居家养老调查问卷

社区老人居家养老服务需求调查

亲爱的朋友：您好!

我们是《社区老人居家养老服务体系构建研究》课题组，为了更好的了解和掌握我国社区老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。请您予以配合，谢谢!

请问您的住址：（ ） 1．请问您的性别： □男 □女

2．请问您的年龄：

□60~64 □65~69 □70~74 □75~79 □80以上

3．请问您的文化程度是：

□不识字或很少识字 □小学 □初中 □高中（中专） □本科（大专）及以上

4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？

□已婚且配偶健在 □未婚 □丧偶 □离婚 □分居

5．请问您离退休前/现从事的职业？

□党政机关公务员 □事业单位管理技术人员 □私营企业主 □职业经理人（如厂长、经理等） □企业管理技术人员 □个体工商户 □工人/商业服务业人员 □军人

□自由职业者 □农林牧渔劳动者 □其他职业者 □无职业

6．您和子女在同一社区居住吗？ □是 □否

7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？ □一两天 □一周 □两周 □一个月 □二个月 □一个季度 □半年 □一年及以上

8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？

□10平米以下 □10~30平米 □31~50平米 □51~80平米 □81~100平米 □100平米以上

9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）

□退休金（社会养老保险金） □子女赡养 □亲友资助 □在职工资

□社会救助（如城市低保等） □存款、红利及租金等 □其他

10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？

成都理想信息产业有限公司

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□没有 □不足200 □200~499 □500~999 □1000~1499 □1500~2000 □2000及以上

11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）

□饮食 □医药费 □住房（包括水电、采暖费） □服装及其他生活用品 □旅游 □个人爱好 □其他

12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序） □交通不便 □没有人陪 □就诊不便（如挂号、交费、取药等） □不知看什么科医生 □行动不便 □路远 □其他原因 □觉得还很方便

13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序） □吃饭 □洗澡 □上下楼梯 □简单家务 □室内行走 □乘公共交通工具 □上厕所 □上下床 □以上都没有

14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？ □是 □否

15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序） □配偶 □子女（及其配偶） □邻居 □亲友 □保姆 □钟点工 □社区工作人员 □其他

16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序） □家政服务 □送医送药上门 □送饭（外卖） □日间照料中心

□陪同看病 □代购日常物品 □紧急救助 □老年人服务热线 □文化娱乐 □法律服务 □陪同旅游 □聊天解闷 □以上都不需要

非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！

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