临床内科杂志２０１７年６月第３４卷第６期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊｕｎｅ ２０１７，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．６ ・４１７・ ・论著摘要・ 炎症和凝血指标在慢性阻塞性肺疾病合并肺炎中的诊断价值 金明兰赵博张鹤郑锐 ［关键词］ 炎症指标；凝血指标；慢性阻塞性肺疾病；肺炎 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种以持续气流受限为特征 的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟 雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应密切相关…。ＣＯＰＤ 合并肺炎的发病率高、并发症较多、病死率高 。如何识别 ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎，目前主要依赖于胸部ｘ线或ＣＴ等 影像学检查，但大多数ＣＯＰＤ急性加重患者移动困难，且大多数 仪检测ＷＢＣ计数和ＮＥＵＴ％，采用ＡＣＬ—ＴＯＰ７００全自动血凝分 析仪检测Ｄ—Ｄ和ＦＩＢ。 ３．统计学处理：应用ＳＰＳＳ １７．０软件进行统计分析，符合正 态分布的计量资料以 ±ｓ表示，组问比较采用独立样本ｔ检 验；非正态分布计量资料以Ｍ（Ｐ： ，Ｐ ）表示，组问比较采用 Ｍａｎｎ—Ｗｈｉｔｎｅｙ Ｕ检验；计数资料组问比较采用）（ 检验。应用 呼吸困难患者难以配合检查，导致影像学检查中出现伪影而影 响诊断。因此，本研究旨在探讨是否可以根据常用炎症和凝血 ＭｅｄＣ￣ｃ软件绘制受试者工作特征（ＲＯＣ）曲线并计算ＲＯＣ曲 线下面积。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 结 果 指标来判断ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎。 对象与方法 １．两组患者一般资料比较：两组患者入院前抗生素应用天 数比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），其他指标比较差异均无 统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。 ２．两组患者炎症和凝血指标比较：ＣＯＰＤ合并肺炎组ＰＣＴ、 ＣＲＰ、ＷＢＣ、ＮＥＵＴ％、Ｄ—Ｄ以及ＦＩＢ均高于ＣＯＰＤ急性加重组 （Ｐ＜０．０５）。见表２。 ３．ＲＯＣ曲线分析结果：ＣＲＰ、ＰＣＴ及ＣＲＰ联合ＰＣＴ预测 ＣＯＰＤ合并肺炎的ＲＯＣ曲线见图１。ＰＣＴ、ＣＲＰ、ＷＢＣ、ＮＥＵＴ％、 １．对象：２０１４年１月～２０１７年２月在我院住院的ＣＯＰＤ 患者２４３例，根据胸部ｘ线或ＣＴ结果，按是否合并肺炎分为 ＣＯＰＤ合并肺炎组１１４例和ＣＯＰＤ急性加重组１２９例，ＣＯＰＤ诊 断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（２０１３年修订版）》…，肺 炎诊断参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（２０１６ 年版）》 。排除标准：肿瘤、活动性肺结核及自身免疫性疾病。 ２．方法：收集患者的一般资料，包括性别、年龄、吸烟情况、 咳痰喘病史时间、此次急性加重病程、人院前抗生素应用天数 及吸烟指数（年支／天）［每天吸烟数量（支）Ｘ吸烟史时问 （年）］等。人院２４ ｈ内抽取静脉血测定降钙素原（ＰＣＴ）、Ｃ反 应蛋白（ＣＲＰ）、ＷＢＣ计数及中性粒细胞百分比（ＮＥＵＴ％）、 Ｄ一二聚体（Ｄ．Ｄ）及纤维蛋白原含量（ＦＩＢ）等。采用Ｃｏｂａｓ ｅ４１１ 电化学发光分析仪检测ＰＣＴ，采用西门子ＢＮⅡ全自动特定蛋 ＦＩＢ及Ｄ—Ｄ的ＲＯＣ曲线下面积均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见 表３。当ＣＲＰ＝２３．３５ ｍｇ／Ｌ时，约登指数最大为０．５７７，为最佳 截点，此时鉴别ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎的灵敏度为８２．５％， 特异度为７５．２％，且ＣｌＩＰ水平越高，预测ＣＯＰＤ合并肺炎的特异 度越高，但灵敏度越低。当ＰＣＴ＝０．０６ ｎｇ／ｍｌ时，约登指数最大 为０．５６２，为最佳截点，此时鉴别ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎的灵敏 度为８３．３％，特异度为７２．９％，且ＰＣＴ越高其预测ＣＯＰＤ合并肺 白分析仪检测ＣＲＰ，采用西森美康ＸＮ一１０００全自动血细胞分析 表１两组患者一般资料比较 ＣＯＰＤ合并肺炎组ＣＯＰＤ急性加重组Ｐ值 １１４ ０．１５３（０．０７１，０．７７０） ８８．２０（３４．０８，１６１．５０） ９．５Ｏ（７．１８，１４．２３） ７６．５３±１１．６０ ３６４．５０（２０１．５０，６６２．００）４．８０（３．９０，５．８０） １２９ ０．０４２（Ｏ．０３Ｏ，０．０７１） ＜０．００１ ５．３０（３．２８，２３．７０） ＜０．００１ ７．２Ｏ（５．４０，９．１０） ＜０．００１ ６８．５２±１０．９９ １８４．００（１１０．００，３０７．００）３．６６（３．００，４．３５） ＜０．００１ ＜０．００１ ＜０．００１ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１００５７．２０１７．０６．０１７ 作者单位：１１００００辽宁沈阳，中国医科大学附属盛京医院呼吸内科 ・４１８・ ２０１７年６月第３４卷第６期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊｕｎｅ ２０１７．Ｖｏ１．３４．Ｎｏ．６ 炎的特异度越高，但灵敏度越低。ＣＲＰ的ＲＯＣ曲线下面积与 ＰＣＴ、ＣＲＰ联合ＰＣＴ检测比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １ ０ ０．８ ＣＲＰ ｊ ０．６ ＰＣＴ 警 ＣＲＰ及Ｐ（ Ｏ ４ 联合检测 参考线 ０２ ００ ０ ０ ０ ２ ０４ ０ ６ ０ ８ ｌ ０ １ 特异度 图１ ＣＲＰ、ＰＣＴ及ＣＲＰ联合ＰＣＴ预测ＣＯＰＤ合并肺炎的ＲＯＣ曲线 表３炎症及凝血指标预测ＣＯＰＤ合并肺炎的ＲＯＣ曲线下面积 讨 论 ＣＯＰＤ的急性加重是患者住院的主要因素，且反复发生 ＣＯＰＤ急性加重可导致肺功能迅速恶化，患者的生活质量严重 下降，经济负担急剧加重及病死率升高 。据统计，ＣＯＰＤ急 性加重的诱因中有８０％为下呼吸道感染，其中４０％一５０％为细 菌感染 ，因此，可以推测ＣＯＰＤ患者常合并肺炎。ＣＯＰＤ急性 加重是以小气道病变为主，终末气道病变并不显著，而ＣＯＰＤ合 并怖炎的病变不仅累及小气道，还可以累及肺泡管、肺泡及肺 间质，表明ＣＯＰＤ合并肺炎的病情较单纯ＣＯＰＤ急性加重更严 重。因此，及早识别ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎，从而及早对其实 施有效的治疗，对改善预后极为重要。 ＣＲＰ、ＷＢＣ及ＮＥＵＴ％是常用炎性指标，但特异性低，因此 ＣＲＰ、ＷＢＣ及ＮＥＵＴ％均不能单独作为判断患者是否存在感染 的指标。ＰＣＴ是降钙素的前体物质，其含量不受体内其他内分 泌激素水平的影响，在健康人体内的水平很低。细菌感染时， 部分细胞因子抑制ＰＣＴ降解成降钙素，并促使ＰＣＴ释放入血使 ＰＣＴ水平增高，细菌感染２４ ｈ时达高峰 Ｊ，同时ＰＣＴ水平的高 低与细菌感染的严重程度关系密切 ，但ＰＣＴ在非特异性炎 症、肿瘤及自身免疫性疾病等情况下升高不明显，因此可作为 判断ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎的重要指标之一。ＣＯＰＤ患者体 内的凝血 纤溶系统呈现出高凝状态，导致肺小血管出现微小血 栓、肺源性心脏病症状加重及弥散性血管内凝血等 ｌＯ Ｊ。Ｄ—Ｄ升 高提示血液处于高凝状态。既往研究显示，ＦＩＢ是ＣＯＰＤ患者 肺部血管损伤的独立危险因素…Ｊ。本研究结果显示，ＣＯＰＤ合 并肺炎组Ｄ—Ｄ和ＦＩＢ均高于ＣＯＰＤ急性加重组，表明ＣＯＰＤ患 者合并肺炎时体内高凝状态程度较ＣＯＰＤ急性加重组重。 本研究结果显示，ＣＯＰＤ合并肺炎组的ＰＣＴ、ＣＲＰ、ＷＢＣ、 ＮＥＵＴ％、ＦＩＢ及Ｄ—Ｄ均高于ＣＯＰＤ急性加重组，且其ＲＯＣ曲线 下面积均有统计学意义，但除ＣＲＰ和ＰＣＴ外，其余炎症及凝血 指标的ＲＯＣ曲线下面积相对较小。表明ＰＣＴ、ＣＲＰ、ＷＢＣ、 ＮＥＵＴ％、ＦＩＢ及Ｄ—Ｄ特别是ＰＣＴ和ＣＲＰ在判断ＣＯＰＤ患者是 否合并肺炎时具有一定的指导意义。ＣＲＰ的ＲＯＣ曲线下面积 与ＰＣＴ、ＣＲＰ联合ＰＣＴ检测比较，差异均无统计学意义，但临床 上影响ＣＲＰ的因素较多，因此应用ＰＣＴ或ＰＣＴ联合ＣＲＰ检测指 导诊断ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎更有优势。本研究中，ＣＲＰ和ＰＣＴ 预测ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎的最佳截点分别为２３．３５ ｍｇ／Ｌ、 ０．０６ ｎｇ／ｍｌ，且当ＣＲＰ和ＰＣＴ水平越高时，预测ＣＯＰＤ合并肺炎 的概率越大，本研究结果中的最佳截点值较低，可能与以下原 因相关：（１）纳人人群不同；（２）入组患者此次急性加重的病程 不同；（３）我院收治的患者往往在入院前已应用抗生素。 综上，可根据患者入院时ＣＲＰ和ＰＣＴ水平在一定程度上判 断ＣＯＰＤ患者是否合并肺炎，特别是对于无法完善肺部ＣＴ检 查的ＣＯＰＤ患者，进一步及时行有效的抗感染治疗，对改善预后 有重要意义。 参考文献 ［１］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺 疾病诊治指南（２０１３年修订版）［Ｊ］．中国医学前沿杂志（电子版）， ２０１４，６（２）：６７－８０． ［２］刘平莉．慢性阻塞性肺疾病合并社区获得性肺炎的ｆ临床比较研究 ［Ｊ］．徐州医学院学报，２０１５，３５（５）：３０６－３１０． ［３］中华医学会呼吸病学分会．中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南（２０１６年版）［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１６，３９（４）：１．２７． ［４］宋毅，李婵，徐莉琼，等．ＣＯＰＤ急性发作期超敏Ｃ反应蛋白与 降钙素原水平变化及相关性研究［Ｊ］．临床肺科杂志，２０１２，１７ （９）：１６０１． 『５ Ｓｈｉ Ｘ．Ｌｉ Ｈ．Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ ｓｔａｇｅ［Ｊ］．Ｅｘｐ Ｔｈｅｒ Ｍｅｄ， ２０１３，５（５）：１３６７—１３７０． ｆ６ ｌ Ｇｒａｃｅ Ｅ，Ｔｕｒｎｅｒ ＲＭ．Ｕｓｅ ｏｆ ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖａｒｉｏｕｓ ｄｅｇｒｅｅｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ Ｊ『．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２０１４，５９（１２）：１７６１－１７６７． ｆ７ Ｉ Ｒｕｔｓｃｈｍａｎｎ ＯＴ，Ｃｏｒｎｕｚ Ｊ，Ｐｏｌｅｔｔｉ ＰＡ．ｅｔ ａ１．Ｓｈｏｕｌｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｂｅ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｉｎ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｕｒｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ？ Ｊ ｆ．Ｔｈｏｒａｘ，２００７，６２（２）：１２１—１２５． ［８］蔡玉婵．魏琦，尧荣风，等．４项炎症指标在急性上呼吸道感染中的 检测意义［Ｊ］．检验医学与ｌ临床，２０１４。１ １（２０）：２８４７—２８４９． ［９］Ｔｓｏｋｏｓ Ｍ，Ｒｅｉｃｈｅｌｔ Ｕ，Ｎｉｅｒｈａｕｓ Ａ，ｅｔ ａｌ，Ｓｅｒｕｍ ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（ＰＣＴ）：ａ ｖａｌｕａｂｌｅ ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ ｐａｒａｍｅｔｅｒ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｏｓｔ．ｍｏｒｔｅｍ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｅｐｓｉｓ ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｌｅｇａｌ Ｍｅｄ，２００１，１１４（４－５）：２３７－２４３． ［１０］Ｃａｎ Ｕ，Ｇｔｉｚｅｌａｎｔ Ａ，Ｙｅｒｌｉｋａｙａ ＦＨ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｓｏｌｕｂｌｅ ｕｒｏｋｉ－ ｎａｓｅ—ｔｙｐ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｉｎ ｓｔａｂｌｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊｊ．Ｊ Ｉｎｖｅｓｔｉｇ Ｍｅｄ，２０１４，６２（７）：９３８—９４３． １ １ ｌ Ｍｏｈａｎ Ｄ，Ｇａｌｅ ＮＳ，ＭｃＥｎｉｅｒｙ ＣＭ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｉｎｆｌａｍ． ｍａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｉｒｗａｙｓ ｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅ ＥＲＩＣＡ ｓｔｕｄｙＩ Ｊ １．ＣＯＰＤ，２０１４， １１（５）：５５２－５５９． （收稿日期：２０１７－０１－０６） （本文编辑：周三凤）