第9 章肿瘤临床诊断

第9章 肿瘤临床诊断

第9章 肿瘤临床诊断

肿瘤的正确诊断是治疗的前提和基础，对肿瘤的诊断有许多种不同类型的方法，根据临床检查资料反映肿瘤的可靠程度，常把诊断依据分为五级：临床诊断、专一性检查（理化）诊断、手术诊断、细胞病理学诊断和组织病理学诊断，上述五级诊断，其依据可靠性依次递增，组织病理学诊断是最理想的肿瘤诊断依据和金标准。肿瘤临床诊断是指仅根据临床症状、体征，参考疾病发展规律，在排除非肿瘤性疾病后所作出的诊断。虽然临床诊断其可靠性程度最低，目前常用于回顾性死因调查而不作为治疗依据，但临床诊断可以为进一步的检查提供方向和依据，是肿瘤正确诊断的第一步，因此依然十分重要。肿瘤临床诊断一般包括如下几个方面：询问病史、体格检查、常规化验等。

第1节 询问病史

询问病史是肿瘤诊断的第一个步骤，采集全面准确的病史是正确诊断的前提。对前来就诊的病人要认真、细致地询问病史，注意患者主诉及问答的要点，并根据病史、病因和病程进行分析、归纳、判断，从而在体格检查时有的放矢，并指导进行其它特殊检查。在询问病史时应注意下述几方面：

一、肿瘤的临床表现

肿瘤患者临床表现多种多样，在询问病史时要注意全面系统，重点留意肿瘤病人自身的一些独特表现。现归纳如下：

（一）局部表现

1．肿块 此为肿瘤患者常见的主诉，肿块可发生于身体的任何部位。位于或邻近体表者易于扪及，如皮肤、软组织、乳房、睾丸、肢体、口腔、鼻腔、肛管、直肠下段；内脏肿瘤常发生淋巴结转移，可在颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟处扪及转移的淋巴结；内脏肿瘤较大时也可扪及。肿块大小不一、边界不清、不易推动，质地较硬。

2．阻塞症状 多见于呼吸道、消化道患者，如喉癌、舌跟癌引起呼吸困难；肺癌完全或部分阻塞支气管引起肺不张和各种呼吸道症状；食管癌引起吞咽噎感、吞咽疼痛、吞咽困难；胃窦癌引起幽门梗阻，病者发生恶心、呕吐、胃胀痛；肠肿瘤阻塞肠腔时，引起肠梗阻症状（腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音亢进，不能排便、排气）。

3．压迫症状 纵隔肿瘤，如恶性淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤或纵隔转移癌压迫上腔静脉时，出现头、面、颈、上胸壁肿胀，胸壁静脉怒张，呼吸困难，发绀等症状；甲状腺癌压迫气管、食管、喉返神经时，可引起呼吸困难，吞咽困难，声嘶；腹膜后原发或继发肿瘤压迫双侧输尿管，可导致尿少、无尿和尿毒症；前列腺癌压迫尿道口时，引起尿频、尿痛、排尿困难和尿潴留。

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4．器官结构破坏和功能丧失 骨恶性肿瘤可引起关节功能障碍，病理性骨折等；脑肿瘤可引抽搐、偏瘫、失语及颅内压升高等；肺癌、胃肠道癌、膀胱癌可发生咯血、呕血、便血、血尿。

5．疼痛 此为另一常见的主诉。大多数肿瘤一般无疼痛，但神经性肿瘤、肿瘤压迫神经或起源于实质器官的肿瘤如肝癌或骨骼内肿瘤生长过速，引起所在器官包膜或骨膜膨胀紧张，可产生钝痛或隐痛；肿瘤阻塞空膜器官如胃肠道、泌尿道，产生疼痛，甚至剧痛；晚期肿瘤侵犯神经丛、压迫神经根可发生顽固性疼痛；腹腔肿瘤大出血、胃肠穿孔可发生急性腹痛；肿瘤骨转移可产生骨痛。

6．病理性分泌物 发生在口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道、泌尿道、生殖道等器官的肿瘤，常有溃疡和感染，可见血性、脓性、粘液性及腐臭性分泌物排出。如鼻咽癌涕血、肺癌血痰、泌尿道癌血尿、直肠癌便血等。

7．溃疡 发生于皮肤粘膜等浅表部位的肿瘤，常有感染性溃疡。

（二）全身表现

肿瘤的早期全身症状不明显，随着肿瘤的发展，可出现下列症状：

1．发热 不少肿瘤患者以发热为主诉。发热常见于恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、结肠癌、胰腺癌及晚期癌患者。发热的机理为：肿瘤细胞、白细胞和体内其他正常细胞产生“内源性致热源”作用于丘脑下部，引起体温调节障碍；肿瘤内出血、坏死，产生毒性物质，使机体对异性蛋白过敏；合并感染；少见的体温调节中枢转移。

2．进行性消瘦、贫血、乏力 为晚期癌症患者多见的症状。食道、胃、肝、胰、结肠的癌症患者，较多发生此类症状。凡40岁以上主诉为进行性消瘦、贫血的患者，均应细心检查排除肿瘤的可能。

3．黄疸 胰头、总胆管下段、胆胰管或十二指肠乳头等处发生肿瘤常导致黄疸，为肿瘤压迫与阻塞胆总管末端所致。原发性肝癌、肝转移癌压迫肝门肝管，亦可出现黄疸。

（三）肿瘤伴随综合征

肿瘤伴随综合征是由恶性肿瘤产生的异常活性物质引起患者的全身临床表现，也称肿瘤“远隔效应”。本综合征有时可出现在肿瘤的早期，及时发现这些现象，有助于肿瘤的早期诊断。

1．皮肤与结缔组织方面表现 ①瘙痒：可见于白血病、内脏肿瘤、脑瘤等，尤其是何杰金氏病，常以皮肤瘙痒为首发症状，脑瘤特征性瘙痒限于鼻孔。凡40岁以上有进行性瘙痒病者，提示有恶性肿瘤可能。②黑棘皮病：本病特征是皮肤呈乳头状增殖，弥漫性色素沉着，过度角化和皮损呈对称性分布于皮肤皱摺部位。多见于胃肠道、肝、胰、肺、和乳腺癌40岁以上患者。③皮肌炎：常见于乳腺癌、肺癌，其次为卵巢癌、宫颈癌、胃癌、大肠癌、恶性淋巴瘤及鼻咽癌，出现较早，是对称性、进行性近端肌肉软弱和典型的皮损为特征的炎症性肌病。④葡行性回状红斑：是一种全身性皮炎，皮肤呈斑马或红斑样改变，常见于食管癌、肺癌、肠癌、前列腺癌、食道癌、阴茎癌、子宫颈癌、乳腺癌等。这是由于免疫功能低下病毒感染的结果。

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2．肺原性骨关节增生 表现为杵状指、肺性关节痛、骨膜炎和男性乳房肥大。见于肺癌、胸膜间皮瘤及已发生胸内转移的恶性肿瘤，常发生于原发性肿瘤症状前几个月。

3．神经系统方面表现 ①多发性肌炎：表现为近端肌进行性无力，手臂伸肌先受累，病变肌肉有触痛但不萎缩，反射可以消失或减弱。乳腺癌、宫颈癌、胆囊癌、肺癌、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、直肠癌、甲状腺癌以及白血病和淋巴瘤都可以伴有此综合征。②周围神经炎：症状为四肢感觉异常、疼痛甚至丧失感觉，可伴有肌无力，最常见于肺癌，亦见于多发性骨髓瘤，何杰金氏病、白血病、胰腺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌和卵巢癌。③肌无力综合征：初发多为肌力减退、乏力、随后出现上肢无力、口干、眼睑下垂、复视、轻度视力障碍、声音嘶哑和阳痿等，肌力低下以下肢近端肌群最显著。常伴发于肺癌，可在肺癌确诊前几个月至几年出现。

4．心血管方面表现 ①游走性血栓性静脉炎：其特征是静脉局部疼痛和压痛，可触及索状物，但无红、热等炎症表现，具有游走性，在不同的部位反复出现。任何内脏肿瘤均可出现，以胰腺癌最多。②非细菌性血栓性心内膜炎：原因不明，表现为心瓣膜血纤维蛋白疣状血栓，可导致脑、冠状动脉或四肢的动脉栓塞和猝死。多见于胃癌、肺癌或胰腺癌。

5．内分泌与代谢方面表现 ①皮质醇增多症：亦称“异位促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌综合征”。患者皮肤色素沉着、虚弱、肌无力、水肿、糖尿、高血压及低钾碱中毒、精神障碍等。最多见于肺癌、恶性胸腺瘤和胰腺癌，偶见于乳腺癌、胃癌、结肠癌、宫颈癌等患者。此征可与肿瘤其他症状同时、之前、或之后出现。②高钙血症：临床表现为厌食、恶心、呕吐、便秘、嗜睡和精神错乱。最常见于肺、肾、和乳腺肿瘤、也可见于肝癌和结肠癌，高血钙症是癌症患者常见的合并症。③低血糖症：最常见于功能性胰岛细胞瘤，其次为肝癌，偶见盆、腹腔腹膜后间叶组织肿瘤。④高血糖症：以肾上腺嗜铬细胞瘤为多，次为胰腺癌。⑤低钠血症：患者可有恶心、呕吐、和嗜睡，有些患者表现出水中毒症状。见于肺癌、胰腺癌、胸腺瘤、十二指肠癌和恶性淋巴瘤。⑥类癌综合征：临床表现为阵发性潮红、发绀、腹痛、腹泻和哮喘样发作。常见于消化道（阑尾、结肠和直肠）类癌，亦见于支气管腺瘤、肺癌、甲状腺髓样癌和胰腺癌等。

6．血液方面表现 ①慢性贫血：内脏癌症患者常见。可能是由于出血、营养缺乏、红细胞生成障碍、红细胞寿命缩短而溶血增多等引起。②红细胞增多症：多见于肝癌与肾癌患者。原因是肿瘤产生一种类似或相同于由肾、肝产生的促红细胞生成素。③类白血病反应：癌症患者可发生嗜酸细胞增多症、较常见于结肠癌、胰腺癌、胃癌和乳腺癌患者。淋巴细胞类白血病反应可发生于乳腺癌、胃肠癌和肺癌患者，可能与肿瘤的坏死或肿瘤性毒性物质释放或病灶转移有关。④纤维蛋白溶解性紫癜：肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等患者可伴纤维蛋白缺乏引起的出血性紫癜。⑤血小板增多：多见于慢粒、何杰金氏淋巴瘤及其他实体瘤，无法解释的血小板增多可能是肿瘤的早期征象。

二、十大警告信号

根据我国特点，全国肿瘤防办提出了我国常见肿瘤的十大警告信号，作为人们考虑癌症早期征

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兆的参考。

1．乳腺、皮肤、舌或者身体其它部位有可触及的或不消的肿块。

2．疣（赘瘤）或黑痣明显变化（如颜色加深、迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃疡、出血）。 3．持续性消化不良。

4．吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感或上腹疼痛。 5．耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块。 6．月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血，接触性出血。 7．持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血。

8．原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿。 9．久治不愈的伤口、溃疡。 10．原因不明的较长时间体重减轻。

三、高危对象的随访

对高危人群的随访检查，可以早期发现肿瘤，达到早期治疗的目的。以下为常见几种肿瘤的高危对象：

1．肝癌 40岁以上HbsAg阳性及有慢性肝炎史者。

2．胃癌 患有胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎，尤其是伴肠上皮中、重度化生或不典型增生者，以及恶性贫血与胃大部切除术者。

3．结直肠癌 结肠腺瘤综合征或家族性结肠息肉病的家族成员，Gardner综合征、慢性溃疡性结肠炎、节段性回肠炎及结直肠血吸虫病肉芽肿患者。

4．宫颈癌 初次性交年龄早于18岁、本人或丈夫有婚外性伴侣、月经不调及月经垫不洁、初产在18岁以前、不孕或多产及宫颈糜烂者。

5．乳腺癌 家族中（母亲、姐妹）有乳腺癌史的40-60岁的妇女、曾患乳腺囊性增生病或其它乳腺良性肿瘤者、未生育者、月经紊乱尤其是患过功能性子宫出血者、甲状腺功能低下的肥胖者，以及曾患宫体癌或已患过一侧乳腺癌者。

四、患者的性别、年龄

癌多发生于中老年人，但肝癌、结肠与直肠癌、甲状腺癌等亦见于青少年。肉瘤一般以青少年及儿童多见，偶尔见于中年和老年人。消化道癌、肺癌以男性多见，乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女，极少数男性也患乳腺癌。小儿恶性肿瘤起源于淋巴、血液、神经和间叶组织较多；肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤最常发生于4～5岁以前。

五、病程

良性肿瘤可存在数年以至数十年。恶性肿瘤发展较快，病程较短。

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六、肿瘤家族史

乳腺癌、子宫癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病等可能有遗传倾向，询问家族史有利于诊断。

第2节 体格检查

体格检查是诊断肿瘤的最重要部分。对所有疑为肿瘤的患者应进行仔细、有目的全身和肿瘤局部检查。

一、全身检查

全身检查的目的在于确定病人是否患肿瘤，是良性还是恶性，是原发性还是继发性，肿瘤有无转移，同时检查重要器官的功能情况，为临床治疗等提供依据。

1．视诊 观察病人的精神状态、体质和营养状况，以判断肿瘤对全身的影响程度。局部视诊，需从头、面、五官、颈、胸、腹、背、四肢、肛门和外生殖器等处观察肿瘤大小、形态和异常表现，了解肿瘤的局部概况。如边缘隆起、基底凹凸不平的溃疡，一般为皮肤癌。头、面、颈、胸壁皮下浮肿、颈部以及下胸壁静脉怒张、气促，多为纵隔肿瘤压迫上腔静脉与气管所致。皮肤巩膜黄染则需考虑肝胆部位发生肿瘤的可能。

2．闻诊 发生于皮肤、口腔、鼻咽腔、外阴、肛管、宫颈等癌症，因溃烂、感染可排出恶臭分泌物，患者就诊检查时，常可闻到腥臭气味。

3．触诊 为体表及深部肿块的重要检查方法。凡在肢体皮肤、软组织、骨骼、淋巴结、腮腺、甲状腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直肠、子宫及附件、阴道和腹腔等处的肿瘤，均需进行触诊检查或双合诊检查。触诊可初步确定肿瘤的发生部位、表面情况、形状、边界、活动度、硬度、大小、有无波动、压痛、搏动，局部温度是否升高、局部淋巴结与邻近器官是否受累。

4．叩诊 常用于胸腔和腹腔器官的物理检查。肺癌合并胸腔积液时，患侧叩诊呈浊音。恶性肿瘤侵犯心包、心脏，引起心包积液，叩诊心脏浊音界加宽。腹部叩诊为实音，可能为实体肿瘤，但在肿瘤上面覆盖有肠管时叩诊发出鼓音。

5．听诊 喉癌破坏声带，甲状腺癌或纵隔肿瘤压迫喉返神经，引起声音嘶哑。肺癌引起肺不张，听诊时可发现呼吸音减弱或消失。结肠癌、直肠癌患者合并肠梗阻时，于腹壁可听到肠蠕动音亢进和高调气过水音。血管丰富的肿瘤，如骨肉瘤、甲状腺癌、肝癌、胰腺癌和蔓状血管瘤、动脉瘤处，常可听到震颤性或响亮的血管杂音。

二、局部检查

局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位与周围组织的关系，着重检查肿块与区域淋巴结受累情况。

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（一）肿块检查

为肿瘤患者最常有的临床表现，注意检查肿块下述几项特点：

1．肿瘤部位 以视诊、触诊明确肿瘤发生部位及肿瘤侵袭范围。内脏肿瘤除触诊外，通常须做特殊检查（如影像学检查、内窥镜检查）来确定部位。

2．肿瘤大小 肿瘤的长度、宽度和厚度以厘米记录，一般仅能测量肿瘤的长度和宽度（肿瘤的最长半径和最大垂直直径）。

3．肿瘤的形状 良性肿瘤多为圆形或椭圆形，如纤维瘤、神经纤维瘤、腺瘤，而脂肪瘤呈分叶状；恶性肿瘤多呈不规则。

4．肿瘤边界 良性肿瘤有完整的包膜，边界清楚，恶性肿瘤浸润生长，边界不清。

5．肿瘤的硬度 癌多坚硬或韧实，其中央坏死有囊性感；脂肪瘤质软；纤维瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等质韧实；恶性淋巴瘤如橡皮样硬度，略带弹性；甲状腺、乳腺及卵巢囊性肿瘤呈囊性感，但囊内充满液体则韧实；骨肉瘤一般坚硬；海绵状淋巴管瘤质软有压缩性。

6．肿瘤表面 注意肿瘤表面皮肤颜色是否正常或潮红，有无结节和溃疡。良性肿瘤表面多平滑。恶性肿瘤表面多凹凸不平，静脉怒张明显或溃疡；皮肤基底细胞癌溃烂后多呈鼠咬状溃疡。

7．活动度 良性肿瘤与周围组织无粘连，活动度好；恶性肿瘤早期可活动或活动度受限，中后期活动度低或完全固定。

8．压痛 如肿块有压痛，通常为炎症、外伤或血肿；肿瘤肿块一般无压痛，如溃烂、感染或压迫邻近神经者多有轻、中度或重度压痛。

9．皮肤温度 肿块局部皮肤温度升高，提示为炎症或血管性肿瘤；某些富于血管的肿瘤，如骨肉瘤、血管肉瘤、妊娠哺乳期乳腺瘤，其患部皮肤及皮下血管充血，局部皮肤温度多较高。

10．搏动和血管杂音 主动脉瘤、动静脉瘘、蔓状血管瘤以及富于血管的恶性肿瘤（如骨肉瘤）的患部，可触到搏动和听到血管杂音。肝癌肿块表面腹壁亦可听到血管杂音。

（二）体表淋巴结检查

体表淋巴结检查，对于区别淋巴结肿大的原因，了解肿瘤患者有无区域淋巴结转移和制定治疗方案有重要意义。体表淋巴结主要有双颈、双腋窝和双腹股沟六大淋巴结群，还有左右肘部和腘窝淋巴结。全身体格检查时，着重检查双颈部、腋窝和腹股沟部位淋巴结。对于肿瘤发生部位的淋巴引流区域，要仔细检查有无淋巴结肿大，淋巴结硬度、大小、数目、分散或融合等。

第3节 常规化验

血、尿、粪三大常规检查对于肿瘤的确诊有相当大的帮助。如白细胞增多并在周围血中发现幼稚的白细胞，应考虑白血病。泌尿系统的肿瘤，尿中常见到红细胞，尿液离心沉淀，可以找到肿瘤细胞。骨髓瘤的病人，尿中有时出现本周氏蛋白。尿的妊娠试验是绒毛膜上皮癌的主要诊断根据。大便有粘液和红细胞，应考虑是直肠癌。潜血试验长期阳性提示胃肠道癌出血的可能。

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