延续取水申请基本情况表
河南省水利厅制
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延续取水基本信息 延续取水申请人 通讯地址 申请延续取水的 取水许可编号 邮政编码 取水（ ）字〔 〕 第 号 取水许可证载明事项 目前载明事项 取水地点 取水方式 取水量 取水用途 申请变更为 目前载明事项 退水地点 退水方式 退水量 退水水质要求 申请变更为 现证有效期 法定代表人 联系人 电话： 联系方式 传真： 邮箱： 自 年 月 日至 年 月 日
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延续取水评估基本情况 区域水资源状况及开发利用分析评估 取用水合理性评估 取水水源可靠性评估 取退水影响评估 水资源管理评估
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申请延续取水水量 年取水总量 地表水 水源类型 年取水量（万m） 最大取水流量(m/秒)3或日最大取水量（m/日） 取水地点 取水方式 （以√标示） 河流水系名称 三级水资源分区名称 地下水 水源类型 年取水量（万m） 最大取水流量(m/ｓ)3或日最大取水量（m/d） 取水地点 取水方式 三级水资源分区名称 □单井；□井群；□自流。 3333 万m 万m 江河 湖泊 水库 其他 33 （省市县乡村等描述） □蓄水； □引水； □提水。 所在水功能区 3 万m 普 通 地热水 矿泉水 其 他 取水变化情况及其原因
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申请延续的取水标的 供水人口 生活用水 城镇生活取水 年取水量 用水定额 升/人·日 万m 万m 万m 万m 亩 m/亩 灌溉定额（P=75%） 万m 年取水量（P=75%） 333333公共用水 年取水量 一般工业用水 年取水量 主要产品 设计年产量 工业取水 用水定额 年取水量 设计灌溉面积 主要作物品种 农业取水 灌溉定额（P=50%） 年取水量（P=50%） 有效灌溉面积 亩 m/亩 万m 33发电分类 （以√标示） 发电取水 机组台数与 装机容量 设计年利用小时 水电分类的最小机组发电流量 其他取水 年取水量 水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；贯流式水冷（ ）； 其它： h 3年发电量 年取水量 Kwh 万m m/h 33火电分类的最高m/s 小时用水量 万m 用途： 取水量年内分配（万m） 331月 2月 3月 4月 5月 6月 万m 3 7月 8月 9月 出现月份： 10月 11月 12月 设计日最大取水量：
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水井工程 （凿井取水必备页） 井号 水源地点 凿井深（m） 孔径 （m） 日开采量 （m/d） 3出水流量 （m/s） 3备注 补充 说明
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提 水 工 程 （提水取水必备页） 设计扬程工程名称 （m） 水泵型号 设备取水能力3（m/s） 台数 设备总取水 年取水总33能力（m/s） 量（万m） 备 注 补充 说明
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引 水 工 程 （引水必备页） 取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值 设计引水流量3（m/s） 年取水总量3（万m） 备注 补充说明
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蓄 水 工 程 （水利水电必备页） 集雨 工程名称 水源名称 面积 (km) 2 库容特征 正常蓄水位 3(m) (万m) 总库容防洪限库容 库容 死水位 库容 制水位 33 3 (万m) (万m) (m) (万m) (m) 水库调节方式 发电引水口最小下至尾水口河泄流量道长度(m)3(m/s) （适用引水发电） 工程设计任务、相应保证率及近5年 来的实际保证程度 水量调度方案及运行情况等 水资源监测方案 最小下泄流量的执行情况及工程保障措施
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节水、计量和退水情况 节水制度 节水措施 水平衡测试 节水工艺和措施 取水计量设施 处理设施 污废水处理措施 处理规模 处理工艺 （水电类主要叙述技术供水内容） 计量方式类型 □在线；□非在线；□无计量。 退水量（t/a） 退水地点 退水计量设施 退水水质（包括主要污染物名称和总量） 计量方式类型 □在线；□非在线；□无计量。 退水地点水功能区管理要求 退水水质是否符合水功能区管理要求 退水变化情况及其原因 延续取水申请基本情况表（共 页，第 页）
实际取退水情况及取水计划执行情况 单位： （ ）年度批复的取水计划 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 全年 （ ）年度实际取水情况 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 全年 （ ）年度实际退水情况 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 全年 超计划取水原因 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 全年 （ ）年度实际取水情况 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 全年 （ ）年度实际退水情况 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 全年 超计划取水原因 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 7 月 8 月 9 月 （ ）年度批复的取水计划 10月 11月 12月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月
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