Ⅲa期非小细胞肺癌的术前化疗有待于大规模的临床研究。 对不能手术切除的Ⅰ期非小细胞肺癌患者，胸部放疗加化疗可明显提高生存率。有3 篇综述比较了不可手术切除的Ⅲ 期非小细胞肺癌单独放疗和放化疗结合的疗效。第一篇综述显示联合治

疗组在2 年时有绝对的生存优势。第二篇发现放疗后加用含顺铂的化疗方案，在第1 年和第2 年时均可显著地降低病死率。第三篇结果与之相似。此外，一个随机对照的临床研究结果显示，DDP 十VLB 化疗2 个月后进行常规放疗，与单独常规放疗或单独高分割放疗相比（分别为8％比5％ ，P＝0．04； 8％比6％ ，P＝0 . 04 ) , 5 年生存率得到明显提高。另一个研究则比较了根治性放疗加或不加4 周期MMC 十IFO + DDP 化疗的远期疗效，结果表明两组生存无显著性差异（联合治疗组的中位生存期11 . 7 个月，单独放疗组9 . 7 个月）。遗憾的是没有比较毒副作用和生活质量的资料。对于Ⅳ期非小细胞肺癌，含顺铂方案的化疗可使患者受益，生存期较BSC （最好的支持治疗）长，生活质量亦有提高。但单药化疗和联合化疗的疗效相比却有不同的结论。有关二线化疗的疗效资料尚不足。化疗能改善与肿瘤相关的症状，但50％以上患者出现脱发、胃肠道反应及血液学毒性。如何提高肺癌患者的生活质量仍然是一种挑战。Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗应包括化疗或对症治疗（包含姑息放疗在内）。

一线化疗：晚期或复发的NSCLC患者应以化疗为主，局部晚期NSCLC应采用综合治疗。对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。在前期的临床试验中（从1970 年以后），烷化剂并没有显著提高晚期NSCLC患者的生存。但最近的荟萃分析显示与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。含顺铂的方案明显地降低了1 年的死亡危险度，提高了中位生存时间（5 . 5 个月比4 个月）。顺铂或卡铂与以下任何一药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱。各新药（紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨）联合铂类的化疗方案疗效相似。在一般状况较好的患者中，疗效较稳定：总有效率(ORR)为25%~35%，至疾病进展时间(TTP)为4~6个月，中位生存期(MST)为8~10个月，1年生存率为30%~40%，2年生存率为10%~15%。目前资料显示以DDP为基础的方案略优于以CBP为基础的方案。不能耐受含铂方案者，也可选择非铂的新药两药联合方案。其中分期、体重下降、一般状况、性别等基线预后因素可预测生存。多数研究认为一般状况较好（PS 0~2）的老年患者应给予适当治疗，而一般状况较差（PS 3－4）的任何年龄的患者不能从化疗(细胞毒药物治疗)中获益，宜给予最佳支持治疗。

二线治疗：在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛或酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼或培美曲塞，可作为二线药物。随机对照的临床试验显示泰索帝与最好的支持治疗相比，显著地提高了1 年生存（分别为37％比11％ , P = 0 . 003 ），改善生活质量，因此作为标准的二线方案。最近有研究结果显示培美曲塞＋顺铂与单药泰索帝的疗效相似，而毒副作用较轻，

也被FDA批准为二线治疗方案，但中国尚未批准作为NSCLC的二线治疗。国际临床研究（ISEL试验）显示吉非替尼与最佳支持治疗相比，可延长东方人，女性，不吸烟，腺癌患者的TTP和中位生存时间。

第二节 纵隔肿瘤

一、纵隔的解剖分区 纵隔位于两侧胸膜腔之间，前为胸骨，后为胸部脊柱及邻近的后肋，上部为相当于第一胸椎及双侧第一肋平面的胸腔入口，下为隔肌。

纵隔可分成5 个区：以胸骨角与第四胸椎间盘为假设连线，可将纵隔分为上纵隔区和下纵隔区。上纵隔又以气管为界分为前上纵隔和后上纵隔两个区，气管前部分称为前上纵隔，气管后部分为后上纵隔。下纵隔以心包为界，进一步将纵隔分为3 个区。心包前缘前为下前纵隔区，心包后缘以后为下后纵隔区，心包前后缘之间则为中纵隔区。纵隔不同部位好发不同的纵隔肿瘤，前上纵隔是胸内甲状腺肿的好发部位；前上纵隔下部多见胸腺肿瘤及囊肿；前下纵隔上部是畸胎类肿瘤与囊肿的好发部位；后纵隔多数为良性肿瘤，以神经源性肿瘤最常见，其次是支气管囊肿及胃肠囊肿。心包囊肿多在前下纵隔心隔角处。中纵隔的肿瘤绝大多数为恶性肿瘤如恶性淋巴瘤或纵隔淋巴结转移癌。

二、临床表现 纵隔肿瘤多为良性，恶性只占10％-25％。无症状者90％为良性，有症状者47％为恶性。纵隔肿瘤的症状与肿瘤的大小、发生部位、生长速度以及是否压迫侵犯邻近组织器官有关。良隆肿瘤及囊肿生长缓慢，症状较轻。恶性肿瘤生长快，易压迫或直接侵犯邻近组织器官而产生诸多症状。

1 ．胸闷、胸痛多因肿瘤挤压邻近组织及胸膜所引起，发生率约30％。

2 ．呼吸道症状多为刺激和压迫症状，表现为干咳、气促或是呼吸困难。恶性肿瘤穿破支气管时出现咯血，畸胎类肿瘤病人可咳出毛发或皮脂样物，发生率约34％。

3 ．神经刺激症状胸和颈交感神经节受压可引起Horner 综合征，表现为同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧头面无汗，皮温升高等。肋间神经受压引起肋间神经痛及支配区感觉减退，臂丛受压可引起肩部及上肢疼痛。喉返神经受侵犯表现为声嘶。个别病例隔神经受侵犯可出现顽固性呃逆。

4 ．大血管压迫症状肿瘤压迫上腔静脉，可引起上腔静脉压迫综合征，表现为头面部水肿，球结膜水肿、充血、视朦、颈部及胸前浅静脉显露、怒张，口唇发绀等，头臂静脉受压，可引起患侧上肢静脉压升高，肢体肿胀。

5 ．胸腺瘤可伴重症肌无力，发生率从4.3％-54％之间。此外少数胸内甲状腺肿有甲亢症状，嗜铬细胞瘤可发生高血压。 三、诊断

（一）影像学检查

1 ．胸部X 线检查标准的后前位及侧位胸片是检查纵隔肿物的基本手段，能显示肿瘤的部位、形态、轮廓、密度及与周围组织关系等。纵隔肿瘤在没有出现显著症状之前，多数是在体检或其他原因拍胸片时发现。食管吞钡能显示食管受压情况。

2 . CT 检查能准确显示纵隔肿瘤的部位、范围、大小、轮廓、质地、均匀性和其他结构的关系，是检查纵隔肿瘤最合适的手段。三维成像能了解纵隔肿瘤与周围心血管的关系。 3 . MRI （磁共振）检查能清楚分辨血管及肿物影像，清楚显示后纵隔肿瘤与椎管的位置关系。其缺点是长时间扫描可产生移动性伪影，体内金属异物可令其影像信号减弱。 4 ．放射性核素检查131I甲状腺扫描有助诊断胸内甲状腺肿，但阳性率仅30％左右。

（二）定性检查

影像学检查为定位检查，难于确定纵隔肿瘤的性质，多数纵隔肿瘤往往需要活检或手术切除后才能明确诊断。对于不能耐受手术或肿瘤已侵犯重要器官丧失手术时机的患者，可根据具体情况采用以下方法明确诊断。

1 ．经皮针吸细胞学检查或穿刺活检是简单有效的细胞学或组织学的诊断方法，但因取材成分较少，对纵隔肿瘤的诊断并不满意，尤其是前纵隔及中纵隔的肿瘤，多难以准确诊断。

2 ．纵隔镜检查适用于气管前、气管旁、左侧无名静脉及右主支气管拐角区肿块活检。肿物的位置可借助CT 确定。上腔静脉压迫综合征时出血机会增加，应慎用。

3 ．胸腔镜检查对后纵隔肿瘤的诊断有帮助，活检时应先排除主动脉瘤。操作过程可在局麻下进行，但有主张在双腔气管导管麻醉下施行，这样可使一侧肺组织萎陷，便于观察。遇意外情况可立即剖胸探查。

4 ．剖胸探查对经各种手段诊断困难的患者，因指导治疗需要可酌情采用“活检性探查”手术，但应尽量少用。

四、 治疗 原发性纵隔肿瘤，无论良性恶性，一经发现，应尽早手术切除。可根据肿瘤的部位及大小选择手术入路，切口应能充分暴露肿瘤，避免误伤。术中估计肿瘤残余时，应及时用银夹标记，术后增加局部外照射或辅助化疗。

对于不能耐受手术或晚期丧失手术时机的患者应尽可能取得细胞学或组织学诊断，以便指导非手术治疗（放疗或化疗）的选用。

对临床不能排除纵隔恶性淋巴瘤又不能手术者，可试行诊断性化疗或放疗，肿瘤太大周围浸润严重的可先化疗，若化疗有效肿瘤缩小后，可采用放射性治疗。近来有使用电视下胸腔镜进行手术切除的报道，但只限于良性肿瘤病人及体积较小的肿瘤，巨大的纵隔肿瘤应以剖胸手术为主。 四、常见纵隔肿瘤 （一）前纵隔

1 ．胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿大多为颈部甲状腺肿或腺瘤向胸骨后延伸，少数在迷走甲状腺基础上发生甲状腺肿瘤。临床上多无症状，肿瘤较大者可出现压迫现象引起刺激性咳嗽、呼吸困难等，这些症状往往在仰卧或头颈伸张时加重。压迫食管和上腔静脉可引起相应症状。大约10％的患者可有甲状腺机能亢进症状。

X 线检查可见上纵隔轮廓清晰的圆形阴影，多有分叶状，单侧或向双侧突出。大部分患者可见气管受压现象，吞咽时肿块有上下移动现象。少数病例肿块中有钙化。131 I 扫描可表现为热结节（吸碘）或冷结节（不吸碘）或温结节（部分吸碘）。CT 检查可显示肿瘤的边界、质地（实性或囊性）及其与邻近组织的关系。

手术时从颈部领式切口一般可将胸内甲状腺肿从胸骨后提出。个别肿瘤较大者可将胸骨劈开，甚或将胸部切口向肿瘤巨大的一侧扩大。

2 ．胸腺瘤 胸腺瘤绝大多数位于前纵隔，后纵隔或纵隔其他部位偶尔也可见胸腺瘤。临床上胸腺瘤多见于成年人，40－50 岁是好发年龄，儿童少见。大多数患者无自觉症状，一般在常规胸部X 线检查时发现。肿瘤较大压迫支气管时，可有咳嗽、胸痛、气促及声嘶。晚期患者可出现颈琳巴结肿大、上腔静脉压迫及胸腔积液。少数患者并发重症肌无力、红细胞增殖不良、低丙种球蛋白血症及综合征。

在胸部X 线上，胸腺瘤多表现为圆形、边界清晰的影块，位于前纵隔内，大多偏于一侧，很少有居中者。影块可呈分叶状，约10％-15％有钙化点。同时伴有胸腔积液者多提示恶性胸腺瘤。

胸腺瘤有否外侵也是决定胸腺瘤预后的重要因素。胸腺瘤的扩散以局部浸润及淋巴道转移为主，肺转移并不少见。局部侵犯纵隔重要脏器是本病致死的主要原因，死于重症肌无力者亦有之。肝、脑、骨等远处转移虽不多见但有发生。

肿瘤局限在前纵隔者应以手术为首选治疗，有重症肌无力或肿瘤在中位者以胸骨正切口入路为好，肿瘤偏于一侧者可考虑胸后外侧或前外侧切口。有包膜侵犯多提示为恶性，应考虑术后放疗。

胸腺瘤伴重症肌无力（MG ）的发生率为4.3％-54％，有的未经治疗可以自愈，有的治愈后又可复发。MG 常见于青春期与年轻成人，女性多于男性，40 岁以上成人常伴胸腺瘤；母亲患MG ，则初生儿可有一过性肌无力，MG 患者比一般人患甲状腺疾病的机会高。 MG 的发病可逐渐发生，少见突发。重症肌无力主要累及颅神经分布肌群，毛病出在神经与肌肉连接的突触部，用抑制胆碱酶药物可以缓解。其表现为眼睑下垂、复视、四肢无力、易疲劳、吞咽困难，严重者可有呼吸困难，很少一部分患者症状可自行缓解或在清晨、休息后好转。MG 在临床上可分为4 型：① 眼肌型，开始眼肌无力，尤其下午为甚。② 全身型，开始眼肌无力，而渐发展到全身。③ 暴发型，疾病进展急速，可于数月内死于危象。④ 重症型，疾病进展快，最后呼吸肌麻痹而死。

受累肌在连续使用后可出现疲劳和无力，这种特征有诊断价值。

MG 患者约半数以上有胸腺增生或胸腺瘤，伴胸腺瘤者约10％-30％ ，胸腺瘤切除术治疗MG 疗效不错，女性、年轻、病程短者更好，眼肌型也较好，暴发型最差。切除胸腺瘤有一定的手术病死率和术后并发症。若无胸腺瘤，经颈部切口切除胸腺，则手术较安全。

有MG 的胸腺瘤应施行胸腺广泛切除术。所谓胸腺广泛切除是从下方及两侧解剖，将胸腺及所有附着的软组织一并切除，包括：胸膜心包反折，解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织，上达颈部胸腺上脚，侧方达隔神经及其周围软组织整块切除。颈部切口切除胸腺瘤有可能切除不全，残存胸腺有再发生胸腺瘤之虞。且可术后发生MG。

近几年来有研究认为，虽然胸腺瘤对化疗不是很敏感，但仍建议对晚期胸腺瘤进行包括化疗在内的综合治疗。单药如阿霉素，铂类，异环磷酰胺及肾上腺皮质激素或联合使用带铂类或阿霉素的联合方案（如PAV，CAV）等均有一定疗效。新药如长春瑞滨，紫杉醇等对难治性胸腺瘤也显露出一定前景。

3 ．畸胎类肿瘤及囊肿 纵隔畸胎类肿瘤及囊肿亦为高发的纵隔肿瘤，与胸腺瘤、神经源性肿瘤的发病率相似，均为常见的纵隔肿瘤。大多数畸胎类肿瘤位于前纵隔近心包底部。临床及病理常将其分为表皮样囊肿（仅含表皮组织），皮样囊肿（包含皮肤及附件组织），畸胎瘤（兼有外、中、内三种胚层组织）。纵隔良性畸胎瘤呈圆形或椭圆形，分叶状，有完整的包膜；其中可有骨、软骨、支气管黏膜及腺体组织。约10％的纵隔畸胎瘤为恶性。大多数患者在20－40 岁之间出现症状而就诊。常见的症状有胸闷、胸痛、咳嗽、气促及心悸等。X 线典型表现为前下纵隔向一侧生长的圆形或椭圆形阴影，有时呈分叶状；多数边缘清晰，常可见囊壁钙化或不规则骨骼影。CT 可清楚地显示肿瘤的轮廓、内容及其与周围组织的关系。

纵隔畸胎类肿瘤的治疗以外科手术为主。因为这类肿瘤恶变倾向较高，易发生继发感染，常压迫纵隔重要脏器；即使为良性囊性肿块，也易感染甚至溃破人肺形成支气管屡及肺化脓症、脓胸或心包感染。因此，诊断为纵隔畸胎类肿瘤及囊肿者，均宜及早手术治疗。 （二）中纵隔

多为纵隔囊肿。心包囊肿多在心包附近，常见于心隔角区域，气管或支气管囊肿多在气管或主支气管旁，多见于支气管拐角区或隆突下。肠源性囊肿多位于心包之后、脊柱之前，儿童期可伴有脊柱畸形，有时囊肿可伸人椎管。纵隔囊肿多无症状，CT 检查不但可显示其部位及轮廓，还能辨别其密度及囊内液体。因其挤压邻近组织，甚至合并感染破裂、一经发现，仍应考虑手术切除。 （三）后纵隔

多为神经源性肿瘤。神经源性肿瘤是常见的纵隔肿瘤，可分为两大类，一为来自植物神经的肿瘤，如神经节细胞瘤，属良性；其恶性者为神经母细胞瘤及节神经母细胞瘤。另一为起源于外周神经的肿瘤，良性者为神经鞘瘤及神经纤维瘤，恶性者为恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤。几乎所有的纵隔神经源性肿瘤皆位于后纵隔脊柱旁沟内，仅少数起源于迷走神经者可位于前纵隔。

大多数患者无自觉症状，或偶感患侧胸痛，神经节细胞瘤患者可有同侧颈交感神经麻痹综合征表现。X 线片示单侧后纵隔边缘清晰、密度均匀、圆形或椭圆形阴影，侧位片上阴影常与椎体相重叠；部分病例可见肿块相邻的肋骨受压变形，肋间隙增宽或者椎间孔扩大，说明肿块呈慢性膨胀性生长。

纵隔神经源性肿瘤一经诊断，原则上应早期手术切除。此类肿瘤大都有完整的包膜，易于完整摘除。多数肿瘤与肋间神经或交感神经有联系，有时发现肿瘤有蒂伸人椎间孔，也有呈哑铃状，部分在椎管内，部分在椎管外。有椎管内伸延的病例，手术注意勿损伤脊髓。肿瘤位于胸前者应避免损伤胸1－2 、交感神经而导致颈交感神经麻痹综合征。来源于迷走神经者要注意勿损伤喉返神经。

恶性胸膜间皮瘤治疗困难，属于疗效较差的不敏感肿瘤。因为局部治疗胸膜间皮瘤的疗效不尽如人意，且适合局部治疗的病例又少，本病虽以肿瘤侵犯为主，但仍存在远道转移，局部治疗常不能全面，希望通过加用化疗增加缓解机会，因此化疗自然成为恶性胸膜间皮瘤治疗中应

用最多的治疗方法。

五、恶性胸膜间皮瘤的外科治疗原则

恶性胸膜间皮瘤的外科治可分为根治手术切除和姑息减状手术 （一） 姑息减状手术

包括胸腔闭式引流术，胸膜固定术，胸膜切除术等。此类手术创伤小，适应征较广，主要为反复难治的胸腔积液；禁忌征外患者全身状况不能承受此类手术者

二 根治手术切除。外科手术是目前唯一可能获得根治性治疗的手段，但是外科手术创伤大、并发症率高，标准的根治术常包括患侧胸膜、全肺、心包、及膈肌切除，即通常所说的3P手术，而且术后长期生存率低，只有少部患者从中获益。所以对于恶性胸膜间皮瘤根治手术还没有统一的适应征，下面是相对较为接受手术适应征和禁忌征。 1．适应征

（1） 病变集中一侧胸腔，无远处转移，或者是局限性恶性胸膜间皮瘤（弥漫性恶性胸膜间皮

瘤的局限期）。

（2） 患者相对年轻，能承受手术创伤，预期术后能接受辅助治疗和较好的生活质量。 （3） 患者伴有难以忍受的胸部疼痛，或反复难以控制的胸水而其他治疗无效。 禁忌征 2．禁忌症

以上其中（1）和（2）的相反情况为绝对手术禁忌征，（3）的相反情况为相对手术禁忌征 六、恶性胸膜间皮瘤内科治疗

单药治疗恶性胸膜间皮瘤的有效率约6％－38％，传统药物有米托蒽醌，蒽环类抗生素，铂类，异环磷酰胺，大剂量甲氨蝶呤等，其中疗效最好的是抗代谢药物。近年来新药物如健择，培美曲塞，雷替曲塞等的研究和应用使疗效有一定提高。尤其多靶点抗叶酸药物培美曲塞和顺铂联合方案的缓解率达到45％，中位生存时间达到13.3个月。同样，雷替曲塞和奥沙利铂联合应用也提示有一定疗效。健择单药或与顺铂联合可减轻肿瘤负荷引起的症状。

常用化疗方案：顺铂单药，吉西他滨＋顺铂，培美曲塞＋顺铂。

第三章 消化系统肿瘤 第一节 食管癌

一、流行资料

食管癌是国内外常见的一种消化道癌症，据世界卫生组织与我国公布的肿瘤调查统计资料，全世界每年约30 万人死于食管癌，其中约一半在中国。1990 年来我国食管癌有下降趋势，其中城市下降较为明显。食管癌的流行病学有以下特点:第一,不同国家和地区发病率不同,存在高发区;第二,性别不同,一般地区男性发病率高于女性;第三,随年龄增加而发病率增加;第四,存在遗传因素。第五，不同种族之间发病率存在很大差异；第六，生活在食管癌高发区的鸡和其他动物食管癌发病率亦高，这提示生活环境致癌因素的重要作用。

食管癌的病因学与发病学研究结果为化学预防提供了科学基础，我国早在20 世纪70 年代已开始应用中草药和维生素治疗食管癌前病变、阻断癌变的人群预防试验研究。从1980 年代开始，先后同国际癌症研究中心（IARC ）和美国国立癌症研究所合作，在高发区开展了复合维生素和微量元素的人群营养干预试验研究，其预防效果不够理想，仅发现核黄素和烟酸组可降低食管癌死亡率15％。我国应用中草药抗癌乙丸、粗制核黄素、维胺脂的人群干预试验研究取得了明显降低发病率的预防效果。全国食管癌防治研究现场林州市开展了病因学预防、化学预防和“三早”相结合的综合性预防试验研究，经过40 年的实践，目前已取得了降低发病率和死亡率的效果。 二、病因

食管癌可能是环境中多种因素共同作用引起的肿瘤。但是，有些可能是主要病因，有些只是一种促发因素。食管癌的病因及促发因素：

1 ．亚硝胺类化合物 近30 种亚硝胺能诱发动物的食管癌或前胃癌。甲基苄基亚硝胺可作用于食管上皮DNA ，并激活其癌基因；该亚硝胺诱发了人胎儿食管上皮鳞状细胞癌；在发霉食物中分离出一种新的亚硝胺，N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亚硝胺，后者具有致突变性和致癌性。亚硝胺最可能是我国食管癌的主要病因之一。

2 ．霉菌 真菌用自然发霉的食物诱发了大鼠食管癌；高发区粮食中污染的优势菌互隔交链抱霉产生的毒素交链孢酚（AOH ）、交链孢酚单甲醚（AME ）和串珠镰刀菌产生的毒素镰刀菌素C 都具有诱变性和致癌性；这些毒素能与食管上皮DNA 结合，激活其癌基因；AOH 和镰刀菌素C 分别诱发了人胎儿食管上皮和大鼠食管上皮鳞状细胞癌；高发区粮食和人大便、尿液中AOH 和AME 的检出率和含量均高于低发区相应样品；有关霉菌还能促进亚硝胺的形成。这些霉菌可能也是我国食管癌的重要病因之一。

3 ．饮食习惯 饮酒、吸烟、食用热、硬食物与食管癌的发生有关。

4 ．营养不足如维生素缺乏、食品质量不足、缺钼、缺锌等可能是食管癌的促发因素。 5 ．食管慢性炎症 6 ．遗传易感性

7 ．环境因素 三、分子生物学基础

肿瘤是由于癌基因的激活或抑癌基因的失活而引起局部细胞无限增殖所引起。随着分子生物学的发展，食管癌的分子生物学研究取得了不少进展。

1 . 食管癌癌基因 通过对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行分析,发现EGFr、cymc基因、int-2基因、CyclinD、HER-1，这些基因的过度表达和扩增与食管癌的发生有关。

2 . 食管癌组织中的抑癌基因 Rb基因、P53基因、Pl6 基因在食管癌组织中完全或部分丢失。

3 ．凋亡细胞凋亡是指细胞内由基因调控的死亡程序活化而致的细胞死亡，又称为程序性死亡。近年来，凋亡在肿瘤发生发展的意义已引起广泛重视。如果肿瘤细胞凋亡速度加快，致使大量肿瘤细胞坏死，则肿瘤可逐渐减小或消失。因此，通过诱导肿瘤细胞凋亡，达到治疗肿瘤目的的基因治疗，已引起人们的关注。

凋亡受多种基因调控，研究最多的是bc1－2 和fas基因。其中bc1－2 可抑制细胞凋亡，而fas基因则可诱导并促进细胞的凋亡。

4 ．微血管生成与肿瘤发生发展的关系肿瘤的发展与间质的微血管数量密切相关，大量微血管的生成是恶性实体瘤生长和转移的必要条件之一。近年来，大量的研究表明，肿瘤间质的微血管密度（MVD ）与肿瘤的生物学行为密切相关，并可作为肿瘤预后判断的指标之一。采取阻断肿瘤微血管生成的基因治疗亦在研究中。

肿瘤微血管密度的标记物很多，最常用的是CD34 及VEGF 。

5 ．人乳头瘤病毒（HPV ）感染与食管癌近年的研究发现，HPV 感染与食管癌发生有关，是食管癌发生的因素之一。HPV 的亚型很多，其中可使正常上皮发生癌变的亚型是HPV16 , HPV18 及HPV16 / 18 。 四、病理类型

1 ．食管癌的病理类型

( l )早期癌：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。

( 2 )中晚期癌：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。 2 ．食管癌的组织类型

（1）鳞状细胞癌：我国最多，占90％。

（2）腺癌（包括腺棘癌）：我国占7％左右（3.8％-8.8％ ） , Barrett 食管是食管腺癌的癌

前病变，与普通人相比，其发生食管腺癌的危险增加30－129 倍。欧美国家食管腺癌的发病率占全部食管癌的30％左右，年递增率达4％-10％。 （3）小细胞未分化癌：国内占0.18％ ，国外占2.4％。

（4）癌肉瘤：是一种同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤，癌组织多为鳞癌，肉瘤成分

多为梭样细胞。 3 ．食管癌的扩散与转移 （1）直接扩散。 （2）淋巴转移。

（3）血源性转移。

4 ．食管的癌前疾病与癌前病变

(1)食管的癌前疾病：责门痉挛症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉与乳头状瘤。 (2)食管的癌前病变：Barrett 食管、食管上皮增生、食管赫膜炎症。 五、临床表现

食管癌主要临床症状，是随着癌灶的发展而进行性加重。 1、早期症状：

（1）吞咽食物硬噎感，偶尔出现而不影响进食。 （2）胸骨后或上腹部疼痛不适,多伴有咽下痛。 （3）食管内异物感，多为吐不出，咽不下的不适感。 （4）咽喉部干燥与紧缩感。 （5）食物通过缓慢并有滞留感。 2、中、晚期食管癌的症状：

（l）进行性吞咽困难：是最常见最典型的症状，代表着食管腔的狭窄梗阻程度。 （2）呕吐粘液。 （3）胸背或咽下疼痛。

（4）转移性症状和体征：① 颈部肿块；② 声音嘶哑；③ 压迫症状：压迫颈交感神经，压迫气管、支气管，侵犯隔神经，侵犯迷走神经压迫上腔静脉，侵犯胸膜、脊柱，累及臂丛神经等；④ 转移至肝、肺、脑等引起的相应症状。 （5）食管出血。

（6）食管穿孔：食管一气管或支气管屡，食管一主动脉、食管一肺、食管一纵隔痊等。 六、诊断 （一）细胞学检查

用拉网细胞学检查采取脱落细胞标本直接涂片，是诊断早期食管癌的可靠方一，其诊断阳性率可达80%以上，目前主要用来对食管癌高危人群进行筛选和普查。 （二）食管内镜检查 1 ．食管内镜检查的适应证

（1）具有咽下食物硬噎感、胸骨后疼痛或咽下疼、食管内异物感、食物通过缓慢或停滞感、剑突下疼痛、咽部干燥或紧缩感等早期食管癌症状，或有吞咽困难症状者。 （2）具有上述有关症状，食管X 线造影检查可疑或阴性。 （3）食管X 线造影检查发现异常，需进一步明确病变性质。 （4）食管脱落细胞学检查阳性，但部位不明确。

（5）食管癌手术治疗后病人的定期复查，或手术治疗的病人近期出现有关临床症状，需排除癌复发者。

（6）食管癌放射治疗或化学药物治疗后疗效评价。

（7）对伴有食管上皮不典型增生的中、重度食管炎高危人群，或患有贡门失弛缓症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉、乳头状瘤及Barrett 食管等食管癌前疾病患者的定期随访检查。

( 8 ）食管癌的内镜治疗，包括食管癌狭窄的扩张和内套管留置（Prosthesis ）、内镜激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物等。

2 ．食管黏膜染色法 近年来，国内外较广泛地应用色素内镜（chromoendoscopy ) 诊断食管表浅癌。常用的方法有卢戈尔（Lugol ）液染色法、甲苯胺蓝染色法和甲苯胺蓝-Lugol 液双重染色法。由于甲苯胺蓝使癌变区着蓝色，Lugol 液使正常食管黏膜呈棕褐色，而癌灶呈非染色区，两者合用，相互衬托，能更清楚地显示癌灶及浸润范围。

3 ．食管癌的超声内镜检查 食管扇形扫描超声内镜检查主要应用目的是判断食管癌的浸润深度和外科手术切除的可能性。同时，可以确诊食管黏膜下肿瘤。由于超声内镜较粗且视野角度较窄，宜先用普通内镜检查，确定病变部位及范围后再作超声内镜检查。两种检查可以连续进行，一次完成。扫描均应用水囊法。近年来，微型超声探头( ultrasonic Probe , USP ）己在临床应用。食管癌的内镜超声图像表现为管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声。超声内镜检查对原发肿瘤（T1-T4）的分期精确性可达80％-90％ ，可以比较客观地判断肿瘤的浸润深度，其准确率为70％-87％。超声内镜检查对癌周是否有肿大淋巴结的诊断准确率可达80％-90％左右。超声内镜检查还能较好地判断肿瘤有无外侵。此外，超声内镜检查还能确诊食管黏膜下肿瘤。最常见的是食管平滑肌瘤。EUS 和CT 在研究食管癌分期中可以互补。 4 ．早期食管癌的内镜分型和组织学分型 内镜检查所见早期食管癌的主要特征是黏膜局限性充血、浅表糜烂、粗糙不平等戮膜浅表性病变。浅表糜烂最常见，占45％ 以上。我国学者以病理学为基础，根据内镜检查所见的形态特征，把早期食管癌分成充血型、糜烂型、斑块型和乳头型4 型。1990年日本食管疾病学会（JSED ）把食管癌分为表浅型和进展型两类。把表浅型癌（0 型）分成表浅隆起型（0－Ⅰ型）、表浅平坦型( 0－Ⅱ型）和表浅凹陷型（0 ～Ⅲ型）3 型。表浅平坦型又分为轻度隆起型（0－Ⅱa 型）、平坦型（0－Ⅱb 型）和轻度凹陷型（0－Ⅱe 型）3 个亚型。病理组织学检查我国把早期食管癌分成上皮内癌（ep 癌）、黏膜内癌（mm 癌）和黏膜下癌（sm 癌）3 类。日本进一步把mm 癌和Sm 癌细分为3 个亚型。 5 ．内镜检查可判断食管表浅癌的浸润深度。

6． Barrett 食管：Barrett 食管（Barrett , 5 esophagus , BE ）是食管下段复层鳞状上皮被化生性柱状上皮取代的病理现象。Barrett 食管有3 种组织学类型： ( 1 ）胃底上皮型（有主细胞和壁细胞）; ( 2 ）交界型（类似贵门黏液腺）;

( 3 )肠化柱状上皮型（其特征为腺上皮表面有细小绒毛、勃液腺与小肠型杯状细胞）。 （三）食管癌的影像学检查 1 ．食管X 线检查 （1）X 线征象：

1）食管黏膜皱襞增粗、中断、紊乱以至消失。 2）龛影形成。

3）管腔充盈缺损及狭窄改变。

4）管腔僵硬、食管舒张度及蠕动度减低以至消失。 5）软组织肿块致密阴影。

6）钡剂通过减慢或排空障碍。 （2）X 线表现：

）早期癌：① 表现：黏膜皱襞增粗、中断及迂曲，小的龛影，小的充盈缺损；② 分型：糜烂型、斑块型、乳头型、平坦型。

2）中晚期X 线分型：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型。 2 . CT 检查

CT 检查在食管癌的TNM 分期上成为必要的最常用的非侵入性的手段。

(1)食管癌CT 表现：食管癌CT 检查对象主要是中、晚期食管癌病人。食管癌显示为管壁的环行增厚，或偏心的不规则增厚，或呈现整个肿瘤团块。由于食管无浆膜层，外层结缔组织与周围组织直接相连，癌瘤很容易侵及邻近脏器。CT 主要显示肿瘤的食管腔外部分，显示肿瘤与周围组织、邻近器官的关系。肿瘤可以压迫、推移气管或主支气管，甚而突人气管腔内。肿瘤也可以侵及包绕主动脉。当肿瘤与周围脏器分界不清时，应高度考虑浸润发生。CT还可显示有无淋巴结转移，以利于对食管癌进行分期。 (2)食管癌CT 分期：

Ⅰ期：癌瘤限于食管腔内，管壁不增厚，无纵隔内蔓延或转移。 Ⅱ期：食管壁增厚超过5mm ，未向外浸润。

Ⅲ期：癌瘤直接浸润周围组织，并有局部纵隔淋巴结转移，无远处转移。 Ⅳ期：癌瘤有远处转移。

CT 扫描不能可靠地描绘出食管的层面，因此，对区分T1 、T2、T3 中用处不大，可与EUS 检查互补。

(3)MRI ：因有三维成像及多平面成像的特点，故能清楚地显示癌瘤是否侵及周围的气管、支气管、心包及主动脉等，显示纵隔淋巴结有否肿大转移，易于对食管癌的分期。 七、临床分期

国际食管癌TNM 分期。 TNM定义

原发肿瘤（T）

TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌

T1 侵及固有层或粘膜下层 T2 侵及肌层 T3 侵及外膜 T4 侵及邻近结构 区域淋巴结（N）

NX 区域淋巴结转移无法评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移

远处转移(M)

MX 远处转移无法评估 M0 没有远处转移 M1 有远处转移 下胸段肿瘤

M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其他远处转移 中胸段肿瘤 M1a 不适用

M1b 非区域淋巴结和/或其他远处转移 上胸段肿瘤

M1a 颈淋巴结转移 M1b 其他远处转移 分期

0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 IIA期 T2 N0 M0

T3 N0 M0 IIB期 T1 N1 M0

T2 N1 M0

III期 T3 N1 M0

T4 任何N M0

IV期 任何 T 任何N M1 IVA期 任何T 任何N M1a IVB期 任何T 任何N M1b

八、治疗原则

0期（Tis ）和Ⅰ期（T1N0M0）首选手术或内镜下局部给药和（或）激光治疗，术后免疫治疗，除分化差者外，不需化疗。

Ⅱ期（T2-3N0M0，T1-2N1M0）首选手术，可术前术后化疗及生物治疗。

Ⅲ期（T3N1M0，T4任何M）：① 术前术后化疗及生物治疗。② 术前术后放疗。③ 术前化一放疗，术后化疗及生物治疗。④ 化疗一放疗同时或序贯应用。

Ⅳ期（任何T ，任何NM1）不宜手术切除，多应用化疗而后放疗，或化疗一放疗同时，也可单纯化疗或单纯放疗。针对吞咽困难、转移、出血、穿孔等进行可能和必要的姑息性治疗及肠外营养。 （一）外科治疗

1 ．手术适应证和禁忌证。

2 ．手术切除是治疗在局部和局部区域性食管癌的主要手段。首要目的是治愈，第二目的是解决吞咽困难。

3 ．主要手术方式是胃替代食管，颈部或胸部做食管胃吻合术；其次结肠替代食管。 4 ．最常见的食管癌手术切口有： 1 ) 左开胸切口，食管胃胸内吻合术； ( 2 ) 左开胸左颈二切口，食管胃颈部吻合术； ( 3 ) 右胸腹正中颈部三切口，，食管胃颈部吻合术；

( 4 )不开胸采用颈部和腹部切口，行经食管裂孔的食管切除和食管胃颈部吻合术；

（二）放射治疗

1 ．放疗的适应证与禁忌证。 （1） 放疗适应症：

a) 早期或可以手术食管癌，但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术，或不愿手

术

b) 局部晚期没有淋巴结转移，可先采取术前放疗，提高手术切除率 c) 颈段食管癌的术前放疗

d) 中晚期食管癌，无手术适应症，行根治性放疗，或同步放化疗，或后程超分割/加

速超分割/同步化疗超分割治疗 e) 术后放疗：手术后有淋巴结残存

f) 姑息性放疗：骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等 （2） 放疗禁忌症：

g) 食管穿孔 h) 恶液质

i) 多处远地转移（相对禁忌症）

2 ．放疗方法：腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合。 3 .腔内放疗适应症和禁忌症： （1） 腔内放疗适应症：

a) 早期小而表浅的病变 b) 局部晚期病变行姑息减症治疗 c) 根治剂量外放射后，残留病变 d) 根治剂量外放射后，近期复发或未控 （2） 腔内放疗禁忌症：

e) 食管病变明显侵犯周围器官或有纵 隔淋巴结转移 f) 局部重度狭窄或偏心性生长 g) 有深溃疡，特别是有瘘道形成者 h) 病变位于颈段者 i) 病变累及贲门和胃底者

3 ．放疗的剂量：

术前放疗：DT40-50Gy 术后放疗：DT40-50Gy 根治性放疗：DT55－65Gy。 4 ．放疗技术：

等中心放疗，每野每天轮照

推荐进行CT模拟定位，在CT图像上勾画治疗靶区，进行三维适形放疗 5 . 放疗与手术、化疗综合应用。

术前同步放化疗 根治性同步放化疗 以5FU为主

6 ．放疗效果近期疗效，长期生存率。

大宗病例报告，食管癌放疗5年生存率为8.3-14.6%，疗效不佳。 7 ．放疗不良反应、并发症及其处理。

（1） 全身反应：一般比较轻微，可不必处理；个别患者比较重，表现为全身乏力、食欲

下降，恶心呕吐。可给予对症输液处理。

（2） 放射性食管炎：表现为吞咽困难，疼痛，一般在放疗第3周开始出现，第4-5周最

严重。是因为放疗引起食管粘膜充血、水肿、渗出及糜烂。症状轻时，可让患者进食软、半流食，症状重时可给予输液治疗，适当少量激素治疗有效。也可以评价患者疼痛的评分，根据评分给予止痛治疗。同步放化疗患者出现放射性食管炎较重，重度放射性食管炎时应及时暂停放疗/化疗，待患者恢复后再继续放化疗。

（3） 气管反应：表现为刺激性干咳或痰不易咳出。可予雾化、化痰、止咳对症治疗。 8 ．放疗失败的原因：单独放疗只能达到暂时性的姑息效果，很少治愈。原发部位肿瘤持续存在、复发和远地出现转移是失败的主要原因。 （三）食管癌内科治疗

食管癌就诊时约50%已有远处扩散，而可手术食管癌术后约70%的病人将出现复发或远处转移，这些晚期病人均需采用以化疗为主的综合治疗。食管癌对化疗相对较敏感，但晚期病人的化疗多为姑息性。 1． 晚期食管癌的化疗

对食管癌比较有效的单药包括：DDP，5-FU， MMC，BLM， MTX， VDS， NVB，Me-GAG以及新药PTX，多西紫杉醇，CPT-11，这些药物的单药有效率均在20%以上。

食管癌化疗多采用联合化疗，疗效较单一化疗好，缓解期有所延长。以DDP为基础的方案对晚期食管癌的近期有效率25%-50%，CR率4%-7%，中位生存期5-8个月。至今， DDP+5-FU仍是食管癌标准的化疗方案。常用的化疗方案包括DDP+5-FU±CF，DDP+5-FU+BLM， DDP+VDS+BLM， EPI+DDP+5-FU，DDP+IFO+MMC。新药的联合化疗近期有效率有效率30%-57%，与传统化疗相当，但生存期较长7-14.6个月，包括PTX+DDP， CPT-11+DDP，CPT-11+5-FU，健择+5-FU。 2． 食管癌的辅助化疗

多数随机临床试验未能证明以DDP和5-FU为基础的术前新辅助化疗和术后辅助化疗对提高食管癌术后的生存有明显的益处。

第二节 胃癌

一、流行病学

胃癌是常见恶性肿瘤。发病率在世界范围内有明显下降趋势。在我国胃癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第1、2位。在不同的国家和地区，胃癌的死亡率差别很大，在恶性肿瘤病因构成所占比例也不同。在我国，胃癌死亡人数约占所有肿瘤死亡人数的25％～30％。

胃癌发病率男性高于女性，男女之比为1.5-2.5。不同种族和民族的死亡率亦不同。胃癌发病与环境因素的关系较遗传因素更加密切，胃癌发病可能与饮食因素有关，而且不同地区发病率存在明显差异。胃癌是可以进行预防的肿瘤。按组织学发生将胃癌分为肠型和弥漫型（胃型）二类，肠型胃癌多见于高发区。在高发区人群中，胃黏膜先前病变如慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生和异型性增生的患瘤比例高于低发区。弥漫型胃癌死亡率在高低发区差别不显著，这类胃癌无明显癌变过程。因此，两类胃癌有不同的发病和病因因素。 二、病因

胃癌是我国常见的恶性肿瘤。和其他恶性肿瘤一样，胃癌的病因十分复杂。至今尚未完全阐明。今年来，随着分子生物学、分子免疫学、分子遗传学、流行病学和微生态学等现代医学科学技术的进展，对胃癌的发生和发展有了更深入的认识。对数学者认为胃癌的发生是包括外源性因素和机体内在因素在内的多种因素综合作用的结果。胃通过饮食与外界接触，饮食中某些致癌因素如N-亚硝基化合物、苯并芘等可发挥致癌作用。感染因素如幽门螺杆菌、EB病毒亦在胃癌发病中占重要地位。另外，膳食中也存在一些抗癌因素。除了外源因素，机体本身的因素和胃癌发生的关系也不容忽视，特别是机体的免疫系统和遗传背景，不仅影响机体对恶性细胞的识别和排斥，而且影响机体对损伤DNA修复和致癌剂（或致癌前体）生物转化的速率。 三、分子生物学基础

近年来，众多研究显示多重遗传变化与胃癌的发生、发展密切相关。一些特定基因在多细

胞功能，诸如细胞粘附、信号传导、细胞分化、DNA修复以及甲基化修饰等方面的变化得以确定。

(一) 基因组不稳定性

实体肿瘤发生染色体杂合性缺失而引起肿瘤抑制基因失活的现象比较常见。另外，微卫星不稳定性被认为是癌症发生最早期的变化之一。同时表明其与胃窦癌的位置和肠型分化有密切联系。

(二）癌基因与抑癌基因

被激活的癌基因主要包括各种生长因子及生长因子受体。如癌基因c-met编码的肝细胞生长因子受体，其在50％的胃癌中有过表达，并且显示出较差的预后。癌基因c-erbB-2属于酪氨酸激酶受体家族，在15％的胃癌组织中过表达，已成为胃癌的预后因子。在抑癌基因中，研究表明P53基因突变在肠型胃癌发生早期起着关键作用，很可能是在组织化生向发育异常的过渡阶段；并且这一变化与弥漫型胃癌的进展亦有重要联系。对另一个抑癌基因APC的研究表明，APC基因突变在胃腺癌及发育异常的发病机制中起着重要的作用。

随着对胃癌发生分子机制日趋了解，越来越多的治疗靶点也将浮出水面。利用单克隆抗体治疗胃癌已初见成效。随着基因组研究技术的不断发展以及对基因表达水平和基因变异检测的基因芯片技术的改进，人们可以根据手术标本基因表达和结构分析，进而对疾病进行治疗和预后分析。同时，根据个体基因组结构特征进行个体化治疗也将在不久的将来成为可能。 四、病理

（一）大体分型：早期胃癌，是指癌组织限于黏膜和黏膜下层，不论是否有淋巴结转移。分为I隆起型，Ⅱ浅类型(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc)，Ⅲ凹陷型。微小胃癌，早期胃癌的始发阶段，直径在1．0cm以内，一点癌，胃黏膜活检病理为胃癌，而手术切除标本经连续切片检查未能再发现癌组织；进展期胃癌，癌组织浸润已达肌层及以外，又称中、晚期胃癌。Borrmann氏分型，应用较广泛。I型，结节菌伞型；Ⅱ型，局限溃疡型；Ⅲ型，浸润溃疡型；Ⅳ型，弥漫浸润型。其中以Ⅲ型最多见。

（二）组织学分型：根据组织结构，细胞性状和分化程度可分为；乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、小细胞癌等，其中管状腺癌和低分化腺癌最为常见；Lauren分型，可分为肠型和弥漫型，这种分型可能对临床和流行病学研究有重要价值。 五、临床分期

按国际抗癌联盟(UICC)正式颁发的国际统一的胃癌新TNM分期：原发肿瘤T(To，Tis-T4)，N(N0-N3)，M(M0-M1)，原N3，即第十二、十四、十六组淋巴结转移属M1，凡TNM资料不明或记录不评明时以TxNxMx表示。临床分期从0期—Ⅳ期。AJCC第六版对T分期进行了进一步细化。T2病变又分为T2a和T2b，T2a为肿瘤浸润至固有肌层，T2b为肿瘤浸润至浆膜下。

1970到1990年间胃癌生存率几无改善，20世纪90年代，20％的诊断病例，癌局限在胃壁内，而30％的病例已发生了区域淋巴结转移，转移到腹腔内其他实体器官和腹腔外部位者占总体的35％。虽然总体的5年生存率大约为15％～20％，但局限在胃壁内者5年生存率约55％，转移到区域淋巴结者5年生存率约为20％。我国胃癌的特点为：（1）发病率和病死率属全球高发区之一。世界卫生组织1992年公布的资料显示，我国男性胃癌死亡率为31.2/10 万，女性为15.6/10万。男女性均居全球第5位。(2) 尽管我国近年来人们生活水平及卫生保健意识普遍提高，但仍未能像日本和韩国那样，对胃癌的高危人群进行包括内镜在内的普查，因此早期胃癌比率仍徘徊在10％左右，未见明显提高。（3） 进展期胃癌是我国外科医生的主要诊治对象。据近年国内文献报道，胃癌淋巴结转移率高达50～75％ ，多数患者就诊时，肿瘤已处于Ⅲ、Ⅳ期，这正是我国胃癌外科治疗不能大幅度提高生存率的症结所在。（4）虽然胃癌BorrmannⅡ、Ⅲ型在肉眼病理形态上同属溃疡型，但Ⅲ型胃癌的预后远较Ⅲ型差。

六、治疗

（一）外治疗原则：科手术至今仍是主要治疗方法。提高早期胃癌的发现率，是改善胃癌预后最有效的措施之一。改进治疗方法，依具体情况选择合理手术方式，施行彻底的淋巴结清除是另一环节。术前、术中放疗，术后化疗可提高5年生存率。

手术指征，术式选择，术前准备，胃淋巴结分组(16组)；根治性手术：远端胃大部分切除术，近端胃大部切术，全胃切除及全胃合并脾，胰体尾切除术，胃癌合并受累脏器联合切除术，Appleby术；姑息性手术：姑息性手术切除可减少或防止出血，穿孔，梗阻等严重并发症的发生，减轻肿瘤负荷，有利于提高术后化疗等的效果；胃空吻合术可改善部分病人的幽门梗阻症状。有肝转移者姑息性胃切除术后再全身化疗或局部灌注化疗可延长生命，提高生活质量，若能联合肝转移灶切除(单发或局限)疗效可能更好。胃癌卵巢转移时最好原发灶与转移灶一并切除；手术并发症：吻合口梗阻，吻合口瘘，输入襻梗阻，吻合口出血，残胃排空延迟症等。 （二）放射治疗

胃癌根治术后局部和周围淋巴结复发率高，术后放化疗可以降低局部/区域复发率，提高生存率，特别对于T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0患者、手术为D0或D1的，术后同步放化疗与单纯手术相比，显著提高了局部区域控制率和长期生存率；对于接受了淋巴结D2手术的患者，术后同步放化疗仍有可能提高局部区域控制率和长期生存率。对于T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0患者，术前放化疗是目前的研究趋势；而对于局部肿瘤较大，有可能不能切除者，术前放化疗可以缩小肿瘤，提高切除率。 1. 胃癌放疗适应症：

（1） 局部晚期胃癌根治术后进行5-FU同步放化疗（T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0） （2） 局部晚期胃癌的术前5-FU同步放化疗（同上） （3） 姑息术后（切缘阳性、原发肿瘤残存或淋巴结残存） （4） 局部复发后的放疗

（5） 肿瘤转移灶的放疗：如远处淋巴结转移、孤立肝转移的姑息放疗、肺转移姑息治疗、

脑或骨转移 2. 胃癌放疗技术和剂量：

（1） 采用高能量X线，多野照射技术，避免周围重要器官的过量照射（脊髓、肾脏、肝

脏和小肠等）

（2） 原发瘤床和区域淋巴结照射剂量：Dt50Gy，1.8-2.0Gy/次，5周左右完成 （三）内科治疗

化疗无论在可手术胃癌的辅助治疗还是晚期转移性胃癌的治疗中均有十分重要的作用。 1. 晚期胃癌的化疗

晚期胃癌化疗的目的是控制原发和转移灶，缓解症状，改善生活质量，延长生存期。 转移性胃癌最佳支持治疗的中位生存期3-5个月，而化疗可以延长这些病人的生存期，联合化疗的中位生存期8-10个月。

晚期胃癌最常用的药物，包括5-FU、顺铂、CPT-11、蒽环类、MMC等。S1、紫杉类、草酸铂和CPT-11等新药有较好的活性。常用的方案包括DDP+5-FU±CF，EPI+DDP+5-FU， VP16+5-FU，草酸铂+5-FU+CF，PTX或多西紫杉醇+DDP+5-FU。含新药CPT-11的方案无论一线还是二线治疗转移性胃癌均有效。其中多数国家和肿瘤中心以DDP+5-FU和EPI+DDP+5-FU作为传统的标准方案，有效率30%-50% 。2006.3.22美国FDA批准了多西紫杉醇+DDP+5-FU作为晚期胃癌的新的标准方案，该方案无论在有效率还是无进展生存和总生存上均优于传统的DDP+5-FU，但不良反应发生率也增加。 2. 术后辅助化疗

术后辅助化疗目的是消灭亚临床转移灶，减少复发和转移，提高生存率和治愈率。 目前的研究表明，以DDP+5-FU的术后辅助化疗对胃癌的生存可能有较小的获益，III期和淋巴结阳性的患者获益相对大一些。目前对于T2以上或有淋巴结转移的病人建议术后行全身辅助化疗或以5-FU为主的同步放化疗。应用新药作为术后辅助化疗的临床试验仍在进行之中，尚未得出结论含新药的辅助化疗能更大程度地提高生存率。

术后辅助化疗应于术后1个月内开始，持续半年左右。 3. 新辅助化疗

新辅助化疗的目的是杀灭亚临床转移灶，降低分期，增加手术切除率，抑制癌细胞的活性，减少术中的转移。胃癌新辅助化疗的适应症为T3-4N0-1M0。新辅助化疗常与放疗联合，可以

进一步提高病理CR率，达到20%左右。术前新辅助化疗常采用DDP+5-FU，或TAXEL+DDP+5-FU等的方案。 4. 术中化疗

如胃癌术中发现肿瘤已侵出浆膜面，或有淋巴结或腹膜播散，可于术中腹腔内注入化疗药物直接杀伤肿瘤细胞。还可采用腹腔内热化学疗法：在腹腔内注入化疗药物的同时提高腹腔内的温度至41-42℃，以加强化疗药物对肿瘤的杀伤作用。腹腔内给药常用的药物包括DDP，5-FU，MMC，VP16等。腹腔内化疗或热灌注化疗可以降低腹膜和网膜的转移，有助于提高生存率。

第三节 大肠癌

一、流行病学

（一）大肠癌在经济发达国家和地区为高发，发展中国家较低发。大肠癌是发病、死亡数呈上

升的常见癌症。我国长江下游东南沿海、东北和华北部分地区发病率较高。

（二）生活方式与之有关，体力活动较少，食物中脂肪、肉类增加，发病率升高。

（三）大肠癌的发生与基因变化的累积相关，基因的变化导致了个体对大肠肿瘤的易感性。至

少约80％的大肠癌系由腺瘤演变而来。

（四）高危人群：有肠道症状者；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；曾患过大肠癌者；

大肠癌患者的家庭成员；遗传性非息肉性大肠癌；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；克隆(Crohn)氏病；盆腔受过放疗者。

二、解剖与病理

结直肠起自回盲瓣，至于肛门，根据部位特点，分为盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠肛管。

（一）肠壁的组织结构：肠壁分成粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肠壁肌层及浆膜层。 （二）淋巴引流：根据解剖部位和血供的不同，结肠和直肠的淋巴引流途径不同。

我国结直肠癌以直肠为最多，随着发病率上升，结肠癌的比例明显上升。

早期大肠癌的概念与分型

早期大肠癌是指原发灶肿瘤限于粘膜层或粘膜下层者。分为息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡型。

进展期结直肠癌

1. 大体分型：分隆起型，溃疡型、浸润型、胶样型。

2. 组织学分型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、

鳞癌(多见于肛管)。在同一种癌中可出现二种或二种以上的组织学类型。管状腺癌最多见。另外少见的有一穴肛原癌、类癌、黑素瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。

三、临床分期

大肠癌TNM临床分期标准（AJCC）

大肠癌分期标准 Dukes

分

T3:浆膜下或肠周组织

T4:突破浆膜或侵及邻近器官 TNM 5th 1997

Stage TNM Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 T2 N0 M0- Stage II T3 N0 M0

T4 N0 M0

Stage III Any T N1 M0

C

Any T N2 M0

Stage IV Any T Any N

M1

M：远处器官转移情况

M0:无转移

TNM 6M1:有转移 th 2002

Stage TNM Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 T2 N0 M0- Stage IIA T3 N0 M0 Stage IIB T4 N0 M0 Stage IIIA T1-T2 N1 M0 Stage IIIB T3-T4 N1 M0 Stage IIIC Any T N2 M0 Stage IV Any T Any N

M1

期：A期：TNM临床

T：原发肿瘤

Tis:原位癌 T1:粘膜及粘膜下 T2:固有肌层

N：局部淋巴结 N0:无淋巴结转移 N1:1个-3个淋巴结 N2:≥4个淋巴结转移

癌限于肠壁内；B期：癌已侵及肠壁外；C期：无论A、B只要有淋巴结转移。Astler与Coller

的改良Dukes分期； 四、临床表现

好发于中老年人群，但低发区青年人大肠癌较常见。两性中患病概率相似。我国直肠癌远高于结肠癌，可见80％左右，50％可通过直肠指检发现，75％-80％可通过普通乙状结肠镜检发现。大肠癌有多原发灶倾向。由于种种原因，病程长短变化极大。

症状与体征：肿瘤出血——便血、贫血；肿瘤阻塞、刺激—肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、大便变形、变细、困难、里急后重、肛门下坠感等，肿瘤本身还可引起黏液便，腹部肿块，穿孔等；肿瘤外侵，转移，血行播散，种植，淋巴结转移时可出现相应的其他病状和体征。检 五、诊断

（一）直肠指检，大便隐血，有条件时加纤维结肠镜可作为大肠癌筛查的有效手段。直肠指

检：至少可扪清距肛门7cm以内的直肠情况。

（二）乙状结肠镜检：可检查至距肛门25em处，至少可仔细观察15em内处，可取活检；

钡灌肠造影：低张气钡造影可发现直径lcm以下的肿瘤，明显肠梗阻者慎用。 （三）纤维结肠镜检：距肛门15cm以上者用此法最可靠。较钡灌肠更为优越。

（四）大便隐血检查：只要消化道内有2mi左右的出血就可出现“阳性”。可作为无症状人群的

普查手段之一，结果可作为参考。

（五）CT、MRI、腔内B超，了解直肠癌的浸润状况，远处转移情况，对有无淋巴结转移意

义有限，但可了解术后有无局部复发等。

（六）CEA等肿瘤标记物对诊断意义较小，仅作考虑用；但不用于术后复发或转移的监测， （七）大肠癌可误诊为阑尾炎、上消化道出血、缺铁性贫血、胆石症、胃癌、慢性结肠炎、

慢性菌痢、血吸虫病、痔疮、便秘等。回盲部结核、淋巴瘤、血吸虫性肉芽种、局限性肠炎、愦疡性结肠炎、子宫内膜异位症等可能被误诊为大肠癌。 六、治疗

（一）外科治疗

1. 结肠癌根治性切除术：右半结肠切除，横结肠切除，左半结肠切除，乙状结肠切除术。 2. 直肠癌保肛手术：安全切缘，一般情况肿瘤下缘至下切缘的距离大于2cm已可。保肛手术后局部复发的原因。全直肠系膜切除治疗直肠癌。保肛手术时应注意的问题。一般肿瘤距肛门7em以上者应可保肛，距肛门5~7em者，如低恶性，病灶小，未浸润出肠壁等，可行保肛手术，距肛门5cm以下者，应行Miles术，常用保肛手术为前切除术。

3. 直肠癌经腹会阴联合切除术(Miles术)用于无法保肛的直肠癌病人和肛管癌症人。有时部分女性患者尚需作“后盆腔清除术”。 4. 大肠癌肝转移的处理 (二) 放射治疗

由于小肠等重要器官的限制，结肠癌一般不予放疗。放疗主要用于直肠癌。 1. 早期直肠癌的放疗（T1-2N0M0） （1） 早期直肠癌的放疗指征

1) 实行经腹根治性切除术者，不必行术后放疗。 2) 高龄、或合并严重并发症，不能接受手术

3) 进行保留肛门手术者，如果符合以下条件之一者，需进行术后放疗

a) T2以上病变 b) 切缘阳性，或近切缘 c) 有病理不良预后因素者：

 肿瘤直径>4厘米，或侵犯范围>40%肠周  中、低分化腺癌  伴随脉管瘤拴

（2） 早期直肠癌的放疗范围和剂量：

1) 全盆腔放疗，结合腔内照射

2) 全盆腔放疗Dt50Gy/5周，腔内放疗5-7Gy/次，1-2次/周，粘膜下0.5-1.0cm为参

考点剂量，共3-5次

2. 局部中晚期直肠癌的放疗：

治疗对象为T3-4N0M0，或任何T,N+M0（II/III期）；术前同步放化疗和术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗手段

（1） 术前同步放化疗：以5Fu为化疗药物，术前同步放化疗与术后相比，可以进一步提

高局部控制率，生存期相似；术前同步放化疗的优势在于，可以提高保留肛门的几率，提高患者生活质量；可以显著降低治疗的不良反应发生率，而没有增加围手术期并发症发生率和死亡率。

（2） 术后同步放化疗：同样为II/III期直肠癌根治术的标准治疗方案。5FU为基础的术后

同步放化疗与单纯手术、术后单纯放疗和术后单纯化疗相比，可以显著降低局部/区域复发率，提高长期生存率，因此，II/III期直肠癌进行手术后，应进行同步放化疗。 （3） 范围和剂量：全盆腔放疗DT50Gy/25次/5周，建议采用>6MV-X线，多野照射技术，

降低周围正常器官的剂量。

（4） 同步化疗：可用静脉用5FU或口服希罗达，或5FU的类似物 3. 晚期直肠癌的放疗：

不能手术切除的、或复发的直肠癌癌，进行局部放疗，可以缓解症状，提高生存质量。

建议实行同步放化疗。

(三) 内科治疗 大肠癌的内科治疗包括根治术后辅助化疗和晚期病变的姑息化疗。II、III期大肠癌根治术后辅助化疗可提高无病存活和总存活已经达成共识。术后应用奥沙利铂、亚叶酸钙和5-FU辅助化疗6个月是标准方案。常用化疗方案为FOLFOX4（奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 第1天，亚叶酸钙 200mg/m2 ivgtt 第1天，第2天，5-FU 400mg/m2 快速静脉滴注，然后5-FU 600mg/m2 持续静脉输注22小时，第1天，第2天。14天为1周期，总共12周期。

已经证明，化疗可以改善不能手术或转移的晚期大肠癌的存活。对于一般情况较好（PS≤2，

即白天卧床时间不到1/2）、无化疗禁忌症的晚期大肠癌病人首选化疗，根据美国NCCN临床指南最新推荐，1线化疗（既往从未接受过化疗者）方案可选择含有奥沙利铂的FOLFOX4（奥沙利铂 85mg/m2 第1天，亚叶酸钙 200mg/m2 iv 2小时 第1天和第2天，5-FU 400mg/m2 快速静脉滴入，然后5-FU 600mg/m2 持续静脉输注 22小时 第1天和第2天，每2重复）联合抗肿瘤新生血管形成的单克隆抗体贝伐单抗（7.5mg/kg 第1天，每2周1次）；也可选择含有伊立替康（CPT-11）的FOLFIRI方案（伊立替康 180mg/m2 ivgtt 第1天，亚叶酸钙和5-FU同FOLFOX4方案）；卡培他滨（Xeloda 希罗达）口服可以替代亚叶酸钙联合5-FU；对于1线化疗失败的晚期大肠癌，可换用初次治疗未用过的化疗方案，比如，1线化疗应用含奥沙利铂方案，2线化疗可选择含有伊立替康方案，伊立替康2线化疗可联合应用靶向治疗药物西妥昔单抗（表皮生长因子受体拮抗剂，首次400mg/m2,1周后改为 250mg/m2/周）。对于一般情况较差（PS>3,白天大部分时间卧床）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。

第四节 胰腺癌

一、流行病学

胰腺癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤。近年发病率呈明显上升趋势，每10年约增加15％。胰腺癌多发生在40岁以上，在青少年中亦少见发生。男性多见，男女之比为2~4：1。胰腺癌欧美国家高发，是欧洲、北美和其他经济发达国家肿瘤发病和肿瘤死亡的主要原因之一。日本胰腺癌的发病率亦明显上升，我国国内胰腺癌的发病率亦有明显上升。 二、病因学

胰腺癌病因目前尚不明确。一般认为除遗传因素外，环境因素如吸烟、饮食、饮酒、胰腺炎、糖尿病等与胰腺癌发病有关。目前多数作者均认为，胰腺癌与其他恶性肿瘤一样，是多因素综合作用致病。近年来的研究也表明，胰腺癌的发生可能与一系列基因改变有关。 三、病理类型

胰腺癌大体上根据发生的解剖部位可以分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，其中胰头癌占60％~70％，胰体癌占20％~30％，胰尾癌占5％-10％，全胰癌约占5％。胰腺癌大体表现为胰腺上的境界不甚清楚的实体肿块，质地较硬韧，且有不规则结节感；肿瘤在生长过程中压迫胰管，致远端胰管扩张，远端胰腺组织呈炎症改变，胰腺组织纤维化，致远端胰腺体积萎缩变小。胰头部肿瘤可压迫胆总管下端或壶腹部，引起梗阻性黄疸，导致典型的胰头癌临床特征；肿瘤如压迫或侵透十二指肠，可导致十二指肠梗阻或十二指肠肿块破溃。晚期胰腺癌侵透胰腺浆膜达胰腺范围之外，常常累及门静脉、肠系膜血管、腹腔神经丛。

胰腺癌组织学上80％~90％为腺癌结构。肿瘤主要由分化程度不同的导管样结构的腺体构成，伴有丰富的纤维间质。乳头状导管腺癌的瘤体大部分由乳头状排列的腺管构成。高分化腺癌主要由分化好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为黏液上皮细胞。 四、临床表现

胰腺癌初期症状与其他消化道疾病症状难以鉴别如腹部不适或腹部隐痛、腹部胀闷、食欲减退、消瘦乏力等。病人本身难以发现胰腺肿物。胰头部肿物由于邻近胆总管末端壶腹部，在其受到压迫时可出现黄疸，症状出现较胰体尾癌为早；而胰体尾癌往往发展到侵犯周围脏器或腹腔神经丛时方出现疼痛及相应的症状。自不典型症状开始至确诊一般病程1-6个月，平均3个月；临床出现典型症状如黄疸、疼痛的病程平均不超过10~20天。胰腺癌的恶性程度很高，一般不治生存期6-12个月；而胰头癌甚至更短。 五、诊断

对于长期持续出现类似于消化道疾病的症状，而经检查否定胃肠疾患者，应继磊针对肝脏、胰腺进行影像学检查，以期早期发现胰腺疾病。临床出现急剧发生的皮肤巩膜黄染，进展迅速，应想到可能为梗阻性黄疸，或胰腺癌。腰背部持续性疼痛难以缓解一般为胰腺癌侵及胰腺周围组织所致。临床上如果出现进展迅速的黄疸，伴随有腰背部疼痛，体格检查发现胆囊肿大，上腹部肿块时，应高度怀疑胰腺癌，结合进一步的实验室和影像学检查即可确诊。

（一）一般实验室检查可明确梗阻性黄疸的存在。在临床出现黄疸的情况下，血清胆红素，

尤其直接胆红素有明显升高，即为梗阻性黄疸。因胰管阻塞，血清淀粉酶、脂肪酶可升高。胰岛细胞若遭破坏，可发生血糖升高或尿糖，糖耐量试验不正常。胆道梗阻时可出现碱性磷酸酶增高。胆道梗阻造成胆道压力持续增高，致使肝脏损害则出现转氨酶升高、白蛋白低下甚或白球蛋白比例倒置，以及凝血功能障碍。胰腺癌肿瘤标志物检查对筛选早期病例意义不大，而仅能用于辅助诊断。 PCAAC、PaA、POA、GPDA四项肿瘤标志物检测均呈阳性，可辅助诊断胰腺癌。

（二）影像学检查仍为胰腺癌诊断的重要手段，对于判定胰腺肿块的部位、确定肿瘤的性质、判定肿瘤切除的可能性及确定术式具有重要作用。

1. B型超声检查，B型超声是一种简便、无创伤、无痛苦的检查方法，能直接显示图像，且可重复多次检查。

2. CT检查，可以直接显示图像。胰头癌侵犯、压迫胆总管末端造成胆道梗阻时，能够显示肝内外胆管扩张和胆囊增大，CT显示胰腺肿块为胰腺边缘局部隆起或胰腺实质内不规则、密度不均匀、边界模糊的低密度区。CT还可显示胰腺癌侵犯肠系膜上动静脉、门静脉、下腔静脉、脾静脉的情况，表现为血管外形增粗，界限模糊，甚或血管完全被肿瘤包裹。同时尚可显示胰腺周围的淋巴结转移状况，或其他部位如肝脏转移等。CT对于胰腺癌的诊断、估计手术的可能性、以及术后随诊具有重要价值。

3. 磁共振成象(MRl)胰腺癌的MR影像所见与CT相仿。磁共振胆道显象对于显示胆道梗阻部位，显示胆道肿瘤位置具有重要作用。

4. 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)，胰腺癌ERCP所见取决于肿瘤在胰腺内的位置，对绝大多数胰腺胆管上皮癌，胰管造影有以下改变：胰管不规则扩张，主胆管截然中断；主胰管局限性不规则狭窄；主胰管和胆总管截然中断。

5. 经皮肝穿刺肝胆管造影(PTC) 用于胰头癌日其他原因致使梗阻性黄疸时，显示肝内外胆管扩张，下端胆总管梗阻。

6. 选择性腹腔动脉造影(DSA)腹腔动脉选择性或超选择性动脉造影。

7. 超声内窥检查（EUS），超声内窥镜是一种结合内窥镜和B型超声技术的新型探测仪器可将探头放置于胃或十二指肠腔，通过内窥镜了解胃肠道内部病变的同时，以超声探头通过胃肠道壁了解胃肠道壁的情况、胃肠道外器官以及胃肠道周围淋巴结状况。可以显示胰腺癌肿瘤所处位置，肿瘤浸润程度和淋巴结转移情况。

8. 低张十二指肠造影，胰头部肿瘤侵及十二指肠时，在低张十二指肠造影像中可产生十二指肠环内缘改变，内侧壁压迹和“双边征”，内侧黏膜变矮、变平，黏膜皱壁歪斜。胰腺钩突部肿瘤较大时，十二指肠环可变大。 (9)针吸细胞学检查，术前在CT或B超引导下或术中作胰腺肿块穿刺针吸细胞学涂片检查常常可明确病变性质。

六、鉴别诊断 主要与以下疾病鉴别。急性黄疽性肝炎、慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌、胆总管结石、胰腺囊腺瘤及囊腺癌、胰岛素瘤、胃泌素瘤。

七、临床分期

0期 I期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳa期 Ⅳb期 八、 治疗 （一）外科治疗

胰腺癌最有效的治疗方法仍然是外科手术。虽然目前外科手术的远期疗效尚不理想，但与放疗、化疗在胰腺癌治疗上的作用相比，外科根治性手术切除了原发肿瘤；解除了患者胆道梗阻，消除了胆色素对身体的损害；解除了消化道梗阻，利于营养吸收；解除了肿瘤对腹膜后神经的侵害，从而解除了病人的疼痛。目前尚未有一种有效的胰腺癌治疗方法能够替代外科手术。

Tis N0M0 T1-2 N0M0 T3 N0M0 Tl~3 NlM0 T4，任何NM0 任何T，任何N，M1

Whipple氏手术、胰体尾切除术仍将作为胰腺癌的重要治疗手段而沿用。临床上对于有外科手术切除可能的胰腺癌，应尽最大努力加以手术切除，如此才能取得最好的疗效。目前临床上大部分胰腺癌患者都失去了接受外科根治性手术的机会。姑息性外科治疗在这部分病人中将起着主要治疗作用。姑息性外科治疗可缓解肿瘤引起的黄疸、胃肠道功能排空障碍、腹部疼痛，从而改善病人生存质量。 （二）放射治疗

80%以上胰腺癌就诊时已不能手术，其中40-50%为局部晚期胰腺癌。放射治疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段，可以缓解疼痛、提高生存质量，延长中位生存期。

欧美国家的一系列研究表明，对于局部晚期胰腺癌，5-FU为基础的同步放化疗疗效显著优于单纯放疗或化疗。近年来，吉西他滨同步放化疗代替了5FU同步放化疗，可以更进一步提高中位生存期、中位无进展生存期以及临床有效率。

健择同步放化疗的放疗剂量推荐为DT 50Gy/25次/5周，治疗范围包括肿瘤区以及转移的淋巴结，一般不再要求进行淋巴引流区的预防照射。建议进行三维适形放疗或调强适形放疗，以尽量减少双肾、脊髓、小肠、肝脏的受量。

胰腺癌的放疗形式还包括：术中放疗、术前放疗、中子/重粒子放疗等。

绝大部分胰腺癌患者需综合治疗，放疗或化疗可作为手术切除治疗的辅助治疗或晚期肿瘤的综合治疗手段之一加以应用。近年来含健择的联合化疗对晚期肿瘤取得了一定的疗效，作为晚期胰腺癌治疗的标准方案；对于无法切除或因各种原因无法手术的胰腺癌可选用放射治疗。目前国内外应用于胰腺癌放射治疗的方法有体外照射、术中照射和近距离后装治疗。针对胰腺癌的化疗疗效有限，但新药健择对胰腺癌的治疗显示出了与众不同的结果，健择可以明显地缓解胰腺癌的疼痛、提高了生活质量。 （三） 内科治疗

最新版的美国NCCN胰腺癌临床指南推荐吉西他滨可作为局部晚期胰腺癌的新辅助治疗、根治术后的辅助化疗和晚期胰腺癌的姑息治疗。晚期胰腺癌的解救治疗包括化疗和最佳支持治

疗。已经证明，对于不能手术切除或转移的晚期胰腺癌化疗可以改善存活。晚期胰腺癌病人如果一般情况较好（PS≤2），无化疗禁忌症，推荐吉西他滨1000mg/m2 ivgtt 超过30分钟，每周1次，连续3周，休息1周，直至病情进展，或者病人不能耐受继续化疗，这是晚期胰腺癌的1线标准治疗。近年来的研究表明，吉西他滨联合化疗对晚期胰腺癌病人可改善存活获。胰腺癌的最佳支持治疗由肿瘤外科、放射治疗科和肿瘤内科等协作进行，内科治疗部分包括营养支持、药物止痛治疗等。如果吉西他滨治疗后病情进展，病人又有条件继续治疗，可考虑参加临床实验（包括其它化疗药物或分子靶向治疗）。

第五节 肝癌

一、流行病学

肝癌高发于东亚、东南亚、东非、中非和南非等。我国属肝癌高发国家，我国肝癌发病率居世界首位，肝癌死亡率在我国占恶生肿瘤死亡率的第二位在世界居第三位。江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶缓为著名高发区，其死亡率达30／10万以上。我国肝癌男女比例3：1。 二、病因

我国肿瘤的主要病因有乙型和丙型病毒性肝炎感染，食物中的黄曲毒素污染，以及农村中饮水污染，另有吸烟、饮酒、遗传、微量元素（低硒、钼、锰、锌和高铁、镍、砷）等因素。 三、分子生物学基础

肝癌的发生发展是一个多因素、多阶段的过程。其根本的变化是多种基因导致肝细胞遗传学特性的改变。可能有多个癌基因在不同时期的激活，并可能有多个抑癌基因的失活。肝癌发生的分子生物学基础包括：染色体畸变、癌基因的激活、生长因子及其受体的异常、抑癌基因的失活等。肝癌已发现的癌基因激活包括N-ras、H-ras、c-myc、c-fos、c-ets-2、c-erb-B2。已发现的抑癌基因失活包括p53、TRR、CDKN2等。 四、病理

（一）大体分型：块状型、结节型、小癌型、弥漫型，或膨胀型、浸润型、混合型、特殊型。

（二）组织学分型：原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、-肝细胞及胆管细胞混合癌。

肝细胞癌中有一特殊亚型——纤维板层型肝癌，预后较好，我国少见。我国原发性肝癌90％以上为肝细胞癌。

（三）早期肝癌或小肝癌(≤3em)的病理特点：常为单个结节，无血管侵犯；常有包膜；细胞分

化较好；癌检较少；二倍体较多。

（四）我国肝细胞肝癌85％-90％有肝硬化背景，多为乙型肝炎后肝硬化，肝硬化病人合并肿

瘤者可达50％左右，胆管细胞癌则多无肝硬化或病毒性肝炎背景。

五、临床表现

肝癌的症状主要来自肝癌本身和其肝病背景。早期可无症状。通常直径5cm以下小肝癌70％左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70％左右为小肝癌。

（一） 症状：主要有上腹痛，不适，纳差，腹胀，乏力，消瘦，腹部肿块，发热，黄疸等，但

这些多属中、晚期症状，肝癌结节破裂可出现腹痛。另外，还可出现腹泻，右肩痛，鼻出血，上消化道出血等。

（二） 体征：肝大，上腹肿块，黄疽，腹水，脾大，下肢水肿，肝掌，蜘蛛痣，腹壁静脉曲张

等。

（三） 癌旁综合征：较少见，有红细胞增多症、低血糖症，均约占肝癌病人10％左右，另有

高钙血症、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症等。

（四） 病情进展，发生转移渐多，多为肝内转移，然后至肝外如肺、骨、肾上腺，脑等。淋巴

转移首先见于肝门淋巴结，有时可见左锁骨上淋巴结。肝癌还可直接侵犯邻近脏器如膈、胃、结肠、网膜等。

（五） 并发症常见者包括：肝癌结节破裂，上消化道出血，肝功能障碍，胸水、感染等 六、诊断

有症状的大肝癌，诊断不难。小肝癌应结合不同的影像学检查和实验室检查，必要时B超或CT引导下细针穿刺细胞学或病理学检查。

1. 超声显像：是目前肝癌最常用的定位诊断方法。超声的价值和优缺点。 2. CT：肝癌定位的常规检查，与超声相互补充。CT的价值和优缺点。 3. MRI：与CT等相比，MRI有独特优点。

4. 放射性核素显像，应用于肝癌检查相对较少。SPECT(单光子发射计算机断层仪)，PET(电

子发射计算机断层显像)，PET-CT诊断肝癌的价值。

5. 肝动脉造影：属侵人性检查，不如超声、CT、MRI常用，仅在上述检查仍未能定位时用。

肝动脉造影的指征。

6. B超或CT引导下经皮细针穿刺活检，无手术指征病人，可借此获病理诊断，通常较多

用于AFP阴性者，为有创检查，有一定并发症和潜在危险。

7. 肝癌标记物：甲胎蛋白（AFP）成人备清值升高提示肝细胞肝癌或生殖腺胚胎癌，妊娠，

肝病活动期，继发性肝癌和少数消化道肿瘤亦可升高。仍为肝细胞癌诊断中最好的肿瘤标记物，肝癌病人60-70%AFP增高。凡AFP>500μg/L持续1个月或>200μg/L持续2个月前无肝病活动证据，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，应高度怀疑肝癌。AFP的临床价值，AFP的异质体与原搞；异常凝血原（DCP）岩藻糖苷酶（AFU），r-氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）等可作考虑，与AFP互补。 8. 鉴别诊断

（1） AFP阳性者：妊娠，生殖腺胚胎肿瘤，肝炎，肝硬化活动期，消化道癌如胃癌、胰腺癌肝转移时。

（2） AFP阴性者：肝血管瘤，继发性肝癌，肝腺癌，局灶性结节样增生（FNH），炎性假瘤，肝脂肪瘤等。

七、临床分期

1. 我国(1977)临床分期方案：I期(亚临床期)，Ⅱ期(临床期．)，Ⅲ期(晚期)。

2. UICC的肝癌TNM分期：主要依据体检，影像学和(或)手术探查。原发肿瘤T(TI-T4)，N1

有局部淋巴结转移，M1有远处转移。进一步分为I-Ⅳ期。

3. AJCC分期第六版： 原发肿瘤(T)

TX 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤证据 T1 鼓励肿瘤没有血管侵犯

T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径小于等于5cm T3 多发肿瘤最大径大于5cm或者肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支 T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（胆囊除外）或者穿透脏层腹膜 区域淋巴结（N） NX 淋巴结转移无法评估 N0 无淋巴结转移 N1 有淋巴结转移 远处转移（M） MX 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期

I期 T1 N0 M0 II期 T2 N0 M0 IIIA期 T3 N0 Mo IIIB期 T4 N0 M0 IIIC期 任何T N1 M0 IV期 任何T 任何N M1

八、治疗原则

主要目的是根治，延长生存期，减轻痛苦，原则为早期诊断、早期治疗，综合治疗，积极治疗，手术切除仍为肝癌最主要、最有效的方法，目前的肝癌治疗模式为以外科为主的多种方法的综合与序贯治疗。 （一）外科治疗

1. 治疗方法：小肝癌，大肝癌，多发癌及晚期肝癌治疗方法的选择。

2. 20世纪下半叶肝癌手术治疗的进展：50年代的大肝癌切除、70年代的小肝癌切除、80

年代对亚临床复发的病人再切除、综合治疗后二期切除、肝移植等

3. 根治性切除与二期切除的含义：根据切除得是否彻底分为根治性切除与非根治性切除。巨

大无法切除的肝癌经综合治疗缩小后的切除, 称为肝癌的二期切除。规则性切除与非规性切除的含义：规则性切除指根据肝段或肝叶解剖进行肝切除如左外叶切除、左半肝切除、左三叶切除、右前叶切除等

4. 手术探查的指征与术前准备；切除术式的选择，切除肝的84％-85％为极量；术后治疗与

并发症的防治；

5. 肝移植治疗肝癌。肝移植治疗小肝癌疗效优于肝切除已得到公认。肝癌肝移植适应症，米

兰标准：单个肿瘤结节≤ 5cm；如多发，总数≤ 3个，每个最大直径≤ 3cm，无血管浸润，无肝外病灶。UCSF改良标准：单个肿瘤结节≤ 6.5cm；如多发，总数≤ 3个，每个直径≤ 4.5cm，且直径合计<8cm。匹兹堡标准。

6. 肝血管灌注化疗+栓塞的适应证，禁忌症，原则、疗效等。

7. 局部治疗：射频消融、无水酒精瘤内注射、超声聚焦刀、微波、冷冻等治疗小肝癌疗效与

手术相当。多适用于直径小于3cm的肝癌。

8. 肝癌综合及序贯治疗的概念；在不同病情中的应用；不能切除的肝癌经其他治疗缩小后二

期切除的疗效和意义；肝癌切除术后复发的监测和治疗。 （二）放射治疗

肝癌的放疗：

肝癌一度是放射治疗的禁区，目前随着三维适形放疗和调强适形放疗技术的开展，肝癌不

再成为放疗禁区。

80%肝癌发现是不能手术切除，局部晚期肝癌是放疗的适应症，但是能否耐受放疗，还跟

肝功能、肝硬化程度、肿瘤体积与正常肝组织体积的相对比有关。目前的资料表明，不能手术切除的局部晚期肝癌，放疗后的中位生存期约为15个月，1年生存率60%左右。

（三）内科治疗 1 全身化疗

肝癌手术切除率低，而术后复发率高，但肝癌对化疗不敏感。单药有效的药物不多，临床应用见到有一些疗效的药物包括5-FU、ADM、DDP和MMC，有效率不超过20%。联合化疗的有效率并不优于单药。生物药物干扰素对肝癌有一定的疗效，有效率10%左右。干扰素也可和上述化疗药物联合应用。 2 肝动脉栓塞化疗（TACE）

由于原发性肝癌的血供几乎全部来自肝动脉（95%以上），且化疗药物的疗效与肿瘤局部药物浓度呈正相关。因此选择性阻断供应肿瘤的动脉，并同时经动脉导管灌注化疗药物，即TACE，可以使肿瘤坏死缩小，并减少对正常肝组织和全身其他脏器的损伤。常用的栓塞剂包括碘化油，明胶海绵等。肝癌肝动脉化疗栓塞常用的化疗药物包括：DDP 80-100 mg/m2， EPI 60 mg/m2 ，THP 40 mg/m2，MMC 14 mg/m2，5-FU 1000 mg。碘化油可作为化疗药物的载体，使得化疗药物在肿瘤内缓慢释放。

TACE的主要适应症：原发性肝癌无手术指症或不愿接受手术切除；原发性肝癌肿瘤体积较大，先行栓塞缩小肿瘤，便于手术切除；根治性和非根治性肝肿瘤切除术后的辅助治疗预防复发。禁忌症为：严重的肝功能不全和肝硬化，重度黄疸和腹水，一般状况差，门静脉主干完全阻塞。

肝癌放疗后的并发症主要包括急性肝损伤和慢性肝损伤。

TACE的副作用主要包括：化疗药物的不良反应，包括轻度的消化道反应，白细胞下降，脱发，乏力和短暂的肝功能改变。其他常见的不良反应有发热、腹痛、黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻、非靶器官栓塞。除此之外还可出现食管-胃底静脉破裂出血，胆囊炎， 胃十二指肠病变。

第六节 第六节胃肠间质细胞肿瘤（GIST）

一、分子生物学基础

GIST与肌神经丛的间质细胞Cajal细胞有一定联系，二者表达一样的分化标志物。其细胞表面表达跨膜受体KIT，该受体有酪氨酸激酶活性，是KIT原癌基因的蛋白产物（CD117）。GIST中普遍存在原癌基因c-kit功能突变（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，另外不显示c-kit基因突变者还有PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是GIST发病机理的关键，与GIST恶性程度及预后不良相关。采用PCR检测肿瘤组织中c-kit及PDGFRA突变情况与分子靶向药物Imatinib疗效、疾病进展时间与总生存率相关。 二、病理类型

根据GIST表型特征，可分为4个主要类型：向平滑肌分化的肿瘤。免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，超微结构证实有胞饮小泡，质膜下致密斑以及胞浆微丝伴有局灶性密点。 三、临床表现

同许多胃肠道癌一样，GIST缺乏特异性的临床表现，大部分患者在出现相关症状1个月左右到医院就诊。发病时的主要症状和体征有腹痛、腹部肿块、贫血和黑便。其它症状有腹胀、乏力、恶心呕吐、厌食便秘、腹泻等。GIST多见于老年人，好发部位有胃（约占60%-70%），小肠（约20%-25%），结肠（5%）和食管 （<5%）等。

四、诊断 由于GIST无特征性临床症状和体征，诊断主要依据影像学诊断和病理诊断。 有转移的GIST中位生存期大约20个月，同时有局部复发者中位生存期9-12个月。 五、治疗原则

（一） 外科治疗 外科治疗是GIST的主要治疗手段，对于低度恶性和可切除的高度恶性的

GIST可行病灶手术切除，无需清扫淋巴结。目前还没有证据表明术前术后辅助治疗可改善存活。

（二） 放射治疗 略

（三） 内科治疗 不能切除或转移性GIST对化疗抗拒，有报告，阿霉素的有效率不足5%。 近年来甲磺酸伊马替尼的问世，为不能手术或复发转移的GIST带来了新的希望。甲磺酸伊马替尼是酪氨酸激酶特定蛋白的一种选择性抑制剂。这些激酶包括细胞内的ABL激酶、慢性粒细胞性白血病中的BCR-ABL融合癌蛋白、跨膜受体KIT以及血小板源性生长因子受体。甲磺酸伊马替尼于1992年合成，1997年用于人体研究，2002年美国FDA和欧盟先后批准甲磺酸伊马替尼治疗GIST。甲磺酸伊马替尼400mg/日 口服治疗晚期GIST总有效率50%左右，另有20%-30%的患者病变稳定，肿瘤控制率70%-80%，1年生存率80%。国内有报告30例GIST应用甲磺酸伊马替尼200mg-600mg/日，有效率60%，获益率（CR+PR+SD）高达80%。甲磺酸伊马替尼的不良反应轻微（1-2度），常见水肿、恶心、腹泻、肌肉骨骼疼痛、乏力、皮疹、皮肤潮红、头痛和腹痛。较严重的副作用为肿瘤较大患者的胃肠道或腹腔内出血，约占患者的5%。

第四章 乳腺癌 第一节 流行病学

全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧为高发区，我国属低发区，但其发病率逐年上升，沪、京、津及沿海地区为我国乳腺癌高发区。乳腺癌主要发生于女性，男性乳腺癌约占1％。20岁以前少见，30岁以后发病率迅速上升。月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。有乳腺癌家族患者，乳腺良性疾病者增加乳腺癌的危险性。高脂饮食，肥胖亦可能增加发生乳腺癌的危险。

第二节 病理

一、 世界卫生组织的乳腺肿瘤组织学分类

二、 良性肿瘤：常见者有纤维腺瘤，导管内乳头状瘤，巨大纤维腺瘤，乳头状腺瘤 三、 恶性肿瘤：

非浸润性癌(原位癌)：小叶原位癌，导管内癌；早期浸润癌；浸润性癌：非特殊型包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，单纯癌，髓样癌，硬癌和腺癌，特殊类型有乳头状癌，髓样癌伴大量淋巴细胞浸润，小管癌，腺样囊性癌，黏液腺癌，大汗腺癌，鳞状细胞癌，Paget氏病；叶状囊肉瘤。在乳腺癌中，浸润性导管癌为最常见类型。

第三节 病程及发展

一、乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，在临床发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年，一般乳腺癌的自然生存期为26.5～39.5个月。

二、转移途径：局部扩展，沿导管或筋膜间隙蔓延，累及皮肤，出现一系列表现；向深部可侵及胸肌筋膜或胸肌，甚至肋间肌、肋骨及胸壁；淋巴道播散，腋淋巴结转移，锁骨下淋巴结转移；颈下深淋巴结，锁骨上淋巴结转移，或经淋巴结最后发生血道转移，另外，任何部分的乳腺癌，尤其是内侧和中央区，均可转移到内乳淋巴结链，最后亦汇入血道。内乳淋巴结和腋淋巴结均是乳腺癌转移的第一站淋巴结。肿瘤细胞亦可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结；血行播散，直接或经淋巴侵人血管引起远处转移。最常见远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。乳腺癌病人临床确认时约5~15％已有远处转移。

第四节 临床表现

一、

最常见为乳腺肿块，常为无痛性，有时伴有皮肤黏连，皮肤水肿、橘皮样变，皮肤溃烂

等；部分有乳头溢液，常见于发生于大导管者或导管内癌者；当病灶侵犯乳头或乳晕下区时，可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等，少数病例以腋淋巴结肿大作为首发症状而就诊，乳腺内原发灶很小，临床上难以扪及，这称为隐慝性乳腺癌。炎性乳癌的表现。远处转移时有相应的症状。 二、

乳腺的正确检查检方法：患者取坐位或平卧位，手掌平置于乳腺，自乳腺外上、外下、

内下、内上至尾叶和乳头、乳晕区，依次轻轻触摸，反复数次。注意乳腺有无肿块，以及肿块

的大小、质地、边界、活动度、皮肤是否受累等情况，详细记录。乳腺检查的最佳时期应为月经后一周左右。

第五节 分期

目前常采用UICC提出的TNM(2002年，第6版)， T，原发肿瘤(Tx,Tis TI-4)， N，区域淋巴结(Nx，N0-3)， M远处转移(Mx，MO，M1)。

临床检查与病理检查间有一定的假阴性或假阳性，术后病理检查对分期较临床分期更为准确，PTNM， C．组织学分级(Cx，Gl-4)，R术后是否有或残留的肿瘤(Cx，Gl-4)(Rx,R0-2)。临床上分为：0期、I期、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期，哥伦比亚分期：A、B、C、D期。

乳腺癌TNM分期

T 原发肿瘤

TX 原发肿瘤不能确定。 T0 未见原发肿瘤。

Tis 原位癌：导管内癌，或小叶原位癌，或无瘤块的乳头Paget’s病。 T1 肿瘤最大径小于或等于2厘米。

T1mic 肿瘤微小浸润最大径小于或等于0.1厘米。 T1a 肿瘤最大径大于0.1厘米,但小于或等于0.5厘米。 T1b 肿瘤最大径大于0.5厘米，小于或等于1厘米。 T1c 肿瘤最大径大于1厘米，小于或等于2厘米。 T2 肿瘤最大径大于2厘米，小于或等于5厘米。 T3 肿瘤最大径大于5厘米。

T4 直接侵及胸壁或皮肤的任何大小的肿瘤。

T4a 肿瘤侵犯胸壁

T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星

结节。

T4c 同时包括T4a和T4b。 T4d 炎性乳腺癌。

N：区域淋巴结

NX N0 N1 N2

TNM 6th 2002

区域淋巴结不能确定（已切除）。 区域淋巴结无转移。

同侧腋窝可活动的转移淋巴结。 N2a同侧腋窝转移淋巴结互相融

合或与其他组织固定 N2b转移到同侧内乳淋巴结但无

临床可触及的同侧腋窝淋巴结

N3

N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：转移到同侧内乳淋巴结并

合并临床可触及的同侧腋窝淋巴结

N3c：同侧锁骨上淋巴结转移

乳腺癌TNM临床分期标准

TNM 6th 2002 Stage TNM Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage IIA T0N1M0

T1N1M0 T2N0M0

Stage IIB T2N1M0

Stage IIIA

T3N0M0 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0

Stage IIIB Stage IIIC Stage IV

T4N0~2M0 任何T，N3M0 Any T Any N M1

第六节 诊断

乳腺位于体表，绝大多数肿块系病人自己发现后来就诊，详细询问病史和临床体检，多数肿块可得以正确诊断，进一步的辅助检查可明确诊断。少数早期患者肿块微小或不明确，体检不易触及，需借助多种检查方可诊断。

一、 X线检查：乳腺照相是常用方法。分为干板及钼靶X线照相，各有优缺点，目前多采用

低剂量或钼靶X线照相，35岁以下妇女常不主张作乳腺照相检查。乳腺疾病在X线片上表现可有直接征象或间接征象。直接征象有肿块或结节影，钙化在乳腺癌的诊断中具有重要意义。间接征象常有导管影增生、皮肤增厚等。

二、 超声显像检查：无损伤性，可反复应用。对乳腺组织致密者用超声较有价值，可鉴别肿块

是囊性还是实性。

三、 其他影像学方法：热图像检查：液晶及远红外两种，假阳性及假阴性较多，目前不将其作

为诊断乳腺癌的主要依据；近红外扫描，乳腺癌常有局部血运增加，附近血管变粗，红外线对此有较好的图像显示，有助于诊断；CT和MRI的准确率较高，由于费用较昂贵，尚不能作为常规检查。

四、 细胞学及组织学检查： 脱落细胞学检查：对乳头溢液作细胞学涂片检查，乳头糜烂疑为

Paget氏病时可行糜烂部位的刮片或印片细胞学检查；细针穿刺吸取细胞学检查：简便易行，目前应用广泛。假阳性率约为1％，针吸细胞学检查对预后无影响；活组织检查：分切除和切取活检。除非肿瘤很大，一般均应作切除活检。

五、 实验室检查 乳腺癌的肿瘤标记物在诊断方面均只能作参考。在术后复发和转移的监测方

面可能更有价值。常用的有CAl5-3、CEA、铁蛋白等。

六、 鉴别：乳腺癌应与乳腺增生病、纤维腺瘤、巨大纤维腺瘤、分叶状囊肉瘤、乳腺脂肪坏死

等鉴别。

乳腺增生病有上皮高度增生和非典型增生时可能与乳腺癌的发病有关，但绝大多数乳腺增生并非乳腺癌的前期病变。

第七节 治疗

治疗前应对疾病有一个准确的评估，当病变有限于局部或区域淋巴结时，以局部治疗如手术和／或放疗为主，辅以术前术后的全身治疗。当病变较广泛或已有远处转移时，则以全身治疗为主，局部治疗为辅。 一、外科治疗

是乳腺癌的主要治疗方法之一，随着对乳腺癌认识的进步和放疗、化疗、内分泌治疗的进步，手术范围趋于缩小。

（一）手术适应和禁忌证：适应证为临床分期0、Ⅰ及Ⅱ而无手术禁忌证的病人。禁忌证包括全身和局部禁忌证，对于Ⅲ期乳腺癌，应先行术前化疗，再进行手术。 （二）手术方式：

1. 改良根治术：目前最常用的手术方式，对Ⅰ、Ⅱ期病人较为适用。 2. 根治术：为经典术式，从1894年应用至今，现已较少应用。 3. 扩大根治术：在根治术基础上同时清除内乳区淋巴结，现已少用。 4. 保留乳房的手术：是早期乳腺癌治疗发展趋势，

（1）手术范围：包括肿瘤及部分正常腺体+腋淋巴结清除，手术切缘阴性是降低复发率

的关键所在。

（2）适应证：①原发肿瘤≤3 cm；②单发，周围型。

（3）禁忌症：①不同象限二个或以上肿瘤；②弥漫性微小钙化（多发散在恶性钙化）；

③肿瘤切缘连续多次阳性；④妊娠期乳腺癌

5. 另有部分病人不适合以上手术者，可行全乳房（乳房单纯）切除术或乳腺象限或区段切除术，加或不加腋清扫，作为综合治疗的一部分。 二、乳 腺 癌 放射治疗

（一）保乳手术后放疗的适应症：

1. 原发肿瘤< 4-5cm

2. 肿瘤切除后乳腺无明显变形 3. 局灶性显微钙化或单发肿瘤 4. 肿瘤在乳晕区以外的部位 5. 无胶原性血管疾病

（二）保乳手术后放疗的绝对禁忌症

1. 不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化 2. 乳腺区做过放疗者 3. 肿瘤切缘持续阳性 4. 妊娠期妇女

（三）保乳手术后放疗的相对禁忌症 1. 有胶原性疾病病史 2. 肿瘤与乳房比例失调 3. 大乳房与下垂型乳房

（四）保乳术后放疗技术和靶区的确定原则

1. 手术后4周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。

2. 照射部位的选择：保乳术后同侧乳腺是常规的放疗靶区；当腋窝淋巴结转移个数少于1-3

个或无腋窝淋巴结转移时，放疗野不需要包括同侧锁骨上区域；当腋窝淋巴结转移个数在4个或4个以上时，放疗野包括同侧锁骨上区域；若已做腋窝淋巴结清扫术，腋窝不

是常规的放疗靶区。

（五）保乳术后放疗的剂量

同侧乳腺放疗多选用6-8 MV-X，放疗剂量45-50Gy/4.5-5.0周；瘤床补量10-15 Gy，多选用电子线。

（六）保乳术后放疗的疗效：乳腺癌保乳术+放疗与乳腺癌根治术或改良根治术后的疗效相同。 （七）乳腺癌根治术后放疗的适应症

对术后接受全身治疗包括化疗和/或内分泌治疗的患者，具有下列高危因素之一，需术后放疗： 1. 原发肿瘤最大直径≥5cm 2. 腋窝淋巴结转移≥4个

3. 腋窝淋巴结检出总数〈10个，且腋窝淋巴结转移1－3个。

（八）乳腺癌根治术后放疗的方法

锁骨上/腋顶野：50GY/5周/25次，应用电子线和X线混合照射以减少肺尖的照射剂量。 胸壁野：多应用电子线照射，全胸壁50GY/5周/25次。

锁骨上和腋窝联合野：6MV-X线，锁骨上区50GY/5周/25次，深度按皮下3cm计算，腋窝深度按实际测量，欠缺的剂量由腋后野补量至50GY。

（九）乳腺癌根治术后放疗的疗效：主要是降低局部复发率和无病生存率。

（十）乳腺癌根治术后放疗的并发症：包括上肢水肿、臂丛神经损伤和放射性肺损伤等。 （十一）乳腺癌远处转移放疗的作用：

晚期乳腺癌的治疗以化疗和内分泌治疗为主，但对某些部位的转移，如骨转移和脑转移，仍以放疗为首选的治疗手段，其他部位的转移有时也需要做放射治疗。

三、内科治疗 (一)新辅助化疗

新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)即术前化疗。一般是在手术前给予2~4周期化疗，

以后再手术或放疗。通过深入研究，认为理论上新辅助化疗有以下优点：消灭微小转移灶；有可能防止耐药细胞株的形成；缩小肿瘤，便于手术；化疗后临床和病理上的反应情况可判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据；降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。新辅助化疗的最大缺点是，如果治疗无效，则可能延误患者的手术治疗时间。 (二)术后辅助治疗

乳腺癌的术后辅助治疗的大量研究证明乳癌术后辅助化疗能明显延长病人的无病生存期和总生存期。目前辅助治疗在世界范围内已被广泛接受。

目前认为，对淋巴结阳性的病人，应给与术后辅助化疗。回顾性研究表明，无论对绝经前或绝经后病人，化疗均能够降低死亡率。如果雌激素受体阳性，在化疗的基础上加用他莫昔芬(TAM)能进一步降低死亡率。TAM的疗效只与ER相关，而与病人月经状况、淋巴结有否转移无关。对于绝经后的病人，辅助内分泌治疗应包括芳香化酶抑制剂。

乳腺癌术后辅助化疗的常用方案有CMF(CTX+MTX+5FU)以及含葸环类药的联合方案。近年来，由于许多协作研究表明含葸环类药方案(CAF、AC)优于CMF方案，目前国外趋向于使用含葸环类药的方案。

紫杉类药物(紫杉醇、泰索帝)的问世是乳腺癌化疗中的一个重要突破，并已用于乳腺癌术后辅助治疗，对于淋巴结阳性的高危患者，在辅助化疗中可加入紫杉类药物。

Her-2/neu过度表达见于20％-30％乳腺癌，her-2／neu阳性提示对CMF方案和TAM耐药，病人预后差。对该组病人，应考虑使用含葸环类或紫杉类药的联合方案化疗。Her-2/neu过度表达的病人在辅助治疗中加入Herceptin可以降低复发率和死亡率。对腋淋巴结阴性的患者，是否行辅助治疗应根据预后指标判断。一般认为，对肿块直径大于1.Ocm、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级为Ⅲ级、S期细胞比例显著增高、脉管瘤栓、her-2／neu阳性等应考虑给予术后辅助治疗。

针对不同的病人，开展“个体化”治疗，是目前临床研究的热点。

丹麦乳腺癌协作组的研究结果表明，未接受辅助化疗的低位年轻乳腺癌病人，其死亡风险

显著增加。调整后相对危险性，如果以45-49岁为1，则40-44岁为1．12；35-39岁为1．40；<35岁为2．18。在接受辅助化疗组病人，则各年龄组死亡率无显著差异。这表明年龄小(特别是35岁以下)为一独立的不良预后因素。对该组病人，即使淋巴结阴性，也要考虑全身化疗。 (三)辅助治疗期限

在国外，目前认为术后辅助治疗时间应为3-6个月，一般给与4-8周期化疗，延长化疗时间或给与更多周期化疗并不能提高疗效。TAM用法为10-20mg,每日2次，应在化疗结束后连服5年。目前的研究已经表明，口服TAM 5年的疗效优于1-2年。应在结束后连服5年。对于绝经后的病人，辅助内分泌治疗应包括芳香化酶抑制剂。

(四)转移性乳腺癌的治疗

晚期转移性乳腺癌(MBC)的治疗较为困难，治疗的主要目的是缓解症状，延长高质量的生存期。

1．内分泌治疗

目前公认，如果患者年龄>35岁、辅助治疗后无病生存期(DFS)>2年、骨和软组织转移、ER或PR阳性，应首选内分泌治疗。

对绝经前MBC患者，传统的治疗方法是去势术。近年来，这一方法逐渐被药物抑制方法(如应用goserelin等药物抑制卵巢功能)所代替。由于TAM已广泛应用于乳腺癌术后辅助治疗，近年来，此药作为一线药物用于绝经后MBC的治疗越来越少。绝经后MBC的首选药物为芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等药物）。另外，TAM，孕激素(甲孕酮、甲地孕酮)，氟羟甲基睾丸素对绝经前、后MBC均有效。

各种内分泌药物的疗效基本相似，但其副作用差别较大。内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关。ER与PR均阳性者有效率为60％~70％，ER或PR阳性为30％左右，两者均阴性有效率小于10％。内分泌治疗起效缓慢，常常要服药2-3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有必要至少服药16周后再评价疗效。一般认为，联合用药的疗效并不优于单一用药。内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位(例如软组织和骨转移比内脏转移效果好)和受体

状况等因素影响。

2．化学治疗

对于病变发展迅速、内脏转移(如肝、肺广泛转移)、皮肤受侵伴淋巴管转移、脑转移、DFS<2年、既往内分泌治疗无效者应首选化疗。

许多药物对乳腺癌有效，其中，最有效的药物是ADM、表阿霉素(EPl)、泰索帝、紫杉醇、卡培他滨、去甲长春花碱(NVB)。对以前未经治疗的MBC患者，ADM单药有效率为38％-50％，个别作者报道超过50％，对以前接受过治疗的患者的有效率为30％。EPI的心脏毒性比ADM低，在欧洲常用EPI代替ADM。 Sloan-Kettering纪念肿瘤中心的研究人员对26例既往未曾化疗的MBC者用紫杉醇250m~m2静脉滴注治疗，总有效率为62％。Holmes等以相同方法治疗25例以往接受过一种以上化疗方案作为辅助治疗者，客观有效率56％。中国医学科学院肿瘤医院的协作研究中单药治疗乳腺癌24例，有效率54％。另外，三组研究得出的结果表明泰索帝作为一线药物治疗MBC有显著疗效。加拿大学者报道的21例中有12例PR(57％)。Sloan-Kettering纪念肿瘤中心的研究人员报道的33例中有效率为73％(CR 6例，PR18例)。泰索帝对用其他方案化疗后进展的MBC亦有效，EORTC对原来接受过一种化疗方案治疗的24例患者改用泰索帝治疗，有效率38％。

NVB是一种新的有效药物，其有效率为30％-78％。VDS、VCR与VLB的有效率为20％左右，而烷化剂(CTX、HN：、CLB、TSPA与MEL)的有效率为20％(MEL)-35％(CTX)。抗代谢药5-FU与MTX的有效率分别为26％和34％。5-FU的口服衍生物希罗达能选择性在肿瘤细胞内活化，对阿霉素及紫杉醇治疗无效的转移的转移性乳腺癌的有效率为20％，中位缓解期8．1月，中位缓解期12.8月。

一般认为联合化疗的疗效优于单一药物治疗。联合化疗作为MBC的一线治疗的有效率为45％-80％，其中CR率5％-25％，中位有效时间4-8周，中位缓解期5-13个月，有效病例的中位生存期15-33个月。抗癌新药泰索帝、紫杉醇、NVB与ADM或DDP组成的化疗方案，有效率一般为45％-80％。

3．生物与基因治疗

her-2／neu基因扩增或过度表达的乳腺癌病人无病生存期较短，肿瘤常对CMF方案及TAM耐药。目前，已开发出针对her-2的单克隆抗体herceptin，临床试用取得明显疗效。与单用化疗相比，化疗Herceptin能明显提高疗效。

第五章 妇科肿瘤 第一节宫颈癌

一 流行因素

宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种疾病，也是最多见的恶性肿瘤之一，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。从文献报道中可以看出由于卫生知识的普及和防癌普查的开展，宫颈癌的发病率逐年下降。

宫颈癌发病率分布有地区的差异，农村城市，山区高于平原，发展中国家高于发展国家。在大多数妇女中宫颈浸润癌在20岁前很低，20～50岁增长较快，其后上升幅度变缓。患病的高峰年龄为50岁左右，近年来大量研究表明，患病年龄有年轻化趋势。其流行因素与初次发生性行为的年龄、性行为紊乱、多产、吸烟、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，近年来大量研究表明，生殖道HPV（人乳头瘤病毒）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。

目前认为宫颈癌的发生由子宫颈上皮不典型增生（轻→中→重度）→原位癌→早期浸润癌的连续发展过程。 二 临床表现及诊断

宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。 （一）症状

早期宫颈癌大多无任何症状，或仅有类似宫颈炎的表现，易被忽略。一旦出现症状、癌往往已发展到相当明显的程度。宫颈癌无特异症状，最多见的是阴道出血和白带增多，其它表现则随癌侵犯部位及程度不同而异。

1. 阴道出血 这是宫颈癌最常见的症状。在宫颈癌患者中81.4%有阴道出血，尤其是经绝期

后出血便应注意。开始常为性交、排便、活动或检查后出血。初期多为少量出血，并经常自行停止，而后又出现不规则阴道出血。在血管丰富的菜花型肿瘤或晚期肿瘤侵袭大血管可引起多量出血，并导致继发性贫血。阴道出血不是宫颈癌特有的症状，普查统计的资料表明，阴道出血由宫颈癌而引起者不足1%。

2. 白带增多 宫颈癌最常见的症状之一。宫颈癌患者中82.3%有各种不同情况和不同程度的

白带增多。起初可为浆液性或粘液性白带，随病程的进展白带可呈米汤样，或混有血液。由于肿瘤的坏死、感染，阴道排出物就具有特殊的臭味。

3. 压迫症状 疼痛是最常见的压迫症状之一。癌压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水，可有腰部

钝痛。宫颈癌向盆壁蔓延，压迫血管或淋巴管造成循环障碍，可引起患侧下肢或外阴水肿。宫颈癌向前扩展可压迫或侵犯膀胱，引起尿频、尿血，严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘，甚至发生尿毒症，但少见。肿瘤向后蔓延可压迫直肠，出现里急后重、粘液便等症状，肿瘤侵犯直肠而发生阴道直肠瘘者极少。

4. 全身症状 早期一般无明显的全身症状。但至晚期，除继发的全身症状外，还可以出现体

温增高或恶液质。

5. 转移症状 宫颈癌的转移，一般是病变越晚转移的几率越高，但在较早病变即发现转移者，

亦非罕见。由于转移的部位不同，其症状亦各异。盆腔以外的淋巴转移以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见，表现为该淋巴部位出现结节或肿块。肺转移可出现胸痛、咳嗽、咳血等症状。骨转移可出现相应部位的持续性疼痛。其它部位的转移则会出现相应的症状。 （二）检查

1. 一般检查 除一般的系统查体外，尤应注意检查淋巴结系统。淋巴结是宫颈癌远处转

移的常见部位。 2. 妇科检查

（1） 视诊 应在充足照明条件下进行，包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫

颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。放置窥器时应注意避免碰伤肿瘤引起的出血。

（2） 触诊 肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊来确定。有些粘膜

下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。双合诊检查之后做三合诊检查，这是诊断妇科肿瘤不可缺少的一个步骤，了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等，都靠三合诊检查来判断。 （3） 宫颈/阴道细胞学涂片检查 它是目前发现早期宫颈癌主要手段，防癌普查中已广泛

应用。特别是对临床不易发现的早期宫颈癌的诊断，阴道细胞学涂片检查起着极其重要的作用。目前临床使用得有常规巴氏图片、液基薄片（ThinPrep/Autocyte）等。 （4） 组织学检查 宫颈癌的诊断均有活体组织学检查证实。一般通过咬取法获得活体组织

标本，如病变部位不显示，可用碘试验或在阴道镜下提示咬取部位。对于多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，可做宫颈管内膜刮取活检。阴道细胞学检查多次异常，而上述检查方法均未得到证实，而临床仍不能排除癌，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。 （5） 腔镜检查：

1) 阴道镜：对早期宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，从而可提高活检的阳性率。

2) 膀胱镜：临床可疑膀胱受侵者应行膀胱镜检查。 3) 直肠镜：临床可疑直肠受侵者应行直肠镜检查。 （6） 影像检查：

1) 胸部透视 是治疗前常规检查项目。有胸部症状者尤应注意，必要时摄片检查。 2) B超检查 可经腹部、阴道或直肠途径进行检查，显示腹腔及盆腔情况。 3) 静脉肾盂造影 主要检查输尿管及肾盂有无积水，同时可以了解肾脏排泄功能，可

以帮助临床分期。晚期宫颈癌可以选择进行。

4) 淋巴造影及血管造影 对盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的诊断可有帮助。 5) X线计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）及正电子发射断层扫描(PET) 可以测出肿块的从属性、结构、部位及大小。鉴定肿瘤向宫旁及盆腔播散情况，可以显示增大的淋巴结。由于淋巴结转移直接影响预后，现在有不少学者建议增加宫颈癌影像学分期。

（7） 放射性同位素肾图 可以检查输尿管梗阻及肾脏排泄功能。

（8） 肿瘤标志物 鳞状细胞癌（SCC）、癌胚抗原（CEA）的检测可用于宫颈癌治疗后的

监测。

三、鉴别诊断

宫颈癌的诊断一般并不困难，应与下列疾病相鉴别：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫黏膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤等。宫颈癌的最后诊断取决于宫颈组织病理结果。

三、临床分期

目前广泛采用的是国家妇科联盟提出的宫颈癌国家临床分期标准。其具体内容如下： TMN FIGO分期： Tx T0 Tis T1

0期 I期

原发肿瘤无法评估 无原发肿瘤的证据 原位癌

肿瘤局限于宫颈（不论宫体是否受侵）

镜下浸润癌，上皮基地膜下间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mm，（脉管

内浸润不影响分期）

T1a1 Ⅰa1 T1a2 Ⅰa2

间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mm

间质浸润深度>3mm，但不超过≤5mm，水平扩散≤7mm

T1a Ⅰa

T1b Ⅰb T1b1 Ⅰb1 T1b2 Ⅰb2 T2

Ⅱ期

T2a Ⅱa T2b Ⅱb T3

Ⅲ期

T3a Ⅲa T3b Ⅲb T4 Ⅳ期 Ⅳa M1 Ⅳb N Nx N0 N1 M Mx M0 M1

TNM分期 0期 Ⅰ期

不论临床或非临床所见、病变范围超过Ia2期，但病灶局限于宫颈 临床病灶最大直径≤4cm 临床病灶最大直径>4cm

肿瘤浸润超过子宫、但未达盆壁或阴道侵犯，未达下1/3 无明显宫旁浸润 有明显宫旁浸润

肿瘤扩展到盆壁或侵犯阴道达下1/3（包括因肿瘤压迫所至肾盂积肾无功能

者）

未扩展到盆壁但侵犯阴道1/3 扩展到盆壁或肾盂积水或肾无功能等

肿瘤扩展超出真骨盆，或侵犯膀胱或直肠粘膜（粘膜泡状水肿不归此期） 肿瘤扩散至邻近器官 肿瘤扩散至远处器官 区域淋巴结 区域淋巴结无法评估 无区域淋巴结转移 有区域淋巴结转移 远处转移 远处转移无法评估 无远处转移的证据 有远处转移

T1s N0 M0 T1

N0

M0

ⅠA期 ⅠA1期 ⅠA2期 ⅠB期 ⅠB1期 ⅠB2期 Ⅱ期 ⅡA期 ⅡB期 Ⅲ期 ⅢA期 ⅢB期 ⅣA期 ⅥB期

四、病理 一、大体分型

T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T1 T2 T3a T3b T4 任何T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 Mx N0 N0 N1 N 1 N1 任何N 任何N 任何N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

宫颈癌除极早期肉眼不能识别者外，肉眼观察可分为四型：糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型

二、宫颈的组织学分类

宫颈癌的组织学分类，主要以肿瘤的组织来源、细胞分化程度及细胞形状等进行分类。宫颈癌可分为鳞状细胞癌（包括疣状鳞癌、乳头状鳞癌、淋巴上皮样癌、梭形细胞癌、囊性基底

细胞癌）、腺癌（包括乳头状腺癌、内膜样腺癌、透明细胞癌、粘液细胞癌、浆液性乳头状腺癌）及混合癌（腺鳞癌）等。鳞状细胞癌占绝大多数，占90%以上；腺癌约占宫颈癌的5%左右；混合癌及其他罕见癌（包括小细胞未分化癌等）占5%以下。有少数宫颈癌由于细胞分化太差，无法辨认其细胞来源，不能归入上述几类者一般称为末分化癌。 五、 治疗

宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。众多研究表明早期宫颈癌患者（I-IIA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率是相似的。但其中一些具有不良预后因素的患者预后仍较差，5年生存率可下降至50%，甚或更低。影响早期宫颈癌术后预后因素是宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等。临床研究表明，手术、放疗和/或化疗三者的合理应用，能有效地改善早期癌的疗效。

对于IIB以上中晚期宫颈癌，在过去传统治疗中公认的首选方法是放射治疗。近年来，随着国内外大量的有关宫颈癌同步放化疗与单纯放疗的随机分组临床研究的开展，结果表明以顺铂为基础的同步放化疗较单纯放疗提高了生存率、降低了死亡风险，同步放化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的新模式。

一、手术治疗：原位癌主要采用锥切术或全宫切除；Ia1可采用筋膜外扩大子宫切除术；Ⅰa2-Ⅱa期行广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫。

二、放疗：适用于各期宫颈癌，但主要应用于Ⅱb以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。放疗包括体外照射和腔内治疗。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等，术后需辅助放疗。是宫颈的主要治疗手段，适应范围广，各期均可应用，疗效好。宫颈癌的放射治疗一腔内照射配合体外照射的方法应用的方法最普遍。

1．放射治疗原则

恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适宜的

照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放射治疗的基本要求。

对于决定采用单纯放射治疗者，必须决定是根性治疗还是姑息性治疗。放射治疗后可望获得长期生存者采用根治性放射治疗。行根治性放射治疗时，对肿瘤区域给以根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高。因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。如果放射治疗方案设计不当就容易引起严重的后遗症。姑息性放射治疗的目的是为了减轻病人痛苦，延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。

若放射治疗作为与手术配合的综合治疗时，要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放射治疗还是术后放射治疗。术前放射治疗是计划性的，其目的是通过术前放射治疗，降低癌细胞活力或减少种植和扩散的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放射治疗是根据手术情况决定的，具有影响预后因素：如宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等，可行术后放射治疗，以提高疗效。

2．近距离照射

将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以小的放射体积量可取得最大的放疗效果。

（1）体内照射的放射源：

放射源

放射比度(Ci／cm3)

镭226 2.1 最高3.8 l590

5.3

33

钴60 1900

铯137 27.5

铱192 9000

0.2(74天)

半衰期（年）

（2）传统的腔内照射法：斯德哥尔摩方法、巴黎方法、曼彻斯特方法都具两个特点：阴道

照射的剂量不低于宫腔照射量，因而都能形成宫颈癌需要的理想的扁梨形放射曲线。

（3）后装腔内放射治疗：

后装腔内放射治疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类：低剂量率后装腔内治疗机（0.667~3.33cGY／min）、中剂量率后装腔内治疗机（3.33~20cGY／min）、高剂量率后装腔内治疗机（在20cGY／min以上）。

后装腔内治疗技术的发展历史较短，至今还没有像传统的腔内放疗那样形成了斯德哥尔摩，巴黎法等为人们所公认的宫颈癌腔内治疗方法。后装腔内治疗的方法很多，综合如下：一般每周一次，个别的每周2~3次或每两周一次，每次“A”点剂量在300~1 000cGy之间，“A”点每周剂量一般均在1 000cGy之内。整个疗程腔内照射的“A”点总量因体外照射方法和剂量的不同而异，一般体外照射与腔内照射给“A”点剂量的总和为7 000cGy左右。

（4）腔内放疗剂量的计算: 传统的腔内放疗的剂量是以毫克·小时表示，毫克是重量单位，小时是时间单位，两者都不是放射剂量单位，所以毫克·小时只是经验剂量，它不能确切反映肿瘤剂量。后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远，肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，三维后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量曲线，这比“A”点参考剂量更有意义。“A”点作为参考点只用于宫颈癌的腔内放疗，对宫体癌及阴道癌则不适用。

3．体外照射

（1）体外照射剂量参考点 多年来一般均以“B”点为宫颈癌体外照射量的计算点。F1etcher1980年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至骶骨1~2之间连线，在此线中点与第4腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延伸6cm，此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。Chassagne等提出：以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交

叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。

（2）常规放疗：

靶区：一般应当包括子宫，宫颈，宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、

髂总淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。

采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能X射线或6MVX射线。

界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（IIIa期病人除外）；外界：在真骨盆外1-1.5cm；

前界：耻骨联合前缘（据不同病人而定）；后界：全部骶骨在照射野内。

应用MLC或不规则当铅屏蔽保护正常组织。

剂量：采用常规分割照射，1.8~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～

Ⅳ期：45-60Gy/1.8-2Gy/5-6周。 （2）三维适形放疗：

CTV：以影象学（CT、MRI、PET等）及术中情况为参考，应包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。

PTV：CTV外放1－1.5cm边界

正常组织器官需要勾画：直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，髂骨，骶尾骨，耻骨，股骨头。股骨颈等

放疗剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶区内剂量均匀性在±5％范围内。 （3）调强放疗：

CTV：以影象学（CT、MRI、PET等）及术中情况为参考，包括子宫（未行手术者）、宫颈、上段阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。

PTV：CTV上下左右方向外放1cm边界 CTV前后方向外放0.5cm 边界

正常组织器官需要勾画：直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，髂骨，骶尾骨，耻骨，股骨头。股骨颈等

放疗剂量：45Gy-50Gy/1.8Gy/5周，95%-98%PTV接受处方剂量。计划中剂量热点不能落在膀胱及直肠壁上。在PTV内不能有剂量冷点。

正常组织受量：直肠V40<40%，膀胱V40<40%，小肠V32<40%。 4．腔内照射与体外照射的组合

除少数早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。

5．放射治疗并发症

由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同，以及病人对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生机率及严重程度也各不相同。放射治疗工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减少放射治疗的并发症。

（1）早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、胃肠反应、直肠反应、机械损伤等。

（2）晚期并发症：晚期并发症一旦出现，一般不易治愈，常见的有：放射性直肠炎、放射

性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。 6． 影响预后的因素 除临床分期对疗效有明显的影响以外，还有一些因素也不同程度地影响预后。如贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、病理组织类别、剂量和疗程等。

三、化疗：化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，除了应用于晚期远处转移、复发患者外，近年来较常应于用放疗病人的化疗增敏，手术前新辅助化疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、紫素、健择等。 四、综合治疗：

1999年美国先后报道了由GOG(the Gynecologic Oncology Group)、RTOG(the Radiation Therapy Oncology Group)、SWOG (the South West Oncology Group)进行的 5个以顺铂为基础的同步放化疗大样本前瞻性随机对照临床研究结果，尽管各研究组内临床期别、放射剂量、

放射方法及含顺铂的化疗方案不尽相同，但结果都证明同步放化疗能明显改善生存率，使死亡危险下降30-50%，因而奠定了同步放化疗在宫颈癌综合治疗中的地位，被NCI(the National Cancer Institute)推荐为宫颈癌治疗的新标准。

美国5组宫颈癌同步放化疗前瞻性随机研究 研究组

分期 *IB2-IVA *IB2 *IA2-IIA IIB-IVA IIB-IVA

病人例数 药物 388 369 243 368 526

CF C CF

生存率 CT+RT RT

73 58 83 74 80 63

P值 0.004 0.008 0.01

放化疗与放疗 RTOG 9001 GOG 123

SWOG 8797 化疗方案比较 GOG 85 GOG 120 GOG 120

CF versus H 55 CF 43 H 0.018 C versus H 66.4 C 49.7 H 0.004 CFH versus 67.0 CFH 49 .7H 0.002 H

C: cisplatin； F: 5-FU；H: hydroxyurea。

具有高危因素以顺铂为基础的同步放化疗方案

研究组

方案 药物

DDP 5FU

剂量 70mg/m2 4g

用法

放疗第1、29、50和71天。 96小时持续静脉滴入，放疗第1、29、50和71天。

GOG 85

CF

DDP 5FU

50mg/m2 4g

放疗第1和29天。

96小时持续静脉滴入，放疗第1和29天。

RTOG 9001 CF

DDP 5FU

75mg/m2 4g

放疗第1和29天。

96小时持续静脉滴入，放疗第1和29天。

GOG 120

C

DDP

40mg/m2

放疗第1、8、15、22、29和35天。

SWOG8797 CF

或

CFH DDP

5FU

50mg/m2 4g

放疗第1和29天。

96小时持续静脉滴入，放疗第1和29天。

GOG 123 NCIC

C C

hydroxyurea 2g/m2 DDP DDP

40mg/m2 40mg/m2

口服，每周两次，共六周。

放疗第1、8、15、22、29和35天。 放疗第1、8、15、22和29天。

宫颈癌新辅助化疗随机研究

作者

例数

方案

化疗反应率

Napolitano V 192

BOP

81

生存率

CT/RT (%) RT (%) P值 78.6 73.2 无统计学意义

Symonds RP 204

MtxP

49

47 40 无统计学意义

Tattersall MH 260 Sundfor K

94

EpP PF

72 47 70 0.02 53

38 40 无统计学意义

Kumar L

177

BIP

70

38 43 无统计学意义

Tabata

61

BOMP

72

43 52 无统计学意义

Souhami L Chiara S

107 58

BOMP P

47 23 39 0.02 78

72 83 无统计学意义

Leborgne F

130

BOP

68

38 49 无统计学

意义

B: bleomycin; P: cisplatin; Mtx: methotrexate; Ep: epirubicin; F: 5-FU; I: ifosfamide; O: vincristine; M: mitomycin C;

第七节 预后

宫颈癌5年存活率60%左右。临床分期、肿瘤分级、病理类型和淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素，另外，肿瘤体积大小、宫颈间质浸润深度、淋巴血管间隙受浸及手术标本切缘不净、年龄等也与预后有关。

第二节 子宫内膜癌

一、概述

子宫内膜癌原发于子宫内膜、又名宫体癌与子宫颈癌，卵巢癌并列为妇科最常见的3种恶性肿瘤。在女性恶性肿瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大肠癌之后，位居第四位。

在过去20年里，子宫内膜的发病率呈上升趋势，子宫内膜癌的发病随地区、种族而不同，存在较大差异。1982年国际癌症研究所资料显示：北美、北欧发病率高，美国和加拿大约20/10万，中美、亚洲发病率较低，日本和印度少于5/10万。据美国1996年的癌瘤注册统计，每年有34000个新病例，6000个病人死于该病。目前国内尚无该癌比较详尽的流行病学调查。

一般来讲，国内子宫内膜癌的好发年龄是55-60岁，绝经前妇女占25-35%，40岁以下者约占5-10%。国外资料发病年龄平均为60岁，超过60岁者占75%左右。 二、解剖学知识

子宫为一空腔器官，位于骨盆中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面凸出，子宫上部较宽称子宫体，其上端隆突部分称子宫底，子宫底双侧为宫角与输卵管相通。子宫下部较窄呈园柱状，称子宫颈。子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，中间层为肌层，内层为粘膜层即子宫内膜。 三、病因

关于子宫内膜癌的病因尚不完全清楚。但一般认为内分泌因素是发生子宫内膜癌重要而直接原因，引起内分泌失调的危险因素有：

（一）肥胖 脂肪过多将增加雌激素的储存，增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮，体重超过正常的15%，患子宫内膜癌的危险性增加3倍。

（二）糖尿病、高血压 肥胖、高血压和糖尿病是子宫内膜癌常有的“三联症”。由于脑垂体前叶分泌过多致糖尿病——生长激素，引起血糖增高和肥胖，在此基础上产生高血压。同时垂体促性腺功能失调，卵巢失去排卵功能，不能分泌黄体酮，子宫内膜长期受雌激素影响，最终导致癌。糖尿病患者比正常人高2.8倍患子宫内膜癌的危险，高血压者1.5倍于正常人。 （三）不育 未生育特别是卵巢不排卵所致不育，缺乏孕激素的对抗，雌激素持续刺激，引起子宫内膜增生、癌变

（四）初潮早、绝经晚 初潮早、11岁以前，绝经晚、52岁以后的妇女患子宫内膜癌的危险性增加。月经前期乳房发胀，月经量多均与雌激素有关。

（五）多囊卵巢综合征 表现为闭经、月经不规则、不育、多毛和男性化。多囊卵巢患者不排卵，高水平、长时间雌激素作用，缺乏孕激素的调节和周期性的宫内膜剥脱，发生增生、癌变。 （六）卵巢肿瘤 卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤等肿瘤有分泌雌激素的功能，可引起月经不调、绝经后阴道出血、子宫内膜增生过长、宫内膜息肉、癌变。卵巢肿瘤合并子宫内膜癌的机会为4%。

（七）外源性雌激素 不适当的激素“替代”治疗，乳腺癌患者长期服用三苯氧胺，三苯氧胺有弱类雌激素作用，长期应用可致子宫内膜增生、癌变。 四、诊断 1. 症状体征

（1） 阴道异常出血 为最主要的现象，80-90%患者有阴道异常出血，可表现为绝经后阴道

不规则流血，量时多时少或月经紊乱。

（2） 阴道分泌物增多 分泌物增多是瘤体渗血和继发感染所致，表现为血性或脓性液体。

分泌物增多常在阴道出血之前，随后两者伴存。

（3） 疼痛 少数患者有轻度下腹疼痛，因病变大突向宫腔，刺激子宫收缩，或病变位于子

宫下段、阻塞、引流不畅形成宫腔积血、积脓有关。肿瘤压迫神经丛，可引起下腹、腰骶或腿持续性疼痛，往往是肿瘤晚期表现。

（4） 下腹肿块，子宫内膜癌患者下腹肿块少见，一般为合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤。但年老

患者因宫颈闭锁，子宫内膜癌组织出血，坏死物无法流出，积于宫体使宫体明显增大，呈球形、囊性感。

2. 诊断方法

（1） 子宫内膜检查 宫内膜组织学检查是子宫内膜癌的主要诊断手段，是最后诊断依据。

凡有月经紊乱，绝经后阴道不规则流血者，需行分段取宫内膜活检，此方法简单、创伤小、阳性率较高，无需特殊准备。无发烧、体温正常、血象正常、常规消毒宫颈、铺巾，先取宫颈管内膜一周，不进宫颈内口，后探宫腔深度，再取宫腔各壁及双宫角内膜组织，按部位分装送病理检查。若内膜活检阴性，临床又不能排除癌症者再行诊断性刮宫，或直接行子宫切除。子宫增大、宫颈闭锁无法取内膜者应直接行子宫切除。

（2） 细胞学检查 宫内膜细胞除月经期外不易脱落，一旦脱落又往往发生退化、溶解，细

胞学诊断阳性率低约50%左右，一般只能起辅助诊断的作用。

（3） 宫腔镜 宫腔镜检查可直视下观察宫内膜情况，对可疑部位活检，准确性高，避免了

分段取内膜误漏问题。

（4） 影像学诊断

B超 阴道B超对子宫内膜的厚度、形象可显示清楚，宫内膜厚≥6mm者有10-20%患癌的危险，有助于子宫内膜癌的诊断，腹部B超能了解肝、脾、腹、盆腔内有无转移肿瘤及淋巴结的情况。

CT扫描及核磁共振（MRI） 特别是MRI可观察宫腔、宫颈内病变，肌层浸润的深度及淋巴结转移情况，有助于术前了解肿瘤侵犯的范围，决定手术方式。

淋巴造影 用以术前发现淋巴结转移情况。虽然子宫内膜癌淋巴结转移越来越引起重视，但淋巴造影手段不够简便、阳性率不高、实际应用不多。

3. 肿瘤标志物

子宫内膜癌无特异敏感之标示物。但近年发现子宫内膜癌患者血清CA125水平可升高，升

高的幅度明显低于卵巢上皮细胞癌。不同子宫内膜癌各类型间肿瘤的分级不同，CA125的水平存在差异。子宫浆液乳头状癌，低分化者CA125阳性率较高。 五、治疗与用药

（一） 分期、组织学类型及分级

1971年国际妇产科联盟（FIGO）颁布的子宫内膜癌分期系统是临床分期，依据临床检查及辅助检查的结果所定。见表1

表1 子宫内膜癌临床分期

期别 Ⅰ期 Ⅰa Ⅰb Ⅱ期 Ⅲ期

病变局限于宫体 子宫腔长度≤8cm 子宫腔长度>8cm 病变累及子宫颈

病变播散于子宫体以外，盆腔内（阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠）

Ⅳ期 Ⅳa Ⅳb

1988年FIGO推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期系统见表2

表2 子宫内膜癌手术-病理分期

期别 Ⅰ期

肿瘤范围

癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散 癌瘤累及邻近器官 癌瘤累及远处器官

肿瘤范围

Ⅰa(G1,2,3) Ⅰb(G1,2,3) Ⅰc(G1,2,3) Ⅱ期

Ⅱa(G1,2,3) Ⅱb(G1,2,3) Ⅲ期

Ⅲa(G1,2,3) Ⅲb(G1,2,3) Ⅲc(G1,2,3) Ⅳ期

Ⅳa(G1,2,3) Ⅳb(G1,2,3)

病变局限于子宫内膜 病变浸润<1/2 病变浸润>1/2

病变浸润到宫颈腺体 病变侵及宫颈间质

病变侵犯子宫浆膜和/或附件和/或腹腔细胞学阳性 阴道转移

转移至盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结

病变累及膀胱和/或肠粘膜

远处转移包括腹腔外和/或腹股沟淋巴结

目前临床分期和手术-病理分期同时并存使用。对于不适合手术或需行术前放疗的患者采用临床分期原则分期，手术患者按手术术-病理分期原则分期，并需注明。手术-病理分期能全面准确地表达癌瘤的状况，临床分期有相当的误判率。两种分期不符者占40.3%，临床Ⅰ期中25%的期别提高；Ⅱ期约26.8%期别上升，37.8%期别下降。其原因是分段取内膜来估价宫颈管是否受累来判断分期非常不准确，加之临床分期对腹盆腔及淋巴结的情况无法判断，导致分期准确性低。

（二） 子宫内膜癌的病理类型

1988年，国际妇科病理协会依据肿瘤的组织学类型提出了子宫内膜癌新的分类见表3

表3 子宫内膜癌的分类

子宫内膜样腺癌

亚型

伴鳞状上皮分化 腺癌伴鳞状上皮化生 腺鳞癌 分泌型 纤毛细胞型 浆液性腺癌 透明细胞腺癌 粘液性腺癌 鳞状细胞癌 未分化癌 混合癌

子宫内膜样腺癌最常见占80%，这类肿瘤分化好、肌层受侵浅、不易侵犯淋巴管间隙，多有孕激素受体的表达，对激素和化疗敏感，多局限于子宫、预后好。子宫内膜样癌的特殊类型包括：子宫乳头状浆液性腺癌、子宫内膜透明细胞癌、粘液性腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌，这类肿瘤与肥胖、糖尿病、高血压关系不密切、分化多较差、极易发生肌层浸润、淋巴血管间隙受累，较早腹盆腔及淋巴转移，缺乏孕激素受体，对激素治疗不敏感，预后差。

病理分级

子宫内膜癌的病理分级能进一步了解其恶性程度，以利于临床预后的判断及选择合理的治疗方案。

1970年国际妇产科联盟（FIGO）提出的三级分法：G1，高分化腺癌；G2，中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌；G3，大部分或全部为未分化癌。

1988年对传统的分级方法进行了改进，明确提出依据肿瘤的结构和细胞核异型性的程度进行病理分级。

G1 非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%， G2 非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%-50% G3 非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50% （三）治疗原则

1. 手术治疗 子宫内膜癌的手术治疗是最主要治疗手段。目的在于全面手术-病理分期，切除

子宫及已转移病灶，根据手术及病理结果指导术后辅助治疗。 手术方式的选择

Ⅰ期子宫内膜癌患者可行全宫双附件切除或次广泛子宫双附件切除。Ⅰa期G1患者极少淋巴结转移，无需行淋巴结切除。其余Ⅰa期G2、G3和Ⅰb、Ⅰc期需行淋巴结取样。

Ⅱ期子宫内膜癌的治疗，过去多采用术前腔内放疗1/2量，2-3周后行全宫双附件切除。目前对Ⅱ期宫内膜癌的治疗，提倡广泛性子宫、双附件切除加盆腔淋巴结切除术。

Ⅲ期以上患者，根据病变范围具体分析，采用综合治疗。手术切除全宫、双附件、大网膜及转移瘤切除。术后辅助化疗、放疗、激素治疗。 2. 放疗

单纯放疗 适用于手术禁忌的病人或老年病人。体外、配合腔内放疗的治疗方案。腔内剂量A点40-50GY，F点45-55GY。体外盆腔四野DT 45GY。

术后放疗 手术病理分期后存在高危因素的患者行术后放疗。术后腔内放疗适用于Ⅱ期宫颈受累或阴道切缘有癌组织者。体外放疗用于任何期别伴肿瘤侵犯子宫肌层>1/2，肿瘤分化G2，G3，脉管瘤栓；有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。 3. 化疗

绝大多数子宫内膜癌患者无需化疗。一般认为子宫内膜样腺癌Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ期、低分化、有脉管瘤栓，所有Ⅲ、Ⅳ期患者，在手术和/或放疗后接受化疗；手术放疗后患者，一旦复发应立即接受化疗；子宫浆液性乳头状囊腺癌任何期别术后即接受化疗。

几种化疗方案：

P.A方案： PDD 75mg/m2 iv 冲 ADM 50mg/m2 iv 冲 第1天 CAP方案：CTX 500-600mg/m2 iv 冲 ADM 40-50mg/m2 iv 第1天 PDD 50mg/m2 iv冲

Taxol+PDD方案：Taxol 135mg-175mg+5%GS 500ml iv 第1天 PDD 75mg/m2+NS 30ml iv 冲 分为第2，3天用 注明：① PDD用量>60mg/日 用药前一天，当天及后一天均需水化。 ② 用Taxol前需抗过敏治疗。 ③ 所有方案均为四周重复。

化疗疗程数需根据患者病情，全身状况和是否合并放疗而定，一般4-6程。 4. 激素治疗

主要为孕激素类药物治疗子宫内膜癌，有效率15-20%。激素治疗用法不一，即有术前应用，也有术后应用，多数为术后根据病理结果应用于雌激素和/或孕激素受体阳性，高分化的Ⅰ、Ⅱ期，和晚期、治疗后复发、远处转移者。孕激素治疗原则大剂量、长时间应用。所用药物有甲孕酮、甲地孕酮口服、黄本酮肌注等。服药时间半年—1年。抗雌激素药物治疗：他莫昔芬（三苯氧胺）可与雌二醇竟争雌激素受体占据受体而起抗雌激素的作用。服用三苯氧胺后肿瘤内孕激素受体上升，有利于孕激素的治疗。每日口服20mg Tid，与孕激素联合应用或同期序贯应用。 六、预后

子宫内膜癌多生长缓慢、转移晚、预后好，5年总生存率60-87%。影响预后的因素主要是期别，期别越晚、预后越差。Ⅰ期5年生存率87-99.5%，Ⅱ期79%，Ⅲ期45.6%，Ⅳ期0；细胞分化越差，子宫内膜癌的生存率随之递减；肌层浸润深度<1/2生存率93-95%而>1/2为77.8%。子宫内膜腺癌预后好Ⅰ期5年生存率达90%以上，子宫浆液性乳头状囊腺癌预后差，Ⅰ期5年生存率为50%左右。淋巴血管间隙受累，子宫腔大者预后差。Ⅰb以上期别的患者手

术+放疗和激素治疗、化疗等综合治疗能减少复发率，提高生存率。 七、预防

（一）随年龄增加应注意锻炼身体、进食高蛋白、维生素丰富、少脂肪类食物，适当控制淀粉

类食物的摄入。保持体重尽量不超出标准体重范围。

（二）绝经后妇女替代治疗应在医师指导下进行。

（三）40岁以上妇女1-2年应常规普查，以便早期发现、早期诊断。 （四）月经不调、绝经后妇女出现阴道分泌物增多，阴道流血及早就诊。

（五）对月经不规律，绝经后阴道分泌物增多、阴道不规则流血、特别是有患子宫内膜癌高危

因素患者，在排除宫颈、阴道、病变后，应尽早行分段取内膜，测定雌激素水平。

（六）6子宫内膜轻度不典型增生者可服孕激素治疗，子宫内膜中-重度不典型增生应手术切除

子宫。

第三节 卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤的主要类型有卵巢上皮细胞癌，卵巢恶性生殖细胞肿瘤，卵巢性索间质肿瘤，卵巢转移瘤，卵巢非特意软组织肿瘤等。卵巢恶性肿瘤中卵巢上皮细胞癌占绝大多数约60-90%，卵巢恶性生殖细胞肿瘤占卵巢恶性肿瘤的比例为3％～5％，卵巢性索间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤7%左右。

卵巢上皮性肿瘤是来源于卵巢上皮的一大类肿瘤，好发年龄40-70岁。

按病理类型分类：浆液性肿瘤，粘液性肿瘤，子宫内膜样肿瘤，透明细胞肿瘤，移行细

胞肿瘤，混合型上皮性肿瘤等。

根据良恶性分为：良性，交界性，恶性。以上每一种病理类型都存在良性，交界性，恶

性。

一 卵巢上皮细胞癌：

卵巢上皮细胞癌是发生于卵巢上皮的恶性肿瘤，其中浆液性癌最常见，其后依次为粘液性癌，子宫内膜样癌，透明细胞癌，移行细胞癌等。

（一）流行病学特点：

1发病年龄：30岁以下少见，40岁以后发病率呈指数上升，60岁达到最高。

2发病状况：发达国家卵巢上皮细胞癌发病率高于发展中国家，最高危险地区如美国、加拿大、英国等，低危险地区如日本、印度、新加坡等。城市人群发病率高于农村，城市发病率大约比农村高20%-50%。社会经济水平高的妇女发病率高。

3危险因素：初潮年龄早卵巢上皮细胞癌危险增加，初潮年龄〈12岁比〉于15岁危险度增加1.2-1.5。绝经年龄延迟卵巢上皮细胞癌危险增加。妊娠次数增加，发生卵巢上皮细胞癌危险性下降。持续口服避孕药使卵巢上皮细胞癌发病明显下降，其作用随用药时间的延长而增加。家族中有患卵巢上皮细胞癌、乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌者其患卵巢上皮细胞癌的危险增加。 （二）临床表现：

卵巢上皮细胞癌早期多无自觉症状，临床症状主要表现为非特异性症状如胃肠不适，腹

胀，腹部肿快，阴道不规则流血，胸闷气短，晚期可出现消瘦、发烧、肠梗阻等一系列症状。检查发现盆腔囊实性包快，单个或多个，活动或固定，腹水，胸水。 （三）分期： Ⅰ病变局限于卵巢

Ⅰa病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水 Ⅰb病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水

ⅠcⅠa或Ⅰb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性

细胞

Ⅱ病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 Ⅱa病变扩展或转移至子宫或卵巢 Ⅱb病变扩展至其他盆腔组织

ⅡcⅡa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性

细胞

Ⅲ病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝表面转

移属Ⅲ期

Ⅲa病变大体局限盆腔，淋巴结阴性，腹腔腹膜面有镜下种植 Ⅲb腹腔腹膜种植瘤〈２cm，淋巴结阴性

Ⅲc腹腔腹膜种植瘤〉２cm，或伴有腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移 Ⅳ远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质 （四）转移

1盆腹腔直接种植转移：

卵巢上皮癌既使是早期就可有脱落细胞，这些游离细胞可在腹盆腔内的腹膜表面、任何脏器表面种植生长。这是卵巢上皮癌最常见的转移途经。

2淋巴结转移

通过淋巴引流途径转移到盆腔淋巴结、腹股沟淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、横膈组淋巴结，锁骨上淋巴结。卵巢上皮癌总的淋巴结转移率可50%-60%，淋巴结转移率随临床期别的增加、病理分级的提高而升高。一般文献报道盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结转移发生率近似。常有病人因腹股沟淋巴结或锁骨上淋巴结肿大来就诊，此时一定要注意检查妇科，要考虑卵巢癌的可能性。

3血性转移

卵巢上皮癌晚期可发生肝、肺、脾、脑转移。但是发生率较种植转移、淋巴结转移低。 （五）诊断

1临床表现：中老年妇女，胃肠不适，腹胀、腹痛，发现腹盆腔肿物，首先要考虑卵巢癌的可能。

2辅助诊断方法： （1）血清肿物标记物：

1) 血清癌抗原CA125的检测：卵巢上皮癌特别是浆液性乳头状囊腺癌血清癌抗原CA125

水平可明显升高。

2) 血清癌抗原CA199的检测：卵巢粘液性囊腺癌血清癌抗原CA199水平可升高。 3) 癌胚抗原CEA：卵巢粘液性囊腺癌癌胚抗原CEA可升高。 根据血清肿物标记物升高情况进一步确定诊断。

（2）B超、CT检查；

B超、CT检查可发现附件区囊实性肿物，腹盆腔转移瘤，腹膜后肿大淋巴结，腹水等情

况来分析诊断。

3腹水细胞学、肿瘤穿刺病理诊断：

对于肿瘤晚，广泛转移，手术无法达到满意减瘤或体弱无法耐受手术的患者先行腹腔穿刺，放腹水细胞学检查，发现癌细胞考虑卵巢癌可先行化疗。无腹水的患者B超下肿瘤穿刺、或腹腔镜下活检病理诊断。

4手术切除肿瘤病理诊断：

凡卵巢肿瘤有手术指征，并能手术切除者应首选手术。手术能切除肿瘤、标准分期、获

得病理诊断。 （六）治疗

1手术

（1）初次减瘤手术：

对于早期卵巢癌或虽然为晚期卵巢癌但术前经B超，腹盆CT扫描，妇科检查评估，手术能达到满意减瘤者行减瘤手术。减瘤手术采用纵切口，足够长，充分暴露盆腹腔，腹水、冲洗液细胞学检查，全面探查。全宫、双附件、大网膜、阑尾切除，大的卵巢肿瘤一定要完整切除，不可人为穿刺吸液后再切除，否则将IA期变为IC期。早期需行腹膜多点活检。达到满意减瘤，残存肿瘤〈2cm行盆腔淋巴结/或和腹主动脉旁淋巴结清扫。 （2）保留生育功能的标准：

年轻、要求保留生育功能，可严密随诊。浆液性、粘液性、内膜样组织类型，包膜完整，

无粘连，IA期，1级，肿瘤需〈10cm直径，Morice报道IA期、1级患者保留生育功能显示90%的存活率与根治性手术患者相同。 2化疗

（1）新辅助化疗在卵巢癌治疗中的作用：

满意的肿瘤细胞减灭术是指手术后残存肿瘤小于1-2cm，这是影响预后的重要因素之一。新辅助化疗使一般状况得到改善，固定的肿瘤缩小、松动，胸水、腹水控制，远处转移肿瘤缩小或消失，降低手术难度，缩短手术时间，减少失血量，有利于病人耐受手术，提高手术满意减瘤率。新辅助化疗的疗程数各文献报道不一，一般应用新辅助化疗2-3程，也有文献报道应用3-6程。新辅助化疗后通过妇科检查，CA125水平下降，影相学检查了解肿瘤缩小、腹水消退等情况来评判手术是否可达到满意减瘤而决定病人新辅助化疗的疗程数。

（2）一线化疗

卵巢癌除了IA期、1级患者手术后可不接受化疗外，其余都需进行术后化疗。卵巢癌化疗经历了漫长的过程，40-50年代主要用单一烷化剂治疗晚期卵巢癌，60-70年代氟尿密啶，更生霉素，顺铂相继应用于晚期卵巢癌的治疗，80-90年代开始以顺铂为基础的联合方案治疗卵巢癌以来，卵巢癌的治疗疗效明显提高。90年代推出紫杉醇（Taxol）治疗卵巢癌，特别是GOG111#进行的Taxol+DDP与CTX+DDP临床对比随机研究，及其他组织的研究显示总反应率高59%-73%比45%-60%，完全反应率高41%比27%，无瘤间隔长15.5月-18月比11.5月-13月，总存活时间长35.6月比25.8月，说明Taxol+DDP方案更加优于CTX+DDP。目前Taxol+DDP方案作为新的标准方案应用于卵巢癌的一线化疗。

虽然Taxol+DDP方案应用于卵巢癌的一线化疗可获得较高的反应率，但DDP的胃肠反应重，耐受性差、需要水化。卡铂（CBP）是第二代铂类抗肿瘤药，其生化特征同顺铂但消化道症状、肾毒性、耳毒性低、无需水化。因此用CBP代替DDP用于与Taxol联合方案化疗做了大量的临床研究，2003年Ozols报道：GOG组Ⅲ期随机临床研究，卵巢癌满意减瘤后采用

CBP+Taxol与DDP+Taxol方案化疗，两组相比显示无瘤生存期、总生存期比为20.7比19.4月、57.4比48.7月无差异。消化道反应、肾毒性、代谢副反应、4级白细胞降低DDP+Taxol方案明显，2级以上血小板下降CBP+Taxol方案明显。目前基本上采用CBP+Taxol方案代替DDP+Taxol方案用于卵巢癌的一线化疗。一线化疗的疗程数一般为6-8程，是根据期别，术后肿瘤残存情况，肿瘤类型，CA125水平，术后化疗后CA125下降情况来决定，期别晚、术后肿瘤残存、透明细胞癌、CA125水平高、术后化疗后CA125下降缓慢，化疗疗程数增加。

（3）复发性卵巢癌的治疗

虽然卵巢癌一线化疗后反应率达到70%-80%，完全反应率达50%，但完全反应中仍有50%-70%复发。因此复发卵巢癌的治疗是妇科肿瘤大夫面临的最大挑战。

肿瘤治疗后临床再出现症状，体征，妇科检查，B超、CT影相学发现肿瘤，肿瘤标记物CA125又升高，或一线化疗中肿瘤未控或发展一般可诊断复发卵巢癌。

根据无治疗间隔时间复发卵巢癌可分为铂类敏感：一线治疗后间隔时间＞6个月；铂类耐药：一线治疗后间隔时间<6个月；难治性卵巢癌:一线治疗中肿瘤未控或复发。

卵巢癌复发大部分位于盆腹腔，且多为盆腹腔广泛转移，治疗以化疗为主，化疗的疗效与是否铂类敏感有关。文献报道无治疗间隔时间<6个月反应率10%，6-12个月22%，12-24月31%，>24个月59%。复发卵巢癌的治疗目的主要是缓减症状，减轻痛苦，改善生存质量，延长生存期

1）复发卵巢癌的二次减瘤术

复发卵巢癌的二次减瘤术并不适合于每个复发病人，在行二次减瘤术前一定要对病人进行评估。对于铂类敏感，无治疗间隙>6-12月；孤立或<2个的病灶；肿瘤<5-10cm，不固定，不累及主要脏器;无腹水；无腹腔外远处转移。一般状况好，能难受手术的患者方可考虑手术。复发卵巢癌的二次减瘤术需要比较高的手术技巧，丰富的经验，耐心细致的操作。一般只是无治疗间隔时间长、肿瘤能完全切除的患者从复发卵巢癌的二次减瘤术受益。

2）复发卵巢癌的化疗

复发卵巢癌的化疗属姑息性治疗，随着化疗疗程增多，复发性卵巢癌疗效逐渐降低，疗效持续时间越来越短，复发间隔时间逐渐缩短，疗效越来越差，获得完全缓解的患者仅有极少数。因此二线治疗时要考虑一线化疗的反应率、无治疗间隔、一线化疗的药物剂量、毒性反应、病人的一般状况、脏器功能情况。复发卵巢癌的不同类型对二线化疗的反应差异很大，由4.3%到81%。不同类型治疗原则不同。

铂类敏感：无铂类治疗间隔时间的长短已成为再次化疗方案的选择、影响化疗疗效的最重要因素。铂类敏感的患者，二线化疗时仍然可选用铂类联合方案或单药化疗。2005年Rose等报道Taxol80mg/m2周疗+卡铂AUC5三周疗法，总反应率77%，完全缓解58%。2005年Kose等报道健择1000mg/m2第1天、第8天，卡铂AUC4第1天，三周重复,总反应率62.5%，完全缓解15%。2006Viens报道Taxol175mg/m2+奥沙利铂130mg/m2三周重复，总反应率81%，中位无瘤存活10.2月。

铂类耐药（难治型）：这两类型治疗很困难，化疗方案的选择以延长无铂类治疗间隔时间为主要考虑原则。无铂类治疗间隔时间的延长可使敏感性得到部分恢复。2002年Takeuchi等在ASCO年会上报道：泰索蒂+健择在<12个月复发或难治型卵巢癌的化疗，总反应率19.1%，3.1%完全缓解，1年、2年的存活率51.2%、23.4%，中位存活时间13个月。Fraeasso报道：草酸铂单药在铂类耐药或难治型复发卵巢癌的化疗，总反应率4.3%，中位反应期5.6个月。

二、二卵巢交界性肿瘤 （一）概述

卵巢交界性肿瘤又名低度恶性潜力肿瘤。1929年，Taylor首次提出这类肿瘤，1971年、1973年FIGO和WHO分别确定交界性肿瘤有别于良性、恶性肿瘤为另一独立病理和临床类型的肿瘤，目前这类肿瘤仍有许多问题存在争议。 （二）发病率

卵巢交界瘤占所有卵巢恶性肿瘤的4%-15%，交界瘤中最常见类型是粘液性肿瘤和浆液性肿瘤，国内文献报道粘液性多见占2/3，浆液性占1/3，国外文献报道粘液性和浆液性所占比例

相当，浆液性甚至比粘液性多见，其他类型少见，大约占2%。 （三）临床表现

1年龄：交界瘤发病年龄平均37.6-52.3岁，交界瘤较浸润性癌发病率年龄小10岁左右。 2.症状体征：无特异性，最常见症状为腹部肿块，其次为腹胀、腹痛，少数患者有阴道流血，腹水较少见，主要在晚期患者出现，粘液性患者腹水呈胶冻状，无法放出。术中可见胶冻壮物充满腹盆腔。

3.肿瘤大小：交界瘤一般肿瘤体积较大，平均13.7-20.6cm，>10cm者占大多数（76.7%），有不少患者甚至可达30-40cm直径。

4.分期：临床分期原则和卵巢浸润癌相同，均按FIGO标准。但交界瘤不同于浸润癌，早期多见，I期占半数以上（44.2%-86.4%），Ⅱ-Ⅲ17.1%-59.0%，Ⅳ极少见（0.19%-3.2%）。 （四）诊断

卵巢交界瘤完全依靠组织切片，病理诊断。诊断的关键是有无间质浸润，并不考虑有无卵巢外种植或淋巴转移。

诊断标准：上皮复层或假复层，细胞从乳头表面脱落，形成细胞族，核分裂可见，但所在比例少，细胞核有异形性，瘤细胞显轻度至中度不典型增生，无明显间质浸润。 （五）转移与复发

转移部位：交界性肿瘤可累及盆腔、腹腔、胸腔、腹膜后、纵隔、锁骨上淋巴结、脏器实质。

转移的发病率机理不清，交界瘤为上皮内病变，临床表现良性，大多预后好，为什么会发生转移呢？许多学者关于转移的特点、分型与预后进行了广泛的研究。

目前有两种观点存在：一种认为卵巢交界性瘤腹膜及淋巴结转移的病灶很可能是在同一致瘤因素刺激下，卵巢与腹膜及淋巴结内存在的同源体腔上皮的间皮细胞增生而形成多灶性的同类瘤灶，并非肿瘤转移。另一种认为卵巢肿瘤外表生长者，易出现卵巢外腹盆腹膜种植转移，而卵巢肿瘤包膜完整者，极少出现卵巢外腹盆腹膜种植。对于卵巢外腹膜种植转移，文献报道

较多的是浆液性交界性肿瘤，按组织学特征分为3型：

良性种植，又称输卵管内膜异位症（占转移之25.8%），其上皮细胞的形态与输卵管上皮相似。

非浸润种植转移，占大多数（46-78%），增生的腺体在形态上同卵巢浆液性交界性肿瘤，肿瘤位于腹膜表面，或因纤维性粘连而被卷入脂肪小叶之间，轮廓较平滑，常伴有纤维间质。

浸润性种植转移，少见（占3.2-22%），组织学上已有恶性肿瘤细胞浸润的纤维间质呈轮廓不规则地插入周围组织为特征。

淋巴结转移组织学形态多数是非浸润性，与卵巢交界性原发灶相似，部分患者同时还伴有良性间叶包涵性腺体。卵巢交界性瘤未常规做腹膜后淋巴结清扫，转移率不太清楚，文献报道淋巴结取样转移率1.5%-21%。

复发率各文献报道不一，为7.5-33%。复发率Ⅰ期低（1.8%），但文献报道保守治疗者复发率较高（16.7%），与Ⅱ-Ⅲ期复发率相当为（16%），浆液性较粘液性复发率高（20.9-25%比 8-9%）。复发时间文献报道从3月-37年不等，卵巢交界性瘤有远期复发倾向。

复发部位：盆腹腔占大部分（45-85.7%），主要为对侧卵巢或同侧卵巢复发、盆腔和腹腔腹膜，脏器实质、淋巴结少见，（分别为5-7.1%比 4.2-7.1%）。 （六） 治疗：

1手术：

（1） 标准分期：同卵巢浸润癌一样可采用腹部旁正中切口，切口要达到上腹中部以便全面

探查肝脾、腹盆腔，腹水或冲洗液送细胞学，I、II期患者腹膜多点活检，重点是可疑转移部位、双侧结肠旁沟、盆底腹膜活检，达到准确分期。

（2） 范围：保守手术：早期年轻、渴望生育，经正规分期探查术，确定为I期、对侧卵巢

和输卵管正常，术后有条件长期随访。可行单附件大网膜阑尾切除。无生育要求或晚期患者，可行全宫双附件大网膜、阑尾切除、及减瘤术。淋巴结清扫术一般未作为常规。

二次手术：对晚期第一次手术后有残存肿瘤者，经2-3程化疗使肿瘤病灶缩小、松动，可行二次手术。早期保留生育功能手术后复发患者，第二次手术行全子宫附件切除，及减瘤术。对于非浸润复发患者再次手术生存率高，浸润复发患者再次手术生存率低。

手术中需强调的几点：

A：手术切口要足够大能肿瘤完整取出，有些大夫愿意病人小伤口，吸出肿瘤囊内液，然后取出肿瘤，将肿瘤期别人为从Ia提高到Ic。B：尽量切除肿瘤。C：粘液性交界性肿瘤晚期，胶冻状腹水，采用5%GS反复冲洗，吸出。

2术后辅助治疗

交界性肿瘤术后是否给予辅助治疗一直存在争议。通过多年临床观察认为交界性肿瘤有较好的预后，辅助治疗不能改善交界瘤的预后，反而因过度化疗会引起并发症，增加患者的死亡率，因此多不主张进行术后化疗。目前比较统一的认识是早期或其他期别术后无残存肿瘤一般不需辅助化疗，单纯手术即可获得较高生存率。晚期，术后肿瘤残存，明显影响预后。对晚期，术后有肿瘤残存患者给2-3程化疗，可使肿瘤松动、病灶缩小，有利于再次手术切除肿瘤，有利于延长存活时间。交界性肿瘤增殖速度较上皮癌缓慢，化疗方案宜为较温和方案，如：CBP+VP16、PDD+CTX、口服VP16、米尔法兰等。 （七）预后及影响预后的因素

1．生存情况 见表1

表1。 生存率

作者 （年代） 5年 10年 15年 20年 30

年

肿瘤医院（1998） 90.0 87.1 - 87.1 85.6

协和医院（1996） 93.8 82.4 68.0 - -

Leake (1992) 97.0 95.0 92.0 89.0 -

Gershenson(1990) 95 91 - - -

交界瘤预后好，5年生存率可达90%以上，但因交界瘤有远期复发趋势，随着时间的推移生存率逐渐下降。I期5年存生率达100%，III期生存率仍可达66.7 %-95%。我院113例中5年存生率：I期98.8%（79/80），Ⅱ3/3，III期66.7%（10/15），Ⅳ期1例、死亡，复发50%（7/14）。 2．影响预后的因素：

（1） 临床期别：I期预后好，远期复发率仅1.8%-5%，死亡率为1.4%；II期患者复发率

16%-17.5%，死亡率8.0%；III、IV期复发率42.5%，死亡率15.1%。期

（2） 原发肿瘤微小浸润：浸润深度不超过3mm，其发生率为11%，有引起远期复发的趋势，

15篇文献报道101例中仅1例死于肿瘤，2例带瘤存活。

（3） 腹膜种植类型：良性种植灶的癌变复发率低，远期可有复发癌变的可能性，文献报道

复发最长时间为治疗后37年。非浸润性种植与浸润性种植：非浸润性种植部分患者术后复发，22篇文献报道363例非浸润性种植患者17（4.7%）死于肿瘤，生存率95.3%，而浸润性种植104例患者中35例（34%）复发死亡，生存率66%。也有文献报道浸润性种植者其表现同浆液性浸润癌5年生存率33%。

（4） 淋巴结受累：25篇文献中63例淋巴结受累，随诊超22年有43例，1例肿瘤死亡生

存率98%。

（5） 单侧肿瘤复发率15%-20%，双侧肿瘤为36%（5/14）双侧肿瘤保留生育者复发率更

高，

（6） 手术范围：单纯卵巢切除复发率17%-23%（7/31），单纯卵巢囊肿剥除复发率58%

（7/12）。保留生育者对侧卵巢剖探能降低复发率。

（7） 浆液性比粘液性预后好，5年生存率93.7-95.2%比77.8-86%。 （八）肿瘤标记物

CA125在浸润性上皮癌中广泛应用于诊断及治疗后随诊，了解肿瘤复发情况，治疗前CA125升高在浆液性癌占90%、粘液性癌为60%。CA199在粘液性交界瘤中比CA125、CEA更敏感，预测粘液性交界瘤复发更具优势。

表2 肿瘤标记物与类型

浆液性 粘液性

CA125升高 36% 15% CA199升高 22% 57% CEA升高 8% 11%。

表3 组织类型与DNA倍体

组织类型 二倍体（%） 非整倍体（%）

浆液性 85 15

粘液性 53 47

（九）流试细胞学：

表4 期别与DNA倍体

期别 二倍体（%） 非整倍体（%）

Ⅰ期 76.7 23.3 Ⅱ 55.6 44.4 Ⅲ 40 60 总数 66 34

表5 二倍体与非整倍体10年生存率

组织类型 二倍体（%） 非整倍体（%）

浆液性 90 50

粘液性 85 40

流试细胞学测量DNA倍体作为交界瘤预后的重要因素，非整倍体多见于肿瘤晚期，粘液性，预后差。

三、卵巢恶性生殖细胞肿瘤

生殖细胞肿瘤是包括一大类形态多样,恶性程度不一，来源于原始生殖细胞的肿瘤。可发生在男、女性腺，也可来源于性腺外（如纵隔、腹、膜后和骶尾区等）。生殖细胞肿瘤主要发生儿童及青少年人群。在男性生殖细胞肿瘤中，以睾丸精原细胞瘤为代表的恶性肿瘤占绝大多数；而女性生殖细胞肿瘤则多数为良性，主要是卵巢成熟型囊性畸胎瘤约占卵巢生殖细胞肿瘤的95.4%。卵巢恶性生殖细胞肿瘤相对少见，只占全部卵巢生殖细胞肿瘤的3％～5%，约为男性生殖细胞肿瘤的十分之一。 （一）组织学分类 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 绒毛膜上皮癌 多胚瘤

畸胎瘤

未成熟型

成熟型 实性 囊性

单胚性和高特异性 混合性生殖细胞瘤 （二）临床特征

1. 发生率：卵巢生殖细胞肿瘤占全部卵巢肿瘤的15％～20％。卵巢恶性生殖细胞肿瘤占卵巢恶性肿瘤的比例，国外约为3％～5％，国内报道19.2～24.4%，说明卵巢恶性生殖细胞肿瘤在我国相对常见。

2. 年龄：卵巢生殖细胞肿瘤主要发生在儿童及年轻妇女。20岁以下的卵巢肿瘤患者中，近60％为生殖细胞肿瘤。9岁以下儿童，这类肿瘤有82％（44/54）为恶性。根据本院233例卵巢恶性生殖细胞肿瘤的统计，30岁以下共180例占81.1％。

3. 症状和体征：大多是非特异性的。主要表现为腹痛伴有腹盆腔肿块，约占85％。其次约10％患者常以急腹症就诊（可因肿瘤的破裂、出血或扭转引起）。这些情况多见于内胚窦瘤患者，如肿瘤在右侧常容易误诊为急性阑尾炎。肿瘤晚期可出现腹水和腹胀。 4. 肿瘤的单侧性：卵巢恶性生殖细胞肿瘤绝大多数来源于单侧卵巢，仅无性细胞瘤有8～15％的双侧性肿瘤。我院共收治无性细胞瘤73例、双侧8例，占10.9%。 （三）血清肿瘤标记物：

标记物可以提高诊断的准确性，并可以反映肿瘤细胞的负荷，可用于监测肿瘤的治疗反应和早期预报复发。各类型卵巢恶性生殖细胞肿瘤有其特异的血清肿瘤标记物。不同类型的卵巢恶性生殖细胞瘤和6个血清肿瘤标记物的关系。

1. 甲胎蛋白（AFP）：是由胚胎的卵黄囊及未成熟肝细胞产生的一种特异性蛋白。内胚窦瘤

来源于卵黄囊，可产生大量AFP，多数患者血清AFP>1000ng/ml,阳性率可达95％～100％。血清浓度的变化直接反应肿瘤负荷情况。因此测定血清AFP对内胚窦瘤的诊断及治疗结果的监测极为有用。未成熟畸胎瘤的内胚层及胚胎癌向卵黄囊分化者也可产生AFP，但其血清浓度只是轻至中度升高。

2. 绒毛膜促性腺激素（HCG）：滋养层细胞具有产生HCG的功能，卵巢原发绒癌可产生大

量HCG，测定病人血清HCG可明确诊断及监测病情变化。向滋养层细胞分化的胚胎癌和含孤立合体或郎罕氏巨细胞的无性细胞瘤患者HCG可呈低水平升高。

3. 乳酸脱氢酶（LDH）：是卵巢无性细胞瘤较好的肿瘤标记物，术前水平可比正常高1.2～109

倍。

4. 癌抗原19－9（CA19－9）：在畸胎瘤类生殖细胞肿瘤（包括未成熟畸胎瘤及囊性畸胎瘤

恶变）中有较高的表达率。

5. 癌抗原125（CA125）：在半数以上的无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤患者中，术

前血清CA125水平升高，但其升高值明显低于卵巢上皮癌。

6. 鳞癌相关抗原（SCCA）：成熟性畸胎瘤鳞癌变患者SCCA一定水平升高，升高水平与肿

瘤扩散和转移有关。 （四）诊断及分期

1．诊断要点：

一旦儿童及年轻妇女有附件肿块，伴腹痛、腹胀等症状，病程发展快，应警惕这类肿瘤的可能。可进行血清肿瘤标记物检测。照胸片以排除肺或纵隔转移。腹盆腔B超或CT扫描。进行剖腹探查切除肿瘤，病理诊断为最终确定诊断。 2．肿瘤特点：

（1） 无性细胞瘤：实性包块、部分呈双侧性，短期内发展快，有腹胀感，但没有明显腹水。

AFP阴性、HCG阴性或低水平升高，LDH可明显升高。可以有性腺发育不全的表现（原发闭经、第二性征发育不良）或两性畸形（睾丸女性化）。无性细胞瘤是妊娠期最常见的卵巢恶性肿瘤之一。是混合性生殖细胞肿瘤的主要成分之一。单纯无性细胞瘤是一类恶性度低、预后最好的生殖细胞肿瘤，5年生存率可达80%-100%。对放疗、化疗均敏感。国外文献报道无性细胞瘤占生殖细胞肿瘤之首位，国内文献报道仅次于内胚窦瘤。混合性有无性细胞瘤的生殖细胞肿瘤，其预后由恶性度高的混合成分决定。 （2） 内胚窦瘤：恶性度高、病程发展快，约半数患者出现症状时间不到一周。主要症状为

突发腹痛伴腹部肿物、常以急腹症就诊，腹水是常见体征，其中80％为血性腹水。肿瘤出血坏死可致发烧。血清AFP水平可明显升高。内胚窦瘤恶性度高，在无有效方案化疗前预后极差，5年生存率仅10%左右，有效化疗方案特别是BEP方案应用后5年生存率可达80%多，但仍然有部分患者对化疗无效。内胚窦瘤在国内发病率高占首位。

（3） 未成熟畸胎瘤：常以腹部囊实性包块、腹痛就诊，60％患者有腹水。约半数患者血

清AFP升高，但AFP水平远较内胚窦瘤低，少数HCG也呈低水平升高。B超、CT扫描有比较特殊的影象。病理分级与预后明显相关。未成熟畸胎瘤有随着治疗从未成熟向成熟转化的特点。对未成熟畸胎瘤的治疗是能手术切除者尽量手术切除，不能手术切除者先化疗。对那些化疗几程肿瘤不再缩小患者，尽量手术切除，此时肿瘤可能已转变为1级或0级。

3．分期：卵巢恶性生殖细胞肿瘤分期标准同卵巢上皮癌，按国际妇产科联盟FIGO修订的卵巢恶性肿瘤分期法（1986）分期。国外文献报道卵巢恶性生殖细胞肿瘤首次手术时早期占70%～75.3%，晚期占24.7%~29%。我院收治的233例卵巢恶性生殖细胞肿瘤早期（I、II期）103例占44％，晚期及复发肿瘤130例占56％，以晚期和复发占大多数。

4．治疗

(1)手术：手术对卵巢恶性生殖细胞肿瘤起到明确诊断及治疗的作用。对于有手术指征、并能被切除的附件包块应首选手术治疗。

1)正规的手术分期：首次手术时分期标准应该按照卵巢上皮癌的原则。 2)原发肿瘤的切除：

卵巢恶性生殖细胞肿瘤大多位于单侧卵巢，对早期、年轻、有生育要求者首次手术时行单侧附件、大网膜、阑尾、腹盆内转移肿瘤及腹膜后肿大淋巴结切除，一般不常规行淋巴清扫。，保留正常的对侧卵巢和子宫是合理的手术措施。如果对侧卵巢肉眼正常可不行剖探。但无性细胞瘤有8～15％双侧卵巢发生率，其中近半数为显微镜下转移，因此对无性细胞瘤应剖视对侧

卵巢并行楔形切除术。子宫及对侧卵巢受侵、已生育、年龄大者则行全宫附件切除。

3)晚期及复发肿瘤的手术治疗：

对晚期及复发患者能行减瘤手术切除者，首选减瘤手术，原则以可行和安全为主，包括全宫双附件、大网膜、阑尾、腹盆内转移肿瘤及腹膜后肿大淋巴结切除，一般不常规行淋巴清扫。肠转移瘤大者行部分肠切除手术。因为生殖细胞肿瘤对化疗敏感，残存的小量癌组织依靠术后化疗解决。

对晚期复发者如考虑手术无法达到满意减瘤时，应术前化疗1～3程，待肿瘤控制、缩小后再行减瘤术。对区县医院已作单附件切除后转来上级医院的患者，应当行腹盆腔B超和/或CT扫描检查，除非腹盆有大块肿瘤残存，决不能为了获得精确分期资料而对病人行二次手术探查。重要的是术后及时给予高质量化疗。

(2)化疗：卵巢恶性生殖细胞肿瘤恶性度较高、肿瘤发展快、过去如术后未治疗或术后采用放疗、单药烷化剂化疗仅无性细胞瘤和部分I期I级未成熟畸胎瘤患者可长期存活外，大多数患者终因肿瘤复发而死亡。Gershenson报道33例单纯采用手术治疗的病人，30例复发。1975年Smith首次报道20例胚胎癌及内胚窦瘤患者术后采用VAC（长春花硷＋更生霉素＋环磷酰胺）联合方案化疗，15例获得长期存活后，VAC方案便广泛应用于卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗。1985年Gershenson、Slayton报道了VAC方案10年的临床应用结果，认为VAC方案对早期病人疗效好，治愈率72～88％，而对晚期、复发转移和恶性度高的生殖细胞肿瘤（如内胚窦瘤、胚胎癌和2、3级未成熟畸胎瘤）疗效较差，复发率高，只有32～45％的长期生存率。

1977年代Einhorn等首次报道采用PVB（顺铂＋长春花硷＋博来霉素）方案成功治疗播散性睾丸癌，使74％的病人达到完全缓解后，不少作者引用这一方案治疗女性恶性生殖细胞肿瘤，获得同样好的疗效。对VAC方案治疗失败者改用PVB方案治疗，约有半数以上的病人仍然有效。Willians等采用PVB方案治疗97例晚期或复发的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，多数病人以前接受过化疗，治疗后2年生存率为71％。

Newlands首先发现足叶乙甙(VP16-213)单药对睾丸癌和绒毛膜癌病人有效，以后在睾丸

癌病人中进行随机比较PVB和BEP(博来霉素＋足叶乙甙＋顺铂) 2个联合方案的有效性和毒性，认为BEP方案对晚期病人更有效，而且减少了长春花硷引起的神经肌肉毒性。Williams报道BEP方案作为I～III期卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者术后辅助治疗，91例全部无瘤存活，显示BEP方案的疗效比PVB更好 ，被认为是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的“金标准”方案。因此目前BEP方案已作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后辅助及一线化疗的首选方案。

BEP方案用药剂量和顺序：

VP1675mg/m2+0.9％NS500ml iv滴1～5天 PDD20mg/m2+0.9%NS30ml iv冲1～5天 BLM10mg/m2＋0.9%NS1000ml iv滴1～3天 BEP方案一般每3～4周重复。

1)辅助化疗：肿瘤已全部切净的患者术后化疗为辅助化疗。采用BEP方案，早期3-6疗程，就可阻止肿瘤复发使绝大多数患者无瘤存活。但对术前肿瘤巨大，肿瘤标记物水平很高，恶性度高的组织类型如内胚窦瘤、胚胎癌和2、3级未成熟畸胎瘤患者最好用6疗程。3～4周一疗程，连续6疗程。

2)一线化疗：晚期术后肿瘤残存或未行标准方案化疗而复发者用BEP方案作为一线化疗。一般用4～6疗程，或至到肿瘤消失、肿瘤标志物阴转后再巩固2～3疗程。平阳霉素有致肺纤维化的毒性，其终生限量不能超过300mg。

3）二线化疗：约近半数晚期复发患者经顺铂为基础方案化疗后肿瘤未控或复发而需采用二线化疗。IFO对顺铂抗拒的恶性生殖细胞肿瘤单药有效，和顺铂有协同作用。文献报道该方案化疗可获得24％的长期无瘤存活。

异环磷酰胺（IFO）基础化疗： IEP方案：

IFO2g(1.2g/m2 )＋林格氏液500ml iv滴第1～3天。

Mesna400mg/次 iv冲三次/日(用FIO后0点、4点、8点) 第1～3天解毒。

VP1675mg/m2＋0.9%NS500ml iv滴1～5天 PDD20mg/m2＋0.9%NS30ml iv冲1～5天

（3）放疗：卵巢恶性生殖细胞肿瘤中，无性细胞是一种对放射线高度敏感及放疗可治愈的肿瘤。术后辅导放疗一直作为无性细胞瘤传统的治疗方法，因盆腔放疗破坏卵巢功能，使病人失去生育能力。无性细胞瘤对化疗同样高度敏感，联合化疗的应用使无性细胞瘤患者获得更高的治愈率，并且无放疗所致晚期并发症。现如今化疗已基本取化放疗，作为无性细胞瘤病人术后治疗。但对晚期、复发患者，化疗后残存肿瘤、复发病灶采用盆腔野，或局部肿瘤野放疗仍不失为一种最好的挽救治疗手段。 （五）留生育功能

卵巢恶性生殖细胞肿瘤主要发生儿童及年轻妇女，大多数为单侧，对化疗敏感，预后好，大部分患者能长期存活。目前公认对年轻、有生育的患者，无论期别早晚，常规保留正常的对侧卵巢和子宫。医科院肿瘤医院1985年到1996年共保留生育功能65例，5年存活率84.6%，

到1999年已生育26个小孩。 （六）卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后

2001年Zanetta报道1982-1996年米兰大学治疗的169例卵巢恶性生殖细胞肿瘤。其中无性细胞瘤70例，未成熟畸胎瘤47例，内胚窦瘤28例，混合性生殖细胞瘤24例，复发6例。总生存率95%（161/169）。其中138例（81%）保存生育功能。我院接受铂类联合化疗的154例患者中，现存活112例，总的5年生存率74.6%。其中Ⅰ期95.9%，Ⅱ期100%，Ⅲ期68.6%。复发转移62例，存活29例，

5年生存率51.1%，见表。

临床期别与预后

期 别 I

II III

总例数 74 6 12

存活例数 70 6 8

5年生存率(%)

95.9 100 68.6

复发

四 卵巢性索间质肿瘤 (一) 发病率：

62 29 51.1

1 发病率：占卵巢肿瘤0.8%-9%，卵巢恶性肿瘤7%左右 2 各类型发病率及比例

（1）颗粒细胞瘤：发病率1/10万，占卵巢肿瘤2%-5% ，占卵巢恶性肿瘤4.3%， （2）泡膜细胞瘤：为颗粒细胞瘤 1/3-1/5，占卵巢肿瘤0.5%-1% （3）纤维瘤：占卵巢肿瘤2%-5% ，占卵巢性索间质肿瘤75%左右 （4）支持-间质细胞肿瘤：占卵巢肿瘤0.2%-0.5% （5）两性母细胞瘤:少见 （6）环管状性索肿瘤:少见 （7）未分类:少见 (二)分类

1 分泌雌激素为主，少数可分泌雄激素 颗粒-间质细胞肿瘤 （1）颗粒细胞 成人型 幼年型

（2）泡膜细胞瘤-纤维瘤 泡膜细胞瘤 纤维瘤-纤维肉瘤 纤维泡膜细胞瘤 （3）硬化性间质瘤 2主要分泌雄性激素

（1）支持-间质细胞肿瘤

1) 支持细胞肿瘤 2) 间质细胞肿瘤

3) 支持-间质细胞肿瘤-高分化、中分化、低分化、网状亚型 （2）两性母细胞瘤 （3）环管状性索肿瘤 （4）未分类 （5）脂质细胞肿瘤 (三) 组织发生

性腺由体腔上皮向下生长而成

发育中原始性索细胞向皮质分化成颗粒-泡膜细胞、向间质细胞分化成支持-间质细胞肿瘤。

(四) 发病年龄及危险因素；

1 发病率：各年龄段均可发病，平均年龄40-54岁。 2危险因素：与月经、妊产、口服避孕药等无关。 (五) 临床表现：

1 激素刺激相关症状：

60%-70%的患者出现与激素刺激相关症状，雌激素相关症状：绝经后阴道流血，月经过多，经期长，性早熟。雄激素相关症状：声音嘶哑、体重增加、多毛、月经稀发、闭经、乳房不发育。

2 腹块：

60%左右可扪及腹块、少数病人以腹块就诊。腹块首诊者肿瘤较大。 3 腹痛、腹胀：

约22%-59%肿瘤破裂、扭转引起腹痛。腹块、腹水引起腹胀，一般腹水不多见，纤维瘤可

发生Meigs综合征。 (六) 诊断

出现与激素刺激相关症状：应该想到此肿瘤之可能。妇科检查：发现实性肿瘤、中等大小、光滑、活动。B超、CT检查多为实性肿物。

实验室检查：监测激素水平-雌激素、雄激素水平。子宫内膜检查：诊段性刮宫。鉴别诊断：有些上皮性肿瘤也分泌激素-特别是粘液瘤 （七） 肿瘤性质

性索间质肿瘤为一大类肿瘤

1 良性：泡膜细胞瘤，纤维瘤，泡膜纤维细胞瘤，高分化支持间质瘤，支持细胞瘤，两性母细胞瘤，硬化间质瘤，

2恶性：颗粒细胞瘤，恶性泡膜细胞瘤，纤维肉瘤，中、低分化支持间质瘤 3 常见恶性肿瘤：颗粒细胞瘤 颗粒细胞瘤特点：成人型、幼年型

成人型：低度恶性肿瘤，早期多见，豫后较好，远期复发

幼年型: 少见，大多发生于青少年女性，I期预后好，II期以上预后差 （八）期别

1分期标准：按FIGO上皮癌分期标准 2分期状况 I期：61%-91% II期：10% III期：12% IV期：4%

五、颗粒细胞瘤（成人型） （一） 初次治疗

1．手术治疗：该病以手术治为主 （1）全宫双俯件大网膜阑尾切除

颗粒细胞瘤，其余恶性性索间质肿瘤，绝经后、无生育要求的良性性索间质肿瘤。 （2）单俯件大网膜阑尾切除：年轻、有生育要求、I期 （3）单俯件切除：年轻、良性性索间质肿瘤。

（4）肿瘤剔除：年轻、要求保留双俯件、良性性索间质肿瘤。 2． 淋巴结取样或清扫

淋巴结取样或清扫存在不统一的看法，国内国外有文献报道做淋巴结清扫或淋巴结取样，但较多数文献报道不做常规淋巴结清扫或取样。

3．术后辅助治疗 （1）术后无辅助治疗：I期

（2）术后辅助治疗：II期以上，复发转移患者 （3）术后辅助治疗方法：

放疗：80年代前-移动条形野+盆腔野，目前放疗多用于盆腔内小的残存肿瘤。 化疗： II期以上，复发、转移患者 激素：复发、转移患者 4． 具体方案

（1）CAP方案（4周重复）

CTX 400-500mg/m 2 d 1 ADM 40-50mg/m2 d1 DDP 40-50mg/m 2 d1 （2）BVP方案（4周重复）

BLM20mg/m 2 d1-3 VCR0.15mg/kg d1-2 DDP20mg/m2 d1-5 （3）BEP方案（3周重复）

BLM 20u/m 2 d1或d1-3

VP16 75mg/m2 d1-5 DDP 20mg/m2 d1-5 5．术后辅助化疗疗程 （1）无残存肿瘤 一般4-6程

(2)有残存肿瘤

治疗至肿瘤消失后巩固2-3程

化疗2-3程，肿瘤缩小后手术，再巩固2-3程 6．存活率:见表

表 存活率

5年存活率 10年存

活率

Ⅰ期： 90-100% 84-95%

Ⅱ期： 55-86% 50-65% Ⅲ期： 22-50% 17-33%

Ⅳ期： 〈22%

7．预后因素

（1）有利于预后的因素：

1) 期别早

2) 年龄〈50岁、未绝经

3) 肿瘤大小：〈10cm直经、未破 4) 无残存肿瘤

（2）不有利于预后的因素：

1) DNA倍体：非整倍体比例高

2) 有丝分裂：多见 3) 细胞非典型性明显

第四节 滋养细胞肿瘤

滋养细胞肿瘤是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。 一、葡萄胎

葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，其间借蒂相连成串，状如葡萄，也叫水泡状胎块。特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。可分为：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。 （一）、病因

葡萄胎发生原因迄今不明，假说很多，但只能解释部分现象。

由于葡萄胎多见于亚洲各国，有人认为可能和种族因素因素有关；营养状况，如：饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素、动物脂肪，以及社会经济因素是可能的高危因素；也有不少作者认为葡萄胎与病毒感染有关；内分泌失调及孕卵缺损：有的作者认为葡萄胎的发生与卵巢功能衰退有关，故多见于大于40岁的妇女；更多的作者认为其发生与孕卵的异常有关；前次妊娠有葡萄胎史；细胞遗传因素：完全性葡萄胎的染色体基因均来自父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。90%的完全性葡萄胎染色体核型为46XX；10%的为46XY。部分性葡萄胎染色体核型90%以上为三倍体，最常见的是：69XXY，69XYY。 （二）、病理特点：

完全性葡萄胎：绒毛不同程度的水肿扩张；绒毛轮廓规则，滋养细胞增生；间质水肿或间质内胎源性血管消失；无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。

部分性葡萄胎：仅部分绒毛水肿；绒毛轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，且局限于合体滋养细胞；常合并胚胎或胎儿组织；间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。 （三）临床表现：

1．完全性葡萄胎：

（1） 停经后阴道流血：反复阴道流血，如在排出的血液中见到小水泡则诊断即可确立； （2） 子宫异常增大、变软：HCG异常升高，子宫大于停经月份；但亦有近一半的患者

子宫相当于停经月份或小于停经月份； （3） 腹痛；

（4） 妊娠剧吐及妊娠期高血压疾病征象；

（5） 卵巢黄素化囊肿：常在葡萄胎清除后2~4个月自行消失；

（6） 甲状腺功能亢进征象：约7%可出现，常HCG异常升高，T3、T4升高； 2．部分性葡萄胎：与完全性症状相似但较轻。

3．转归：完全性：子宫局部侵犯和远处转移的发生率为15%和4%。部分性：一般不发生转移，约4%的发展为持续性滋养细胞疾病

高危因素：1、HCG〉100，000U/L； 2、子宫体积明显大于相应月份； 3、卵巢黄素化囊肿直径〉6cm； 4、年龄大于40岁； 5、重复性葡萄胎； 6、病理类型以小葡萄为主；

7、第二次刮宫滋养细胞仍有高度增生。 （四）诊断与鉴别诊断： 1．诊断：

HCG：正常妊娠在孕10~12周HCG达到高峰，而葡萄胎通常高于正常妊娠的HCG值，

并且在停经12周以后持续上升。

B超：子宫明显可大于停经月份；但无妊娠囊或胎心博动；宫腔内充满无数小的低回声及无回声区，形如雪花，又名落雪征；部分性葡萄胎可见由水泡状胎块所引起的超声改变及胎儿

或羊膜腔，胎儿常合并畸形。 2．鉴别诊断：

完全性葡萄胎：HCG染色均匀一致强阳性，而胎盘碱性磷酸酶局灶阳性； 部分性葡萄胎：与完全性的染色特征相反。 （五）临床处理：

一经诊断，应尽快予以清除。患者情况稳定，尽快及时清除宫腔内容物；一

般选用吸宫术，组织大部分排出、子宫缩小后可改用刮宫；应用缩宫素应在充分扩张宫颈开始吸宫后；子宫〈12周可一次刮净，〉12周或一次刮净有困难可于一周后行第二次刮宫术，一般不主张进行第三次刮宫术；选取近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织行病理检查。

卵巢黄素化囊肿得处理：一般在清除宫内容物后会自行消退，不需处理；急性扭转可在B超下穿刺吸液；如发生坏死，则需作患侧附件切除。

预防性化疗：对于有高危因素或随访困难者，可行单一药物，一疗程的预防化疗；部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。

子宫切除：不做常规处理；对于>40岁、有高危因素、无生育要求者可切除全宫，保留卵巢；子宫<14周者可直接切除子宫。

随访：必须严格避孕一年。首选避孕套，也可口服药物，一般不用宫内节育器。 二、侵蚀性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯，仅4%并发远处转移，预后较好。多数侵葡发生在葡萄胎排空后6个月内。

（一）病理特点：子宫肌壁内有水泡样组织，宫腔内可有原发灶也可没有原发灶；子宫表面可见紫蓝色结节；可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良；可有出血、坏死。

（二）临床表现：

1．阴道流血：为侵葡最常见的症状，葡萄胎清宫术后持续不规则流血，或月经恢复正常

数月后又流血，要高度警惕侵葡的可能；

2．子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎排空后4~6周未恢复； 3．卵巢黄素化囊肿； 4．腹痛；

5．咳血：葡萄胎后患者若出现痰中带血丝，要警惕肺转移；

6．其它少见症状：如妊娠高血压；阴道转移所致出血；脑转移所致剧烈头疼等。 （三）诊断：

侵葡多发生于葡萄胎清除后的半年以内。根据阴道流血、腹痛和腹部包块、咳血等临床症状；及HCG、B超、胸片、CT或MR等辅助检查可明确诊断。

葡萄胎清除后如HCG滴度下降后又上升，或持续2~3周仍不持续下降，或持续8~12周不能恢复至正常值，应考虑已发展为侵葡的可能。

治疗：同绒癌。 三、绒毛膜癌

（一）流行情况

绒毛膜癌可继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。50%继发于葡萄胎之后，25%继发于流产后，22.5%继发于足月妊娠后，2.5%发生于异位妊娠后。继发于葡萄胎者大多在一年后；继发于流产和足月妊娠者50%在一年内。 （二） 病理特点

肿瘤无固定形态，与周围组织分界清、海绵样、暗红色，伴出血坏死；滋养细胞不形成绒毛或水泡样结构，成片高度增生，广泛侵及肌层，出血坏死明显；肿瘤中不含间质和自身血管； （三） 临床表现

最常见临床症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续不规则出血，量多少不定。妇检时常常发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，有时可触到猫喘样血流感觉。 转移部位依次为：肺、阴道、盆腔、肝和脑

1、 肺转移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困难 2、 阴道转移：常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节； 3、 肝转移：不良预后因素

4、 脑转移：预后凶险，为主要的致死原因 （四）诊断

临床诊断：病史及临床症状

HCG：葡萄胎排空后9周以上，流产、足月产、异位妊娠4周以上HCG水平高； X线胸片：肺转移，典型表现为棉球状或团块状阴影；

组织学诊断：只要有绒毛结构，即为侵葡；绒癌患者没有绒毛结构。 侵葡和绒癌的鉴别：

前次妊娠性质：继流产（包括宫外孕、稽留流产和人工流产）或足月产（包括早产）发生恶变的，几乎全为绒癌；继葡萄胎后发生恶变的，则可能是侵 葡，也可能是绒癌。

葡萄胎排出时间：葡萄胎排出在6个月内，多为侵葡； 葡萄胎排出在12个月以上者，多为绒癌；

葡萄胎排出在6~12个月的，则两者可能各占一半。 （四） 临床分期

I 病变局限于子宫

II 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带） III 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 IV 所有其它转移 （五） 治疗

化疗为主，手术和放疗为辅 1．化疗：

（1） 一线药物：MTX、Act-D、KSM、5-Fu、CTX、VCR、VP-16 （2） 化疗方案：I 通常选用单药治疗 II~III 选用联合化疗

IV 强烈联合化疗（如EMA-CO）

疗效判断：在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少一个对数； 2．手术：子宫切除：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血 肺切除：多次化疗未能吸收的耐药孤立病灶

第六章 泌尿、男性生殖系统肿瘤

第一节 肾细胞癌

一、流行病学

据国内外资料统计肾癌约占全身恶性肿瘤的3％。流行病学统计：北欧发病率最高，发病率为8/10万；肾癌发病率城市高于农村；高发年龄以50岁~60岁居多，其发病率随年龄增长而增长；肾癌发病可能与脂肪摄入过高有关。 二、病理分类

传统的肾细胞癌；乳头状肾细胞癌；嫌色细胞癌；集合管癌及未分类的肾细胞癌 三、临床表现

（一）局部肿瘤引起的症状：

血尿：是肾癌病人就诊的主要原因，因肿瘤侵及肾盂、肾盏或肾内循环系统所致，并非是肾癌的早期表现。血尿程度与瘤体大小无关；腰痛；肿块；精索静脉曲张：因肿瘤压迫或静脉瘤栓致精索静脉回流受阻引起急性精索静脉曲张；转移性肾癌引起的症状：肾癌常见的转移部位有肺、骨、腹膜后淋巴结和并不多见的肝、脑、锁骨上淋巴结、皮肤等；早期肾癌也可无任何症状，在B超或CT检查时发现。 （二）肾癌的副瘤综合征：

30%的肾癌病人有因肿瘤引起的非特异性的全身症状，如肿瘤代谢产物引起的发热、乏力、

消瘦、体重下降、恶液质、肝功异常、血沉快等。肾癌可引起自身免疫性疾病，如神经肌肉病变、淀粉样变等；亦可因肿瘤分泌特征性的内分泌激素如促红细胞生成素、甲状旁腺素、肠或胰高血糖素、肾素、前列腺素A、促性腺激素引起的异常表现，相应的临床表现为：红细胞增多症、高钙血症、高血糖、高血压、低血压、Cushing综合症等。 四、诊断

(一) 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能

以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。

1. 推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、

血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

2. 推荐必需包括的影像学检查项目：腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、

腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描和胸部X线片是术前临床分期的主要依据。

3. 推荐参考选择的影像学检查项目：在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为

开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者；核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者；胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者；头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状患者；腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。 4. 有条件地区及患者选择的影像学检查项目：具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条

件的患者可选择的检查项目。肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）或PET-CT检查：费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。

5. 不推荐的检查项目：穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查

项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以选择定期（1~3个月）随诊检查或行保留肾单位

手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。

(二) 鉴别诊断：肾囊肿、间叶组织来源的肾肿瘤、Wilms瘤、转移瘤、肾盂癌等。 (三) 分期：按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期。

2002年AJCC肾癌的分期

分期

原发肿瘤（T） TX T0 T1 T2 T3

原发肿瘤无法评估 未发现原发肿瘤

肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm

标准

T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm T1b 肿瘤局限于肾内，4cm＜肿瘤最大径≤7cm

肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm

肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜。

T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和/或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜

T4

T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或下腔静脉 T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁。

肿瘤浸润超过肾周筋膜。

区域淋巴结（N） NX N0 N1

区域淋巴结转移无法评估 无区域淋巴结转移 单个区域淋巴结转移

N2

一个以上区域淋巴结转移

远处转移（M） MX M0 M1

2002年AJCC肾癌临床分期

分期 I II III IV

五、肾癌的治疗原则

（一）局限性肾癌：首选外科治疗，包括根治性肾切除术和保留肾单位手术。

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。有0.4%~0.8%部分病人在肾切除术后转移灶可自行消失。

1. 根治性肾切除手术：是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法 [17-19]。经典的根治性肾切除

范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及输尿管上1/2段。有0.4%~0.8%部分病人在肾切除术后转移灶可自行消失。现代观点认为：如临床分期为Ⅰ或

肿瘤情况 T1 T2 T1 T2 T3 T3a T3a T3b T3b T3c T3c T4 T4 任何T 任何T

N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N0 N1 N0 N1 N0 N 1 N2 任何N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

远处转移无法评估 无远处转移 有远处转移

Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤＜8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[20-22]。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。

2. 保留肾单位手术(Nephron sparing surgery，NSS)：推荐按各种适应证选择实施NSS，

其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。

NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾癌等。

NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）患者。

NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。

NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。

3. 术后辅助治疗：局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率

高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。推荐定期随诊观察，待发现肿瘤复发或转移再进行以内科为主的综合治疗。 （二）局部浸润性肾癌：局部浸润性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。

1. 淋巴结清扫术：淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋

巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联合免疫治疗，且只对少部分患者有益。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。

2. 下腔静脉瘤栓的外科治疗：建议对临床分期为T3bN0M0，且行为状态良好的患者行下腔静

脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。

3. 术后辅助治疗：对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名

gemcitabine，键择）为主的化疗或（和）放疗。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术后放疗。

（三）转移性肾癌：以内科治疗为主的综合治疗。一小部分肾透明细胞癌病人对免疫治疗敏感。如果病人一般状况可（卡氏评分80分以上），肿瘤负荷小，以肺为主要转移部位，则可考虑细胞因子如干扰素(IFN)和白细胞介素-2(IL-2) 的单独或联合应用。单用有效率10%~20%，长期生存率低。有报道高剂量IL-2与低剂量IL-2联合或不联合IFN比较，可使少数病人获得持续缓解，但毒性反应大，在少部分一般状况好的病人可以考虑。新作用机制的靶向治疗药物如索拉非尼（Sorafenib）、舒尼替尼(Sunitinib)、CCI-779等有望在肾透明细胞癌病人中获得好的疗效。其他非透明细胞癌应用细胞因子治疗无效，可考虑吉西他滨、卡培他滨等进行化疗。 六、预后

预后不良的几个因素：未分化癌；肿瘤直接侵及邻近脏器； 淋巴结转移；全身症状:发热、贫血（血色素<10g/100ml）、消瘦、血沉快（>130mm/小时）、病人行为状态平分低于50分。

第二节 膀胱癌

一、流行病学

在我国膀胱癌是泌尿男生殖系系最常见肿瘤。 二、病理分类

尿路上皮癌：是最常见的膀胱恶性肿瘤；腺癌；粘液腺癌和印戒细胞癌；鳞癌；透明细胞癌或中肾癌；小细胞癌及神经内分泌肿瘤；肉瘤样癌。 三、临床表现

膀胱癌患者的首发症状有血尿、尿路刺激症状、血尿伴尿路刺激症状、排尿困难、其它症

状如尿液混浊、下腹疼痛等；继发症状有贫血及由于下尿路梗阻引起的排尿困难、尿潴留，临床上可表现为下腹肿块，长期尿液引流不畅可引起肾积水、肾能不全、腰痛等，很少见无泌尿系症状而以转移部位症状就诊者。

84％的病人因血尿而就诊，特别是无痛性、间歇性、全程肉眼血尿为泌尿系肿瘤的特点，血尿的程度与肿瘤的大小、多少无关，部分患者尿中有“腐肉”样物排出。 四、诊断

任何40岁以上无痛性血尿患者都应想到膀胱癌的可能。

膀胱癌的诊断可考虑下列检查：尿细胞学检查；尿中肿瘤标记物的检查：包括核基质蛋白（Nuclear mitotic protein, NMP22）、膀胱肿瘤抗原 (bladder tumor antigen，BTA) 和流式细胞术等；静脉或逆行尿路造影检查：应为常规检查，任何膀胱癌都应了解上尿路情况，10%的膀胱癌伴发上尿路癌，尤其对静脉尿路造影一侧尿路不显影者，应考虑行逆行尿路造影检查，以求治疗前明确上尿路情况；B超；CT检查；MRI；核素全身骨扫描；膀胱镜检查：膀胱镜检查是膀胱癌的诊断和分期的主要手段。

五、分期 按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期。

2002年AJCC膀胱癌的分期

分期

原发肿瘤（T） TX T0 Ta Tis T1 T2

原发肿瘤无法评估 未发现原发肿瘤

标准

非浸润性乳头状癌 原位癌(扁平癌)

肿瘤侵及上皮下结缔组织 肿瘤侵及肌层

T2a 肿瘤侵及浅肌层 (肌层的一半以内)

T3 T4

T2b 肿瘤侵及深肌层 (超过肌层的一半) 肿瘤侵及膀胱周围组织

T3a 显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织 T3b 肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织

肿瘤侵及邻近器官如前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹壁 T4a肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b肿瘤侵及骨盆壁或腹壁

区域淋巴结（N） NX N0 N1 N2

区域淋巴结转移无法评估 无区域淋巴结转移

单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm

单个区域淋巴结转移，2cm＜最大径≤5cm或多发区域淋巴结转移，最大径≤5cm N3

转移淋巴结最大径＞5cm

远处转移（M） MX M0 M1 六、治疗

膀胱癌的临床类型：非浸润性、浸润性和转移性。

膀胱癌的治疗原则：非浸润性膀胱癌的标准治疗方案应首选经尿道膀胱肿瘤切除术，术后用膀胱内灌注治疗预防复发，预防性膀胱内灌注治疗：常用的制剂有化疗药和免疫制剂，如噻替哌、丝裂酶素C、羟基喜树碱、阿霉素、表阿霉素、吡南阿霉素及BCG等。浸润性膀胱癌首选手术治疗或加术前放疗，根据膀胱外脂肪是否受侵及脉管内是否有瘤栓决定手术后辅以全

远处转移无法评估 无远处转移 有远处转移

身化疗；转移性膀胱癌以化疗为主，可用姑息性放疗缓解症状。 （一）外科治疗

1. 经尿道膀胱肿瘤切除术：主要适应于分化较好（G1、G2）的非浸润性膀胱癌，而对分化差

（G3、G4）的移行细胞癌、鳞癌、腺癌或浸润性生长的的膀胱肿瘤，因局部治疗不易彻底，不宜选用此方法。

2. 膀胱部分切除术：适应证：孤立、局限的浸润性膀胱癌，膀胱或前列腺尿道黏膜随机活检

无不典型增生或原位癌；TUR-Bt不易彻底切除的肿瘤；切缘可达到距肿瘤边缘2cm的正常膀胱壁组织。

3. 全膀胱切除术：适应证：不适于部分切除手术的浸润性膀胱癌，如位于膀胱颈部、三角区

的浸润性癌，巨大浸润性癌或多发性的非浸润性膀胱癌膀胱部分切除术后引起膀胱功能严重受损；非浸润性膀胱癌TUR-Bt加药物膀胱内灌注治疗后多次复发的多发性肿瘤；高级别肿瘤伴发原位癌；膀胱鳞癌、腺癌。

（二）化疗：全身化疗可应用于膀胱癌术前新辅助化疗、术后辅助化疗和晚期转移性膀胱癌的姑息性化疗中。越来越多资料表明对浸润性膀胱癌（T2、T3）行新辅助化疗可减少死亡风险，提高总生存。术后辅助化疗的价值目前仍存在争议。主要是缺乏足够样本的大型随机对照研究结果。但一些非随机的研究确实证明了T3以上病人术后辅助化疗可改善生存。而T2以下有高危因素的病人如肿瘤分级高、有脉管瘤栓以及有淋巴结转移等也应考虑化疗。对于肾盂、输尿管尿路上皮癌，PT2以上以及有淋巴结转移的均应考虑辅助化疗。晚期转移性膀胱癌的治疗以化疗为主。

最常应用的化疗方案是美国MSKCC医院提出的M-VAC方案（甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂），但由于其毒性较大而限制了其应用。一个大型随机研究比较吉西他滨+顺铂（GP）方案与MVAC方案，有效率分别为49%和46%，GP方案在提高生存率方面并没有优势，但毒性显著较低，因此成为大多数病人首选的一线化疗方案。

另有一些化疗方案也显示出较好的疗效，如顺铂/紫杉醇、吉西他滨/紫杉醇、卡铂/紫杉醇

等，但仍需要进一步研究。

第三节 前列腺癌

一、流行病

前列腺癌的发病率有以下特点：地区差异大，发病率最高在北美、西欧，最高可达150/10万男性人口，而非洲和亚洲最低；最低为1/10万男性人口；发病率与年龄密切相关，危险性随年龄增长而增长，80岁的男性中有70%组织学上可证实有前列腺癌病灶存在；种族差异，美国的黑人的发病率明显高于白人；在全世界范围内其发病率有逐年增加趋势；前列腺癌的病理检出率远远高于临床发病率。 二、病理

腺癌；粘液癌；移行细胞癌；鳞状细胞癌；子宫内膜样癌；肉瘤样癌。 三、临床表现

早期常无症状，随着肿瘤的发展，可出现相应的临床症状。前列腺癌引起的症状可概括为两大类，即压迫症状和肿瘤转移引起的症状。

（一） 压迫症状：逐渐增大的前列腺腺体可压迫尿道、直肠和射精管等引起相应症状。压迫尿道可引起进行性排尿困难，梗阻进一步加重，可引起双肾积水、肾功能障碍甚至引起尿毒症。压迫直肠可引起大便困难或肠梗阻。前列腺癌组织也可压迫输精管引起射精缺乏。压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。

（二） 转移症状：前列腺癌进一步发展可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿，因前列腺癌常发生在周围带，故血尿症状出现晚且不常见。盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。前列腺癌常易发生骨转移，引起骨痛或病理性骨折、截瘫，前列腺癌骨转移常发生在骨盆、轴心或四肢骨，可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。 四、诊断

前列腺癌的诊断主要依靠直肠指诊、血清前列腺特异抗原（Prostate-Specific Antigen，PSA）、经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TURS）、CT和MRI检查、核素全身骨

扫描及前列腺穿刺活检。

（一） 直肠指诊：直肠指诊检查是诊断前列腺癌最简单、经济、有效的方法。

（二） 肿瘤标记物：PSA。直肠指诊联合血清PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法。

（三） TRUS：在TRUS引导下在前列腺及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的大小。

（四） CT和MRI：对于早期前列腺癌的诊断敏感性CT 较MRI差，二者对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔淋巴结转移的诊断敏感性相似。因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期，前列腺穿刺活检应在MRI检查之后。

（五） 前列腺穿刺活检：前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。

（六） X线检查：因为骨骼是前列腺癌好发转移的部位，因此骨骼X线检查是前列腺癌的常规检查方法。尤以骨盆、腰椎、股骨等处常见，严重者甚至侵犯全身骨骼。前列腺癌的骨转移表现为成骨型、混合型（成骨和溶骨混合同时存在）及溶骨型，以成骨（80%）、及混合型（15%）更为多见。 五、鉴别诊断

前列腺癌的诊断中常要与前列腺增生及前列腺肉瘤鉴别。 六、分期 按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期。

2002年AJCC前列腺癌的分期

分期

原发肿瘤（T） 临床（T） TX T0 Tis T1

无法评价原发肿瘤 无原发肿瘤的证据 原位癌

临床肿瘤不明显，无法触及，影像学检查不可见* T1a 偶然发现，肿瘤体积小于或等于切除组织的5%

标准

T2 T3 T4

T1b 偶然发现，肿瘤体积大于切除组织的5% T1c 针刺活检发现的肿瘤 肿瘤局限于前列腺内

T2a 肿瘤侵犯一侧叶的1/2或少于1/2

T2b 肿瘤侵犯超过一侧叶的1/2，仍局限在一侧叶内 T2c 肿瘤同时侵犯两侧叶 肿瘤侵透前列腺被膜**

T3a 肿瘤侵透前列腺被膜(单侧或双侧) T3b 肿瘤侵犯精囊腺（s）

肿瘤固定或侵犯精囊腺以外的其他邻近结构：膀胱颈、 外括约肌、直肠、肛提肌、和/或盆壁

*注：通过针刺活检发现的位于一侧叶或双侧叶，但是直肠指诊未触及或影像学检查未可靠探及

的前列腺癌定义为T1c期。

**注：侵入前列腺尖部或侵入（未侵透）前列腺包膜归入T2

而不是T3。

病理（pT）

pT2* 肿瘤局限于前列腺内 pT3 pT4

pT2a 单侧，肿瘤侵犯一侧叶的1/2或少于1/2

pT2b 单侧，肿瘤侵犯超过一侧叶的1/2，仍局限在一侧叶内 pT2c 肿瘤同时侵犯两侧叶 前列腺外扩散** pT3a 前列腺外扩散 pT3b 肿瘤侵犯精囊腺 肿瘤侵犯膀胱、直肠

期。

指出[显微镜下残留病变]

*注：无病理T1

**注：阳性手术切缘应当用符号R1

区域淋巴结（N）

临床（N）

NX 无法评价区域淋巴结转移 N0 N1

无区域淋巴结转移

区淋巴结转移（单个或多个）

病理（pN）

pNX 无法评价区域淋巴结转移 pN0 无区域淋巴结转移

pN1 区淋巴结转移（单个或多个）

远处转移（M）*

MX M0 M1

无法评价远处转移 无远处转移 远处转移

M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移

M1c 其他部位转移（伴或不伴骨转移）

1个部位的远处转移，使用最高级的分期，pM1c是最高级的

*注：当出现多于

七、分级

为更准确判定预后，提出了多种前列腺癌的组织学分级标准，最常用的是Gleason评分系统，该系统根据癌组织在低倍镜下所见的腺体分化程度及肿瘤在间质中的生长方式分为5级，又将肿瘤不同区域的组织结构差异概括为主级和次级，主级加次级为总评分，分化最好的为2分，最差的为10分，一般将2分~4分者视为高分化癌，5分~6分为中分化癌，而7分~10分为低分化癌。 八、治疗

前列腺癌治疗方案的选择需根据临床分期、细胞分级、病人的年龄、全身状况、预期寿命等综合考虑。

（一）前列腺癌的基本治疗原则

1. 对前列腺癌临床分期为T1a~T2bN0M0的患者,可选择前列腺切除术或根治性放疗。对偶发前

列腺癌的T1a期患者可考虑观察等待或延期治疗，对Tlb期患者可在前列腺术后2周行根治性前列腺切除术。

2. 局部进展的T3及T4期前列腺癌通常选用放疗联合内分泌治疗或单纯内分泌治疗。 3. 对转移性前列腺癌以内分泌治疗或化疗为主，可辅以放疗或核素治疗。 （二）外科治疗

根治性前列腺切除术的适应证

1. 患者一般情况好，预期寿命在10年以上。

2. 前列腺穿刺活检阳性或TUR-P及前列腺摘除术后病理为前列腺癌，推断临床分期为T1b、

T2a、T2b期及年龄<60岁的或低分化的T1a期前列腺癌。

3. 临床无骨及脏器转移，盆腔淋巴结阴性，有条件的医院可在麻醉后先经腹腔镜行盆腔淋巴

结活检，病理证实淋巴结阴性者行根治性前列腺切除术。 （三）放疗

1. 放疗适用于前列腺癌的T1b~T4NXM0各期患者。

2. 辅助性放疗：对前列腺癌根治术后切缘阳性、包膜或精囊受侵、术后PSA持续升高、术后

复发的患者应考虑术后放疗。

3. 姑息性放疗：对晚期前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移引起的疼痛、血尿、输尿管梗阻、下

肢水肿及前列腺癌骨转移引起的疼痛等症状可考虑对病灶的姑息性放疗。 （三）内科治疗：

对激素不敏感性前列腺癌应考虑全身化疗。激素不敏感性前列腺癌是指经手术或药物治疗后，血清睾酮处于去势水平以下，患者PSA持续升高、出现新转移灶或原发病灶增大。又分为激素非依赖性前列腺癌（AIPC）和激素抵抗性前列腺癌（HRPC）。AIPC指肿瘤在去势水平下进展，改用二线内分泌治疗有效。HRPC是对所有的内分泌治疗均不敏感。晚期前列腺癌经内分泌治疗后，几乎所有患者都将由激素依赖性进展成为激素非依赖性前列腺癌。

大型临床研究证明，含多西紫杉醇的化疗方案（联合强的松或雌二醇氮芥）可延长这类病人的生存时间，因此，含多西紫杉醇的化疗已成为该类病人的标准治疗。米托蒽醌联合强的松方案可缓解某些骨转移疼痛病人的症状，但未证明能延长病人的生存。

第四节 睾丸肿瘤

一、流行病学

睾丸肿瘤占泌尿生殖系统肿瘤的3%-9%，其中生殖细胞肿瘤（GCT）占95% 。GCT

也可原发于性腺外部位，如松果体、纵隔、腹膜后，治疗仍按睾丸原发GCT处理。GCT相对少见，占人类恶性肿瘤的2%,但却是15岁～34岁之间男性最常见的肿瘤。近40年来，GCT发生率增加了近1倍。

二、病因

目前研究发现，以下因素可使发生睾丸GCTs的危险性增加：既往有GCT病史，有GCT家族史，隐睾，睾丸发育障碍，以及Klinefelter综合征。

三、病理类型

GCT分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非精原细胞瘤通常包括多种细胞类型：胚胎癌、绒毛膜上皮癌、卵黄囊瘤和畸胎瘤。畸胎瘤可以是成熟的或不成熟的，取决于肿瘤中是否有成熟型分化的细胞类型，或部分体细胞分化，类似胎儿中存在的细胞类型。罕见的情况下，畸胎瘤在组织学上类似体细胞肿瘤，如肉瘤或腺癌，因而被看作畸胎瘤发生了恶性转化。

四、临床表现

睾丸肿瘤常见的临床表现是无痛性睾丸肿大，一般肿物生长缓慢，有沉重或下坠感。部分患者起病急，进展快，有时伴有疼痛、畏寒、发热及局部红肿。迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。查体：睾丸肿大，表面光滑或睾丸内有数个增大的结节，质硬，无弹性，有重坠感，透光实验阴性。

五、诊断

病史与查体是诊断睾丸肿瘤的重要手段。B超可用以确认睾丸病灶。如果确定了睾丸病灶存在，进一步检查应包括血清甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素亚单位（β-HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）和胸部X线。AFP、β-HCG和LDH对GCT的诊断、预测预后和评价治疗效果非常重要。在治疗前、中、后和随访过程中都应监测。AFP由非精原细胞瘤（胚胎癌和卵黄囊肿瘤）产生，临床分期的任何阶段都可能升高。半衰期5-7天。β-HCG（半衰期1-3天）在精原细胞瘤和非精原细胞瘤都可能升高。精原细胞瘤可伴随β-HCG升高，但AFP不会升高。当疑有睾丸肿瘤时，首选的治疗是经腹股沟睾丸切除术。如术后病理提示为GCT，则应进一步行腹部/盆腔CT，如腹部/盆腔CT提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线提示异常发现，则应行胸

部CT。这些检查结合其他临床表现，有助于临床分期和指导治疗。有骨和脑转移症状时应行头颅磁共振成像（MRI）和骨核素扫描（ECT）以明确诊断。

六、分期

按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期

2002年AJCC睾丸肿瘤的分期

分期

标准

原发肿瘤（T）原发肿瘤的范围通常在行根治性睾丸切除术后确定，因此通常为病理分期 *pTX pT0 pTis pT1

原发肿瘤不能评价

无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕） 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）

肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴管的侵犯；肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜

pT2

肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴管的侵犯，或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜

PT3 pT4

肿瘤侵犯精索、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯 肿瘤侵犯阴囊、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯

* 除pTis和pT4外，原发肿瘤的范围通过根治性睾丸切除术确定。TX可用于未行根治性睾丸切除术的情况。 区域淋巴结（N） 临床（N） NX N0

区域淋巴结不能评价 无区域淋巴结转移

N1 N2

单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm

单个区域淋巴结转移，2cm＜最大径≤5cm或多发区域淋巴结转移，最大径≤5cm

N3

淋巴结转移，最大径>5cm

病理（pN） pNX pN0 pN1 pN2

区域淋巴结转移无法评估 无区域淋巴结转移

单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm

单个区域淋巴结转移，2cm＜最大径≤5cm或多发区域淋巴结转移，最大径≤5cm pN3

转移淋巴结最大径＞5cm

远处转移（M） MX 无法评价远处转移 MO 无远处转移 M1

分期分组 分期 0 IA IB IS II IIA

pTis pT1-4 pT2-4 任何pT/TX 任何pT/TX 任何pT/TX

N0 N0 N0 N0 N1-3 N1

肿瘤情况

M0 M0 M0 M0 M0 M0

S0 SX S0 S1-3 SX S0-1

远处转移

M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移 M1b 除M1a以外的其他远处转移

IIB IIC III IIIA IIIB IIIC

七、治疗原则

任何pT/TX 任何pT/TX 任何pT/TX 任何pT/TX 任何pT/TX 任何pT/TX 任何pT/TX 任何pT/TX

N2 N3

M0 M0 M1 M1a M0 M1a M0 M1a

S0-1 S0-1 SX S0-1 S2 S2 S3 S3

任何N 任何N N1-3

任何N N1-3

任何N

90%以上GCT可治愈。由于诊断延迟导致诊断时晚期病人比例高。但70-80%晚期病人可通过化疗治愈。目前各临床分期都已有标准治疗，应该严格按标准治疗进行以达到最大治愈可能。

睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做经腹股沟根治性睾丸切除术。再根据疾病类型决定下一步治疗。治疗的选择应按病理组织学类型同时结合AFP、β―HCG结果决定。非精原细胞瘤在临床上更有侵袭性，如果同时存在精原细胞瘤和非精原细胞瘤，则按非精原细胞瘤治疗。单纯手术的疗效远不如综合治疗的结果。有人证明即使是早期的睾丸肿瘤，淋巴管造影结果呈阴性的患者仍有10%-15%腹膜后淋巴结转移，因此手术后的辅助性化疗或放射治疗应作为常规，而不能作单纯的睾丸切除术。

（一）精原细胞瘤：

I期：睾丸切除术后应常规行膈以下包括主动脉旁淋巴结区放射治疗（20-30Gy）。不做预防性纵隔照射，因为该区域复发率极低。一部分病人由于发生放疗并发症的危险性较大及少数T1、T2病变的病人可不做放疗而选择单纯术后随访观察。两种方法对I期精原细胞瘤病人治愈

率几乎均为100%。但未行辅助放疗的病人中15-20%会复发，中位复发时间为术后12个月，也有术后5年后复发的。复发后经化疗仍可治愈。

II期：睾丸切除术后应行膈以下包括主动脉旁和同侧髂血管旁淋巴结区放射治疗

（35-40Gy）。不做预防性纵隔照射。如患者患有马蹄肾，则不适合放疗，按预后好的GCT给予化疗。

IIC和III期：IIC期患者有巨大腹膜后淋巴结转移，则按预后好的GCT行化疗（见后述危险因素分级）。化疗后根据影像学检查是否有肿瘤残存，分别采取观察随访、手术切除/活检或放射治疗。如选择手术，则不建议行腹膜后淋巴结清扫，因为在精原细胞瘤病人由于广泛纤维化而存在技术上的困难，可能导致严重的并发症。如CT提示病变进展则行解救治疗。III期或性腺外（如纵隔）精原细胞瘤病人则根据预后分级行化疗。除存在肺以外内脏转移者为中度危险以外，其他IIIC病人均为预后好的病人，约90%晚期可通过含顺铂方案治愈。

I期和IIA、IIB的放疗后复发：可按预后好的非精原细胞瘤给予3周期BEP或4周期EP方案化疗。治愈率90%左右。中等预后的病人（有肺以外内脏转移）给予4周期BEP或参加临床试验。化疗后，如果残存病灶大于3cm可考虑手术或放疗或随访观察。

（二）非精原细胞瘤

在分期基础上进行的治疗包括观察、化疗和保留神经的腹膜后淋巴结清扫（RPLND）。 I期：IA期病人睾丸切除术后有两种选择：观察或RPLND。治愈率均超过95%。单纯观察的病人必须坚持密切随访才能获得如此高的治愈率，其中20-30%复发的病人可通过化疗治愈。约20%I期非精原细胞瘤病人行RPLND时发现淋巴结转移。行RPLND的病人双侧清扫最大的并发症是射精障碍而致不育。保留神经的技术可使90%病例保留射精功能。如果清扫的淋巴结未发现转移，则术后不用行辅助化疗。如果淋巴结有受侵，是否化疗取决于淋巴结受侵的程度以及病人对长期随访的依从性。IB期病人术后有三种选择：观察、化疗和RPLND。推荐行RPLND。如没有条件行RPLND则行2周期BEP方案化疗。如果病人为T2，且有血管受侵则不推荐单纯观察。IS期病人血清标记物持续升高，提示可能存在肿瘤远处播散，则按预后好

的GCT给予化疗。

II期：IIA病人睾丸切除术后的治疗主要根据血清标记物水平。如升高，则给予化疗，如阴性，则考虑RPLND或化疗。行RPLND的病人如为PN2则术后行2周期BEP化疗，PN1的则观察。IIB病人的治疗依据血清标记物和影像学检查。病变范围大的先化疗再考虑RPLND及术后化疗。

IIC和III期：按病人不同预后分级给予化疗。化疗后CR的病人以及有肿瘤残存的病人可根据情况分别给予观察随访、手术切除或解救化疗。

最初关于GCT联合化疗的研究始于上世纪70年代，应用博来霉素（BLM）、长春花碱（VLB）和顺铂（DDP）的BVP方案治疗转移性GCT可使70-80%病人达完全缓解（CR）。但该方案伴随严重的近期和远期不良反应，包括神经毒性、骨髓抑制、肾毒性、耳毒性、BLM相关的肺毒性、VP16可能导致白血病、雷诺氏现象等。由于化疗的高有效性和严重的毒性，人们不断探索将病人进行分层，根据不同的预后特点给予相应的治疗，以避免过度治疗和治疗不足。研究发现疾病分期和血清标记物与预后有紧密关系，因此，曾将病人分为预后好和预后差两组。最近又提出了国际生殖细胞肿瘤会议分类（国际生殖细胞肿瘤合作组，1997），并将预后分组加入到生殖细胞肿瘤AJCC分期标准中。该分类将病人分为预后好、预后中等和预后差三类（见下表）。并将足叶乙甙（VP16）代替VLB的BEP方案使神经毒性发生率明显降低。

危险分级

危险状态

非精原细胞瘤

精原细胞瘤

预后好 原发于睾丸或腹膜后 和无肺以外内脏转移 和血清标记轻度升高 AFP<1,000ng/ml HCG<5,000iu/L LDH<1.5倍正常值上限

任何部位原发 和无肺以外内脏转移 和APF正常

任何程度HCG升高 任何程度LDH升高

5年PFS，89%；5年OS，92% 5年PFS，82%；5年OS，86%

预后中等

原发于睾丸或腹膜后 和无肺以外内脏转移 和血清标记中度升高 AFP1,000-10,000ng/ml HCG5,000-50,000iu/L LDH1.5-10倍正常值上限

任何程度LDH升高 任何部位原发 和肺以外内脏转移 和APF正常

任何程度HCG升高

5年PFS，75%；5年OS，80% 5年PFS，67%；5年OS，71%

预后差

原发于纵隔 或肺以外内脏转移 或血清标记重度升高 AFP>10,000ng/ml HCG>50,000iu/L LDH>10倍正常值上限 5年PFS，41%；5年OS，48%

无预后差的分组

BEP或BVP方案一线化疗未达CR或CR后复发的病人，可考虑VLB+异环磷酰胺（IFO）+DDP的VIP方案解救。CR率50%左右，25%持续CR。如为一侧睾丸肿瘤、一线化疗曾达

CR、标记物值低以及肿瘤负荷低的病人，则化疗后可能获得好的疗效。标准治疗是4周期DDP+IFO+VLB或紫杉醇。

对常规剂量化疗疗效不好的预测因素包括一线化疗未达CR，或病人需要三线化疗解救，可考虑行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植或参加临床试验。2周期高剂量卡铂（CBP）+（VP16），加或不加环磷酰胺（CTX）或IFO，可获15-20%的持续CR。一侧睾丸肿瘤，一线治疗过程中标记物升高，可考虑高剂量化疗作为二线治疗。预示高剂量含CBP方案效果差的因素包括血清HCG高、纵隔原发、对DDP不敏感（绝对抗拒），这些病人可考虑临床试验或手术切除单个转移病灶。高剂量化疗不能获得CR的病人为不可治愈，应给予姑息性治疗。

第七章 淋巴瘤

一、流行病学

恶性淋巴瘤包括一大组复杂的造血系统恶性肿瘤。这些疾病在传统上分为两大类：霍奇金氏淋巴瘤（Hodgkin’s Lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL)。恶性淋巴瘤大约占美国全部恶性肿瘤的5%，居肿瘤发病率的第11-13位。霍奇金氏淋巴瘤的高发区为北美、西欧，NHL的高发区为西欧（发病率＞10/10万人）、美国（＞15/10万人）及中东，中国和日本为低发区（5/10万人）。近年来总的趋势是HL的发病率略有下降，NHL的发病率明显上升，尤其是经济发达地区。城市人群的发病率高于农村，男性高于女性。

与欧美国家相比，国内淋巴瘤的流行病学具有一些区别，见表1，例如在欧美国家人群中HL的年龄－发病率曲线呈现非常特征性的双峰形态，而我国则为单峰形态。此外，我国结外受侵的淋巴瘤占全部淋巴瘤的30％以上，高于欧美国家。这种区别可以部分地从病因学上得到解释。总体来看，我国淋巴瘤的恶性程度高于欧美国家。

我国与欧美国家淋巴瘤的特点比较

我 国

欧 美 国 家

HL发病年龄 单峰 （40岁左右） 双峰（20-24和75-84

岁）

HL所占比例 滤泡性NHL比例

T细胞淋巴瘤比例 结外淋巴瘤

30-50%

20%

30%

7-21%

10% 5%

40% 40-45%

淋巴瘤的致病因素至今也未完全阐明。它是在内因和外因的共同作用下，不同阶段的免疫活性细胞被转化，或机体调控机制被扰乱而发生的异常分化和增殖的疾病。其发生发展涉及遗传、病毒、理化因素、免疫等诸多方面。通过以HL的流行病学特点为线索，结合分子生物学工具进行研究，人们对其复杂病因的认识已取得了一些进展。相反，对NHL多种病理类型的流行病学和风险因素的认识却很有限。尽管如此，宿主免疫功能与感染性因素以及其它环境因素的相互作用，似乎是所有恶性淋巴瘤的发病途径中的一个共同因素。

（一）霍奇金淋巴瘤

近三十年来HL的发病率呈现稳定或轻度下降的趋势。在1973年到1997年间，美国HL的发病率男性下降了25%，女性下降了2.6%，多数下降发生于65岁或以上的人群中。同期HL的死亡率亦有下降：男性68.0%，女性59.9%，65岁以下及65岁以上年龄组的趋势相近。

我国HL的发病率明显低于欧美国家，1988-1992年间及1993-1997年间几大城市中HL的发病率为0.3-0.5/10万，约占全部恶性肿瘤的0.2%，并且保持稳定。男性发病率高于女性。各年龄组的发病率没有类似欧美的双峰现象，而是随着年龄的增加逐渐升高。

（二）非霍奇金淋巴瘤

NHL的发病率存在着显著的地域差异，即发达国家比不发达国家更高。HL的发病率在过去的约10年间已保持稳定，但NHL与之不同，在最近25年间，几乎所有人群中的NHL发病

率都有很大程度的上升。1973到1997年间，美国的NHL发病率总共增加了81%，平均每年约增长3－4%，男性增加了3.35/年，女性增加了2.4%/年。无论是小于还是大于65岁，所有的年龄组都有增长，且在所有的类别中都有统计学显著意义。其它国家的报道也相近。同期美国NHL的年死亡率也有显著上升，男性上升2.0%/年，女性1.8%/年，65岁以下与以上的年龄组中的趋势相似。发病率的增长一方面与诊断方法的改进有关，更多的解释是AIDS病引起了相关淋巴瘤的增加，尤其是中枢神经系统淋巴瘤的发病率明显提高，但更广泛的研究表明上述原因只能解释50%的发病率增加。

东亚国家的NHL发生率相对较低。多为中度、高度侵袭性淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤以及原发结外的淋巴瘤更多，滤泡性淋巴瘤少见。

我国NHL的发病率明显低于欧美国家，几大城市中NHL约占全部恶性肿瘤的1.5-2%，1988-1992年间发病率约为2-5/10万， 1993-1997年间发病率为3-6/10万，有较明显的增加。男性发病率高于女性。各年龄组的发病率随着年龄的增加逐渐升高。 二、病因学

（一）免疫功能失调 先天性或获得性免疫功能失调是已知的NHL相关情况中的常见要素。NHL发病率在严重免疫功能失调者中增高，医疗所致的免疫抑制者，例如器官移植病人，NHL风险增加2－15倍，多次移植后尤为明显。在HIV感染者中，NHL的风险随生存期的延长而上升，发病率较普通人群增加60-100倍。NHL发病率在自身免疫病（包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和Sjogren’s综合征）患者中上升了数倍，而且NHL的风险在病情严重的病人中十分明显。可能的解释是在这些疾病状态下，常伴随着T细胞功能受损，可能影响了对病毒感染和新出现的恶性细胞的免疫应答。

尚不明确亚临床免疫功能失调是否在一般人群的NHL发病中起一定作用。有学者提出，与NHL相关的化学和职业风险因素或许通过损害免疫适能而起作用。

（二）感染因素 已经有证据表明包括病毒、细菌、衣原体等的感染与NHL的发生相联系。研究较多的肿瘤病毒包括EBV、人T细胞淋巴病毒I型（HTLV－I）和人疱疹病毒8（HHV－8，

亦称Kaposi’s肉瘤疱疹病毒8或KSHV）。NHL病变中丙型肝炎病毒（HCV）的可能作用尚不明了。

1．EBV 众多文献记载了移植后及HIV感染时发生的NHL中EBV感染的作用。此外，EBV明确的涉及地方性Burkitt’s淋巴瘤的发病，后者多见于非洲撒哈拉附近地区的儿童。但EBV在其它类型NHL中的地位不十分明确。

不同型别EBV抗体的血清学研究为EBV在NHL病因中的作用提供了更多依据，Rothman等的研究发现诊断前标本中既有EBV抗体增高又有高水平多氯联苯（PCB）的病例中，NHL的风险增加了20倍以上。

2． 人类T细胞淋巴瘤病毒I型 HTLV－1最初于1980年在美国从成人T细胞淋巴立

瘤（ATL）患者身上采集培养的细胞株上分离出来。其后不久，分子和血清流行病学的依据证实HTLV－I正是被怀疑为引起ATL的感染物。病毒基因组克隆性整合于ATL的细胞中，提示ATL起病途径的早期有此病毒的参与。HTLV－I感染者中平均有2－5%患ATL，感染时年龄小似乎是ATL风险的重要预测因素。

3．人疱疹病毒8 HHV-8在1994年由Chang等第一个从Kaposi’s肉瘤病检组织中鉴

定出来。它被认为是所有类型Kaposi’s肉瘤的病因。在胸腔积液淋巴瘤和存在于体腔的淋巴瘤中常常发现这一新病毒。体腔的淋巴瘤主要见于HIV患者并且几乎总是伴有EBV的感染。

4．细菌感染 胃粘膜相关组织（mucosa associated lymphoid tissue, MALT）淋巴瘤的发生与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染有关，但其确切机制还不十分清楚，多数人认为与环境、微生物、遗传因素的共同作用有关。正常胃粘膜无任何淋巴组织，但HP感染后可导致淋巴样组织在胃粘膜累积，出现B细胞滤泡，并常有淋巴上皮灶形成。90%以上的胃MALT淋巴瘤存在HP感染，HP感染人群的淋巴瘤发生率明显高于正常人群，清除HP后，胃淋巴瘤能获得缓解，这都说明了HP感染与胃MALT淋巴瘤的密切关系。研究表明，HP不能直接刺激肿瘤性B细胞，而是通过刺激肿瘤区域内的T细胞，促使肿瘤细胞增生。

5．衣原体感染 最近还发现了鹦鹉衣原体与眼附属器淋巴瘤的联系，病人肿瘤组织中及外

周血单核细胞中有明显的鹦鹉衣原体感染证据。临床上经抗生素清除衣原体治疗肿瘤可缓解。 （三）遗传因素 NHL的家族聚集现象已有报道。总的说来，近亲（尤其是兄弟姊妹或父母）中有某种血液/淋巴系统恶性疾病史，似乎使NHL风险增加2－4倍。其它肿瘤的家族史似乎并不增加NHL的易患性。

三、病理类型

霍奇金淋巴瘤的恶性细胞为Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）及其变异细胞；非霍奇金淋巴瘤的恶性细胞则为恶变细胞增殖(克隆增殖)形成的大量淋巴瘤细胞，除来源于中枢淋巴细胞的T淋巴母细胞淋巴瘤及源于组织细胞的组织细胞淋巴瘤外，非霍奇金淋巴瘤均来源于经抗原刺激后处于不同转化、发育阶段的T、B或非T非B淋巴细胞。 （一）霍奇金淋巴瘤的病理分类

2000年世界卫生组织将霍奇金淋巴瘤分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤，后者分为1.结节硬化型(1级和2级)，2.混合细胞型，3.淋巴细胞衰减型，4.富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤。

其中，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：淋巴结的结构基本消失，但可以找到少数残存滤泡的情况并不少见，病变在低倍下呈红蓝斑状位于淋巴细胞和组织细胞比较集中的部位，淋巴细胞和组织细胞分化基本良好，但有些稍大而不规则，核仁比较明显而与单核型R-S细胞变异似有移行。单核型和多核型R-S细胞尚能找见，而典型的R-S细胞却往往作了连续切片都不能找见。背景细胞主要为淋巴细胞，嗜酸性细胞、浆细胞和成熟的嗜中性细胞为数不多。纤维基本找不见。RS变异细胞表达B细胞抗原（CD20＋，CD15－）显示：淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤为成熟B细胞肿瘤，预后较好。富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤：形态学与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤相似，但RS 细胞有经典霍奇金淋巴瘤的形态学和免疫表型（CD30+，CD15+，CD20-），周围的淋巴细胞为反应T淋巴细胞。 （二）非霍奇金淋巴瘤的病理分类

非霍奇金淋巴瘤的病理分类比较复杂且分歧较大。2001年世界卫生组织在REAL分类方案

基础上，制订了新的世界卫生组织淋巴瘤分类方案(WHO分类方案)，全球病理和临床专家首次在淋巴瘤分类方案上达成一致共识。 世界卫生组织(WHO)淋巴瘤分类(2001年) B细胞肿瘤 前体B细胞肿瘤

前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤

成熟(外周)B细胞肿瘤

慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤

B细胞前淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤(免疫母细胞瘤) 滤泡淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 结外粘膜相关淋巴瘤 淋巴结边缘带B细胞淋巴瘤 脾边缘带B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病

浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 原发纵隔大B细胞淋巴瘤 血管内大细胞淋巴瘤

原发渗出性淋巴瘤 T细胞/NK细胞肿瘤 前体T细胞肿瘤

前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(前体 T 细胞急性淋巴母细胞白血病) 成熟(外周)T细胞/NK细胞肿瘤

T细胞前淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病 进展性NK细胞白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病 结外NK/T细胞淋巴瘤, 鼻腔型 肠病型T细胞淋巴瘤 肝脾

T细胞淋巴瘤

皮下脂膜炎型T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary综合症 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤, 非特异型 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

原发全身性间变大细胞淋巴瘤(T细胞/裸细胞型)

未分类T细胞肿瘤

伯基特淋巴瘤/白血病 未分类B细胞肿瘤 淋巴瘤样肉芽肿病 移植后淋巴增生病变

四、临床表现、诊断和分期 （一）临床表现

淋巴瘤样丘疹病

由于恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤基本上属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。 1．局部表现

（1）淋巴结肿大:这是恶性淋巴瘤最常见、最典型的临床表现。HL大多首先侵犯表浅淋巴结，以颈部、锁骨上窝、腋下淋巴结多见,而髂血管周围、腹股沟、股三角区、滑车淋巴结均少见，也可侵及纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的深部淋巴结，HL的淋巴结受累多为连续性，依次侵及邻近部位淋巴结，例如先为颈部淋巴结肿大，依次为腋下、纵隔淋巴结受侵。NHL首先表现为浅表淋巴结受侵者也超过一半，受侵淋巴结部位为跳跃性的，无一定规律，NHL结外淋巴组织或器官受侵者也较多见。

恶性淋巴瘤淋巴结肿大的特点为无痛性、表面光滑、活动，扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合,与皮肤粘连,不活动,或形成溃疡。淋巴结的肿大多为渐进性,例如HL和惰性淋巴瘤，部分病人在确诊之前数月甚至数年即可出现浅表淋巴结反复肿大，少数病人经抗生素或抗炎治疗后肿大的淋巴结可以消退，但不久再次肿大。也有一些高度侵袭性的类型，可表现为淋巴结迅速增大，造成相应的局部压迫症状，偶尔也有因肿块内部坏死、出血导致的肿瘤迅速增大，可伴有疼痛、发热。

（2）纵隔：纵隔亦是恶性淋巴瘤的好发部位之一，国外资料HL的纵隔淋巴结肿大发生率为

50%，尤以年轻妇女为最高（70%），国内资料中发生于纵隔的恶性淋巴瘤中最多为NHL，HL较少，尤其是儿童。

肿大淋巴结最常位于中纵隔和前纵隔，多为双侧纵隔受侵。多数患者在初期多无明显症状，随着肿瘤的逐渐增大，可以压迫附近的气管、食道、静脉等，造成咳嗽、呼吸困难、吞咽困难，如果病变进展迅速则可发生上腔静脉压迫综合症，表现为头颈部肿胀、呼吸困难、不能平卧、颈胸部浅表静脉怒张等，尤以NHL多见。胸膜受侵时表现为胸膜肿块或结节，可出现胸腔积液，为炎性或血性胸水，其中可发现幼稚淋巴细胞和肿瘤细胞。X线平片检查可见上纵隔增宽，或中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。CT检查可以确定侵犯的范围，提供更多信息，因此在X片发现异常后应常规行CT检查。

（3）腹部和盆腔：腹部和盆腔的淋巴结也是淋巴瘤常见的侵犯部位，包括腹膜后、肠系膜、髂窝等部位淋巴结，单纯的淋巴结肿大一般很少有局部症状，临床上不易早期发现，过去经剖腹探查获得诊断，目前采用CT等影像学检查可获得较高的检出率。

胃肠道是NHL最常见的结外受侵部位，约占全部结外淋巴瘤的50％,胃淋巴瘤早期多无症状，此后可出现消化不良，饱胀不适，上腹部包块。小肠淋巴瘤可表现为腹痛，腹部包块，容易出现肠梗阻、肠穿孔、出血等急症。

临床上常见脾和肝肿大，有脾侵犯者可能有肝侵犯，而单独肝侵犯则很少见。另外脾肿大不一定是肿瘤侵犯，HL病人脾肿大者经脾切除病理证实为脾受侵者仅60%，而临床检查脾的大小正常者，经脾切除后发现1/3有脾侵犯。肝侵犯的发生率3%-24%，多继发于脾侵犯，在晚期病例常见肝肿大、黄疸及其它部位受累，除临床具有相应症状外，通常伴有发热、贫血、体重减轻、食欲不振等表现。肝功能异常与肝受累之关系不密切。剖腹探查多处穿刺活检的阳性率高于经皮穿刺活检。

（4）结外组织和器官: HL90%以上侵犯淋巴结，仅9%可为结外侵犯。NHL结外侵犯常见,占20-50%，国外最常见的结外受侵部位是胃肠道，其次是皮肤，国内依次为胃肠道、鼻腔、皮肤。纪小龙等[1]报道1631例淋巴瘤，结外占58%，而国外文献多为35%-40%。除国内外特点确

有差别外，还与概念不统一有关，结外淋巴瘤的定义应为主体病变在结外（＞75%）。韦氏环和脾的归属曾有争议，目前认为它们均属于淋巴系统，不应将其计为结外病变。

恶性淋巴瘤的结外侵犯可以是原发的，也可以是继发的，包括胃肠道、皮肤、鼻腔、骨髓、中枢神经系统、睾丸、肺、骨、肝、肾、甲状腺、乳腺、卵巢、子宫、眼附属器官（结膜、泪腺和眶内软组织）等部位。不同类型的淋巴瘤发生在结外的机率变化很大，一部分淋巴瘤（蕈样霉菌病和粘膜相关淋巴瘤）实际上总是发生在结外，一部分淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤、B细胞小淋巴细胞淋巴瘤）除非骨髓受侵，很少发生在结外。 2．全身表现

（1）全身症状：恶性淋巴瘤患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、消瘦、盗汗及皮痒等全身症状。持续发热、盗汗、体重下降等可能标志着疾病进展、机体免疫功能衰竭，因之预后不佳。

（2）贫血：一些患者在就诊时即有贫血，甚至发生于淋巴结肿大前几个月，晚期患者更常出现贫血，贫血的原因可能为多因素所致，可能继发于骨髓受侵、溶血和脾功能亢进。进行性贫血和血沉加快是临床判断淋巴瘤发展与否的一个重要指标，均是不良预后因素。 （二）诊断和鉴别诊断

出现浅表淋巴结肿大，长期不明原因的发热、盗汗、体重下降等症状，或者出现发展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难，经检查可发现有纵隔或腹膜后淋巴结肿大等情况，应考虑到恶性淋巴瘤的诊断。

临床上恶性淋巴瘤常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的患者，有70-80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核。恶性淋巴瘤应与下列疾病鉴别：淋巴结反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、结节病、假性淋巴瘤、巨大淋巴结增生、淋巴结转移癌、淋巴细胞白血病等。以上各病与恶性淋巴瘤的临床特点和实验室检查虽有许多不同之处,可进行鉴别诊断,但关键仍应尽可能早取得病理或细胞学证据,明确诊断。与这些疾病的鉴别最终应该依靠病理诊断。

恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理检查，分期检查和预后评价。 1、病理检查

确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理诊断，除了根据组织及细胞形态学特点，还要结合免疫组化检查，有条件的还应进行细胞遗传学检测，目的是尽量明确病理类型，这将对制定治疗计划有着重要的指导意义（目前推荐采用2001年的WHO分类）。完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法，进行淋巴结活检时要注意以下几点：

（1）取表浅淋巴结活检,要选择肿大,而且有丰满、质韧等淋巴瘤特点的淋巴结，最好完整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已，才做部分淋巴结切除活检。

（2）尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等，而颌下淋巴结肿大大多与口腔炎症有关，腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关，如足癣感染等。

（3）纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的病人，也要在全面检查后，用纵隔镜，甚至不惜开胸取活检，因为纵隔淋巴结肿大，可为良性，也可为恶性。 （4）活检术中，注意勿挤压组织，以免影响诊断结果。

仅有结外部位受侵时也应尽量获取到足够的结外组织标本。例如胃的淋巴瘤胃镜取活检时需要深达粘膜下层，多点取材。肺及腹腔等深部肿瘤可采用超声或CT引导下的穿刺活检。 针吸活检对于淋巴瘤的诊断价值存在争议，一方面，它具有很多优点，简便、快速，损伤和花费少，对于淋巴瘤的初步诊断准确率可达70％以上。另一方面，因针吸活检取到的细胞和组织太少，不能获得组织结构的信息，虽勉强可以定性，也多不能进一步分型。针吸活检对于亚型诊断的准确性有赖于不同的亚型，SLL/CLL、浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的准确率几可达到100％，而边缘带B细胞淋巴瘤则不到30%。 2、分期检查：

恶性淋巴瘤，尤其是NHL，属于全身性疾病，一旦经病理确诊，应进行全身的全面检查。这些检查可了解深部病变的侵犯程度及范围，对临床分期、对制定治疗计划、判断预后以及观

察临床疗效等，均能提供依据，是不可缺少的手段。

（1）详问病史：特别要注意发热的出现和持续时间、盗汗、过去6个月内无法解释的体重下降超过10％。

（2）体格检查：全面检查，查清浅表淋巴结受侵范围，评价一般状况。 （3）实验室检查：全血细胞计数，LDH，血沉，β2-微球蛋白，肝肾功能检查等 （4）影像学检查：全面评价肿瘤侵犯范围

1）常规查胸部X线平片，胸部、腹部和盆腔CT 2）有骨痛的病人选择性地行骨扫描检查 3）有头颈部受侵的，行头颈部CT

4）有胃肠道受侵的，行胃镜、肠镜和／或胃肠道造影 5）可疑有脑或脊椎受侵的，行脑或脊椎MRI检查

6）有结外受侵的，需做该区域的CT或MRI检查以确定局部的疾病范围。 （5）骨髓活检

（6）Ⅳ期病人和有骨髓、睾丸、中枢神经系统受侵的，行脑脊液细胞学检查。 3、预后评价：

应完善预后因素的检查，在恶性淋巴瘤确诊的同时进行预后评价，以指导治疗策略的制定。 HL的预后不良因素为：年龄≥45、男性、Ⅳ期、血清蛋白<40g/L，血红蛋白<105g/L，白细胞≥15×109/L，淋巴细胞计数<0.6×109/L或白细胞分类淋巴细胞<0.08。

NHL的国际预后指数（IPI）

危险因素* 所有患者： 年龄≥60岁 LDH＞正常

一般状况（ECOG）≥2级 临床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期 结外器官受侵数目＞1个

≤60岁的患者： LDH＞正常

一般状况（ECOG）≥2

级

临床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期

*每项危险因素为1分

根据危险因素分为四组：

危险程度 危险因素得分

所有患者 ≤60岁的患者 低危组 0或1 0 低中危组 2 1 中高危组 3 2

高危组 4或5 3

以这些危险因素分析病人的完全缓解（CR）、无复发生存（RFS）和总生存（OS）时，发现他们的预后有很大差别。低危组病人的CR率有87%，5年OS率为73%，而高危组病人只有44%和26%。在对较年轻病人的分析中，也观察到了相似的情况，生存率的降低与不良因素的数量相关。

另外，滤泡性淋巴瘤的预后评价采用滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）评分。 滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）：

危险因素* 年龄≥60岁 分期：III/IV期 血红蛋白水平：<12g/L LDH：不正常 淋巴结区：>4个 *每项危险因素为1分

根据危险因素分为三组： 预后分级 低危组 中危组 高危组

近年来随着对恶性淋巴瘤分子生物学特征的研究不断深入，对淋巴瘤预后的判断已经不再局限于以IPI(国际预后指数)为代表的临床特征，而是深入到了分子与基因的水平。例如弥漫性大B细胞淋巴瘤根据几个特征性基因CD10、bcl-2、bcl-6的表达,可以被分为预后明显不同的两个亚组：生发中心型和活化B细胞型，前者的预后明显优于后者。

（三）临床分期

淋巴细胞在外周血中循环，少量的淋巴细胞存在于几乎每个身体器官。淋巴瘤可以发生在淋巴细胞正常迁移到的任何部位。与上皮细胞不同，淋巴细胞通常是在迁移的，所以常常不太可能确定淋巴瘤的原发部位，也不应使用适用于上皮肿瘤的TNM分期来进行淋巴瘤的分期。恶性淋巴瘤最早采用1965年Rye会议制定的分期，于1971年Ann Arbor会议进行修改，将其分为四期，并根据有无全身症状将每一期分为A，B两组。1989年在英国cotswords对Ann Arbor 分期作了进一步修订。AJCC分期进一步完善了以Ann Arbor分期为基础的淋巴瘤分期标准。

Ann Arbor－Cotswald分期（1989）

Ⅰ期：侵犯单个淋巴结区或侵犯一个淋巴组织（如脾脏、胸腺、韦氏环）。

Ⅱ期：侵及二个或二个以上的淋巴结区，均位于横膈的一侧（如纵隔为一个部位，一侧的肺门淋巴结是一个部位），解剖部位的数目，应详细标明，如写为Ⅱ2。 Ⅲ期：淋巴结区或淋巴组织的侵犯涉及横膈的两侧 Ⅲ1：有或无脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵；

危险因素得分

0，1 2 3~5

Ⅲ2：有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵； Ⅳ期：淋巴结以外的部位受侵犯，称之为E。 A：无全身症状。

B：不明原因的发热>38℃连续三天以上，盗汗，在半年以内不明原因的体重下降10%。 X：大瘤块，大于纵隔宽度约1/3者，淋巴结融合包块的最大直径>10cm者。

E: 单一结外部位受侵，病变侵犯到与淋巴结/淋巴组织直接相连的器官/组织时，不记录为IV期，应在各期后加注字母“E”（如病变浸润至与左颈部淋巴结相连结的皮肤，记录为 “IE”）

AJCC分期第6版（2002）

I期：单一淋巴结区受侵（I）；单一结外器官或部位的局限受侵且无任何淋巴结受侵（IE）（在霍奇金淋巴瘤中少见）。

II期：横膈同侧的两个或多个淋巴结区受侵（II）；横膈同侧的单一结外器官或部位的局限受侵伴有区域淋巴结受侵，可伴有或不伴有其他淋巴结区受侵（IIE）。受侵的区域数目可以用脚注标出，例如II3。

III期：横膈两侧的淋巴结区受侵（III）；可伴有受侵淋巴结邻近的结外侵犯（IIIE），或伴有脾脏受侵（IIIS），或两者均受侵（IIIE,S）。

IV期：弥漫或播散性的一个或多个结外淋巴器官受侵，可伴有或不伴有相关淋巴结受侵；孤立的结外淋巴器官受侵而无邻近区域淋巴结受侵，但是伴有远处部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的结节样受侵。

A和B分类（症状）：每一期别还应根据有无特定的全身症状而分为A或B。这些症状是： 1. 2. 3.

发热 无法解释的发热，体温超过38℃ 盗汗 需要更换床单或被罩的大汗

体重减轻 诊断前6个月内无法解释的体重减轻超过平时体重的10%

注意：单纯搔痒不能视为B症状，同样，不能耐受饮酒、疲乏或与可疑感染有关的短暂发热也不能视为B症状。

AJCC分期还分别按照HL及NHL的特点，具体定义了各部位受侵的诊断依据和标准，具有一定的指导意义。 NHL受侵部位的定义

淋巴结受侵：（a）临床发现淋巴结肿大，有合理原因可以不做病理学检查（如果可疑淋巴结的受侵与否决定了治疗策略，应当对其做活检）；（b）X线平片、CT或者淋巴管造影发现淋巴结肿大。淋巴结大于1.5cm则认为异常。

脾受侵：有明确的可触及的脾肿大；或触诊可疑的脾肿大并有影像学检查证实（超声或CT）；或既有脾肿大又有非囊性和血管性的多发病灶（仅有影像学的脾肿大不能确诊）。 肝受侵：非囊性和血管性的多发病灶。无论有无肝功能检查异常，仅有临床上的肝肿大则不能确诊。肝功能检查异常或影像学可疑时，可行肝活检以确定是否肝受侵。 肺受侵：有肺实质受侵的影像学证据（排除其它可能的原因，特别是感染）。可疑病例可行肺活检证实。

骨受侵：采用适当的影像学检查证实。

中枢神经系统受侵：脊髓硬膜内沉积物，或脊髓，或脑膜受侵，诊断依据临床病史和X平片、脑脊液、脊髓造影、CT和/或MRI检查的证据（应该谨慎分析脊髓硬膜外沉积物，因为那可能是软组织病变、骨转移或播散性病变的结果）。在有其它结外受侵部位时，如有颅内占位病灶就应该考虑到中枢神经系统受侵。 骨髓受侵：采用骨髓穿刺和活检确诊。

HL受侵部位的定义

脾受侵：影像学检查发现的脾脏内任何大小的一个或多个结节；或经活检、脾切除由病理证实的侵犯均被认定为脾受侵。体检或影像检查发现的单纯脾肿大不足以支持脾受侵

的诊断。 肝受侵：影像学检查发现的肝脏内任何大小的一个或多个结节，或经活检由病理证实的侵犯均被认定为肝受侵。体检或影像检查发现的单纯肝脏肿大不足以支持肝受侵的诊断。肝脏侵犯一直被视为播散性的淋巴系统外病变（Ⅳ期）。 骨髓受侵：当怀疑有骨髓受侵时，必须进行活检加以证实，活检应选择临床或影像学认为未受侵的部位。骨髓侵犯一直被视为播散性的淋巴系统外病变（Ⅳ期）。 肺受侵：由邻近的纵隔或肺门淋巴结直接蔓延导致的一叶或多叶的肺受侵被视为结外病变。任何数目的肺内结节性病灶均被视为播散性的淋巴系统外病变（Ⅳ期）。 大纵隔病变：纵隔病变的范围定义为立位时后前位胸片上纵隔肿块的最大横径与最大胸廓内径的比值。比值大于或等于1/3时，称为大纵隔肿块。大纵隔肿块用下标字母X表示。其它部位的大肿块还没有确切的表示。 五、治疗

（一）霍奇金淋巴瘤的治疗 1．早期霍奇金淋巴瘤的治疗

根据预后因素不同，早期HL的治疗采用不同的模式。根据有无预后不良因素分为预后良好组和预后不良组分别进行治疗和研究。临床上，将I～II期HL划分为预后好早期HL和预后不良早期HL，欧洲癌症研究治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）有关预后好和预后不良HL的定义为：预后好——年龄<50岁、非大纵隔、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR，血沉)<50且无B症状或有B症状但ESR<30、病变局限于1～3个部位。预后不良早期HL指具有下列预后不良因素之一：年龄≥50岁、大肿块或大纵隔、无B症状但ESR>50或有B症状且ESR>30、≥4个部位受侵。 1. 早期预后良好组HL的治疗：尽管最合适的放射野、放射剂量以及化疗方案、周期数目前

仍在研究中，综合大量的随机临床研究结果认为目前早期预后良好型的HL的最佳治疗模式为联合化疗和受累野的放疗，NCCN建议ABVD化疗4周期联合受累野放疗(20-36Gy)。

GELA建议ABVD化疗2-4个周期联合受累野放疗（20-30 Gy）。

2. 早期预后不良组HL的治疗：化放疗联合是预后不良的Ⅰ/Ⅱ期HL（有以上一个或多个不

良预后因素）患者公认的治疗原则，多数学者认为化疗4～6周期后联合受累野放疗(20-36Gy)是理想的治疗选择。短疗程化放疗联合对于多数伴有巨大纵隔肿块（尤其是ⅡB期）的患者显然是不够的，同时目前的文献表明6周期ABVD方案或Standford V方案联合受累野放疗(20-36Gy)对伴有巨大纵隔肿块的Ⅱ期患者是较为理想的治疗选择。 4. 预后极好型：临床ⅠA期、女性，年龄<40岁、淋巴细胞为主型或结节硬化型、非大纵隔

和大肿块,无其它预后不良因素可考虑单纯放疗。 2．晚期霍奇金淋巴瘤的治疗

（1）晚期HL的化学治疗：晚期HL应以化疗为主，不伴有巨大肿块的晚期HL患者在ABVD方案等有效的化疗达到CR后不需考虑辅助性放疗。化疗前肿块＞5cm、伴有巨大纵隔肿块或化疗后仍有残存肿瘤者，应行IFRT。NCCN建议晚期HL可采用以下三组方案治疗：

1) ABVD方案6～8周期，4～6周期后复查，若达CR/CRu则再化疗2周期，伴有巨大

肿块的患者需行巩固性放疗。

2) Stanford V方案3周期(12周)，化疗结束后全面复查，巩固性放疗最好在化疗结束后3

周内进行，照射部位是原发肿块＞5cm处或存在结节病变的脾脏，剂量为36Gy。 3) 增加剂量的BEACOPP方案，在4周期化疗后和完成全部8周期化疗后评价疗效，

CR/CRu者行原发肿块＞5cm处的巩固放疗。

化疗或化放疗联合失败者，可采取高剂量化疗联合自体造血干细胞移植(High-dose Chemotherapy Combined with Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HDC/AHSCT)。

（2）晚期HL的放射治疗：晚期HL以化疗为主，化疗后进展或复发的部位多位于原发受累的淋巴结部位或区域，故III-IV期HL化疗后仍有肿瘤残存或疗前为大纵隔和大肿块者则给予受侵区域20～36Gy照射。 3．放疗技术

扩大野照射：霍奇金病扩大野照射包括全淋巴结照射（Total Node Irradiation，TNI）和次全淋巴结照射（Subtotal Node Irradiation，STNI）。全淋巴结照射包括斗蓬野和倒Y野，后者由锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野组成，次全淋巴结照射指斗蓬野加锄形野照射。 小斗蓬野（Mini-Mantle）：指在斗蓬野的基础上不做腋窝照射。

受累野照射：指照射野仅包括临床上肿瘤受侵的淋巴区域，受累野照射并非局部照射，射野应该包括整个受侵淋巴结区域。 4．复发和难治霍奇金淋巴瘤的治疗

HL患者经治疗达CR后,约1/3将会复发,复发患者的处理比初治者困难，对复发和难治性患者的解救治疗应依下列情况区别对待。 （1）早期HL单纯放疗后复发的解救治疗

早期HL放疗后复发采取联合化疗能取得令人满意的效果，因此不需要采取HDC/AHSCT。病期是影响复发后解救治疗疗效的主要因素：复发后仍为ⅠA和ⅡA期的HL采取联合化疗就可以取得满意的疗效,10年DFS为90%，而ⅢA/Ⅳ期或同时具有B症状者，联合化疗的10年DFS分别仅为58%和34%，且ABVD方案的疗效优于MOPP方案；淋巴细胞为主型和结节硬化型的患者解救化疗的疗效明显优于混合细胞型及淋巴细胞消减型。 （2）化疗后复发和难治的HL的解救治疗

联合化疗后复发和难治的HL可分为三种情况，①原发耐药,初始化疗未获CR；②联合化疗后虽获CR，但缓解期＜1年；③联合化疗后获CR，缓解期＞1年。原发耐药者，中位生存期＜1.5年，8年OS为0%；缓解期不足1年者复发后改用非交叉耐药的新方案， CR率<30%，中位生存2.5年，20年OS为11%；缓解期超过1年者复发后采用原来使用过的MOPP方案或交替方案治疗仍可获得>80%的CR率，中位生存期＞4年，20年OS为22%。其它影响常规化疗后复发难治患者的不良预后因素为:①B症状；②结外侵犯；③老年患者。化疗获得CR，无病生存期＞1年的复发者,可用原来使用过的联合化疗方案进行解救治疗；无病生存期＜1年的复发者,则需要更换新的化疗方案进行解救治疗,以期改善疗效。对于原发耐药和复发后对二线

解救治疗敏感者，选择HDC/AHSCT。 5．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的治疗

结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）仅占HL的5～6%，中位发病年龄35岁，男女比例3：1，初诊时大多数患者I/II期患者≥75%，常仅累及一个外周淋巴结区，很少累及纵隔淋巴结。治疗效果好，CR率＞90%，90%生存10年以上，虽后期复发较多见，但不影响生存。早期NLPHL的治疗选择受累野的单独放疗，化疗很少用于早期NLPHL的一线治疗，美罗华可用于晚期或复发患者的治疗。

（二）非霍奇金淋巴瘤 1．总论

（1）低侵袭性（indolent）（低度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗

低侵袭性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样霉菌病。低侵袭性非霍奇金淋巴瘤自然病程长，中数生存期约6、7年。

（2）侵袭性（aggressive）（中度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗

侵袭性淋巴瘤对放疗及化疗敏感，以积极的多药联合化疗为主，配合局部放疗。CHOP方案目前依然被认为是治疗侵袭性淋巴瘤的金标准化疗方案。治疗应争取达到完全缓解，其后给予2～3个周期的巩固化疗，总共约需6～9周期。巨大肿快或残存病灶可局部病灶野放疗。复发的病例可给予挽救联合化疗。初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例化疗尚敏感者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体造血干细胞移植（HDC+APBSCT）治疗。 （3）高侵袭性（high aggressive）（高度恶性）淋巴瘤

高侵袭性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前体淋巴母细胞淋巴瘤，疾病进展迅速，易出现骨髓和中枢神经受侵。一线治疗极为重要，应积极进行大剂量强化治疗。 2．分论

（1）Burkitt淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多发生淋巴结外如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应给予积极的强烈联合化疗：①根据BL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关。②当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当。③加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物如Ara-C和MTX的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率。④即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈。⑤BL复发常发生在诊断后一年内，病人2年不复发可视为治愈；2年无病生存率50%～60%。

（2）前体淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）

无论是I期还是IV期LBL患者，均应按全身性疾病治疗。治疗方案首选Hyper-CVAD（环磷酰胺300mg/m2 q12h d1-3, 长春新碱2mg d4,11, 阿霉素50mg/m2 d4, 地塞米松 40mg d1-4,d11-14）与交替的大剂量甲氨喋呤（MTX）联合阿糖胞苷（Ara-C）方案（MTX 1g/m2 d1, Ara-C 3g/m2 q12h d2-3）。这个方案的特点是采用无交叉耐药的多个药物组成联合方案，并针对LBL细胞增殖分裂快的特点，采用分割并加大CTX的用量；在激素的应用上以地塞米松替代强的松，因地塞米松在中枢神经系统内的半衰期较强的松长，可以更好的预防中枢神经系统的受侵或复发，同时体外实验显示地塞米松对淋巴细胞的毒性比强的松大几倍～十几倍；而大剂量的MTX，Ara-C可以更有效、更快速的杀伤肿瘤细胞，使患者尽快的达到完全缓解，从而避免耐药细胞的产生，降低复发率，同时又加强预防了中枢神经系统的受侵或复发。完全缓解后需给予巩固化疗及维持化疗。成人治疗5年生存率30%～40%。高危患者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体或同种异体造血干细胞移植（HDC+auto/allo-PBSCT）。 （3）弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 1）局限期DLBCL的治疗

局限期一般是指I期(有或无伴大肿块者)和II期(无大肿块者)。II期有大肿块的患者预后与III、IV期者相似，因此被归入晚期，应按晚期患者进行治疗。

对于Ⅰ/Ⅱ期患者，如果无不良预后因素(不良预后因素定义为LDH增高，II期、年龄大于60岁、ECOG评分≥2)且无大肿块，可用R-CHOP 3～4个周期联合受累野放疗(40-45Gy)；这部分患者如果禁忌放疗，可行R-CHOP 6-8周期; 而如果存在不良预后因素且无大肿物，用R-CHOP方案6～8个周期(联合或不联合受累野放疗均可)，或用R-CHOP 3周期联合受累野放疗。对于有大肿块的Ⅰ/Ⅱ期患者，应给予R-CHOP方案6-8个周期并联合受累野放疗。 另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。

2）晚期患者的一线治疗

对于有大肿物的II期患者，给予6-8周期的R-CHOP方案化疗，联合IFRT 30-40Gy；对于IPI 0～1的III、IV期患者，给予R-CHOP 方案化疗6-8周期。对于IPI ≥2的患者，尚无标准治疗，推荐参加临床研究(包括高剂量治疗)，不适合临床研究的患者，可给予R-CHOP方案化疗 6～8周期。

另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。

3）晚期患者的解救治疗

用于DLBCL的解救方案有MINE (Mesna/IFO/MIT/VP-16)、DHAP (DXM/Ara-C/DDP)、ESHAP (VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP)、 MINE-ESHAP (Mesna/IFO/MIT/VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP )、DICE (DXM/IFO/DDP/VP-16)、ICE (IFO/CBP/VP-16)、EPOCH (VP-16/PDN/VCR/CTX/ADM)、mini-BEAM (BCNU/VP-16/Ara-C/Mel)等，这些方案或是使用与初程治疗无交叉耐药的药物如DDP、CBP、VP-16、IFO、Ara-C等，或是采用持续静脉滴注的给药方式，RR率约为20～80%，CR率多数在20～30%之间，但CR往往是短期的，长期无病生存的患者不足10%。因此，对于化疗敏感的复发性侵袭性淋巴瘤，适合行高剂量治疗的患者，先用解救方案(既往未接受过含利妥昔单抗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案)诱导，缓解后行高剂量治疗或临床研究。对于不适合行高剂量治疗的患者，可进行临床研究或

个体化治疗。

（4）滤泡淋巴瘤（FL）

根据中心母细胞的数量分为3级。1－2级滤泡淋巴瘤的治疗策略如下：

I-II期：早期可以被治愈，不应延迟治疗。放疗仍是早期FL主要的治疗手段。可采用单纯放疗，受累野照射，照射剂量30－40Gy，15年无进展生存率66%，大多数复发出现在放疗野外，常常在邻近或远处淋巴结，扩大野或全淋巴结照射已用于改善治愈率，系列临床研究显示可改善无复发生存率，未能改善长期生存率。

III-IV期：无症状患者采用观察与等待原则，对于肿瘤进展者，化疗选择包括单药化疗瘤可宁或环磷酰胺加或不加强的松，CVP或CHOP方案。应用氟达拉滨或加利妥昔单抗的联合治疗，可明显改善肿瘤的完全缓解率和分子缓解率；每周1次利妥昔单抗作为一线治疗惰性NHL，有效率47%，有效或稳定患者每半年给予4周利妥昔单抗作为维持治疗，持续2年，总有效率提高至73%，其中CR率37%，在FL与SLL中有相似的有效率，无进展生存34个月。 3级滤泡淋巴瘤的治疗策略与弥漫性大B细胞淋巴瘤相同，I-II期以综合治疗为主，CHOP方案化疗3－4周期后行受累野放射治疗。 （5）结外NK/T细胞淋巴瘤, 鼻腔型

鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤对放疗敏感，但对化疗相对抗拒，后者完全缓解率较低。多数研究表明，化疗加入放疗并未显著改善早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的生存率，综合治疗或单纯放疗的疗效优于单纯化疗。放射治疗是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。

治疗建议：局限IE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤无不良预后因素者建议单纯放疗，超腔IE期和IIE期建议放疗后巩固性化疗。III/IV期应以化疗以主，必要时辅以放疗。

照射技术：肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构（局限IE期），射野靶区应包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。肿瘤超出鼻腔时（广泛IE期），靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如果前组筛窦受侵，应包括后组筛窦。如果肿瘤邻近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽。IIE期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。肿瘤照射

剂量DT50-55Gy，预防照射剂量40～45Gy。 （6）结外粘膜相关淋巴瘤（MALT）

MALT淋巴瘤平均起病年龄57～59岁，男女比例相近。MALT淋巴瘤起源于结外，易累及粘膜上皮，最常见的侵犯部位是胃肠道，占MALT淋巴瘤的45～56%；较常见的非胃肠道部位包括涎腺、甲状腺、眼眶、结膜、肺、皮肤、小肠、胸腺和乳腺等，几乎遍及全身。虽然可以侵犯局部引流淋巴结，MALT淋巴瘤还是倾向于局限在原发部位。胃MALT淋巴瘤最为常见，易发生在老年人，最常见的症状是上消化道出血，上腹痛，消化不良；B症状如发热，消瘦、盗汗罕见；确诊靠内镜检查和活检。

对于早期病人（ⅠE期），HP阳性者可首选抗HP治疗，HP阴性者（ⅠE期，Ⅱ期），也可先试用抗HP治疗，或者首选放疗（30-35Gy），放疗野要包括胃和淋巴引流区；如有放疗禁忌症，可选用利妥昔单抗，3个月后应行内镜检查评价疗效，随访。晚期病人（Ⅲ/Ⅳ期）如有治疗指征，应选择联合或者单药化疗，特殊情况可局部放疗。

第八章 骨及软组织肿瘤

一、 流行病学

成熟骨骼由骨、软骨、骨髓和神经、血管、纤维等多种组织构成，其中任何一种组织可发生良性或恶性肿瘤。原发性骨肿瘤总的发生率很低（男性为1.110/10万，女性为1.060/10万，约占全身肿瘤的2%-3%） 二、 临床表现

原发性骨肿瘤可以毫无症状、有时是因其他原因行X线片检查而被偶然发现。即使是恶性骨肿瘤，疼痛也可很轻微；但是疼痛越重，肿瘤为恶性的可能性越大。夜间痛多提示为恶性肿瘤。疼痛突变剧烈，很可能是发生了病理性骨折。肿瘤邻近关节时，可以此起活动障碍；也可因累及神经、血管而引起相应症状。恶性肿瘤可有消瘦、发热。病史的长短和症状发展的快慢对于判断肿瘤的良恶性具有一定意义。患者的年龄和患病部位对于原发性骨肿瘤的诊断有很大

帮助。对可疑为原发性骨肿瘤的患者，应进行全面细致的查体。 三、诊断

明确诊断是合理治疗的前提，对原发性骨肿瘤的诊断一般按如下程序进行；首先要判断病变是否为肿瘤，再判断其良恶性，最后确定其具体的病理类型。

对于大多数原发性骨肿瘤，诊断必须坚持临床、影像和病理三结合的原则，违背此原则，单纯依靠其中任何一项都可能导致严重的误诊。 1． 影像学检查

（1）X线片：X线片不仅可发现骨肿瘤，对于判断骨肿瘤的良恶性和病理类型也有重要作用，而且还有助于决定是否采取和采取何种进一步的影像学检查，因此X线片是诊断骨肿瘤的最基本和首要的影像学检查方法。阅读X线片时，应按照一定顺序进行。首先，要判断X线片的质量。其次，开始寻找病变部位。最后，对病变部位进行细致的观察和分析。应仔细观察以下方面：患者骨骺闭合情况、病变所在骨的类型（长骨、短骨、不规则骨）、病变有骨内的部位（骨干、干骺端、骺端；髓内、皮质内、皮质旁）、病变大小、边界是否清楚、基质是否均匀（有无钙化、骨化、残余骨等）骨皮质是否完整，有无骨膜反应及其类型、有无软组织包块及邻近骨有无改变等。通过这些观察，可对骨肿瘤做出初步的定性诊断。另外，对可疑为骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤者，应常规拍摄正侧位胸片，以便早发现肺转移。

（2）CT：平扫及静脉增强可准确显示骨破坏的范围和程度，软组织肿块的大小，以及肿瘤的血运与周围血管的关系。对骨盆、脊柱等不规则骨的部位，可弥补X线片上骨重叠、显影欠佳的不足而早期发现病变。胸部CT可较X线片更早、更准确地发现肺转移。

（3）MRI：具有组织分辨率高，多平面成像等特点。可以准确显示骨肿瘤在骨内和软组织的范围，以及骺软骨、关节软骨的破坏情况，并可早期发现邻近的跳跃转移灶。目前已成为恶性骨肿瘤手术，尤其是保肢手术不可缺少的术前检查。对于发现脊柱，骨盆等松质骨内的早期病变，MRI比X线片和CT更具有优势。

（4）骨扫描：用于早期发现骨转移灶，多采用99mTc-MDP行全身骨扫描。

2．病理学检查

对所有怀疑为恶性以及很多怀疑为良性的原发性骨肿瘤，均需进行术前活检以获得病理学诊断，因为病理分型对制定治疗方案有重要的指导作用。

活检分为闭合活检和切开活检两大类。在原发性骨肿瘤中多采用套管针活检和切取式活检，以便采取到足够多的有代表性的标本，活检通道应位于下次手术时可以连同肿瘤整块切除的部位。行切取式活检时，术中应注意操作轻柔，严密止血，以尽量减少肿瘤种植。

对活检标本常规采用HE染色，有时需补充一些特殊染色，必要时可行免疫组化和电子显微镜等特殊检查。

在行肿瘤切除术后，对完整标本应重新进行病理检查，以进一步验证术前诊断的正确性，并进行更详细的病理分类。 四、临床分期

对原发性骨肿瘤不仅需要进行定位、定性诊断，还必须进行分期诊断，肿瘤分期的目的在于判断肿瘤发展的进程、指导治疗、推测预后和便于交流。

对于肌肉骨骼系统肿瘤，目前常用的分期系统有美国癌症研究联合会的AJCC分期和美国Florida大学骨科教授William F Enneking于1980年提出的外科分期系统。 （一）AJCC分期（第6版）

包括四个参数：原发肿瘤（T）；区域淋巴结（N）；远处转移（M）；组织学分级（G）。除了原发性恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤，此分期适用于所有的骨恶性肿瘤。

原发肿瘤（T） TX原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤 T1肿瘤最大径≤8cm T2肿瘤最大径>8cm T3原发部位有不连续的肿瘤

区域淋巴结（N） NX区域淋巴结无法评估 N0无区域淋巴结转移 N1有区域淋巴结转移

注：因为肉瘤的淋巴结转移很少见，所以NX的说法可能不合适，如果没有临床证据，NX可被认为是N0。 远处转移（M） MX远处转移无法评估

M1无远处转移 M2有远处转移 M1a肺

M1b其他部位远处转移 组织学分级（G） GX分级无法评估 G1高分化——低级 G2中分化——低级 G3低分化——高级 G4未分化——高级 注：尤文肉瘤为G4。 AJCC分期描述： ⅠA期 T1 N0 ⅠB期 T2 N0 ⅡA期 T1 N0 ⅡB期 T2

N0

M0 G1，2低级 M0 G1，2低级 M0 G3，4高级 M0

G3，4高级

Ⅲ 期 T3 N0

M0

任何G 任何G

ⅣA期 任何T N0 ⅣB期 任何T N1

M1a

任何M M1b

任何G

任何G

任何T 任何M

根据AJCC分期，恶性骨肿瘤已知的预后因素如下：（1）T1期肿瘤的预后比T2期好；组织病理学低级（G1、G2）的预后比高级（G3、G4）好；（3）原发肿瘤的位置是一个预后因素，在解剖上能切除部位的肿瘤比不能切除部位的肿瘤预后好。脊柱有骨盆的肿瘤预后差；（4）对于骨肉瘤和尤文肉瘤来说，原发肿瘤的大小也是一个预后因素，肿瘤最大径≤8cm的尤文肉瘤比>8cm者预后好，最大径≤9cm的骨肉瘤比>9cm者预后好；（5）局限的原发肿瘤的病人比有转移的病预后好；（6）某此特定部位的转移预后差，骨和肝转移比肺转移预后差，单个肺转移比多个肺转移预后好；（7）骨肉瘤和尤文肉瘤对化疗药的组织学反应是一个预后因素，反应好的（即大于90%肿瘤坏死）预后比坏死较少的肿瘤好；（8）最近研究显示骨肉瘤和尤文肉瘤的生物学行为与肿瘤特异的分子异常有关。 （二） Enneking 外科分期系统

Enneking 外科分期系统的基础是来源于间叶性结缔组织的肿瘤具有独特的自然病程，即：一个病灶，无论良恶性，都倾向于向周围离心式延伸发展，直到遇到阻挡。宿主对于肿瘤的生长有天然屏障，在软织织为关节囊、大的筋膜间隔、韧带、肌腱等致密组织，在骨为皮质骨和关节软骨，这些屏障围成的可限制肿瘤局部延伸的解剖区域，称为间室。

当肿瘤生长时，宿主在其周围产生一层反应性的纤维血管组织，在良性肿瘤可形成一个真正的限制性“包膜”。在侵袭性和恶性肿瘤没有真正的限制性包膜，由于它们快速地侵袭性生长，压迫宿主的反应组织形成“假包膜”；在假包膜外有一层“反应区”，内含指样突出的肿瘤组织或肿瘤卫星灶；在高度恶性肿瘤，反应区外的组织内可有显微的或大体可见的肿瘤灶，但仍位于间室内，称为跳跃转移灶。

Enneking外科分期系统基于外科分级（G）、解剖定位（T）和有无转移（M）。

G：从临床、影像和病理三方面综合评价病变的生物学侵袭性。G0-良性；G1-低度恶性；G2-高度恶性。良性者（G0），通过临床、影像学检查又可将其生物学行为分为潜伏性、活动性和侵袭性三级。

T：以肿瘤包膜和间室为分界。T0-病变局限于包膜内。T1-病变侵犯至包膜外（可以是连续的、也可以是孤立的卫星灶），或病变仅有假包膜，但仍局限于原始间室内。T2-病变超出原始间室（可进入另一间室内）。

M：无区域淋巴结和远处器官转移者为M0，出现其一者为M1。

根据G、T、M三个方面的评价，对骨和软组织肿瘤进行外科分期。良性肿瘤用阿拉件数字1、2、3表示，1期为潜伏性，2期为活动性，3期为侵袭性。恶性肿瘤用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，Ⅰ期为低度恶性，Ⅱ期为高度恶性；Ⅲ期为有转移者；每期再根据病变的解剖定位分为A、B两型，A表示原发瘤位于间室内，B表示位于间室外。 五、治疗

原发性骨肿瘤的治疗原则复杂、措施繁多。不同病理类型有不同的治疗原则，即使同一种病理类型，也可因患才年龄、部位的不同而治疗原则不同。

（一）观察：对于一些无症状的良性骨肿瘤和瘤样病变可作观察。但观察不是消极对待，应定期复查。如出现症状，及时采取相应治疗措施。

（二）手术：是多数骨肿瘤的基本治疗方法。根据切除缘与肿瘤的距离将手术分为四种级别：（1）病变内切除：切除缘经过肿瘤的实体，如分块切除、刮除或仅为部分切除；（2）边缘性切除：经包膜（或假包膜）外的反应区整块切除，可能残留卫星灶或跳跃转移灶；（3）广泛性切除：于反应区外经正常组织整块切除，可能残留跳跃转移灶；（4）根治性切除：将肿瘤实体及其反应区所在的间室一起整块切除，这样局部就不会有肿瘤残留。

对于良性肿瘤可选用边缘性切除或病变内切除。刮除术属于病变内切除。刮除后，腔壁可用涂抹石炭酸、液氮冷冻等方法杀灭残余肿瘤细胞或降低其活性，空腔可用自体骨、异体骨、人造骨或骨水泥等填充以重建骨的连续性。

对于恶性骨肿瘤需行广泛性或根治性切除，可采用保肢术或截肢术。保肢术是指将肿瘤及宿主骨一起整块切除，然后行各种方法的肢体重建，包括骨与关节的重建（骨移植、骨延长、假体置换、肿瘤骨灭活再植以及关节融合等）和软组织的重建（肌肉转位、皮瓣、神经血管移植等），以更好的保存患肢功能。保肢术应严格掌握其适应证，必须保证各个部位均达到广泛或根治的切除边界。且重建后的肢体功能应不差于假肢，即要求“生命安全，患肢有用”。达不到这种要求时，必须果断施行截肢术。

（三）化疗：自20世纪70后代以来，恶性原发性骨肿瘤的化疗取得了很大进展。对于骨肉瘤、尤文氏肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、骨髓瘤和恶性淋巴瘤，化疗已成为重要的治疗手段，但是欲取得好的疗效，化疗必须遵循以下原则：

1. 多种药物联合化疗原则；

2. 新辅助化疗原则：先进行术前化疗，然后行肿瘤切除，术后再进行化疗，这已成为骨肉瘤、尤文氏肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤的标准治疗模式。

3. 剂量强度原则：是指在单位时间内给予足够的药量，因此与疗效密切相关。

（四）放疗：对某些恶性肿瘤有较好的疗效，但放疗只对放疗区内的肿瘤有效。只能作为一种局部措施与其他方法配合使用。 六、良性骨肿瘤 （一）骨软骨瘤

骨软骨瘤（外生骨疣）是骨发育异常所形成的软骨赘生物，来源于软骨化骨的骺板的外周部分。骨软骨瘤可单发、亦可多发，而多发者多有家族性，称之为多发性家族性骨软骨瘤综合症。

凡软骨化骨的部位均可发生骨软骨瘤，但多见四肢长骨的干骺端和躯干的骨盆骨及肩胛骨。骨膜化骨的部位无骨软骨瘤发生，手足的小骨也少见。

尽管骨软骨瘤形成于骨成熟前的任何年龄，但通常在5岁以后才发现。男性多于女性。表现为缓慢生长的、无痛的、坚硬的、固定的包块，症状多因对周围软组织的机械压迫而引起。

在成人，突然出现疼痛和包块增大为恶变的表现。多发家族性骨软骨瘤综合症表现为所有主要长骨的两端都有包块，此外，病人多矮小、常伴有畸形：前臂弓形、桡骨头脱位，膝外翻以及因腓骨近端包块压迫腓总神经所致的足下垂。

X线表现为干骺端表面的由松质和钙化软骨形成的花斑样高密度包块，干骺端与肿物内的骨小梁相连，病变的外围，尤其是带蒂型的，有一薄层皮质骨，与宿主骨皮质相连，病变周围无反应骨。软骨帽不显影。骨软骨瘤外形多样，有的为扁平息肉样，有的为细长带蒂形。随着骨的生长，肿瘤与骨干成锐角斜向生长。在成人，当骨软骨瘤恶变时，主要是其表面部分的长大，而其下的骨性部分无明显变化，若增大的包块由不显影的未钙化的软骨组成时，平片不易发现，相反，当有大量钙化时，则非常明显。

手术指征：（1）美容（2）功能障碍（3）预防和纠正畸形。单纯为预防恶变而行手术切除是不必要的。 （二）内生软骨瘤

内生软骨瘤是发生于骨内的良性软骨肿瘤。多见于管状骨髓腔，单发病变以手足的短管状骨和长骨的干骺端与骨干交界处最多见。多发者为：1:Ollier病：多发病灶，在四肢呈对称分布。2:Maffucci综合征：多发，不对称分布，伴血管瘤。

单发内生软骨瘤无症状，多为偶尔发现，手足的内生软骨瘤常导致手指或足趾的畸形，并可引起骨折。Ollier病经常合并生长发育畸形，下肢多为过度生长，上肢多为肘和腕的弓状畸形。Maffucci综合征的皮肤血管瘤首先引起注意，内生软骨瘤多无症状，为拍片时偶尔发现。

X线表现为非常明确的内生软骨瘤，若无症状，无须行活或切除。只有当病变有症状，影响生活时，可行刮除术。在儿童、病变较活跃、刮除后复发率为30%，在成人、病变已静止、复发率极低。 （三）软骨母细胞瘤

软骨母细胞瘤为来源于幼稚软骨细胞（软骨母细胞）的良性肿瘤。

好发于长骨的二次骨化中心，最多见的部位为肱骨头、股骨髁、胫骨平台。有时可见于无

二次骨化中心的小骨（如距骨）和扁平骨的骨突（如髂骨翼）。

好发年龄：10-20岁。性别：男<女。主要症状为间断性疼痛和临近关节的肿胀，在膝关节有时的表现极似关节内紊乱。

X线上，病变通常表现为二次骨化中心内小圆形溶骨区，直径约2-4cm，边界清楚，周围有反应骨形成硬化缘、病灶内可见点状钙化。

2期病变行刮除术，复发率接近10%，当病灶较大时需要植骨。对年龄较小的患者，在经骺板入路后，为了减少畸形的发生，可以填入脂肪或人工合成物。3期病变复发率很高（刮除后约为50%），刮除后可用物理方法和甲基丙烯酸甲酯处理残腔，但有损伤骺板的危险。广泛的大块切除后复发率极低，但有可能导致部分功能丧失。 （四）软骨粘液样纤维瘤

软内粘液样纤维瘤为主要由粘液样软骨组成的软骨来源的良性肿瘤。

好发年龄：10-30岁。性别：男<女。好发于长骨地干骺端和跗骨，尤以胫骨近端最多见。疼痛为主要症状，少数无症状者可因拍X线片而偶然发现。

X线上病变表现为干骺端的边界清楚的、偏心性、低密度阴影，呈呈“扇贝”样缺损，病灶常呈分叶状，有时可见多个。Codman三角罕见，明显的钙化不常见。 （五）骨样骨瘤

骨样骨瘤为良性成骨性肿瘤，其特征为有一小的瘤巢，周围有许多成熟的反应骨。 好发年龄：8-18岁。性别：男<女。位于长骨骨干的皮质内为其典型特点。最常见部位为股骨小粗隆、肱骨近端内侧皮质，胫骨远1/3，也可见于脊柱的附件。很少见扁平骨、髓腔内和松质骨。

临床特点为突发的非常局限的疼痛，多发生于夜间或休息时，口服水杨酸盐可使疼痛缓解，饮酒可使疼痛加重，75%的病人有上述症状。位于长骨骨干者可发现和/或触及由反应骨形成的硬的梭形包块。病变位于脊柱附件者，尤其是青春期患者，可表现为疼痛性脊柱侧弯。

病变表现为位于皮质内的圆形或卵圆形的小的低密度阴影，外围有致密的反应骨，反应骨

使皮质增厚。由于反应骨密度太高，往往看不见瘤巢，瘤巢内有时可见高密主点状矿化区。瘤巢偶位于松质骨内，极少位于髓腔内或关节囊的附丽处。在这些部位，只有少量或没有反应骨，尽管有典型的症状，要发现瘤巢也很困难。

由于骨样骨瘤可以自愈，所以对那些症状较轻，可以忍受者，尤其对那些手术较困难或术手会发生严重并发征的患者，可行保守治疗，即口服水杨酸盐对症冶疗。

一般症状持续时间为3年，在自愈过程中，病灶由活跃的2期向静止的1期逐渐转化，随着瘤巢的骨化，巢与反应骨之间的透亮带逐渐消失，但这些高密度阴影将持续多年。

活跃的2期骨样骨瘤，当瘤巢位置很明确，行刮除术后复发率小于5%，若瘤巢不明确，则复发率为30%。 （六）非骨化性纤维瘤

非骨化性纤维瘤多见于10岁以下的儿童，病变位于长骨干骺端。病变可随发育向骨干移行。X线上可见长骨干骺羰椭圆形骨质缺损，周围有致密骨质包绕呈花边状，病变大者可皮质膨胀变薄，无骨膜反应。病变小者可自愈，应随诊观察。大者可行刮除植骨，极少复发。 （七）骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤的组织来源仍不甚清楚，可能来自髓腔内未分化的间叶组织细胞。该肿瘤性质在骨肿瘤中很独特：在组织学表现完全为良性者，却可以发生肺转移（占总数的1%-6%），而肺转移的组织学表现与原发瘤相同，仍为典型的骨巨细胞瘤组织像，并未恶化，此即所谓的“良性肺转移”。肿瘤的组织学表现有时与其生物学行为不一致，给肿瘤定性带来困难。

骨巨细胞瘤在我国的发病率较高，好发年龄多在20—40岁之间，性别差异不明显，好发于长管状骨已闭合的骺板处，常见部位依次是股骨远端和胫骨近端（此二外约占总数的60%以上），桡骨远端、腓骨、股骨和肱骨近端。

发生于长管状骨的骨巨细胞瘤，X线片典型表现为位于骺端及干骺端的溶骨性破坏；多偏向一侧，骨破坏区内无骨化或钙化，但有时呈现多房性或肥皂泡状；骨破坏的边界多较模糊，少有硬化缘；骨皮质向外膨胀，变薄，薄壳在少数病例可有部分破坏，不完整；但无骨膜反应。

根据以上典型的影像特征，已可初步考虑为骨巨细胞瘤。

骨巨细胞瘤是以手术治疗为主的肿瘤。尽管肿瘤性质为潜在恶性肿瘤，但目前多主张行彻底的刮除术。手术要求充分开窗，仔细搔刮，并采用高速磨钻打磨，加压冲洗，对腔壁再选择使用80%石炭酸或50%氯化锌烧灼，或液氮冷冻。瘤腔缺损可用骨移植或骨水泥充填，以重建骨的连续性和承重能力。 七、恶性骨肿瘤 （一）骨肉瘤

骨肉瘤是恶性的成骨性肿瘤，其组织学特点是肿瘤细胞直接成骨或产生骨基质。 骨肉瘤总体上可分为中心型和表面型两大类，其中普通中心型骨肉瘤是最常见的、最早被认识的一型，目前在临床上、文献中仍习惯地将此型直称为骨肉瘤，而其他亚型则必须冠以各自的亚型名称。

骨肉瘤最突出的特点是转移极早，在临床上做出骨肉瘤诊断时，其中80%以上已发生肺的微小转移，这也是单纯截肢术不能提高生存率的原因。

骨肉瘤每年发病人数为2-3人/100万人。患者年龄绝大多数在10-20岁之间。中年以后发生者多继发于Paget病、骨巨细胞瘤和纤维性骨结构不良等。好发部位是长管状骨的干骺端，股骨远端和胫骨近端最多见，其次是肱骨和腓骨近端。主要症状是疼痛，夜间常加剧，影响睡眠。随着疼痛，局部出现肿胀，就诊时多已发展至可见的肿块。血清碱性磷酸酶在多数病例有升高。

在X线片上，病变周围骨小梁模糊或骨密度增加（肿瘤性成骨），并引起骨膜反应性成骨。肿瘤穿破骨皮质，进入软组织形成骨外瘤块，髓腔内松质骨和软组织瘤块内可见大小不等、形态不规则的瘤骨形成，常见有三角形骨膜成骨，称Codman三角。胸片、骨肉瘤、CT和MRI用于判断肿瘤有无远处转移、跳跃转移、肿瘤对周围侵犯及沿髓腔蔓延的范围，都是进行外科分期不可缺少的检查。

活检是必须进行的一项检查，从组织学表现进一步证实诊断，并做出分期诊断。

1970年以前，骨肉瘤的治疗原则是高位截肢术，其五年生存率在15%以下。疗效不佳的原因是在截肢术前80%以上的病例已经发生微小的肺转移，并最终因此而死亡。

（1）化疗：1970年开始的大剂量化疗使骨肉瘤的治疗取得突破性进展。至70年代后期化疗已经规范化，强调遵循联合用药原则、新辅助化疗原则和剂量强度原则。5年生存率提高到75%左右，无瘤生存率提高到60%左右。化疗由四种主药组成不同的化疗方案。这四种药物为：甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂和异环磷酰胺。给药途径以静脉为主。

（2）保肢术目前已成为主要术式，术前须规范化疗6-8周，约两个月，然后施行肿瘤切除术，切除缘需达到根治性或广泛性。骨缺损多采用人工关节置换替代。在不适宜保肢或无条件保肢的情况下，应果断施行截肢术，术前不必化疗，但术后必须化疗。

术后应定期复查，严密观察肿瘤有无复发和转移。 （二）软骨肉瘤

软骨肉瘤是恶性的成软骨性肿瘤。患者年龄多在30-60岁之间，多发生于长管状骨，尤其是股骨，其次是骨盆和肩胛骨。多数病例肿瘤生长缓慢，主要症状是疼痛。

X线片上的表现多为骨内的溶骨性破坏，其内常有钙化，呈不规则的颗粒、结节状。化疗和放疗无效。治疗以手术为主，疗效取决于肿瘤切除的广度和组织学分级的恶性程度。 （三）尤文氏肉瘤

尤文氏肉瘤是由小圆细胞构成的恶性骨肿瘤。患者年龄多在5-15岁之间，好发于长管状骨的骨干、干骺端和躯干骨。

临床表现主要为疼痛及肿块。有时出现发热、消瘦等全身症状，化验显示贫血、血沉快、白细胞和血清乳酸脱氢酶升高，这些常提示预后不良。此瘤早期即可转移到肺和骨。某些病例的发病过程与骨髓炎不易区分，须结合影像学和病理学检查，对此瘤做出综合判断。

X线片表现为多型性，呈现溶骨性破坏者较多见，骨外多有较大软组织肿瘤块阴影。肿瘤在长管状骨髓腔内蔓延，界限不清、呈现骨质疏松、虫蛀样破坏。

尤文氏肉瘤对放疗和化疗都很敏感。目前的治疗方案多主张新辅助化疗联合广泛性或根治

性肿瘤切除术，5年生存率达70%以上，化疗用药以ADM、IFO、CDP和VP-16为主。对于无法手术和手术仅为边缘性或病灶内切除的病例，可行放疗及化疗。 （四）骨恶性纤维组织细胞瘤

骨恶性纤维组织细胞瘤（MFHB）是一种来源于原始间叶细胞的高度恶性的骨肿瘤。多见于成人和老年人，多位于长管状骨，尤其是股骨远端和胫骨近端。常从干骺端向骨干侵犯。症状为疼痛和肿块，X线片表现为纯溶骨性破坏，边界清楚。治疗原则类似骨肉瘤，采用化疗和手术。

八、骨的类肿瘤疾患 （一）孤立性骨囊肿

孤立性骨囊肿，通常简称骨囊肿，是起源于长管状骨干骺端，内含血清样液体的囊性病变。多在5-15岁时被发现，男性多于女性。最好发的部位的肱骨和股骨近端。骨囊肿的特点是年龄愈小，囊肿愈贴近骺板，随年龄增长，囊肿渐渐移向骨干。约至15岁以后，病变多趋向静止。

患者多无症状。多数（约80%）病例是在轻微外力下发生病理性骨折后首次就诊的。X线片上表现为长管状骨干骺端的溶骨性破坏，边界清楚，骨皮质膨胀、变薄、无骨膜反应。大多数的病理骨折为不完全性骨折。

部分病例在青春期后有自愈可能，因此对膨胀较轻、骨壁较厚者应先行观察。对青春期前发病、且有病理性骨折危险者，可考虑施行刮除植骨术。已发生病理性骨折者，经外固定可很快愈合，因为骨膜的功能是正常的。只有下肢的、且移位明显的病理性骨折，需要手术复位、病灶消除、植骨、内固定或外固定。 （二）骨纤维异常增生症

骨纤维异常增生症也称纤维性骨结构不良或骨纤维结构不良。其特点是骨内纤维组织无节制的增生，致使骨质骨减少或消失，皮质骨变薄、骨强度减弱，最终导致骨变形、骨折。可发生于任何骨，根据受累骨的数量，分为单骨型和多骨型两种。在单骨型中，男女发病无大差别，在多骨型中女性明显多于男性，约为男性的2倍。

单骨型和多骨型局部病灶的X线片表现是相同的，髓腔内正常骨纹理消失；呈现磨砂玻璃样的模糊影像，髓腔扩大，骨皮质变薄，但无骨膜反应。骨的轮廓呈现增粗、变形、折弯，甚至发生应力性病理骨折。病变在股骨近端者可导致髋内翻，严重者可形成牧羊人手杖状。

化疗、放疗均无效。手术是常被采用的治疗方法，但应严格掌握手术指征。有些原则应遵循：（1）无症状及无病理骨折危险者，不必手术。（2）刮除植骨术在儿童期不宜施行，因病灶易复发和扩展，植骨易被吸收。至成人期同样的手术则可成功。（3）截骨矫形内固术及对病理性骨折的内固定术，在任何年龄均可施行。 九、骨转移瘤

骨转移瘤是指原发于骨外器官的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统，转移到骨骼所产生的继发生骨肿瘤。发生骨转移最多的癌依次是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌、也可来源于胃肠道癌如胃癌、肝癌等。骨是继肺、肝之后第3常见的癌转移部位。

骨转移瘤多见于晚期肿瘤患者。骨转移瘤虽然表明原发瘤病程已发展至晚期，但骨转移瘤并不直接威胁患者生命，患者生存期的长短不一，与原发瘤的类型、骨转移瘤的部位、是否合并其他器官转移等因素有关。肺癌和胃肠道癌的骨转移瘤预后差，患者生存期一般不超过1年。但是乳腺癌患者，如果转移局限在骨内，则平均生存期可达4年，而有内脏器官转移时仅9个月；甲状腺癌和前列腺癌患者如仅有骨转移瘤可生存5年以上，因此单纯骨转移瘤并不意味着肿瘤患者终末期的来临。

骨转移瘤最常发生于脊柱和骨盆，其次为股骨近端、肋骨和肩胛骨等，75%-90%的骨转移瘤在初诊时即为多发病变。

患者年龄以40-60岁最多，60-70岁次之，40岁以下少见。患处疼痛是最常见的症状，病变位于脊柱者，可压迫神经根引起根性疼痛，病理性骨折表现为轻微外力即引起局部剧痛和肿胀，位于四肢部位可产生畸形和异常活动，位于脊柱部位可产生后突畸形和脊髓压迫症状，呈现不全性或完全性截瘫。部分骨转移瘤患者血钙上升，血磷下降。

骨扫描能同时了解全身的骨骼情况。可比X线片早发现骨转移3-6个月，因此被作为了解

有无骨转移瘤的首选检查和癌术后复查的常规检查项目。目前一般使用亲骨性的99mTc-MDP作为骨显像剂。X线片骨转移瘤的X线片表现为溶骨型、成骨型和混合型三类。CT可清晰显示骨破坏的程度和范围，对脊柱骨转移瘤还可明确肿瘤是否侵入椎管以及与椎前大血管的关系。MRI可准确显示骨转移瘤的侵犯范围和对脊髓、马尾神经的压迫程度，可灵敏地发现脊柱多发的早期小转移灶。

对于晚期癌患者，无手术治疗可能时，通过临床和影像学检查即可予以诊断：而拟行积极治疗者，仍应贯彻临床、影像和病理三结合的诊断原则。

对骨转移瘤的治疗需要多学科共同参与。根据原发肿瘤的性质，选择化疗、放疗、手术、激素治疗、核素治疗以及中医药和免疫疗法等，以延缓肿瘤的发展。

目前大多数骨转移瘤治愈的希望渺茫，但其造成的疼痛、病理性骨折和瘫痪等症状又多给患者带来极大痛苦，严重降低其生存期内的生活质量。随着对肿瘤患者生活质量重视程度的提高，近年来对骨转移瘤的治疗态度越来越积极，手术主要用于固定病理性骨折和解除脊髓压迫，对那些即将发生病理性骨折的部位，也可进行预防性内固定手术。但目前的手术治疗多数仍为姑息性治疗。疼痛治疗、心理治疗、高钙血症的治疗等都是骨转移瘤治疗的重要方面。 十、软组织肿瘤总论

软组织是身体骨外的非上皮性结缔组织，软组织位于表皮至实质脏器之间，它包括运动器官（肌肉及肌腱）及各种支持组织结构，如纤维组织、脂肪组织、滑膜组织以及营养这引起结构的脉管组织。起源于神经外胚层的神经组织肿瘤，具有与软组织肿瘤相类似的临床和特征，因此归类于软组织肿瘤。每一种软组织肿瘤都有其独特的组织学特征，并且在临床、X线、影像学及大体标本的特征上彼此不同。除此之外，它们还有许多共同之处。为了避免赘述，将这些病损归为一类。 （一）流行病学

绝大多数软组织肿瘤为良性，而软组织肉瘤则较为罕见，在美国每年大约有6000例新发软组织肉瘤患者。良性与恶性软组织肿瘤之比超过100：1。

良性软组织肿瘤中，至少1/3为脂肪瘤，1/3为纤维组织细胞性和纤维性肿瘤，10%为血管性肿瘤，5%为神经鞘瘤。肿瘤的类型、症状、部位和患者的年龄、性别之间有一定的关系。脂肪瘤表现为无痛性肿块，很少发生于手部、小腿和足部，儿童发病罕见。多发性（血管）脂肪瘤有时造成疼痛，并最常见于年轻男性。血管平滑肌瘤常有疼痛并多发生于中年妇性的小腿部，而约半数左右的血管性肿瘤发生于不足20岁的患者。良性软组织肿瘤中，99%的肿瘤位置表浅，95%的肿瘤直径不足5 cm。

任何一种软组织肉瘤都发生于皮肤和间皮表面之间或皮肤与骨之间。大约半数涉及大腿和骨盆带，四分之一涉及上臂和肩胛带，其余的涉及前臂、小腿和躯干。很少累及手和足(例外情况：滑膜肉瘤、上皮样肉瘤和透明细胞肉瘤)。与大多数恶性肿瘤一样，软组织肉瘤随年龄增长发病率升高，（<40岁=20%；40~60岁=30%；>60=50%），中位年龄为65岁。男性稍多于女性。

（二）组织病理学特点

软组织肉瘤的生长速率与它们的分级和侵袭程度有关。在年龄超过40岁的患者中，大于5CM的深部软组织肿块大部分是软组织肉瘤。

肿瘤呈离心性生长，挤压周围正常组织使之形成一个结缔组织包囊。邻近的肿瘤不断地侵入并破坏包囊的内层。同时，就在包囊的周围，位于包囊和正常组织之间，形成一个由新生血管、慢性炎性细胞增生的间质细胞所混合构成的反应组织带。残留的包囊结缔组织和反应带混合在一起，形成假包膜。

小血管穿透假包膜，为肿瘤组织提供营养。随着病变逐渐长大，其中央部分缺乏血供，形成大面积的坏死和退变。肿瘤细胞合成血管生成因子，有助于这些新生血管穿透假包膜，肿瘤坏死的数量与肿瘤坏死因子有关。

伴随着肿瘤的生长，“肿瘤舌”直接蔓延进入反应区，并常常与肿瘤主体失去联系，而形成微小的肿瘤细胞岛，称之为“卫星灶”。每一个肉瘤，不论高恶或低恶，将整个肿瘤标本进行大体切片，经仔细检查均能发现卫星灶。在反应区周围的正常组织中，偶尔也可见微小的肿瘤结节，

它们是真正的转移灶，而不是由原发病损直接蔓延而来，称之为“跳跃转移”。在10%~20%的高度恶性软组织肿瘤中，可见跳跃转移，但在低度恶性病变中却罕见。

大约10%的患者有区域淋巴结转移(滑膜肉瘤为25%)，远隔转移主要发生于肺。转移至其他器官通常发生于疾病的晚期，是继发于肺转移灶的二次转移。 分类

间叶组织类型 纤维 脂肪 平滑肌 骨骼肌 血管 滑膜 神经 软骨 骨 良性 纤维瘤病、硬纤维瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤 横纹肌瘤 血管瘤、血管球瘤 纤维肉瘤 脂肪肉瘤 平滑肌肉瘤 横纹肌肉瘤 血管肉瘤 滑膜细胞肉瘤 恶性 神经鞘瘤、神经纤维瘤 神经纤维肉瘤 骨外软骨肉瘤 骨外骨肉瘤 少数软组织肉瘤其组织来源不明，但具有显著的特征，可以确定诊断。这组肉瘤中，常见病变包括上皮样肉瘤、透明细胞肉瘤和小泡型软组织肉瘤。偶尔，有些病变既没有可被辨识的组织类型也没有显著的特征，称之为未分化软组织肉瘤。 （三）临床分期

肿瘤的分期包括组织学分级、部位、大小以及有无转移，籍此可以预测病变的自然病程及对治疗的反应。对每一特定的肉瘤而言，最好有其相应的分期和分级系统，但由于软组织肉瘤的发病率低，因此目前对软组织肉瘤只有一个通用的分期系统。同分级系统一样，分期系统也有两套：其一为骨骼肌肉肿瘤学会(MTS)所采用的三期系统，其二为美国癌症联合会(AJCC)所

采用的四期系统。

MTS的三期系统称为外科分期系统，以重点强调该系统的目的是指导选择恰当的手术方法和/或辅助治疗方法。此分期的判定基础是G：分级，T：部位和M：转移。I 期指低度恶性肿瘤，具有较低的转移风险；II期指高度恶性肿瘤，具有明显的转移风险；III期指已存在跳跃的或远隔部位的转移。每一期又根据病变的部位细分为间室内(A)和间室外(B)。由此可知，低度恶性的间室内病变定为IA期，而高度恶性的间室外病变定为IIB期。III期病变则根据出现的危险因素的多少分为IIIA和IIIB，这些危险因素包括：(1)一个以上的病变，(2)病变直径大于2CM，(3)原发病变经局部控制之后，18个月内出现转移。

I期：(低度恶性) A(间室内)：G1T1M0 B(间室外)：G1T2M0 II期：(高度恶性) A(间室内)：G2T1M0 B(间室外)：G2T2M0 III期：(转移)

A ：G1~2T1~2M1 (0~1个危险因素) B ：G1~2T1~2M1 (2~3个1危险因素)

外科分期系统特别有助于确定外科边界以及决定保肢还是截肢。

AJCC的四期系统是一个相对复杂的系统，此系统可以提供有用的预后信息，前三期根据组织学分级进行分期。I期：G1，低度恶性(分化良好的) II期：G2，中等度恶性(中等度分化) III期：G3、4高度恶性(分化差或不分化)。每一期又根据病变大小(T)分为T1和T2(T1<5cm,T2>5cm)。IV期指出现局部淋巴结转移或远隔部位转移者，而不论组织学分级和肿瘤的大小如何。

下表示分期情况：

I期：

Ia期：G1T1N0M0 Ib期：G1T2N0M0 II期：

IIa期：G2T1N0M0 IIb期：G2T2N0M0 III期：

IIIa期：G3~4T1N0M0 IIIb期：G3~4T2N0M0 IV期：

IVa期：G1~4T1~2N1M0 IVb期：G1~4T1~2N~1M1

AJCC分期系统特别有助于选择出具有相似预后的患者以供临床比较不同治疗方法的效果。 （四）临床诊断 1、 临床症状和体征

在软组织肿瘤的分期和诊断中，临床表现和病程是一个重要因素。下表列出一些特征，以资鉴别良恶性软组织肿瘤：

大小 部位 触诊 症状 生长速率

良性 <5cm 深筋膜浅层

软，可移动，无压痛 无痛或间断性疼痛 间歇性或静止

恶性 <5cm 深筋膜深层 硬，固定，压痛 逐渐增强的持续性疼痛 持续增大

对于特定的某一病变而言，它可能并不具备上述的所有特征，但大多数情况下仍可判断其

良恶性。当判断良恶性有疑问时，密切的临床观察是明智且必须的。 2、 影像学检查

无论是制定外科手术计划还是规划放射治疗照射野，确定肿瘤的确切解剖部位及其侵犯范围是至关重要的。

（1） X线平片：应用X线平片对软组织肿瘤进行诊断是比较困难的，但平片可以提示肿瘤

是否存在，有时可以提示肿瘤的良恶性质。

（2） CT：是诊断软组织肿瘤重要的检查方法，可以清楚地显示肿瘤的边界、范围及与邻近

骨的关系。肺CT用于发现有无肺转移。

（3） MRI：对软组织的分辩率高，在表现软组织肿瘤范围、内部特征等方面优于CT。 （4） 同位素扫描：应用锝或共他放射性元素（如铊、18F）进行全身扫描可以显示软组织肿

瘤的的存在及其侵犯范围。

（5） 超声波检查：对于肢体及躯干部的软组织肿瘤可提供良好的诊断依据。可用于判断肿

块的血供情况、区别囊性和实性肿块。

3、 病理学检查

病理学检查是软组织肿瘤综合治疗的一个重要组织部分。明确诊断依赖于临床、影像、组织学检查三方面的综合结果。对疑为恶性的肿瘤，治疗前务必要进行活体组织检查。活检的实施应在各种影像学检查之后进行。 （五）治疗 1．外科治疗

恰当的外科治疗仍是软组织肿瘤最有效的治疗手段。不同种类的软组织肿瘤在不同的发展时期，其侵及的范围各不相同。对每一期的肿瘤只有选择恰当的外科切除边界，才有可能在最大限度上完整切除肿瘤组织。与骨肿瘤相同，对于软组织肿瘤的手术切除范围也有4 种，即：病变内切除、边缘切除、广泛切除和根治性切除。无论是采取截肢还是采取保留肢体的手术，只有达到了所需的外科边界才有可能对肿瘤有较好的局部控制。

2．软组织肉瘤的放射治疗 （1） 放疗适应症：

1) 低、中度恶性，广泛切除的四肢软组织肿瘤不必行术后放疗 2) 低、中度恶性，切除范围不足者的四肢软组织肉瘤应予术后放疗 3) 高度恶性或肿瘤深在的软组织肉瘤需术后放疗

4) 发生于腹腔、胸腔内的软组织肉瘤，由于通常肿瘤比较大、不易切净，需术后放疗 5) 切缘阳性或肿瘤残存者，需术后放疗 6) 不能手术的软组织肉瘤，应予放射治疗 （2） 放疗范围和剂量：

1) 包括整个受侵肌肉起止点，先照射Dt50Gy/5周，再缩野至肿瘤瘤床，照射至65-70Gy,1.8-2.0Gy/次。

2) 采用高能X线，可以结合插植、敷贴等近距离照射技术，也可以结合术中放疗。 （3） 需注意的问题： 1) 2) 3) 4)

四肢软组织肉瘤照射时，尽量避免跨关节照射；

保留一侧正常的皮肤、皮下组织避免照射，以保持淋巴回流； 尽量避免照射整个长骨

腹盆腔和胸腔软组织照射时，注意保护重要的器官功能，如脊髓、小肠、膀胱、肾

脏、直肠等，避免出现严重并发症

全身化疗的价值取决于肿瘤的类型。对于尤文氏肉瘤和横纹肌肉瘤，化疗可以在术前进行，手术切除肿瘤之后，也应进行辅助性化疗。对于其他组织类型的软组织肉瘤，全身化疗的价值仍有争议。

（六）软组织肿瘤各论 1、脂肪肉瘤

脂肪肉瘤是起源于脂肪的原发恶性肿瘤。脂肪肉瘤是比较常见的软组织肉瘤之一，大约占这

类肿瘤的15%，有数种组织亚型：脂肪瘤样型、炎性型，硬化型、圆细胞型、去分化型等，但主要类型为二种：(1)粘液型一般是低度恶性的I期病变，而多形型通常是高度恶性的II期病变,但有个别例外。

年龄：40-60岁。性别：男＞女。部位：大腿和后肢膜，罕见于骨。

手术治疗遵循软组织肉瘤的一般处理原则。低度恶性的I期病损（大多数粘液型脂肪肉瘤），可行广泛芤除成份满意的术前放疗后行边缘切除。II期高度恶性者需根治性切除或经满意的术前放疗后行广泛切除。

放疗被广泛地用于术前以辅助保肢手术，这样比单独行切除范围的手术所获得的肢体功能要好。

经过治疗的粘液型脂肪肉瘤的5年生存率约为90%而多形型脂肪肉瘤约为60%手术切除，外科边界足够期局部复发率小于10%。脂肪肉瘤有若个独一无二的特点，即下肢的病变得到控制之后，在腹膜后出现第二个病变的发生率为30%～50%，然而第二个病变仍属原发还是继发病灶尚未可知。

2、恶性纤维组织细胞瘤（MFH）

恶性纤维组织细胞瘤简称恶纤组，好发年龄：40-70 。 性别: 男>女。部位：软组织恶纤组最常发生于下肢（大腿＞小腿），其次为上肢（上臂＞前臂）和后腹膜，大多数(85%)起源于深筋膜深层。

软组织MFH的表现为侵袭性增大，位置深在的软组织肿块，但症状非常轻微。 软组织MFH没有独特的X线特征。

对于软组织MFH术前放疗是一种非常有用的辅助疗法，放疗可使病变内产生大量坏死，并且在大多数的病例中可刺激产生一层致密的纤维包壳，从而使保留肢体的广泛或者边缘性切除，成为比较安全的手术。 3、横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤是一种起源于横纹肌的原发恶性肿瘤。横纹肌肉瘤有两种主要的类型，成年型

（多形性型）和儿童型（胚胎型）

年龄：多形性型50-70岁 胚胎型：0-15岁 部位：多形性型：四肢的近端，易发生于大腿。

胚胎型：头和颈（特别是眼眶），泌尿生殖器 、腹膜后，偶尔发生于四肢。 两种类型横纹肌肉瘤都是高度恶性，生长迅速。若局部切除不充分，则几乎所有的病例都难免局部复发和远隔转移，并且总是致使的。主要的转移部位是肺，淋巴结转移并不罕见，转移至骨者罕见。

对于肢体横纹肌肉瘤，术前行辅助放疗和／或化疗之后，可行手术广泛切除，要获得可靠的局部控制需要广泛的外科边界。术前辅助化疗后，可使保肢手术更安全，特别对于胚胎型横纹肌肉瘤更是如此。化疗可以减少淋巴转移和肺转移。只用放疗可以得到很好的缓解，但很少能够治愈，术前辅助放疗经常可以获得满意的反应，使保肢手术得以施行，而不必截肢，当外科边界不足时，术后辅助性放疗可以降低局部复发的危险。 4、滑膜肉瘤

滑膜肉瘤是较为常见的软组织恶性肿瘤，好发于肢体的关节旁组织以及手和足的腱周组织内。发生于关节内者罕见。年龄：20-40； 性别：男＞女。

滑膜肉瘤表现为生长缓慢，产生轻微症状，位于深筋膜深层软组织肿块，体检可见肿块质地坚硬，并与深部结构固定。它是手足附近最常见的软组织肉瘤，此部位的滑膜肉瘤常被误认为是腱鞘囊肿。滑膜肉瘤的区域淋巴结转移明显高于其他软组织肉瘤。

手术切除是主要的治疗手段。若触诊发现局部淋巴结异常提示有转移的可能，则应在对原发肿瘤施行手术之前进行淋巴结活检，如果区域淋巴已有转移则预后凶险。 新辅助化疗偶尔可产生较好的效果。 5、平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤是起源于平滑肌的原发肉瘤。此肿瘤约占所有软组织肉瘤的10%，偶尔可发生于骨内，最常见于腹腔和腹膜后区，因为这是含平滑肌最多的地方，在肢体上该肿瘤通常起源于

大血管壁，与动脉相比，更多见于静脉，但在偶尔的情况下，很难确定一个深部病变与血管结构的关系。也可发生于皮肤和皮下组织内，在这种情况下与血管的关系则更不清楚。 年龄：40-70 。 性别：女性多于男性。部位：（仅指肢体）表浅者位于皮肤，深在者累及大的神经血管束。 治疗：

肢体平滑肌肉瘤对治疗的反应明显好于腹膜后或腹腔内者，前者5年生存率约为65%。皮下组织IA和IIA期病变的生存率高深部IIB期病变，前者5年生存率约为85%。

像所有软组织肉瘤一样，IA和IB期病变要广泛切除经满意术前放疗后可行边缘性切除。对于表浅病变首选广泛切除，而对于深部病变则常用术前放疗＋边缘切除。 高度恶性IIA和IIB期病变需广泛根治切除或经满意的术前放疗后行广泛切除。

在大多数情况下，术前放疗可以在软组织病变周围有效地诱导包囊形成。单独应用放疗不能达到有效的局部控制。术前化疗无效。

6、神经肉瘤

神经肉瘤（同义词：恶性雪旺氏细胞瘤，神经纤维肉瘤，恶性周围神经鞘瘤MPNST）是起源于周围神经成份和有神经分化证据的原发肉瘤。

大约半数神经肉瘤发生于罹患全身性神经纤维瘤病的患者中，而良性神经鞘瘤的恶变尚不知道。好发年龄：20-50 ；性别：女＝男。 部位：臂丛、腰骶丛主要神经干，特别是坐骨神经。 绝大多数神经肉瘤呈高度恶性，即使经过适宜的治疗, 5年生存率不超过50%。局部淋巴结转移不常见，而肺和骨是最常见的远隔转移部位，由于病变与主要神经血管束关系密切，因此大多数病变为IIB期。

孤立的神经肉瘤的预后好于由神经纤维瘤病I恶变而来者。手术为主要的治疗手段。 7、纤维肉瘤

纤维肉瘤是起源于纤维细胞的原发恶性肿瘤。

年龄：30-50，先天性或婴儿型纤维肉瘤是一种罕见的变种，发生于婴儿期。

性别：男性＞女性

部位：含有纤维组织的任何部位都可能发生纤维肉瘤，但在软组织中，该肉瘤好发于大腿、小腿、上臂和身躯干，常发生于深肿深层的结构中。在骨内超过半数以上的纤维肉瘤发生于主要长骨的干骺区。

对纤维肉瘤的治疗软组织肉瘤治疗的一般原则：(1)广泛用切除，根据肿瘤部位决定保肢或截肢。(2)术前放疗效果满意者可行边缘性切除。

第九章 恶性黑色素瘤

一、 流行病学

恶性黑色素瘤（malignant melanoma）是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。该病起病隐袭、高度恶性、预后很差，临床上也比较少见，约占皮肤恶性肿瘤的1%左右。恶性黑色素瘤可见于任何年龄，较多见于中年和老年，女性稍多于男性。该病多发生于白色人种，尤其是有日晒史的人群，美国的年发病率约为10-15/10万，澳大利亚的昆士兰邦的年发病率高达16／10万，而我国的发病率较低，约为0.4-0.5/10万。但是近年来，不论国内或国外，恶性黑色素瘤的发病率均在不断上升。同样，死亡率也在不断增加，澳大利亚、新西兰的恶性黑色素瘤死亡率最高（5－6/10万），中国和日本较低（约0.2/10万）。

二、 临床表现

（一）发生部位 恶性黑色素瘤可发生于身体的任何部位，最常见于女性的四肢和男性的躯干，多发生于皮肤和邻近皮肤的粘膜，故而也常称皮肤恶性黑色素瘤。亦可见于眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等皮肤以外的部位。皮肤黑色素瘤起源于与黑色素细胞有关的皮损，起初通常为棕色或蓝黑色小点，呈浸润性生长，生长迅速，质韧无毛，大小不等，迅速破溃，沿淋巴管可见细线状色素沉着，围绕原发灶可出现多发的隆起型卫星结节。

（二）皮肤恶性黑色素瘤分型：

1． 表浅播散型黑色素瘤（SSM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的70%，早期为扁平状，至

垂直生长期时皮损进一步增大，周边呈锯齿状。

2． 结节型黑色素瘤（NM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的15-30%，侵袭性较强，颜色较深，多为蓝黑色，类似血泡或血管瘤，也有红色、灰色、紫色，甚至无色。

3． 雀斑型黑色素瘤（LMM）：较少见，约占所有皮肤恶性黑色素瘤的4-10%，几乎均局限于头颈部，多为棕黄色皮损，周边纤细迂曲，呈锯齿状，较少出现转移。

4． 肢端雀斑型黑色素瘤（ALM）：仅占所有皮肤恶性黑色素瘤的2-8%，病变特征性出现于手掌、足底或甲床下，呈棕黄色或褐色，可突然出现颜色改变。多发生于老年人，发病较快，侵袭性强，容易出现转移。

除了皮肤以外，约有10%的恶性黑色素瘤发生于皮肤以外的部位，其中常见的部位包括眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等。其中色素膜黑色素瘤是眼内最常见的恶性肿瘤，根据发生的部位可以分为虹膜、睫状体和脉络膜黑色素瘤，一般生长缓慢、恶性程度较低、预后优于皮肤黑色素瘤。消化道粘膜黑色素瘤发生率不高，主要发生于肛门区，临床无特异性症状，淋巴结常受累，预后较差，还可发生于口腔粘膜或食管粘膜。

淋巴结是恶性黑色素瘤最常见的转移部位，主要表现为区域淋巴结转移，远处转移常见的部位包括皮肤及软组织、肺、肝脏等。

三、 诊断与鉴别诊断

皮肤黑色素瘤可发生于皮肤的任何部位，多见于白皙或光亮的皮肤，尤其有日光暴露史的人群。与含色素的皮损密切相关，当皮损出现以下变化时，常提示早期皮肤恶性黑色素瘤的可能：①颜色改变，尤其以蓝黑色、灰色、棕色和杂色最为重要；②表面不规则隆起、粗糙、脱屑和渗液等；③周边参差不齐，呈锯齿状；④皮损迅速增大、持续瘙痒、结痂或出现卫星结节等。黑色素瘤的皮损在摩擦或损伤后难以愈合，可形成溃疡，溃烂处可流出深色血性渗出物，周围皮肤可有色素沉着，可出现区域淋巴结肿大。普通色痣数量的多少也与黑色素瘤的发病有关，但是也有大约10%的黑色素瘤并不产生黑色素，称为无色素性黑色素瘤。

除了以上常见的临床表现以外，恶性黑色素瘤的诊断主要依据病理学诊断。对于可疑黑色

素瘤的皮损，建议切除活检，避免针吸、咬取或切取活检，一旦确诊后建议尽早行根治性手术。镜下检查，可见上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞或色素细胞的混合，按照肿瘤侵袭的程度不同，可将恶性黑色素瘤分为原位肿瘤和侵袭性肿瘤。原位恶性黑色素瘤指病变仅仅限于表皮，包括恶性雀斑样痣、表浅扩散性黑色素瘤和肢端雀斑样原位黑色素瘤。而侵袭性黑色素瘤起源于表皮和真皮交界处，可向下侵袭真皮和皮下组织，向上侵及表皮。

无色素性黑色素瘤较少见，多发生于中年女性，部位多于皮肤和粘膜的交界处。镜下多为小细胞性恶性肿瘤，往往与低分化腺癌、未分化癌和淋巴瘤难以区分，部分上皮样瘤细胞还须与鳞癌或生殖细胞癌鉴别。

免疫组织化学检查和电镜观察在黑色素瘤的诊断中具有重要的意义。其中恶性黑色素瘤单克隆抗体HMB-45染色的特异性100%，敏感性93%，而S-100抗体染色阳性的敏感性高，但在其它多种肿瘤中也可呈阳性。联合多种免疫组化染色对于黑色素瘤的诊断具有重要参考价值。电镜下黑色素瘤的典型超维结构特点是胞浆内含有的黑色素小体。

四、 分期

临床上根据原发病灶的情况、淋巴结转移、以及实验室和影像学检查结果，可判断恶性黑色素瘤患者的自然病程、预后和制定治疗方案。目前常采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）2002年修订的分期方法（第六版），该版本相对于以前的版本做了一些修订，使得其更加准确地反映黑色素瘤的自然病程和预后，更加适用于制定治疗计划和开展临床试验。

修改的主要内容包括：①T分期的确定根据黑色素瘤的厚度和溃疡形成，而不是侵犯范围（T1期除外）；②N分期根据转移淋巴结的数目而不是大小；③M分期根据远处转移部位和血清乳酸脱氢酶的水平；④原发肿瘤发生溃疡时，所有I、II、III期患者的分期均应升高一期；⑤出现卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移均归入IIIc期。具体的AJCC第六版TNM分期系统如下：

原发肿瘤（T） Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b

原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 原位黑色素瘤

厚度≤1.0mm，伴或不伴溃疡 厚度≤1.0mm，不伴溃疡 厚度≤1.0mm，伴溃疡

厚度1.01~2.0mm，伴或不伴溃疡 厚度1.01~2.0mm，不伴溃疡 厚度1.01~2.0mm，伴溃疡 厚度2.01~4.0mm，伴或不伴溃疡 厚度2.01~4.0mm，不伴溃疡 厚度2.01~4.0mm，伴溃疡 厚度>4.0mm，伴或不伴溃疡 厚度>4.0mm，不伴溃疡 厚度>4.0mm，伴溃疡

区域淋巴结（N） Nx N0 N1 N1a N1b N2

区域淋巴结无法评价 无区域淋巴结转移 一个淋巴结转移

临床隐性转移（镜下转移） 临床显性转移（大体转移）

2~3个区域淋巴结转移或存在淋巴内转移

N2a N2b N2c

临床隐性转移 临床显性转移

无局部淋巴结转移但有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移

N3

4个以上淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移伴有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移

远处转移（M） Mx M0 M1 M1a M1b M1c

病理分期 0期 IA期 IB期 IIA期 IIB期 IIC期 IIIA期

Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b T1-4a T1-4a

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1a N2a

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

远处转移无法评价 无远处转移 有远处转移

远处转移到皮肤、皮下或远处淋巴结 远处转移到肺

远处转移到其它内脏，或远处转移到任何部位伴血清LDH升高

IIIB期 IIIC期 IV期

五、 治疗

T1-4b T1-4b T1-4a T1-4a T1-4a/b T1-4b T1-4b 任何T 任何T

N1a N2a N1b N2b N2c N1b N2b N3 任何N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

恶性黑色素瘤的诊断主要依据病理学检查，不建议针吸或切取活检，而推荐作规范的切除活检，即将病灶连同周围0.5-1cm的正常皮肤和皮下脂肪整块切除，送检病理。一旦确定黑色素瘤的诊断，再根据病理分期决定是否需要进一步扩大切除。

对于原位恶性黑色素瘤，推荐的切除边缘距病灶或活检疤痕0.5-1cm；对于厚度小于1mm的病灶，也可以接受1cm的边缘；对于厚度1-2mm的病灶，尽可能争取2cm的边缘；对于厚度2-4mm的病灶，建议2-3cm的边缘；对于厚度超过4mm的病灶，建议切除边缘争取3cm。厚度小于1mm的病灶，很少存在淋巴结转移，不必行区域淋巴结清扫；其余超过1mm厚度的病灶，可以考虑选择性区域淋巴结清扫，尤其随着前哨淋巴结活检的开展，将进一步指导淋巴结清扫的选择；对于临床怀疑淋巴结受侵或者活检证实淋巴结受侵的患者，建议在切除原发灶的同时进行区域淋巴结清扫。

对于原发灶厚度超过4mm的术后患者（IIB或IIC期），或者已行淋巴结清扫术的区域淋巴结转移的患者（III期），术后的辅助治疗能够有助于降低复发和转移的风险，改善生存。目前主要采用干扰素α-2b和/或疫苗的方法进行全身辅助治疗，其中IFNα-2b能够提高20-30%的无复发生存和30%的总生存，而疫苗的治疗由于其有效低毒的特性，也越来越多应用于黑色素瘤的辅助治疗，但目前尚缺乏大宗的前瞻性随机对照研究的结果。

对于存在远处转移的患者（IV期），以化疗和生物治疗为主，还可考虑局部放疗、减症手

术和姑息手术。目前美国FDA批准用于晚期黑色素瘤治疗的药物包括氮烯咪胺（Dacarbazine，DTIC）和大剂量干扰素α-2b。其中IFNα-2b的剂量为600,000-720,000 U/Kg，每日3次静脉输注，第1-5天和第15-19天，但是该剂量的毒性很大，耐受性不佳，临床实际应用采用中低剂量，但同时往往合并使用其它生物治疗，例如IL-2、疫苗或LAK细胞等。化疗以含有DTIC的方案为主，其客观有效率约为15-20%。替莫唑胺（temozolomide）为DTIC的类似物，能够通过血脑屏障，也被尝试用于晚期黑色素瘤的治疗，尤其对于存在脑转移的患者。对于仅有皮肤或淋巴结转移的患者，有时也可以考虑局部放疗；而对于单发转移灶或者皮肤、皮下、远处淋巴结转移的患者，姑息性切除转移灶可以提高5年生存率25%左右。

六、 预后

根据AJCC黑色素瘤数据库收集的17600例患者完整的临床病理信息，分析发现各期患者间生存率存在显著差别。其5年生存率在I期患者约为90%，II期约为70%，III期约为50%，IV期约为10%。

对于局限型恶性黑色素瘤（没有淋巴结转移和远处转移），通过多因素预后分析发现，肿瘤的厚度和出现溃疡是最显著的独立预后因素，其它预后因素包括年龄、原发部位、侵袭范围和性别。

对于存在淋巴结转移的患者，主要的预后因素包括①转移淋巴结的数量；②转移淋巴结诊断为镜下所见还是大体所见；③原发病灶是否有溃疡。其中前两项主要是由于转移淋巴结的肿瘤负荷的差异所造成的预后差异，而溃疡作为原发病灶的特征，它的出现导致了黑色素瘤患者的预后更差。

对于远处转移的患者，转移的部位明显影响了患者的预后，其中皮肤、皮下、远处淋巴结转移的患者预后明显优于内脏转移患者，而内脏转移患者中，肺转移患者预后优于其它内脏转移患者。另外，血清乳酸脱氢酶（LDH）的水平也是影响预后的重要因素之一