维普资讯 http://www.cqvip.com ｌ２０ 胰腺病学２００２年第２卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐａｎｃｒｅａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ ２００２，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２ ・论著摘要・ 胰十二指肠切除术后远期并发症治疗二例 李占元 姚兴会 王占民 吴清 张宗利 魏子国 近期我们遇到两例在胰十二指肠切除术后４年和５年出 现胆管和胰管并发症的患者，分别进行了第二次和第三次手 术。现报告如下： 临床资料 例１：患者男，４７岁。因上腹及腰背部疼痛、寒战高热、反 复发作黄疸４年，加重２个月．于２００１年２月６ Ｅｔ收入院。患 者于５年前因怀疑胰腺占位曾在外院行胰头十二指肠切除 及胆囊空肠吻合术、胰十二指肠吻合术。４年前（１ ９９６年４ 月）又因梗阻性黄疸、胆囊管梗阻在外院行胆囊切除，肝总管 图１第三次手术方式 空肠侧侧吻合术。体检：消瘦，巩膜黄染．右上腹深触痛，无反 跳痛。实验检查：ＡＩ Ｔ ８８ Ｕ／Ｉ ，ＡＳＴ ５６ Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ ５８９ Ｕ／Ｉ ， ＴＢＩＩ ２５．９ Ｕ／Ｉ ，血糖、血淀粉酶正常，ＣＥＡ、ｃＡ１ ９—９、ＣＡ２４２ 均正常。ＣＴ及ＭＲＩ报告：主胰管扩张，其内可见点状钙化 影，胰周积液，左右肝管扩张，胆总管短粗，可见结石影，符合 慢性胰腺炎急性发作。 入院后应用抗生素及支持疗法．于２００１年２月ｌ６日在 全麻下经右上腹原旁正中切口人腹探查．见肝脏呈淤胆样改 变，空肠肝总管侧侧吻合口狭窄，胆总管盲端扩张处有一枚 结石，胰体尾质韧呈慢性胰腺炎样改变。手术方式： 切开胰 空肠吻合口前壁，见胰腺断面被肠粘膜覆盖。Ｂ超引导下穿 刺切开胰腺找到主胰管，沿其走行纵行切开３ ｃｍ，取出０．３ ｃｍ×０．４ ｃｍ大小的白色结石一枚，将切开的空肠前壁翻转 扣于切开的主胰管前方，行空肠壁全层与切开的主胰管边缘 图２囊肿空肠吻合术 间断缝合，吻合口外又行空肠浆肌层与胰腺被膜缝合，以加 固吻合口。在主胰管内放置引流管一根，距吻合口１０ ｃｍ戳 孔引出。 将第二次手术狭窄的胆总管空肠侧侧吻合口以及 存于胆总管盲端内的结石一并切除，行肝总管空肠端侧吻合 反复发作 个月于２００１年２月１日人院。患者于４年前因梗 阻性黄疸，胆总管下段癌行胰十二指肠切除术．Ｃｈｉｌｄ法消化 道重建，术后曾行系统化疗１０个疗程（５－ＦＵ ０．７５ ｇ，顺铂３ｏ ｍｇ×５ ｄ），并用干扰素、白细胞介素Ⅱ等免疫制剂。患者于５ 个月前出现上腹部及腰背部疼痛，进食后加重，伴有寒战高 术，吻合Ｅｌ内放置导尿管作支架，由空肠戳孔引出（图１）。 原胃肠和空肠吻合Ｅｌ通畅，未再处理。距Ｂｒａｕｎ’Ｓ吻合口２ ｃｍ 行空肠造瘘，以保证肠内营养。 在肝管空肠吻合口后方及 热，经抗生素治疗无好转。ＣＴ显示胰体和胰尾均有囊性肿 物（５、８ ｃｍ×３．８ ｃｍ及９．５ ｃｍ×９．５ ｃｍ）。２月前不规则寒战 胰空肠吻合口处放置多孔引流管一根。画术后腹腔引流液 ２ｏ～５Ｏ ｍｌ／ｄ，第九天增至１５０ ｍｌ，为白色混浊液体，查淀粉 酶为４１ ０８０ Ｕ／Ｉ ，胰管引流液为５１ １８Ｏ Ｕ／Ｉ ，证实为胰瘘，经 高热达４２ Ｃ，ＣＴ引导下行胰体囊肿穿刺，囊肿消失，住院１２ ｄ，体温正常后出院。但回家后再发不规则寒战高热，应用多 种抗生素治疗效果不佳。体检：一般情况良好，巩膜无黄染， 右上腹可见陈旧性手术疤痕，剑突下可触及６ ｃｍ×７ ｃｍ大 小肿块．边界不甚清楚，余（一）。肝功及生化检查正常，ＷＢＣ １２．０×１０ ／Ｌ．血糖１０、０ ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖（＋４－），蛋白（＋）。ＣＴ 显示胰体部有８．０ ｃｍ×４．５ ｃｍ的囊性肿物，边界清楚，形态 保守治疗引流量逐渐减少至１ｏ ｍｌ／ｄ，胰管引流量８ｏ ｍｌ／ｄ． 带管出院。一月后胰管造影胰瘘闭合，将腹腔引流管和胰管 引流管拔除。随访至今（术后７个月）症状消失，正常工作。 例２：患者男，５９岁。因上腹部及腰背部疼痛伴寒战高热 不规则，壁薄均匀。诊断为胰空肠吻合口旁假性囊肿并继发 作者单位；２５００１２济南，山东大学齐鲁医院普外科（李占元，王 占民．吴清，张宗利）；山东临沭人民医院（姚兴会）；山东临沂市人民 医院（魏子国） 感染，胰管梗阻。在全麻下行剖腹探查，分离粘连后见胰空肠 吻合口旁有６ ｃｍ×７ ｃｍ大小的囊肿，穿刺为白色澄清液体， 查淀粉酶为１ ０２４ Ｕ／Ｉ ，未查见瘤细胞。切开囊肿吸出１００ ｍｌ 维普资讯 http://www.cqvip.com 胰腺病学２００２年第２卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐａｎｃｒｅａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ ２００２，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２ １２１ 囊液，囊壁厚约０．２ ＣｌＴＩ。主胰管近端闭锁，胰尾端扩张。行囊 吻合时可行一层或两层间断缝合，吻合口内放置Ｔ管或其他 管道以做支架，术后两周造影后拔除。目前建立胰肠通道的 手术方式较多，我们体会若胰管明显扩张（在５ ｍｍ以上），可 肿空肠吻合术（图２）。术后患者恢复顺利，症状消失。每日１０ Ｕ胰岛素可维持血糖正常范围，尿糖（一）。随访至今（７个 月）患者可正常生活及工作。 讨论 行胰管空肠吻合术；若胰管扩张不明显，可行胰肠套人式吻 合，袖套法或者捆绑法切断胰腺时注意保留主胰管断面长出 ０．３～０．５ ＣｌＴＩ，在主胰管内放置硅胶管支架，对预防胰瘘和胰 本组两例胰十二指肠切除术后患者分别在术后４～５年 管狭窄均有一定意义一！。此外，在做胰空肠后壁吻合时注意 不要误缝主胰管以免造成主胰管狭窄。 参 考 文 献 １ 赵玉沛，蔡力行，钟守先．胰管空肠吻合胰残端套人法预防 ｗｈｉｐｐｌｅ术后胰瘘发生．中华外科杂志，１９９３，６：３６０—３６２ 发生胆道、胰管梗阻或胰腺囊肿等远期并发症，为预防这些 并发症的发生，首先要规范手术操作，在处理胆道和胰肠通 道的狭窄和梗阻方面尚无统一的模式，应视狭窄或梗阻的病 因、部位、性质作相应的处理 。例１第三次手术时即同时解 除了胆肠和胰肠通道的梗阻。例２仅做了囊肿空肠吻合解除 了胰管阻塞的问题。 为了避免胰十二指肠切除术后胆道和胰肠通道的狭窄 ２彭淑牖．吴育连，彭承宏，等．捆绑式胰腺吻合术（附２８例报告）． 中华外科杂志，１９９７，３５：１ ５８—１５９ （收稿日期：２００ｌ＿１０ ０４） （本文编辑：王洛伟） 和闭锁．我们体会胆肠吻合时以肝总管空肠端侧吻合为宜， ・国外胰腺期刊交流・ 胰腺癌播散肿瘤细胞的检测及其对预后的影响 摘自：Ｖｏｇｅｌ Ｉ，Ｋａｌｔｈｏｆｆ Ｈ，Ｈｅｎｎｅ—Ｂｒｕｎｓ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｔｕｍｏｒ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｐａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙ，２００２，２：７９—８８ 背景 目前胰腺癌的预后仍然很差，总体５年生存率仅 ｊ ～２Ｏ ，主要原因在于胰腺癌早期即有肿瘤细胞经淋巴、 的高度敏感性，都可能出现假阳性结果；免疫组化法所用的 抗体如ＣＥＡ、ＣＡ１ ９９、１ ７－２一Ａ、Ｂｅｒ ＥＰ４等缺乏足够特异性， 多个抗体联合检测可能得到较好结果。在临床方面着重于播 散肿瘤细胞与预后相关性的研究，一些被认为已行根治手术 血液播散，从而导致远处转移、局部复发及腹腔种植等。常用 的肿瘤分期法并没有将这些播散的肿瘤细胞包括在内，故往 往低估了病情。近年来，有关肿瘤特异性抗原和组织特异性 标志物的研究有不少进展，除对淋巴结进行常规的组织病理 学检查外，还分析、检测骨髓、血液、腹腔灌洗液中可能存在 的肿瘤细胞，这些结果可能对肿瘤分期及胰腺癌病人的预后 产生影响。 的早期胰腺癌病人，都可能在身体不同部位被检查到播散的 肿瘤细胞。常规的组织病理学阴性的淋巴结有６１．５ ～７３ 检查到播散肿瘤细胞，这些病人接受辅助化疗的生存率有所 提高；在骨髓中目前主要用免疫细胞技术检测，播散肿瘤细 胞发现率为２４ ～５９ ，单因素分析发现播散肿瘤细胞与预 后相关；外周静脉血的检测多采用ＰＣＲ技术，常用标志物有 Ｋ ｒａｓ、ＣＥＡ、ＣＫ １ ９、ＣＫ一２０，发现率４ ～１【）（ｊ ，认为外周 方法 本文作者复习近几年来这方面的基础及临床研 究作一综述。 结果 现常用的检测播散肿瘤细胞的方法是免疫组化 法和分子生物学方法，其基础均赖于发现存在于肿瘤细胞的 特异抗原或基因转录，分子生物学检测相对而言较易标化、 较省时间，主要检测的是Ｋ—ｒａｓ基因，Ｋ ｒａｓ基因突变在胰腺 癌发生率为７Ｏ～１ｏ０ ，但在慢性胰腺炎、正常胰管组织中也 血播散肿瘤细胞出现率与ＵＩＣＣ肿瘤分期相关。腹腔灌洗液 中检测到播散细胞机率为７ ～３３ ，但其对预后是否有显 著影响意见不一。 结论 考虑播散肿瘤细胞的因素必然使肿瘤分期增加、 其对预后有何程度影响应进一步研究，这对于胰腺癌病人治 疗方案的决策有实用价值。 （徐晓蓉摘李兆申校） 有发生；ＣＫ ２０可能是更好的指标，但它在其它肿瘤和良性 ｔ皮细胞、粒细胞也有表达。加之分子生物学检测方法本身