编 号： 姓 名 性别 出 生 年 月 照 文化程度 政治面貌 进修专业 民族 职称 特长 片 职务 进修起止 时间及期限 单位等级 选送单位 单位详细地址 联系电话（手机、单位） 邮政编码
医师执业证编码及执业范围（必填） 身份证号码 起止时间 最高学历 起止时间 主 要 工 作 经 历 毕业学校 是否熟练电脑 学习专业 职 务 工作单位及从事的工作 进修 目的 、 内容 或 主修 课程 本人 从事 专业 现有 业务 水平 选送 单位 意见 单位（盖章） 年 月 日 科室 接 收 单 位 审 查 意 见 科室负责人（签字）： 年 月 日 院系 院系盖章，负责人（签字）： 年 月 日 继教院 备 注 联系单位：
继续教育学院（盖章）： 年 月 日
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