燃气经营许可证申请表

咸阳市《燃气经营许可证》

申请书

申请企业（公章）

申 报 日 期

咸阳市集中供热和燃气管理办公室制

审查审核意见

企业申请 年 月 日 （公章） 县市区燃气行政主管部门初审意见 年 月 日 （公章） 设区市燃气行政主管部门审查意见 年 月 日 （公章）

企业法定代表人声明及企业情况

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《咸阳市燃气燃气经营许可证换证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 企业名称 投资比例% 投资比例% 投资比例% 投资比例% 邮政编码 企业主要股东 企业通讯地址 万元 企业注册资金 联系人 企业性质 通气点火日期 传电子职职职职职 职 务 职 务 职 务 职 务 职 务 联系电话 企业网址 法定代表人 企业经理 真 邮箱 称 称 称 称 称 技术负责人 经营负责人 财务负责人

一、燃气企业基本情况

企业名称 法定代表人 企业经理 技术负责人 经营负责人 财务负责人 企业地址 建立时间 联系电话 企业性质 联系人 职 务 职 务 职 务 职 务 职 务 职 称 职 称 职 称 职 称 职 称 邮政编码 通气点火日期 传 真 注册资金 中压管网（KM） 居民用户 工业用户 燃气锅炉（蒸吨） 高压管网（KM） 城市气化现 低压管网（KM） 状（已建成） 餐饮用户 燃气锅炉（台） 天然气汽车已建成（座） 加气站 压缩机（台） 压缩机型号 职工人数 隶属本企业（座） 加气机（台∕枪） 日供气能力

二、企业经理简况

姓 名 职 务 性 别 职 称 出生年月 文化程度 电话 手机 照 片 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日

三、企业技术负责人简况

姓 名 职 务 性 别 职 称 出生年月 文化程度 电话 手机 照 片 何时何校何专业毕业 技术管理资历 年 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日

四、企业财务负责人简况

姓 名 职 务 性 别 职 称 出生年月 文化程度 电话 手机 照 片 何时何校何专业毕业 财务管理资历 年 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日

五、企业经营负责人简况

姓 名 职 务 性 别 职 称 出生年月 文化程度 电话 手机 照 片 何时何校何专业毕业 企业管理资历 年 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 工 作 简 历 本人签章： 年 月 日

六、企业有职称的工程技术经济管理人员名单

序号 姓名 性别 年龄 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校

七、培训上岗职工名册

序号 姓名 性年别 龄 学历 工种 等级 身份证号码 证书号码 备注

八、抢修设备和作业人员名单

姓 名 学 历 职 务 岗位证书编号 抢修设备名称 型号 数量

九、企 业 简 历