・２３６８‘ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１ ３ Ｊｕ１．２２（２１） 胃肠道间质瘤的ＣＴ表现与诊断 杨金梅，方玉祥，李东斌 （上海梅山医院，江苏南京２１００３９） ［摘要］ 目的 通过查阅胃肠道间质瘤（ＧＩＳＴｓ）的ＣＴ表现，分析ＧＩＳＴｓ的临床病理特点，以此来评价ＣＴ的在临 床诊断中的应用价值。方法 回顾性分析２Ｏ例经病理证实的胃肠道间质瘤的ＣＴ表现和ｔＩ盏床病理学资料，总结其ＣＴ 表现特征。结果 患者的临床表现与平常的胃肠道病变的症状基本类似。以腹痛、腹部不适及中上腹不适伴黑便为 主，占７０％。２０例ＧＩＳＴｓ ６０％发生于胃部；６５％良性；肿瘤形态各并，１６例肿瘤呈圆形或类圆形，肿瘤直径＜５ ｃｍ ｌ３ 例，直径５～ｌ０ ｅｍ ２例，＞１０ ＣＩｎ １例；４例呈不规则形。以腔内生长为主，有１３例（６５％）；腔内伴部分腔外生长６例 （３０％），单纯的腔外生长比较少见。ＣＴ定位的结果与免疫组织化学检查的吻合度达９５％（１９／２０），对２０例患者均行 手术后的病理免疫组织化学检查，所有患者的ＣＤ１１７结果显示为阳性，１７例ＣＤ３４结果显示为阳性。结论ＣＴ影像 学检查在胃肠道间质瘤中的表现具有一定特征性，良恶性肿瘤病变结果显示有差异，ＣＴ检查对于ＧＩＳＴｓ良恶性的判 断在临床上具有一定的价值，但仍需要借助病理学检查来进一步确诊。 ［关键词］ 胃肠道；间质瘤；ＣＴ；病理学 ［中图分类号］ Ｒ７３５ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １００８—８８４９（２０１３）２１—２３６８—０２ １９５３年，研究者根据肿瘤分化的特征第一次提出了胃肠 ＧＩＳＴ和ＣＤ１１７阳性作为诊断ＧＩＳＴ患者的标准 。 道问质瘤（ＧＩＳＴｓ），是最常见的原发性胃肠道间质性肿瘤，在 １．４ 良恶性诊断标准 根据Ｌｅｗｉｎ等 提出的标准。 胃肠道肿瘤中占０．１％～３．０％…，ＧＩＳＴｓ具有恶性潜能，该病 １．４．１ 肯定的恶性指标 ①存在转移（需经过组织学的证 发病的最常见的部位是胃部，在若干年以前因为受到有限的 实）；②已经浸润邻近脏器。 病理技术水平的限制，ＧＩＳＴｓ经常被错误的诊断为平滑肌或 １．４．２潜在的恶性指标①肿瘤：肠直径＞４ ａｍ，胃部直径＞ 神经源性肿瘤，在手术前进行诊断的难度非常之大。近十年 ５．５ ｅｍ；②核分裂相：胃５个／５０ＨＰＦ，肠１个／５０ＨＰＦ；③肿瘤 来，随着各种免疫组化及分子生物学技术的不断开展和深入， 出现坏死；④明显的核异型性；⑤细胞丰富；⑥上皮样细胞呈 我国的研究者们对ＧＩＳＴ的研究也进一步深化，研究发现这些 巢状或腺泡状。良性ＧＩＳＴｓ无任何恶性指标。仅有一项为潜 肿瘤大部分较少存在结构蛋白的表达，而且通过电镜检查也 在恶性ＧＩＳＴｓ；有一项肯定恶性指标或两个及以上为恶性 发现见到肌丝的情况很少，因此学者们就判定该肿瘤其实并 ＧＩＳＴｓ。 不属于真性平滑肌肿瘤。在光镜下可见肿瘤细胞主要是由梭 ２ 结 果 形细胞及上皮样细胞两种构成，仅凭ＨＥ染色形态来鉴别梭 ２．１ ＧＩＳＴｓ患者的部位分布及良恶性情况 ２０例ＧＩＳＴｓ发 形细胞型ＧＩＳＴ，很容易将ＧＩＳＴｓ与平滑肌瘤和神经源性肿瘤 生于胃１２例（６０％），为ＧＩＳＴｓ的好发部位；其余部位８例（食 两种混淆。但是免疫组织化学检查的表现可见ＧＩＳＴ为 管和回盲部各发２例，十二指肠、空肠、直肠及肠系膜各发１ ＣＤＩ１７和ＣＤ３４阳性，目前一般以这作为鉴别诊断的重要依 例）。良性１３例，占６５％；交界性４例，占２０％；恶性３例（分 据。笔者收集了经手术和病理证实的ＧＩＳＴｓ２０例患者的ｌ临床 别为食管来源１例，胃窦肿块１例，回盲部肿块１例），占 资料，分析其ＣＴ表现与特点，现报道如下。 １５％。 １临床资料 ２．２ ＧＩＳＴｓ的形态分布及肿瘤直径大小情况 本研究中的 １．１ 一般资料本组男ｌ６例，女４例；年龄３９～７９岁，平均 ２Ｏ例患者中，肿瘤形态各异，１６例肿瘤呈圆形或类圆形，肿瘤 ６１．７岁。临床表现：吞咽困难２例（１０％），腹痛、腹部不适１０ 直径＜５ ａｍ １３例，直径５～１０ ａｍ ２例，＞１０ ａｍ １例，４例呈不 例（５０％），中上腹不适伴黑便４．例（２０％），乏力伴消瘦２例 规则形。以腔内生长为主，有ｌ３例，占６５％；腔内伴部分腔 （１０％），大便变细１例（５％），腹部包块１例（５％）。 外生长６例，占３０％；腹腔内肿块１例。 ｌ＿２仪器与方法 ＧＥ公司Ｈｉ—Ｓｐｅｅｄ ＮＸ ＣＴ机进行检查， ２．３肿瘤病灶密度及强化情况 肿瘤病灶较小时密度大多 检查前禁食１２ ｈ，准备检查前口服８００—１ ０００ ｍＬ清水、充盈 均匀，肿瘤病灶较大或恶性程度高者密度不均，增强扫描病灶 胃肠道，患者行上腹部ＣＴ平扫及增强检查，取仰卧位。 大多明显不均匀强化。２例病灶较大者伴有斑片状不规则钙 １．３ ＣＴ图像分析及病理诊断 由我院经验丰富的两名医师 化影，１例食管巨大肿瘤肿块内可见坏死、液化及囊变，与后 来承担（采用盲法，彼此之前均不知影像结果），分析病变的 胸壁分界不清，并伴有颈部淋巴结转移。 部位、大小、形态等内容，并将结果结合患者的临床表现做出 ２．４ ＧＩＳＴｓＣＴ检查的结果与免疫组织化学检查的吻合度 影像诊断结论。如果遇到两名医生诊断不一致的情况，一起 对２０例患者均行手术后的病理免疫组织化学检查，所有患者 协商得出结论。通过光镜和免疫组织化学手段，以符合典型 的ＣＤ１１７显示为５ｔ３性．ＣＤ３４显示为阳性１７例，ＣＴ定位的结 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１３ Ｊｕｌ，２２（２１） ・２３６９・ 果（１９例）与免疫组织化学检查（２０例）的吻合度达９５％。 ３讨 论 行手术后的病理免疫组织化学检查，所有患者的ＣＤ１１７结果 显示为阳性，１７例ＣＤ３４结果显示为阳性。 ３．１ 胃肠道间质瘤ＧＩＳＴｓ患者的部位分布及良恶性情况 但是，ＧＩＳＴｓ生物学特性复杂，单纯依靠病理判断不够全 面，薛鹏等 报道ＧＩＳＴ危险程度与其ｃＴ征象的大小及形 态、边界是否清晰、平扫密度及强度是否均匀间存在显著性差 异。本组３例恶性间质瘤中，ｌ例腔内生长（胃），２例腔内合 并腔外生长（食管、回盲部），与上述文献报道相符。 目前，研究者们普遍认为ＧＩＳＴｓ术后易复发，并且在预测 ＧＩＳＴｓ患者的年龄平均在６０岁以上，９０％患者的年龄在５Ｏ岁 以上，而且男性患者１６例占８０％，女性患者４例，男性患者的 数量多余女性患者。ＧＩＳＴｓ患者的临床表现与平常的胃肠道 病变的症状基本类似。以腹痛、腹部不适及中上腹不适伴黑 便为主，占７０％ 。胃肠道间质瘤是一种非常少见的非上皮 性肿瘤，良恶性肿瘤的患病率均不同，而发生于胃的良性肿瘤 远较恶性多，本组２Ｏ例患者，胃部为ＧＩＳＴｓ的好发部位，发生 １２例，占６０％；仅有１例病理诊断为恶性，另外２例恶性间质 它的生物学行为方面具有比较高的难度系数。对ＧＩＳＴ的肿 瘤良、恶性判定标准医学界存在很多分歧，学者们各抒己见， 对于如何正确快速地做出ＧＳＴ的良恶性的判断是目前广大 学者亟待解决的为难题；但大多数人认为，肿瘤的大小及肿瘤 细胞的有丝分裂率在鉴别诊断良恶性肿瘤时是具有重大的临 床意义的，可以作为它的主要鉴别诊断指标之一。 综上所述，经过本次研究可以发现ＣＴ影像学的结果显 示的ＧＩＳＴｓ的表现具有一定的特征性，但是ＧＩＳＴｓ的诊断具 有一定的难度系数，需要认真进行分析，确诊需要结合病理免 疫组化检查，判断肿瘤良恶性需要结合ＣＴ征象。 ［ 参 考 文 献 】 ［１］ Ｍａｃｐｈｅｒｓｏｎ ＲＬ．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｒａｃｔ ｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｐａｔｈｏ－ ｌｏｇｉｃ，ｅｔｏｏｌｏｇｉｃ，ａｎｄ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｅｓ， １９９３，１３：１０６３—１０８０ 瘤，１例来源于食管，１例发生于回盲部肠壁。本组患者中大 多数患者的病灶最初起源于胃肠道壁，但有１例起源于腹腔 包块，经病理诊断证实为肠系膜间质瘤。 ３．２ ＧＩＳＴｓ的形状及肿瘤直径大小情况 章士正等 报道 ＧＩＳＴｓ多呈圆形或类圆形，边缘大多规则清晰，少数呈不规 形。本研究中的２０例患者中，肿瘤形态各异，１６例肿瘤呈圆 形或类圆形，肿瘤直径＜５ ｃｍ １３例，为良性，病灶密度通常较 均匀，可见不同形态大小钙化灶，增强后病灶不同程度强化， 静脉期强化明显；直径５～１０ ｃｍ ２例，该病灶的境界模糊不 清，可见分叶形态，密度不均匀，中心可见伴有坏死或液化，少 部分还可见气体，部分患者可能出现肝转移，并可能出现腹膜 种植转移及淋巴结转移；＞１０ ｃｍ ｌ例；４例呈不规则形，部分 与局部管壁分界模糊不清。ＧＩＳＴｓ多为突向胃肠道腔内、外 ［２］ 中国胃肠道间质瘤专家组．中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识 ［Ｊ］．中华病理学杂志．２００９，３８（１０）：６９７—７０２ 或位于腹腔的软组织肿块影，以腔内生长为主，有１３例，占 ６５％；腔内伴部分腔外生长６例，占３０％；腹腔内肿块１例。 本组间质瘤ＣＴ表现与文献报道相符，３例恶性间质瘤，１例 来源于食管的巨大恶性间质瘤与后胸壁分界不清，肿瘤内部 密度不均，伴坏死、液化，并可见气体影，右颈部肿块（转移淋 巴结影），此外还有２例来源于胃部和回盲部。 ［３］Ｌｅｗｉｎ ＫＪ，Ｒｉｄｄｅｌｌ ＲＨ，Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ ＷＭ，ｅｔ ａ１．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｐａ． ｔｈｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｉｔｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｎｓ［Ｍ］．Ｎｅｗ Ｙｏｕｋ：ｌｇａｋｕ— ｓｈｏｉｎ，１９９２：２８４—３４１ ［４］ 侯英勇，王坚，朱雄增，等．胃肠道间质瘤７６例的临床病理及免 疫组织化学特征［Ｊ］．中华病理学杂志，２００２，３１（１）：２０—２５ ［５］ 章士正，方松华．胃肠道间质瘤影像诊断学［Ｊ］．中国医学计算 机成像杂志，２００１，７（２）：１２６—１２９ ３．３ ＧＩＳＴｓＣＴ检查的结果与免疫组织化学检查的吻合度 ＣＤＩ１７在平滑肌瘤和神经鞘瘤中不表达，在胃肠道间质瘤中 ［６］ 申兴斌，郑继宁．胃肠道间质瘤的诊断［Ｊ］．承德医学院报， ２００７，２４（１）：６６—６８ 大多数均有阳性表达；ＣＤ３４在平滑肌瘤中表达率低，而在间 质瘤中含量高。目前认为，联合标记ＣＤ１１７和ＣＤ３４来进行 胃肠道间质瘤与其他胃肠道间叶性肿瘤进行鉴别，是胃肠道 间质瘤特异性的免疫组化指标 。ＣＴ定位的结果（１９例）与 ［７］ 薛鹏，郑红伟，陈勇，等．胃肠道间质瘤的多层螺旋ＣＴ表现与 病理对照研究［Ｊ］．影像诊断与介入放射学，２０１２，２１（１）：３４— ３７ ［收稿日期】２０１２—１２—２６ 免疫组织化学检查（２０例）的吻合度达９５％，对２Ｏ例患者均 （上接第２３６３页） ［８］ 周淑云，张亚杰．阿德福韦酯对拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎 患者的疗效观察［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０１０，２６（２）：１７８—１７９ ［７］Ｙｅｏｎ ＪＥ，Ｙｏｏ Ｗ，Ｈｏｎｇ ＳＰ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｔｏ Ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ ｉｎ Ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ａｄｅｆｏ－ ［收稿日期］２０１２—０５—１０ ｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉ［Ｊ］．Ｃｕｔ，２００６，５５（１０）：１４８８—１４９５