塞旦堕 堕堂 １３堡篁ｌ４鲞篁璺塑 ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３，Ｖｏｌ １４，Ｎｏ ８ ・１０５・ 胰十二指肠切除术后出血原因分析与护理体会 万丽琴．麻安秀 （南昌大学第一附属医院普外科，南昌３３０００６） 摘要：目的 探讨胰十二指肠切除（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＰＤ）术后出血的原因及护理措施。方法 对２８例 ＰＤ术后出血患者的临床资料和护理方法进行回顾性分析。结果 出血时间为术后１ ｈ～２０ ｄ，中位时间为５ ｄ。腹 腔内出血１６例，１０例再手术治疗，６例非手术治疗，治愈ｌ３例，死亡３例；消化道出血１２例，再手术治疗６例，非 手术治疗６例，治愈１１例，死亡１例。总体治愈率为８５．７％，病死率为１４．３％。结论 术后加强护理，严密监测， 保持引流通畅，有效预防胰瘘等并发症的发生，早期发现并及时处理，是减少胰十二指肠切除术后出血及死亡的 关键。 关键词：胰十二指肠切除术；术后出血；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２０１３）０８—０１０５—０２ 例、胰腺残端出血１例及不明原因出血６例。１２例 消化道出血原因分别为胰腺残端出血４例、胃肠吻 胰十二指肠切除术（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ， ＰＤ）是治疗胰头癌和壶腹周围癌最有效的方法。目前 多数报道ＰＤ术后的病死率已在５％以下，但大宗病 例资料报道ＰＤ术后并发症发生率仍在３０％－－４０％．主 要包括胰瘘、出血、腹腔感染、胃排空延迟等 ］。其 中术后出血是ＰＤ术后最严重的并发症之一。文献 合口出血２例，另６例消化道出血经胃镜检查诊断 为应激性溃疡５例、胃肠吻合口出血１例。 ３治疗与预后 １６例腹腔内出血中出血原因明确的１０例进行 再手术，治愈７例、死亡３例．死亡原因分别为并发 败血症、再出血和ＤＩＣ；出血原因不明的６例经补 液、输血、止血药物等非手术治疗治愈。１２例消化道 ［３－４］报道，ＰＤ术后出血的发生率为５．７％一８．８％，病 死率达１ｌ％～４７％。南昌大学第一附属医院２００１— ２０１２年共施行４１３例ＰＤ术。术后发生出血２８例． 现对术后出血的原因和护理体会进行总结，报告如 下 出血中６例（胰腺残端出血４例、胃肠吻合口出血２ 例）再手术治愈，另６例（应激性溃疡５例、胃肠吻 合口出血１例）予以补液、抑酸、止血药、输血或内 １病例资料 ２８例ＰＤ术后出血患者，男ｌ９例，女９例，年龄 ４２～７１岁，平均（５６．４￣１ １．２）岁。原发病：十二指肠乳 镜止血等非手术治疗，５例治愈。另ｌ例因同时合并 胰瘘、严重腹腔感染，最终死于多脏器功能衰竭。总 体治愈率为８５．７％（２４／２８），病死率为１４．３％（４／２８）。 头癌１３例。胰头癌２例，胆总管下端癌４例，十二 指肠癌４例。非壶腹周围癌３例，其他２例。标准ＰＤ 术２４例，扩大ＰＤ术４例。按中华医学会外科学分会 胰腺外科学组制订的胰腺切除术后出血（ＰＰＨ）定义 及分级标准ＥＳ］；腹腔内出血１６例，消化道出血１２例； 早期出血１０例。迟发性出血１８例；轻度９例，重度 ４护理体会 ４．１严密观察病情变化 １）生命体征监测：术后使用心电监护仪进行床 边监护，２４ ｈ内密切观察生命体征，开始每３０ ｍｉｎ 测量脉搏、呼吸、血压１次．并密切观察神志及尿量 变化。术后患者如出现心慌、头晕、面色苍白、血压 下降和脉搏细速等症状应高度怀疑合并出血可能。 １９例。出血时间为术后１ ｈ～２０ ｄ，中位时间为５ ｄ。 ２ 出血原因 １６例腹腔内出血原因分别为脾静脉出血ｌ例、 肠系膜上动脉小分支出血１例、胰头钩突部出血２ 本组１９例重度出血患者均有心率增快、血压下降 等循环不稳定表现。值班护士发现后立即报告医 生，开通双路静脉通道，加快补液速度，急查血常规 例、后腹膜创面渗血４例、胰瘘腐蚀周围血管出血１ 收稿日期：２０１３－０４—１７ ・１０６・ 实用临床医学２０１３年第ｌ４卷第８期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０ｌ３，Ｖｏｌ １４，Ｎｏ ８ 及交叉配血，并遵医嘱给予止血药物、红细胞悬液 腐蚀胰周组织或血管而导致出血。一旦发生胰瘘， 及血浆等输注，维持循环稳定，为进一步的确定性 治疗争取有利时机。 ２）引流的观察与护理：ＰＤ术后通常在胆肠吻 合口及胰肠吻合口附近放置腹腔单腔管或腹腔双 套管，对各种引流管等应详细标明管道名称，妥善 固定并保持通畅。准确记录引流液的量、颜色与性质。 正常引流液为淡红色或暗红色陈旧性血液，引流量逐 渐减少。当引流液较多并持续增多时，需在每个时问 应保持胰肠吻合口附近引流管的通畅，用生理盐水 加庆大霉素经双套管持续低负压吸引冲洗，防止胰 液积聚腐蚀组织，同时配合禁食、肠内外营养、抗生 素和生长抑素等治疗。 ５讨论 ＰＤ术是普外科的重大手术之一，涉及多个脏器 的切除和胰肠、胆肠和胃肠的吻合重建，术后并发 段做好标记，便于观察单位时间内出血量的增减。本 组１６例腹腔内出血患者均有引流液量和颜色变化， 及时发现及处理为抢救成功赢得了时间。 ４．２腹腔内出血的护理 腹腔出血时腹腔引流管可突然引出大量暗红 色或鲜红色液体，但也有部分患者因血凝块堵塞引 流管而引流不畅，此时对血压、脉搏、尿量等改变的 观察尤显重要。对于术后已拔除引流管的患者，若 突感上腹部胀痛时，应立即监测血压、脉搏等，及时 告知医生，必要时行床旁Ｂ超及腹腔穿刺检查排除 出血可能。一旦发生腹腔内出血应尽力维持循环系 统的稳定，加快补液速度，遵医嘱输血、使用止血药 物与升压药。重度出血者如积极非手术治疗不能控 制需配合医生做好急诊手术准备，及时再次手术， 探明出血部位，积极止血。 ４．３消化道出血的护理 消化道出血主要表现为呕血、黑便、胃管引出 血性液体并伴有生命体征的改变。患者呕血时，应 协助去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时 吸尽Ｉ＝１腔内血液，避免误吸。密切观察生命体征，观 察呕血、便血的量、次数和性质。保持胃管引流通 畅，减轻消化液对吻合Ｅｌ的腐蚀，及时应用抑酸剂、 生长抑素和止血药物，必要时胃管内注入冰肾上腺 素盐水或云南白药、凝血酶等药物。需行胃镜检查 或内镜下治疗时，及时做好检查前准备及配合工 作。操作期间严密监测患者生命体征变化，防止意 外发生。对于药物治疗及内镜下止血无效或反复出 血的患者要积极手术止血 ４．４预防胰瘘导致继发出血的护理 胰瘘是ＰＤ术后的常见并发症之一．术后ｉ＞３ ｄ 起从手术放置的引流管（或以后放置的引流管或经 皮穿刺引流）中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水 平３倍的液体且引流量可计即可诊断为胰瘘。因此 ＰＤ术后护理时应特别注意观察腹腔引流液的性状 和检测淀粉酶浓度。胰瘘发生后可并发腹腔感染、 症发生率高，其中术后出血是一种急危并发症，是 围手术期再手术和死亡的主要原因。ＰＤ术后出血 包括腹腔内出血和消化道出血，为了能早期发现和 处理术后出血，手术后应严密观察患者生命体征及 神志、尿量等变化，同时密切观察腹腔引流管和胃 管中引流液的性状和引流量。对于后期已拔除腹腔 引流管和胃管的患者。应注意观察腹部情况和大便 性状，如有腹胀、腹痛、腹膜刺激征、持续黑便等表 现时应高度怀疑术后出血的可能，及时报告医生，做 进一步的检查和处理。一旦确诊为术后出血，护理上 应着重维持循环稳定，稳定患者的紧张情绪，配合医 生作积极的非手术治疗。对于经非手术治疗仍不能 有效止血的患者．要做好内镜下止血或再次手术的 准备。总而言之，ＰＤ术后加强护理，严密监测，保持 引流通畅，有效预防胰瘘等并发症的发生，早期发现 并及时处理，是减少术后出血及死亡的关键。 参考文献： ［１］Ｗｉｎｔｅｒ Ｊ Ｍ，Ｃａｍｅｒｏｎ Ｊ Ｌ，Ｃａｍｐｂｅｌｌ Ｋ Ａ，ｅｔ ａ１．１ ４２３ ｐａ— ｅｓ ｆｏｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｅａｎｃｅｒ：Ａ ｓｉｎｇｌｅｉ－ ｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］＿Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２００６，１０（９）： １１９９—１２１１． ［２］李勇，肖卫东，蔡军，等．胰十二指肠切除术３２８例临床分 析［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１ １，２０（９）：９０５—９０８． ［３］ Ｋｏｕｋｏｕｔｓｉｓ Ｉ，Ｂｅｌｌａｇａｍｂａ Ｒ，Ｍｏｒｒｉｓ Ｓｔｉｆ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｈａｅｍ— ｏｒｒｈａｇｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ：ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｂｌｅｅｄ［Ｊ］．Ｄｉｇ Ｓｕｒｇ，２００６， ２３（４）：２２４—２２８． ［４］Ｂｌａｎｃ Ｔ，Ｃｏｒｔｅｓ Ａ，Ｇｏｅｒｅ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅ－ ａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ：ｗｈｅｎ ｉｓ ｓｕｒｇｅｒｙ ｓｔｉｌｌ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００７，１９４（１）：３－９． ［５］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．胰腺术后外科 常见并发症预防及治疗的专家共识（２０１０）［Ｊ］．中华外 科杂志，２０１０，４８（１８）：１３６５—１３６８． （责任编辑：况荣华）