七、麻醉管理与持续改进 评审标准 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 评 价 要 点 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其 资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。 支撑材料 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 【C】—1.1《执业医师法》 【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责 【C】—2.1麻醉医师申请授权表 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 【C】—2.3麻醉医师执业权限 【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须【B】—1.1全身麻醉医师高级专业 具备高级专业技术职务任职 职务任职资格 （或中级四年以上）资格。 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格 2.职能部门对授权情况实施动授权表 态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执 行良好，无超权限操作情况。 4.7.1.2 【C】 —1.麻醉医师执业能力评价与再对麻醉医师1.有定期对麻醉医师执业能力【C】授权制度与程序。 有定期执业评价与再授权的制度，并落实。 【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权能力评价和2.麻醉医师均能知晓。 培训记录 再授权制度。 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价【B】—1.麻醉医师执业能力评价表 与再授权的档案资料。 【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安【A】—1. 麻醉医师执业能力评价与全再评价、再授权的工作制度与再授权制度与程序 程序。 【A】—2.各麻醉医师执业权限。 2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理【C】—1.1麻醉医生毕业证书 论和技能培训，考核合格。 【C】—1.2麻醉科临床医师培训 学习计划及安排 2.每一位麻醉医师均经心肺复【C】—1.3三基三严培训与考核制度 苏高级教程培训，能熟练掌握。【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和 跟踪最新指南，及时更新心肺复技能考试成绩单 苏流程。 【C】—1.5麻醉医师科级培训试题 【C】—1.6麻醉医师培训计划实施 检查记录 【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训 课件 【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训 考试试题 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受【B】—1.麻醉医师继续医学教育 继续教育知识更新。 学分和进修学习资料 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率≥90%。 A】 【麻醉医生参加培训、考试率 成绩统计 【A】 麻醉医生培训计划完成情况 记录 4.7.1.4 【C】 手术麻醉人1.人员配置合理，基本满足临床【C】—1.1麻醉科医师结构图 员配置合理。 需要。 【C】—1.2麻醉科护士结构图 2.有明确的岗位职责，相关人员【C】—2.1麻醉科医生岗位职责 知晓本岗位的履职要求。 【C】—2.2麻醉科医生工作制度 【C】—2.3麻醉科医生日工作流程 4.7.1.4 【B】符合“C”，并 手术麻醉人1.麻醉科主任具有副高级及以【B】—1. 麻醉科主任任职资格复印员配置合理。 上专业技术职务任职资格。 件 2.护士长应当具有中级及以上【B】—2. 护士长任职资格复印件 专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。 2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度 【C】—1.1评估内容及流程 内容包括： 【C】—1.2手术风险评估表 （1）明确患者麻醉前病情评估【C】—1.3手术麻醉前准备程序 的重点范围。 （2）手术风险评估。 【C】—1.4术前访视记录表 【C】—1.5术后随访记录表 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手【C】—1.6麻醉计划书 术、麻醉方式与麻醉的风险、利 弊进行综合评估。 【C】—2.1术前讨论制度 2.有术前讨论制度，对高风险择【C】—2.2新技术、新项目准入制度 期手术、新开展手术或麻醉方【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录 法，进行麻醉前讨论。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定 麻醉计划。 【C】 1.由具有资质和授权的麻醉医【C】—1. 病人麻醉计划书 师为每一位手术患者制订麻醉【C】—2.1麻醉科术前、术后访视 和讨论制度 计划。 【C】—2.2手术风险评估制度 2.麻醉计划记录于病历中，包括【C】—2.3麻醉术前访视记录单 拟施行的麻醉名称、可能出现的【C】—2.4麻醉术后访视记录单 问题与对策等。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的【C】—3.1手术、麻醉评估记录单 各项准备。 【C】—3.2麻醉前准备程序 4.按照计划实施麻醉，变更麻醉【C】—3.3麻醉知情同意书 方法要有明确的理由，并获得上 级医师的指导和同意，家属、授 权委托人知情，记录于病历/麻【C】—4.术中更改麻醉方式知情 同意书 醉单中。 【B】符合“C”，并 【B】病人术中更改麻醉方式统计、分1.科室对变更麻醉方案的病例析、改进表 进行定期回顾、总结、分析。 2.职能部门履行监管职责，有定 期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 4.7.3.1 【C】 履行麻醉知1.有麻醉前由麻醉医师向患者、【C】—1.2麻醉知情同意制度 情同意。 近亲属或授权委托人进行知情同【C】—1.3有创诊疗操作管理制度 【C】—1.4自费药品、材料知情同 意的相关制度。 意制度 2.向患者、近亲属或授权委托人【C】—2.1麻醉知情同意书 说明所选的麻醉方案及术后镇痛【C】—2.2有创诊疗知情同意书 风险、益处和其他可供选择的方【C】—2.3病人自费药品、材料知 案。 情同意书 3.签署麻醉知情同意书并存放在【C】—2.4输血（或血液制品）治疗病历中。 同意书 【B】符合“C”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【A】符合“B”，并 1患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。 4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 【C】—1.1手术安全核查制度 4.7.4.1 【C】 执行手术安1.按照规定，执行手术安全核【C】—1.2手术安全核查表 【C】—1.3手术安全核查培训试卷 全核查，麻醉查。 【C】—2.1麻醉记录单书写标准 的全过程在2.按规定内容书写麻醉单。 【C】—2.2全身麻醉记录单 病历/麻醉单3.麻醉的全过程在病历/麻醉单【C】—2.3椎管内麻醉记录单 上得到充分上得到充分体现。 【C】—2.4颈丛、臂丛神经阻滞 体现。 记录单 【B】符合“C”，并 1.科室有专门质控人员负责定【B】—1. 手术安全核查、麻醉记录期检查、反馈。 单等表格检查、反馈、整改与持续改2.职能部门有检查、反馈、总结，进记 有改进措施。 【A】符合“B”，并 【A】—1.2013年麻醉医师参与手术 1.麻醉医师参加手术安全核查安全核查率调查表 并签字达100%。 【A】—2.2013年麻醉单等填写质量 2.麻醉单及相关记录真实、准检查记录 确、完整，符合规范，合格率100%。 【C】1.有麻醉过程中的意外与 【C】—1.麻醉意外与并发症处理规范并发症处理规范与流程。 与流程 （1）有及时报告的流程。 【C】—1.1麻醉意外并发症上报流程 （2）处理过程应该得到上级医【C】—1.2麻醉意外并发症处理上级师的指导。 医师指导流程 （3）处理过程记录于病历/麻醉【C】—2.培训考核记录 单中。 【C】—3.1麻醉意外、并发症预防 2.麻醉医师对规范和流程的知措施 晓率100%。 【C】—3.2.围麻醉期突发事件应急 预案 3.各项麻醉意外与并发症的预【C】—3.3.麻醉意外与并发症处理关防措施落实到位。 联图 。 4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 【B】符合“C”，并 职能部门有检查、反馈、总结，【B】麻醉意外并发症统计分析、整改有改进措施。对麻醉意外和并发措施 症专题讨论，定期自查、分析、 整改。 【A】符合“B”，并。 有效预防麻醉意外与并发症，持【A】 麻醉意外并发症持续改进 续改进有成效。 效果图。 【C】 有麻醉效果评定的规范与流程。 【C】—1.麻醉效果评定规范与流程。 【B】符合“C”，并 科室能定期对麻醉效果资料进措施与持续改进记录 行分析、评价、总结，有改进措施。 【A】符合“B”，并 【A】麻醉效果持续改进效果图 麻醉效果优良率高。 【A】—1.2013年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图 【A】—2.2012.2013三年麻醉效果统计表、柱状图 【A】—3. 2012.2013三年各类麻醉效果统计表、柱状图 【A】—4. 2013年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图 【B】 麻醉效果分析、评价、整改 4.7.4.3 有麻醉效果评定。 4.7.5有麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范并发症的措施到位。 程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4.7.5.1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★） 【C】 【C】1.1麻醉恢复室管理制度 1.麻醉后复苏室床位与手术台【C】1.2麻醉恢复室目的及职能 比不低于1：3 【C】1.3 麻醉恢复室工作制度 2.麻醉复苏室配备医护人员满【C】1.4麻醉恢复室基础配备 足临床需要，至少有一位能独【C】1.5恢复室入室标准 立实施麻醉的麻醉医师。 【C】1.6手术间入恢复室转运、交接3.每床配备吸氧设备，包括无流程 创血压和血氧饱和度在内的监【C】1.7手术间入恢复室转运、交接护设备，复苏室配备足够的呼流程图 吸机、抢救用药及必需设备等，【C】1.8病人出恢复室标准 满足需求。 【C】1.9病人回病房转运流程 【C】1.10恢复室与病房交接班流程 【C】1.11恢复室与ICU交接流程 【C】1.12气管导管拔出指证及方法 【C】1.13恢复室记录单的书写 【C】1.14恢复室整体工作流程图 【C】1.15恢复室常见并发症及处理 【B】符合“C”，并 1.对麻醉复苏的医护人员进行【B】—1.麻醉复苏知识培训试题 【B】—2.麻醉复苏室设备维护记录 定期培训与考核。 2.对设施设备进行定期维护。 【A】符合“B”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。 4.7.5.2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★） 【C】 1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，评价结果记录在病历中。 4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 【C】—1.1全身麻醉病人监护、处理记录单（麻醉记录单） 【C】—1.2病人出室情况记录（麻醉术后访视记录） 【C】—2.1全身麻醉病人离室标准 【C】—2.2全身麻醉患者Steward 评分表 【C】—2.3麻醉复苏室病人病情及处理记录单 【C】—2.4麻醉复苏室病人登记本（在麻醉苏醒室） 【B】符合“C”，并 1.科室定期自查、分析、整改。 【B】病人术中处理、文书记录完整、2.职能部门进行检查、反馈，质量自查、分析、整改表 有改进措施。 【A】符合“B”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。 4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。 4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 【C】 【C】—1.1术后镇痛治疗管理规范与1.有术后、慢性疼痛、癌痛患程序 者的镇痛治疗规范。 【C】—1.2慢性疼痛的治疗规范 2.对参与疼痛评估与治疗的相【C】—2.1疼痛评估与治疗培训课件 关医护人员进行定期培训与考【C】—2.2疼痛评估与治疗培训 核。 考试试卷 3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执【C】—3.1术后镇痛效果评价登记 行，镇痛治疗效果正确评价， （见麻醉间登记本） 【C】—3.2术后镇痛效果评价图 有记录。 4.相关器材与药品使用合理。 【C】—4.镇痛器材、药品管理制度 【B】符合“C”，并 【B】—1.1术后镇痛并发症及预防 1.科室定期自查、分析、整改。 措施 2.职能部门进行检查、反馈，【B】—1.2术后镇痛效果分析评价及有改进措施。 整改措施 【A】符合“B”，并持续改进【A】术后镇痛效果改进成效表、柱状有成效。 图 4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血， 合理安全用血。 4.7.7.1 【C】 建立麻醉科与1.有手术中用血的相关制度与【C】—1.1中华人民共和国卫生部令 《医疗机构临床用血管理办法》 输血科的有效流程，手术用血有严格的指征。 【C】—1.2麻醉科手术用血执行制度 沟通，严格掌2.有麻醉科与输血科沟通的流【C】—1.3输血治疗同意书 握术中输血适程。 【C】—1.4临床用血申请单 应证，合理、3.积极开展自体输血。 【C】—1.5麻醉科手术用血流程 安全输血。 4.有手术用血前评估和用血疗【C】—1.6麻醉科手术用血指证 效评估。 【C】—2. 麻醉科手术用血与输血 5.相关人员知晓术中用血的制科沟通流程 【C】—4.1临床用血评估及用血效果度与流程。 评价制度 【C】—4.2手术前用血评估和用血后疗效评估表 【C】—5. 麻醉科临床输血培训 试题 【B】符合“C”，并 1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。 2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。 【B】—1麻醉科与输血科输血安全 与质量管理流程图 【B】—2手术用血情况分析、评价、 整改与持续改进记录 【A】符合“B”，并 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。 4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
【C】1.1 科室质量与安全管理小组 4.7.8.1 【C】
由科主任、护1.由科主任、护士长与具备资 【C】1.2 科室质量与安全管理小组士长与具备资质的人员组成质量与安全管理成员分工
【C】1.3 麻醉科质量与安全管理制度 质的人员组成小组，负责科室质量与安全管
【C】2.1 麻醉科规章制度
质量与安全管理。
【C】2.2 麻醉人员岗位职责
理小组，开展2.有完善的规章制度、岗位职【C】2.3 麻醉科诊疗规范 质量与安全管责、诊疗规范、操作常规。 【C】2.4 麻醉科技术操作常规 理。 3.有质量与安全管理小组工作【C】2.5电除颤操作流程
职责、工作计划和工作记录。 【C】2.6 气管插管全身麻醉操作流程 【C】2.7 硬要联合神经阻滞麻醉操作流程
【C】2.8 病人心电监护操作流程 【C】2.9 硬膜外麻醉操作规范及扣分标准
【C】2.10 外妇科手术刷手、穿手术衣规范及扣分标准 【C】3.1 科室质量与安全管理小组岗位职责 【C】3.2 科室质量与安全管理小组工作计划 【C】3.3 科室质量与安全管理小组工作会议记录 【C】关于成立医院质量管理委员会的通知 【C】关于进一步加强医疗质量与医疗安全管理工作的通知 【C】于下发《医疗质量与安全管理持续改进实施方案》的通知 【C】关于调整医疗质量与安全管理委员会组成人员及明确其职责的通知
【B】符合“C”，并 【B】1. 麻醉科每月质量检查一览表 1.质量与安全管理小组履行职【B】1.1 术后访视制度 责，定期对制度进行自查、评【B】1.2.1医疗安全（不良）事件报估、分析，有整改措施。 告制度 （1）术后随访制度。 （2）麻醉不良事件无责上报制【B】1.2.2麻醉不良事件无责上报制度 度。 （3）手术安全核查与手术风险【B】1.2.3医疗安全（不良）事件报评估制度。 告表 （4）麻醉药品管理制度。 【B】1.3 手术安全核查与手术风险评2.职能部门履行监管职责，定估制度。 期进行评价、分析、反馈。 【B】1.4.1《麻醉药品和精神药品管 理条例》 【B】1.4.2《麻醉药品和精神药品处方管理规定》 【B】1.4.3麻醉科麻醉药品管理制度 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 【A】持续改进效果良好。详细内容见“科室质量与安全管理小组工作会议记录”和“麻醉科质量检查一览表 4.7.8.2 【C】 开展质量与安1.依据医院质量与安全管理计【C】—1.1 麻醉科质量与安全管理 计划 全管理培训。 划，制定本科室质量与安全培【C】—1.2麻醉科医疗质量考核标准 训计划并实施。 【C】—1.3麻醉科医生日工作流程 2.相关人员知晓培训内容，掌【C】—1.4麻醉科晨会交班规范流程 握并执行核心制度、岗位职责、【C】—2.十四项核心制度 诊疗规范、技术操作常规并严 格遵循。 【B】符合“C”，并 1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。 2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 【B】—1.1 麻醉科医生诊疗、操作规范检查记录表 【B】—1.2麻醉科临床技术操作规范培训考试 【B】—1.3.麻醉科诊疗规范培训 课件 【B】—1.4.麻醉科诊疗规范考试卷 【B】—1.5麻醉科核心制度培训考试 【B】—2. 麻醉科质量与安全重点内 容培训考试 【A】符合“B”，并 【A】培训情况及效果评价 培训覆盖率高，培训效果明显。 【C】—1.1术后镇痛治疗管理规范 与程序 【C】—1.2病人术后镇痛效果评价、并发症及处理统计分析 【C】—2.1麻醉与镇痛评价量表 【C】—2.2术后镇痛评分方法和评 分标准 【C】—3.1病人术后镇痛效果评价表、柱状图 【C】—3.2.病人术后镇痛效果、并发症登记本（在麻醉间） 【C】—4. 手术安全核查与手术风险评估执行情况检查与持续改进 B】—1病人术后镇痛效果分析与持【4.7.8.3 【C】 定期开展麻醉1.定期开展麻醉与镇痛质量评质量评价。 价。 2.运用适宜的评价方式与工具。 3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。 4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 【B】符合“C”，并 续改进记录表 根据评价结果，进行分析、总—2.手术安全核查与手术风险评结，针对存在的问题采取改进【B】估执行情况检查与持续改进 措施。 【B】—3.麻醉意外与并发症统计分析、控制指标、整改措施 【A】符合“B”，并 【A】—1术后镇痛持续改进效果表、持续改进有成效，质量有提高。 柱状图 【A】—1手术安全核查、麻醉前评估、 术前访视执行率及麻醉单 记录完整率持续改进成效 统计表、柱状图 4.7.8.4 【C】 建立麻醉质量 1.建立麻醉质量数据库。 【C】—2.2012年麻醉年度质量数 管理数据库。 2.麻醉质量与安全相关的数据统计 据。 【C】—3.2013年麻醉年度质量数 （1）麻醉工作量：各种麻醉例据统计 数。心肺复苏例数、麻醉复苏 室例数等。 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≧4分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。 【B】符合“C”，并 1.定期分析指标的数据变化趋【B】—1.1年度麻醉质量数据分析 势和原因，有年度麻醉质量安【B】—1.2年度质量安全报告 全报告。 【B】—2.提高麻醉质量保障措施 2.根据分析结果，及时制定提 高麻醉质量的各项措施。 【A】符合“B”，并 【A】—1.2013年四季度麻醉质量改进通过运用监控指标比较与分析效果表、柱状图 的结果，表达麻醉质量与安全【A】—1.2013年主要麻醉方式、镇痛、改进的成效。 心肺复苏等统计表、柱状图 【A】—1.2013麻醉医师临床麻醉工作量统计表、柱状图