(总分：62.00，做题时间：90分钟)
一、 案例分析题(总题数：5，分数：62.00)
患儿男，4岁，声嘶3个月来诊，门诊就诊查电子喉镜示声带前端淡红色、乳头状新生物，声带活动正常。（分数：14.00）
(1).此患儿首先考虑的诊断应是（分数：2.00） A.喉血管瘤 B.喉蹼
C.喉乳头状瘤 √ D.喉纤维瘤 E.喉癌
解析：解析：小儿喉乳头状瘤远较成人多见，10岁以下多见，且多集中于4岁以下。病史与体征皆支持此诊断，故应选C。
(2).入院后首选的治疗方案为（分数：2.00） A.手术切除 √ B.抗生素 C.激素 D.抗生素+激素 E.雾化吸入
解析：解析：小儿喉乳头状瘤目前尚无特效疗法，最常用的是手术+免疫治疗，宜先在直接喉镜或支撑喉镜下去除肿瘤，亦可用CO。激光气化，但应注意保护喉黏膜，故此问应选A。
(3).患儿安静时呼吸平稳，活动后或哭闹时有气促及吸气胸部软组织凹陷表现，此为几度呼吸困难（分数：2.00） A.一度 √ B.二度 C.三度 D.四度 E.正常
解析：解析：此题考查考生对吸入性呼吸困难的分度的掌握情况，应选A。 (4).如果患儿出现三度呼吸困难，应进行哪项治疗（分数：2.00） A.面罩给氧 B.加大激素用量 C.抗生素
D.先行气管切开术 √ E.手术切除喉部病变
解析：解析：此病例为因喉部肿瘤引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困难解除后，再根据不同病因，给予相应治疗，故应选D。
(5).患儿半年后复诊发现病变复发，应采取何种治疗（分数：2.00） A.加大激素用量 B.抗生素+激素 C.气管切开术 D.部分喉切除术
E.喉镜下喉部病变切除或喉裂开术 √
解析：解析：小儿喉乳头状瘤极少恶变，但易复发，青春期后据报道复发趋势可能减退。对复发病例，仍只有选择手术，故选择E项。
(6).如同时进行免疫治疗，下列描述中正确的为（分数：2.00） A.一般为每次3×10。国际单位(IU)肌肉注射，每周3次 √
B.McCabe等推荐儿童剂量为3×10 IU开始，成人(4～10)×10 IU，每周3次 √ C.病情稳定后每3个月减少药量1／2
D.半年后以开始剂量的1／3维持治疗6个月即可停药 √ E.治疗期间就每2～6周化验与内镜检查一次，以作给药参考 √
解析：解析：目前对喉乳头状瘤常用手术疗法+免疫疗法，免疫治疗中主要应用干扰素制剂。治疗期间每2～6周化验与内镜检查一次，以作给药参考，一般为每次3×10 国际单位(IU)肌肉注射，每周3次，McCabe等推荐儿童剂量为3×10 IU开始，成人(4～10)×10 IU，每周3次，半年后以开始剂量的1／3维持治疗6个月即可停药，故A、B、D、E均正确。
(7).关于干扰素治疗的表述中，正确的为（分数：2.00） A.采用手术切除+干扰素治疗的患者，停药后病变不会复发 B.局部注射处可有红斑及胀痛，但很快消失 √ C.多有畏寒、发热、畏食，少有呕吐 √
D.白细胞可降至正常范围以下，血小板也可下降，但停药一周恢复 √ E.肝功能谷丙转氨酶、谷草转氨酶可以升高 √
解析：解析：用干扰素治疗后复发仍较常见。且会产生以下副作用，如，多有畏寒、发热、畏食，少有呕吐，但这些症状多在注射后48小时内消失。有些患者在局部注射处可有红斑及胀痛，但很快消失。还有少数患者白细胞可降至正常以下，血小板也可下降，但停药一周后可恢复。此外，肝功能谷丙转氨酶、谷草转氨酶也可见升高。故除A项描述外，其余各项均正确。
患者男，50岁，觉咽喉部不适，异物感3个月。近半月来干咳，偶尔痰中带血，但量不多；有时喉痛，吞咽不畅。（分数：12.00）
(1).首先应进行的检查是（分数：2.00） A.胸片检查 B.纤维支气管镜检查 C.喉镜检查 √ D.食管吞钡检查 E.颈部B超检查
解析：解析：凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者均应行喉镜仔细检查，以免漏诊。 (2).体检时发现左上颈，相当于舌骨平面、胸锁乳突肌深面有一包块，直径约2．5cm，活动。为明确诊断，最简单有效的诊断方法是（分数：2.00） A.包块切取活检 B.穿刺细胞学检查 √ C.颈部B超检查 D.颈部CT检查 E.颈部MRI检查
解析：解析：该患者有咽喉部症状，同时出现颈部淋巴结肿大，应想到肿瘤的可能，对颈部肿块最简单有效的诊断方法是行细针穿刺细胞学病理检查。
(3).在检查喉部时发现会厌喉面及左侧杓会厌襞有一深溃疡面，直径约3cm，边界不清，触之渗血；声带未见新生物，活动正常。应考虑（分数：2.00） A.喉结核 B.喉乳头状瘤 C.喉梅毒 D.喉癌 √ E.喉真菌病 解析：
(4).下一步最需要的检查是（分数：2.00） A.活检 √ B.涂片，细胞学检查 C.胸片检查 D.喉部CT检查
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E.颈部MRI检查
解析：解析：活检是喉癌确诊的主要依据。对可疑病例，有时需反复多次活检。
(5).病检报告为低分化鳞癌，颈部为转移癌，根据喉癌的TNM分类，应为（分数：2.00） A.声门上型喉癌，T 1 N 1 M 0 √ B.声门上型喉癌，T 2 N 1 M 0 C.声门上型喉癌，T 3 N 1 M 0 D.声门上型喉癌，T 2 N 2 M 0 E.声门型喉癌，T 1 N 1 M 0
解析：解析：该患者为声门上型喉癌，肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常，转移性颈淋巴结在3cm以内。该题主要考查考生对喉癌TNM分类的掌握情况。 (6).下一步治疗应考虑（分数：2.00） A.单纯手术治疗 B.单纯放疗 C.化疗
D.以手术为主的综合治疗 √ E.生物治疗
解析：解析：喉癌目前多主张以手术为主的综合治疗。
患者男，60岁，因咽部异物感1年，吞咽梗塞感2月就诊。无吞咽困难及声嘶。（分数：12.00） (1).初步考虑可能的疾患是（分数：2.00） A.喉乳头状瘤 √ B.下咽血管瘤 √ C.下咽纤维瘤 √ D.梨状窝癌 √ E.环后癌 √
解析：解析：咽部异物感及吞咽梗塞感是喉咽良性肿瘤和恶性肿瘤都有的临床症状。 (2).门诊间接喉镜检查可见左侧梨状窝新生物，以下检查或者操作错误的是（分数：2.00） A.间接喉镜下活检 √ B.颈部B超 C.喉部CT D.喉部MRI E.颈部CT
解析：解析：CT、MRI、PET可判断肿瘤的大小、范围、有无周围组织侵犯等。颈部B超、CT可判断是否有颈部淋巴结转移。如肿瘤是血管瘤不能进行活检。
(3).该患者在疾病进程中还可能出现哪些症状（分数：2.00） A.吞咽疼痛 √ B.痰中带血 √ C.耳痛 √ D.吞咽困难 √ E.声嘶 √
解析：解析：随着肿瘤增大，表面发生溃烂时，可引起吞咽疼痛，并出现同侧反射性耳痛，常伴有进行性吞咽困难，流涎及痰中带血。肿瘤累及喉腔时可引起声嘶、呼吸困难。肿瘤晚期患者常有贫血，消瘦等表现。
(4).哪些可能是电子喉镜下肿瘤的形态（分数：2.00） A.红色不规则隆起 √ B.黏膜下隆起，表面光滑 √ C.淡红色分指状肿物 √ D.灰白色新生物，表面有溃疡 √ E.单侧声带固定 √
解析：解析：血管瘤表现为红色不规则隆起，易出血。乳头状瘤为多发淡红色分指状肿物。纤维瘤及脂肪瘤为黏膜下隆起，表面黏膜颜色可有改变。下咽恶性肿瘤表现为灰白色的外生性或溃疡性新生物，当肿瘤侵犯喉部可累及声带，导致声带活动障碍。 (5).对于喉咽肿瘤的治疗正确的是（分数：2.00） A.激光、冷冻等治疗 √ B.手术切除 √ C.激光烧灼术 √ D.局部干扰素治疗 E.全身干扰素治疗 √
解析：解析：对于血管瘤可采用激光、冷冻等治疗；复发性血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤可采用手术切除；乳头状瘤可采用激光烧灼术，同时可采用全身干扰素治疗；对于T1期的下咽后壁癌可进行单纯的咽部分切除术。
(6).如果该患者确诊为下咽恶性肿瘤，对于治疗不正确的是（分数：2.00） A.可进行咽部分切除术
B.对于部分T1期的下咽后壁癌症，只能由颈咽侧入路暴露肿瘤 √ C.如肿瘤组织未侵犯环杓关节区，可进行保留喉的下咽癌手术 √
D.可通过梨状窝外侧壁、会厌谷、梨状窝尖或食管入口处切开黏膜，进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵形切开暴露肿瘤 E.咽侧人路进入咽腔
解析：解析：少数T1期的下咽后壁癌，可由颈咽侧入路或会厌谷入路暴露肿瘤，进行单纯的咽部分切除术。喉功能区(环杓关节)和喉软骨支架都未被侵犯时可考虑行保留喉的下咽癌手术。梨状窝外侧壁癌可通过梨状窝外侧壁、会厌谷、梨状窝尖或食管入口处切开黏膜，进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵形切开暴露肿瘤。梨状窝内侧壁癌可通过咽侧入路进入咽腔暴露肿瘤。绝大多数环后癌及部分梨状窝内侧壁T3期病变可行全喉切除术。
患儿，4岁，1个月来反复阵发性咳嗽、发热，咳脓性痰，体质消瘦，X线拍片见左肺有肺不张。（分数：12.00）
(1).其最可能的诊断是（分数：2.00） A.支气管肺炎 B.脓胸 C.胸膜炎 D.支气管异物 √ E.肺肿瘤 解析：
(2).如果怀疑是支气管异物，其临床上应属于（分数：2.00） A.异物进入期 B.安静期 C.刺激期 D.炎症期 E.并发症期 √ 解析：
(3).如果患儿条件许可，为了确诊最好做哪项检查（分数：2.00） A.X线片检查 B.CT扫描检查 C.磁共振检查 D.病理检查 E.支气管镜检查 √ 解析：
(4).现患儿无明显呼吸困难，但支气管炎、肺炎较重且伴有高热、体质虚弱，宜进行哪种处理（分数：2.00） A.应立即作支气管镜检查
B.应先作预防性气管切开术，以免发生窒息
C.先行抗感染补液支持治疗，密切观察有无突发呼吸困难征象，略待体温下降，再考虑手术 √ D.应开胸探查，以免延误病情
E.如果患儿极度虚弱，伴有严重并发症心脏疾患者，应请专科医师监护，以免不测 解析：
(5).欲做支气管镜检查，最好选择支气管镜的内径为（分数：2.00） A.3．0mm B.4．0mm √ C.5．0mm D.6．0mm E.7．0mm 解析：
(6).关于气管支气管异物，哪一项是错误的（分数：2.00） A.病情严重时，可发生心衰 B.有时可并发皮下气肿或纵隔气肿 C.常有颈淋巴结肿大 √ D.有时胸透可为阴性
E.病程长者可有肺炎反复发作史
解析：解析：主要根据异物吸入病史或可疑病史及典型症状，辅以必要的体格检查和X线检查；对疑难病例，可行诊断性内镜检查。异物位置可能多变，故可产生症状的多样性和多变性，即“有症状期”和“无症状期”，严重症状与轻微症状可交替出现，须予注意。支气管异物可有肺炎、肺气肿或肺不张等体征。患儿无明显呼吸困难，但支气管炎、肺炎较重且伴有高热、体质虚弱，宜先行抗感染补液支持治疗，密切观察有无突发呼吸困难征象，略待体温下降，再考虑手术。
患者男，72岁。因进食时误吞鸭骨后吞咽困难和吞咽疼痛6小时，在当地医院就诊，经照X线片发现食管中段有不透光的阴影，由于当地医院条件有限，仅给予抗感染、对症和支持治疗两天，症状无明显缓解，且出现背部及胸骨后疼痛，多次呕吐，呕吐物为唾液样物，其中两次带有少许鲜血，于是转院治疗。（分数：12.00）
(1).应该继续完善的检查是（分数：2.00） A.重新作X线检查 B.心电图检查 C.血尿常规 D.肝、肾功能检查等 E.以上都对 √ 解析：
(2).应选择的麻醉方法是（分数：2.00） A.局部麻醉 B.椎管内麻醉 C.全身麻醉 √ D.神经安定镇痛 E.针灸麻醉 解析：
(3).如果发现第5胸椎水平异物影，异物可能位于食管的哪个部位（分数：2.00） A.食管入口 B.主动脉弓压迹 √ C.左支气管压迹 D.膈肌裂孔处 E.贲门 解析：
(4).如果位于主动脉弓，且异物随动脉搏动而动、并伴有搏动性出血，处理时应注意的是（分数：2.00）
A.应选择适当型号的食管镜取出异物
B.取异物时应尽量将异物拉人食管镜内，然后将食管镜与钳子一并取出 C.为了避免食管及大血管损伤，应将异物推入胃内，让其自行排出 D.立即胸外科开胸探查取异物，并及时修复动脉 √ E.可暂时观察，但要加强支持治疗 解析：
(5).若食管镜下手术成功，术后治疗错误的是（分数：2.00） A.术后6小时可半流质饮食 √ B.术后应鼻饲饮食 C.加强抗感染治疗 D.加强支持治疗
E.密切观察呼吸、血压和脉搏等 解析：
(6).食管异物的预防下列哪项不正确（分数：2.00） A.进食不宜过于匆忙
B.老年人佩戴义齿的，进食尤应当心 C.睡眠前应取下义齿
D.昏迷患者有义齿可以不必取下 √ E.全麻患者应该取下义齿
解析：解析：重新照X线片检查，观察异物的位置是否与原来的位置相一致，并且判断异物所在的位置与主动脉弓的关系。作好全麻的术前准备，如心电图检查、血常规，肝、肾功能检查等；异物所在位置很可能在食管与主动脉弓交叉处；完善术前准备后，与胸外科讨论取出食管异物的方案。全麻后，用食管镜进一步观察异物的位置是否位于主动脉弓区域，以及出血的情况。如果不位于血管区，可以直接取出异物；如果位于主动脉弓，且异物随动脉搏动而动、并伴有搏动性出血，则请胸外科开胸探查取异物，并及时修复动脉。术后禁食、抗感染、对症、支持治疗。
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