发电厂水力机械工作票

单位(车间)：_______________ 编号：________________

1、工作负责人(监护人)：____________ 班组：______________ 2

、

工

作

班

人

员

(

不

包

括

工

作

负

责

人

)

：

____________________________________________________________________共______人 3、工作任务：

工作地点及设备双重名称 工作内容 4、计划工作时间 自________年____月____日____时____分至________年____月____日____时____分

5、安全措施(必要时可附页绘图说明)：

5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施 已执行* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施 (由工作负责人填写) 已执行* 已恢复 1 2 3 5.3工作地点注意事项 5.4补充工作地点安全措施 (由工作票签发人填写) (由工作许可人填写) 1 1 2 2 3 3 4 4 工作票签发人签名________________签发日期________年____月____日____时____分 6、收到工作票时间：_________年____月____日____时____分

运行值班人员签名：________________ 工作负责人签名：_______________ 7、工作许可： 确认本工作票1~6项

许可工作时间：自________年____月____日____时____分至________年____月____日____时____分 工作许可人签名：_______________ 工作负责人签名：______________

8、工作中存在的主要危险点及预控措施：

序号 工作中存在的危险点分析 相应的预控措施 1 2 3 4 9、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知： 工作班组人员签名：_________________________________________________________ 10、工作负责人变动情况：

(1)原工作负责人______________离去，变更_____________为工作负责人 工作票签发人签名：_________ _____年___月___日___时___分 工作许可人人签名：_________ _____年___月___日___时___分 (2)连续或连班作业工作负责人的相互接替。

原工作现工作生效时间 工作票签发人 负责人 负责人 月 日 时 分 (3)工作班人员变动：

原工作班人员_____________离去，增加____________为工作班成员，_______年___月___日___时___分。 工作负责人签名：_______________ _____年___月___日___时___分 11、工作票延期：

有效期延长到________年____月____日____时____分

工作负责人签名：_______________ ______年___月___日___时___分 工作许可人签名：_______________ ______年___月___日___时___分

12、工作票终结：

全部工作于______年___月___日___时___分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名：______________ 工作许可人签名：_______________

13、备注

(1)指定专职监护人：____________负责监护______________(地点及具体工作) (2)其他事项：_______________________________________________________________