赣州市统筹城乡医疗保险制度的实践与思考

随着赣州市城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险和社会医疗救助制度的相继建立和完善，在政策体系上赣州市已基本实现了参保人群的全覆盖和医疗保险制度的无缝对接。但从实践中却发现，赣州市三项保险制度间存在的隐性“三重门”导致了赣州市全面的医疗保障体系建设存在的“四难现象”，在很大程度上成为医疗保障体系建设发展的桎梏。实行基本医疗保险城乡统筹成了大势所趋。在各级党委、政府着力改善民生的形势下，随着工业化、城镇化进程加快，构建城乡一体化医疗保障体系已有了较好的基础。构建城乡一体化医疗保障体系，重点是实现医疗保障政策一体化，形成三项基本制度＋大病统筹＋医疗救助制度的制度模式，逐步将三项制度整合为统一的基本医疗保险制度，推开三项保险制度间的“三重门”，是满足城乡居民医疗保障需求、实现医疗保险制度可持续发展、促进社会公平正义的根本途径。 一、“四难现象”叩问全面的医疗保障体系建设 当前，赣州市的医疗保障体系仍实行城乡两元化制度模式，在城镇实施职工医疗保险和城镇居民医疗保险，在农村主要实行新型农村合作医疗。赣州市的城镇职工医疗保险制度改革是从2001年开始的，2007年开始实行城镇居民基本医疗保险试点。目前城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险都由劳动保障部门所属的医保经办负责。2003年全国实行新型农村合作医疗试点，目前试点工作已经在赣州市全面推开，新型农村合作医疗由卫生部门所属的经办机构负责。城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗的运行标志着覆盖所有城乡居民的政策体系已经建立。几年来城镇医疗保险改革和新型农村合作医疗的实行对缓解群众看病贵、看病难，解决群众医疗保障问题起到了一定效果。但从城镇医疗保险与新型农村合作医疗分开经办运行的实际来看，也产生了一些问题亟待解决。具体表现为“四难现象”：

一是城镇医疗保险与新型农村合作医疗政策难衔接。三项制度在待遇设计上没有进行全局统筹规划，缺乏必要的衔接性。随着农村人员大量涌入城市及进城务工农民的不断增多，大多数进城农民渴望享受与城镇人员相同的医疗待遇。而新型农村合作医疗却是以家庭为单位参保的，在政府的推动下，大部分农村户口的人员，不分是否在城市还是在农村都已经参加了新型农村合作医疗。城镇用人单位按要求需给所有员工办理城镇职工医疗保险的，同时需扣除个人缴费部分，有的单位雇用的农村户口工人因参加了新型农村合作医疗而不愿再参加城镇职工医疗保险，而对此两项政策却无衔接规定。进城临时务工的农民则因户口原因无法参加城镇医疗保险。城镇医疗保险与新型农村合作医疗的这些政策缺口在城镇居民和进城农民间形成医疗待遇级差，影响了社会稳定。

二是城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险参保未并网，重复参保难避免。三项保险参保数据库未并网运行，无法实现资源共享，重复参保现象不可避免，从而部分参保人员重复享受国家财政补助，造成资金不合理使用。

三是城镇医疗保险与新型农村合作医疗工作难协调。在两项医疗保障政策执行和经办过程中存在交叉现象，因经办机构分属于不同主管部门，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，增加了协调难度和管理成本。如对于重复参加了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的学生，同时参加了城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的农民工等人群，能否多头报销的问题和先由哪头来报等问题都需要协调。

四是经办机构分开设，资源配置难优化。两个经办机构必然要配备相应的办公用房、人员、添置两套办公设备、建设两套计算机管理信息系统，医保定点机构要同时接受两个经办机构的管理，与两个经办机构联网，造成不必要的资源浪费，不利于资源的优化。

二、“五大基础”呼唤建立城乡一体化医疗保障体系 鉴于上述存在的“四难现象”，结合全国推进城乡统筹和赣州市城镇医疗保险与新型农村合作医疗经办实践，借鉴外地经验，管办分离，我们建议尽快实行城镇医疗保险与新型农村合作医疗合署经办，实行两块牌子，一套人马，推进城乡医疗统筹，本文认为，赣州市已经基本具备了推进城乡一体化建设的条件。 一是工业化、城镇化进程的加快为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，对社会保障等民生问题的投入明显增加，解决一些需要财政拿钱的问题有了相对雄厚的财力支撑。比如，2008年赣州市财政投入约4.87亿元用于赣州市的医疗保险，其中，1.9亿元用于扩大新型农村合作医疗试点，确保15个省级新型农村合作医疗试点县开展试点工作，0.78亿元帮助国有及国有控股困难企业职工、城镇大集体困难企业等参加医疗保险，0.26亿元用于解决企业离休人员医药费单独统筹历年超支，0.85亿元建立城镇居民基本医疗保险制度，0.23亿元用于增加城乡困难群众大病医疗救助资金投入。同时，城乡居民的收入水平也明显增加，尤其是大量的农民通过转移就业、外出务工发家致富，已经有经济能力为自己和家人参加各项社会保险。

二是政府坚持科学发展、实施民生工程为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了政治基础。党的十七大把“病有所医”列为民生问题的“五有”之一，要求“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”根据这些要求，各级党委、政府已经把建立覆盖城乡的医疗保障体系提上重要议事日程，在社会上也形成了强烈的舆论导向。2008年，赣州市围绕民生工程8个方面60件实事，落实了省政府下达的81项民生工程指标，其中与赣州市医疗保障体系建设相关的就有3个方面的近30件实事，可谓民生工程的主要内容。

三是各项医疗保险制度的探索和完善为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了制度基础。实现户籍制度改革，取消农业、非农业户口的界限，取消身份差别，开始建立城乡统一的户口登记管理制度，为适应这项改革，城乡医疗保险制度都进行了各自的拓展和延伸，这为城乡医疗保险制度的接轨融合夯实了基础。在赣州市，城镇职工基本医疗保险面向进城务工人员和被征地农民允许选择参加统账结合医疗保险+大病统筹、住院统筹医疗保险+大病统筹和单独参加大病统筹；2007年建立的城镇居民基本医疗保险允许长期居住在城镇、未参加新农合的农村户籍人员或进城务工人员参保；不分户籍、只认学籍，将中小学生纳入参保范围，同时住院统筹待遇享受实行基本与城镇职工医疗保险相一致的起付标准、报销封顶线、药品目录、诊疗项目和服务标准，为下一步政策接轨打下基础；新型合作医疗制度将参保对象从纯粹的农民扩充到居住在农村的居民，并允许生活贫困的城镇居民选择参保。

四是基层服务平台建设和信息化网络建设为推进城乡一体化医疗保障体系奠定了管理基础。近年来，各级劳动保障部门着力加强基层服务平台建设，管理网络已经延伸和拓展到乡镇，通过在所有街道和乡镇建立劳动保障工作网络，将城乡各类居民纳入登记管理，全面掌握人口资源情况，尤其是推进“金保工程”建设，实现对就业服务、社会保险参保对象的“一卡通”管理。实施城乡医疗保险一体化管理，可以充分发挥平台和网络作用，既可以加强监管，防止城乡居民重复享受政府补助，又可以优化服务，方便城乡参保对象就医购药、享受保障待遇。

五是“试验田”奠定了经验基础。目前在全国已经有一些地市进行了医疗保险城乡统筹试点，为赣州市开展工作提供了经验基础。作为全国统筹城乡综合配套改革试验区的重庆市和成都市，在2007年就开始“城乡居民合作医疗保险试点”的工作。在经济发达的广东省惠州市、佛山市、东莞市，浙江省嘉兴市、江苏省镇江市、苏州市、常州市、无锡市、兴化市等，以及中西部的湖北鄂州、甘肃省兰州市，也都在进行城乡医保一体化的试验。我省的

新余渝水区、萍乡莲花县都进行了探索，取得了较好效果。

三、三个“有利于”凸显城乡一体化医疗保障体系建设的意义

一是有利于促进新型农村合作医疗政策与城镇医疗保险政策融合和管理的统一。新型农村合作医疗遵循保险大数法则，其形式属于医疗保险范畴，筹资机制、待遇保障、基金管理等一系列经办模式都与城镇医疗保险大致类似，从实际经办及长远发展看，该项制度最终应与城镇医疗保险制度衔接。中共中央、国务院最近刚颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中也提到要提高筹资水平和统筹层次，缩小城乡保障水平差距，实现制度框架的最终统一。要探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，逐步实现城乡医疗保险行政管理的统一。

二是有利于建立独立的医疗保险管办机制，维护参保人利益。由劳动保障部门的医保经办机构经办更能体现出第三方的独立性。能更充分的代表参保人与医保定点机构进行谈判，有利于降低医药费用，减轻参保人负担，维护参保人医保权益。 三是有利于整合经办资源，在减少资源浪费的同时提高经办工作效率。从现实对比来看，劳动部门所属的医保经办机构有较为丰富的医保管理经验，建成了全市联网的计算机信息管理网络服务系统，实现了医保一卡通，管理技术和信息服务网络方面都比新农合发展更快。通过对两个机构的合署办公和人员的重新配置，既能尽快实现两项政策经办的衔接，减少协调环节，又可实现资源共享，减少管理成本。如新型农村合作医疗可利用现有的医保计算机信息网络加强网络监控，减少医保定点机构管理成本，提高新型农村合作医疗的经办效率。可把新农合（乡镇农合办）及城镇居民医保的经办平台（乡镇劳动保障事务所）整合成一个平台，利用一个平台同时完成两项保险的经办工作。

四、六个主要任务解答如何推进城乡一体化医疗保障体系建设 医疗保险城乡一体化发展是大势所趋，但一体化是一个渐进的过程，真正建立城乡一体化医疗保障体系还有一段较长的探索历程。从宏观来说，城乡一体化医疗保障体系建设内容应包括医疗保障管理机构一体化、医疗保障政策一体化、医疗卫生资源一体化，最终实现医疗保障资金的一体化，从而实现“人人享有医疗保障”的目标。从狭义来说，城乡一体化医疗保障体系建设重点指城乡医疗保险制度“管理并轨、政策接轨”。“政策接轨”应该是建立城乡一体化医疗保障体系的核心任务，整体方向是构建三项基本制度＋大病统筹＋医疗救助制度的制度模式，探索将三项制度逐步整合为统一的基本医疗保险制度，取代以人员身份分别保障的方式，通过划分不同的费率档次，由参保人员选择参加不同档次的医疗保险政策“套餐”，真正实现制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”，政策衔接“无缝隙”。根据这一思路，当前，要从以下方面开展工作：

1、淡化城乡区别。首先从思想上高度认识统筹城乡一体化发展，无论是城镇医保还是新农合，决策和思路要跳出城镇和农村的区域限制，坚持用城乡统筹的眼光思考问题、分析问题、解决问题。其次从名称上取消城乡差别烙印，宣传口径统一调整为职工医保、居民医保和合作医保三项基本制度，促进社会公众形成城乡一体化的潜意识。

2、调优各项基本制度。总体上要实现三项基本制度层次分明、筹资合理、待遇从优。对于职工医保，要在加大力度推进国有、集体困难企业退休人员和职工参保工作的同时，积极研究促进退休人员即退即保政策，并根据基金结余情况，适度扩大支付项目、提高报销比例、提升封顶线、降低起付标准，促进统筹基金合理使用、利益返民，进一步增强医疗保险政策效应。深入分析医疗保险个人帐户基金积累情况，适度扩大支付范围，充分发挥个人帐户功能，促进医疗保险良性发展。对于居民医保，要设法调整待遇水平，使其明显低于城镇职工医保而又明显高于新农合，适度提高政府补助，探索建立参保激励机制，增强制度的吸引力、竞争力和生命力。新型合作医疗要充分借鉴职工医保的管理经验，精确测算补偿待遇，结合基金结余情况，提高补偿标准，调整限额标准和项目，建立二次补助机制，切实减轻参

保人员的经济负担。

3、探索三项基本制度转移衔接办法。要按照三项基本保险制度“可选择、可转移、可衔接”的要求，研究建立鼓励“上选”、限制“下选”的转移衔接政策。如已参加居民医疗保险的对象可以转移参加职工医疗保险，但要作为新参保对象，实行6个月等待期政策，等待期内仍享受居民医保待遇；或者对新农合、城镇居民医疗保险的连续缴费年限，在补足与城镇职工医疗保险的差额部分后，视同为城镇职工医疗保险的缴费年限，使医疗保险关系相互转换打开制度通道。已参加职工医疗保险的对象原则上不能转移参加城镇居民医疗保险，特殊情况需经审核确认。当前，还要重视解决参加职工医保或居民医保又参加合作医疗对象的待遇享受问题。

4、全面推行大病医疗统筹。按照“基本医疗保险+大病统筹”的模式，面向城乡各类人群，推行大病医疗统筹政策，对各项基本医疗保险制度待遇享受的封顶线以上部分进行补助。尤其是对已参加居民医保或合作医疗的对象，建立政府补助、鼓励参保办法，调整大病统筹缴费标准，合理确定支付下限和上限，实施统一的大病医药费用补助办法，实行统一管理和统一结付，大幅提高医疗保障水平。赣州市从2005年开始就实行了城镇职工医疗保险大病补助政策，运行情况较好，至今共对797人进了的大病补助，补助总额达381万元，个人补助最高的达12万元，有效地提高了赣州市的医疗保障水平，为赣州市全面推行大病医疗统筹提供了实践经验。

5、建立健全医疗救助体系。要研究建立面向城乡各类人群的参保救助制度和大病救助制度。参保救助重点是针对断保或未保人群中的困难对象，通过设立基金贴息代缴参保费用，参保对象通过多种形式返还，推进人人参保。医疗救助主要是实行政府投入、慈善捐助、基金提取多渠道筹集资金，坚持与基本医疗保险接轨，有组织、有计划、有机制地从各类医疗保险基金结余中提取救助资金，将职工医保、居民医保和合作医疗的参保对象纳入救助范围，并向全社会的困难对象进行延伸，推动医疗救助与医疗保险的联动发展。

6、落实各项配套措施。进一步争取财政配套资金，加强资金的管理使用，确保制度设计中的各项财政配套资金按时足额到位及得到最有效合理的利用。进一步优化医疗保障社会化服务体系。建立完善定点医疗机构、定点药店信用等级评定机制和就医引导机制，促进形成分级医疗体系。以便民惠民为要求，健全经办服务平台，进一步推进以医保经办机构为龙头、街道、乡镇及社区劳动保障所（站）为触点的经办服务网络建设，将各项经办服务职能向基层延伸。充分发挥信息资源优势，实时掌握和评估医疗保障覆盖形势，落实对策措施，推进扩面进度，保证目标实现。

党中央和国务院把“人人享有基本医疗服务”作为“实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求”的重要内容，赋予了职工医保、居民医保、合作医疗三项基本医疗保险制度更为重大和长远的目标，就是逐步实现城乡社会健康保障体系接轨，使得城乡人口能够被覆盖在同一张社会健康保障的安全网之下。我们认为，统筹城乡医疗保险制度已经成为赣州市医疗保障体系建设的大势所趋，成为目前赣州市必须着手探索的情系赣州民生、关乎虔城百姓的新任务、新工程。我们相信，在不久的将来，赣州 市的医疗保障体系将勇推“三重门”，城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗保险整合一体“一网打尽”，给赣州老百姓最贴心最安全的保障。（赣州市医疗保险局 李卫国 谢秀清）