放射学实践２０１３年１１月第２８卷第１１期Ｒａｄｉｏｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｎｏｖ ２０１３，Ｖｏｌ ２８，Ｎｏ．１１ ・腹部影像学・ 无功能性胰腺神经内分泌肿瘤的ＣＴ表现与病理对照 吉帆，孔嶷，征锦 【摘要】 目的：探讨无功能性胰腺神经内分泌肿瘤（ＮＦＮＴＰ）的螺旋ＣＴ平扫和三期增强扫描表现，提高该病的诊断 准确率。方法：回顾性析经手术病理证实的１Ｏ例ＮＦＮＴＰ的螺旋ＣＴ资料，并将其与・晦床和病理进行对照分析。结果：１０ 例ＮＦＮＴＰ平均大小为３．５ ｃｍ×３．３ ｃｍ×３．１ ｃｍ，其中病灶发生在胰头部３例，胰颈一体交界处ｌ例，胰体尾部５例，胰尾ｌ 例。平扫呈囊实性６例，均匀低密度２例，等密度２例，２例肿瘤内可见点状钙化。增强扫描动脉期肿瘤呈中度一明显强化 ９例，其中不均匀强化６例。６例肿瘤包膜明显强化，呈高密度环形薄壁。１Ｏ例肿瘤中，仅有１例胆管扩张，２例胰管扩 张，２例胰体尾轻度萎缩。结论：ＮＦＮＴＰ ＣＴ动态增强扫描强化方式多样化，其主要特点是中度到明显不均匀强化伴瘤周 环形薄壁，较少出现胆胰管扩张、血管侵犯及组织器官转移。 【关键词】体层摄影术，ｘ线计算机；胰腺肿瘤；神经内分泌肿瘤 【中图分类号】Ｒ８１４．４２；Ｒ７３５．９【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００—０３１３（２０１３）１ｌ一１１４８—０４ Ｎｏｎ－ｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ：ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ＪＩ Ｆａｎ，ＫＯＮＧ Ｙｉ， ＺＨＥＮＧ Ｊｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｎｏｒｔｈｅｒｎ Ｊｉａｎｇｓｕ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｎｇｓｕ ２２５００１，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｔｈｒｅｅ—ｐｈａｓｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｎｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ（ＮＦＮＴＰ），ＳＯ ａｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ ＣＴ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ １０ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＮＴＰ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄ ａｌｓｏ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｅ ｓｕｈｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｓｉｚｅ ｏｆ １０ ｔｕｍｏｒｓ ｗａｓ ３．５ｃｍ×３．３ｃｍ×３．１ｃｍ．Ｔｈｒｅｅ ｏｆ ｔｈｅｍ ｗｅｒｅ ｌｏｃａｌｉｚｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｈｅａｄ。２ ｉｎ ｔｈｅ ｎｅｅｋ－ｂｏｄｙ，２ ｉｎ ｔｈｅ ｂｏｄｙ－ｔａｉｌ ａｎｄ ｏｎｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔａｉｌ．Ｐｌａｉｎ ｓｃａｎｎｉｎｇ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ６ ｃｙｓｔｉｃ—ｓｏｌｉｄ ｍａｓｓｅｓ，２ ｌｏｗ ｄｅｎｓｉｔｙ ｍａｓｓｅｓ，２ ｕｎｉｆｏｒｍ ｄｅｎｓｉｔｙ ｍａｓｓｅｓ．Ｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｓｈｏｗｎ ｉｎ ｔｗｏ ｃａｓｅｓ．Ｉｎ ａｒｔｅｒｉａ１ ｐｈａｓｅ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｓｃａｎｎｉｎｇ，９ １ｅｓｉｏｎｓ ｓｈｏｗｅｄ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｔｏ ｍａｒｋｅｄ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ，ｉｎ ｗｈｉｃｈ ６ ｗｅｒｅ ｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｏｕｓ．Ｔｈｅ ｃａｐｓｕｌｅｓ ｏｆ ｓｉｘ ｔｕｍｏｒｓ ｗｅｒｅ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｍａｒｋｅｄｌｙ，ｗｉｔｈ ｔｈｉｎ ｒｉｎｇｓ．Ｏｆ ｔｈｅ １０ ｔｕｍｏｒｓ ｄｉｌａｔｅｄ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｏｎｅ ｃａｓｅ，ｄｉｌａｔｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｕｃｔ ｉｎ ｔＷＯ ｃａｓｅｓ，ａｎｄ ｍｉｌｄ ａｔｒｏｐｈｙ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ ｂｏｄｙ ａｎｄ ｔａｉｌ ｉｎ ｔｗｏ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＮＦＮＴＰ ｉｓ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｔｏ ｍａｒｋｅｄ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｍａｒｋｅｄ ｒｉｎｇ—ｌｉｋｅ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｐｓｕｌｅ ｄｕｒｉｎｇ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｓｃａｎｎｉｎｇ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｉｔ ｉｓ ｌｅｓｓ ｌｉｋｅｌｙ ｔｏ ｉｎｖａｄｅ ｔｈｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ，ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｕｃｔ，ａｎｄ ｐｅｒｉｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｖｅｓｓｅｌｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，Ｘ－ｒａｙ ｃｏｍｐｕｔｅｄ；Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｔｕｍｏｒｓ 无功能性胰腺神经内分泌肿瘤（ｎｏｎ—ｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｙｉｎｅ ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ，ＮＦＮＴＰ）临 搜集２０１１年３月一２０１２年５月在本院经手术病 理证实的无功能性胰神经内分泌肿瘤１０例，其中男４ 例，女６例，年龄４１～５７岁，平均４９岁。临床表现为 反复中上腹部不适３例，梗阻性黄疸１例，其余６例无 明显症状，均因其他原因或体检行上腹部超声或ＣＴ 检查时发现。术前１Ｏ例均行ＣＴ平扫和三期增强扫 描。所有病例均经手术切除并行常规病理及免疫组化 床上较为少见，由于缺乏特异的临床表现，临床上较易 漏诊和误诊。虽然该肿瘤具有恶变的潜能，但其放化 疗效果较好，即使为恶性，其５年生存率也可达 ６Ｏ ＿１］，故术前准确诊断和分期对患者的预后尤为重 要。而目前该肿瘤术前正确诊断主要依靠影像学方 法。螺旋ＣＴ是胰腺检查的首选检查方法。本文搜集 １０例经手术病理证实的无功能性胰腺神经内分泌肿 检查。全部诊断为无功能性胰神经内分泌肿瘤，其中 ２例为恶性，１例为高分化神经内分泌癌，有门脉海绵 样变及肠系膜上静脉栓子形成，１例为低分化神经内 分泌癌，累及胰周脂肪组织中的淋巴结。 瘤，探讨其螺旋ＣＴ表现及其特征，旨在提高对无功能 性胰神经内分泌肿瘤的认识。 材料与方法 ２．检查设备和方法 采用ＧＥ ＨｉｇｈＳｐｅｅｄ ６４排螺旋ＣＴ机。扫描管电 压１２０ ｋＶ，管电流３５０ ｍＡ，螺距１ ｍｍ，转速０．３５ ｓ／ｒ， 重建层厚５ ｍｍ。患者均采用平扫和动脉期、门静脉期 作者单位：２２５００１江苏，江苏省苏北人民医院放射科 作者简介：吉帆（１９８７一），女。江苏兴化人，硕士研究生，主要从事 腹部影像诊断工作。 通讯作者：征锦，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｊ６５２２０＠１６３．ｃｏｒｎ １．临床资料 （以下简称门脉期）、延迟期增强扫描，分别于快速注射 对比剂后２５ Ｓ、６５ Ｓ和１８０ Ｓ开始扫描。对比剂选用碘 普罗胺或碘海醇（３００ｍｇＩ／ｍ１），总量７０～１００ｍｌ，使 用高压注射器于肘静脉快速注入，注射流率为３ ｍｌ／ｓ。 扫描期问要求患者于平静状态下屏气 】。所有ＣＴ图 最明显。④包膜：增强扫描１Ｏ例中有６例可见包膜 （图３），表现为病灶周围的高密度环形薄壁，此征象２ 例出现在动脉期和门脉期，４例出现在门脉期。 表１ １０例患者肿瘤强化程度与形式的比较（例） 像｝ｆｌ ２位高年资影像诊断医师共同阅片，观察肿瘤的 部位、大小、平扫和增强表现、胆胰管扩张、胰腺萎缩、 肿瘤侵犯血管情况，对不同意见经协商达成一致，并 和临床、手术及病理作对照分析。 结 果 Ｌ肿瘤部位和大小 ｌＯ例均为单发病灶，其ｌｆＩ位于胰头部３例，胰颈、 ３．胆胰管扩张及胰腺萎缩 体交界处１例，胰体尾部５例，胰尾１例。肿瘤最大为 ５．８ ｃｍ×６．３ ｃｍ×７．５ ＣＩＩ１，平均３．５ ｃｍ×３．３ ｃｍ× ３．１ ｃｍ。 １ ０例病灶中，仅有１例位于胰头者同时有肝内外 胆管、胰管的扩张及胰体尾轻度萎缩，该例肿瘤直径 ＞５ ｃｍ（ １）。ｌ例仅出现胰管的轻度扩张。１例位 于胰体的肿瘤出现胰腺轻度萎缩。 ２．肿瘤ＣＴ平扫和增强表现 ①平扫表现：与正常胰腺实质相比，６例呈囊实 性，２例呈囊性，表现为均匀低密度；２例呈实性等密 度．表现为胰腺局部形态饱满。２例病灶内叮见钙化， 均为点状钙化（ １）。②动脉期增强扫描表现：根据肿 瘤的强化程度分为明 强化（６例）、巾等强化（３例）和 轻度强化（１例）。明显强化为增强程度类似主动脉强 化． Ｉ｜等强化为增强程度类似门脉期的肝脏强化，轻 度慢化为增强程度低于门脉期的肝脏强化。同时根据 强化肜式分为均匀强化（４例）、不均匀强化（５例）（表 １、 １、２）。另外有ｌ例为充填式强化。③门脉期和延 迟期表现：同动脉期相比，５例强化程度有所降低，但 ４．肿瘤侵犯邻近血管及器官情况 １例位于胰头肿瘤可见邻近十二指肠降部受压移 位，术中可见门脉海绵样变及肠系膜上静脉栓子形成。 １例术巾可见胰周脂肪层中的淋巴结受累。本组１０ 例患者均未见邻近及远处脏器转移。 讨 论 １．ＮＦＮＴＰ的概述 胰腺神经内分泌肿瘤可分为功能性和无功能性两 大类。国内文献报道功能性胰腺神经内分泌肿瘤 （ＦＮＴＰ）约占胰腺神经内分泌肿瘤的７Ｏ ～８Ｏ ，主 仍小低于于正常胰腺实质；２例强化程度仍同动脉期， 但延迟期略减低；１例强化程度高于动脉期，以门脉期 强化最为明显；２例呈明显渐进性强化。延迟期强化 要包括：胰岛细胞瘤、胃泌索瘤、胰高ｍ糖瘤等，其中 最为常见的是胰岛细胞瘤 。ＦＮＴＰ根据其特异的临 床症状和实验室检查结果，临床上较易诊断，影像学检 图ｌ 男．４９岁，胰头高分化神经内分泌 癌。ａ）（ Ｉ、平扫示胰头部位不均匀稍低 密度病灶（箭），其内有点状钙化灶；ｂ） 增强扫描示病灶由边缘向中央呈明显不 均匀强化（箭）。病灶中央为无强化的囊 变坏死区，邻近胰管轻度扩张（箭头），病 灶与十二指肠分界欠清；ｃ）增强扫描静 脉期示病灶由边缘向中央进一步强化 （箭）；ｄ）增强扫描动脉期示肝内胆管扩 张（箭）；ｅ）镜下见肿块内见大片异型上皮巢，呈腺样排列，浸润性生长，血窦丰富（×４００，ＨＥ）。 图２女，４８岁，胰体低分化神经内分泌癌。ａ）ＣＴ平扫示胰体饱满（箭）；ｂ）ＣＴ增 强动脉期薄层图像示胰体部位病灶呈轻度均匀强化（箭），境界不清；ｃ） Ｉ、增强静 脉期薄层图像示病灶进一步强化（箭）；ｄ）Ｃ＿ｒ增强延迟期薄层图像示病灶持续强化 （箭）；ｅ）镜下见呈腺管状、巢状、梁状排列分布的癌组织．细胞核大、深染，胞浆粉染． 细胞大小较一致，脉管内有癌栓（×４００．ＨＥ）。 图３ 女，５７岁，胰头高分化神经内 分泌癌。ａ）ＣＴ增强扫描动脉期示胰头部位低密度病灶呈明显不均匀强化（箭）．境 界清楚，周围有包膜（箭头）；ｂ）镜下见瘤细胞稍有异型，偶有核分裂，呈争索状排列 （×４００．ＨＥ） 畲的 要目的是术前定位，以便Ｆ术治疗。而无功能 性胰腺神经Ｉ大Ｊ分泌肿瘤（ＮＦＮ Ｆｔ ）通常无特异性临床 症状，可能是由于分泌激素量过少．或所分泌物质没有 一发病部位：火ｆ ＮＦＮＴＰ的好发部他．文献报道不 ，有研究认为好发ｆ胰头部．也有统汁以胰体尾部为 多＝ 。本组１０例ｑ１ ｒ ６例（６０ ）发 卜在胰怵尾部。 密度改变：病灶发现较 ，体积较小时，常呈均匀的等 功能．或瘤细胞只合成但不释放激素，甚至是由于瘤细 胞分泌多种功能拮抗的激素所致 。因而ＮＦＮＴＰ早 或稍低密度，而病灶较大时．常呈不均匀低密度。其内 可见更低密度的囊变坏死区。本组１０例病例中有６ 例出现不同程度的坏死和囊变，约占６（） 。关于其强 化表现，文献中报道的差异也较大．从轻度强化到明显 期发现较为困难。患者常由于肿瘤增大到一定的程度 压迫邻近组织器官，产生一系列临床症状而就诊。故 就诊时肿瘤体积一般较大，直径通常＞５ ＣＩＴＩ。但本组 资料肿瘤直径在３．５ ｃｎｌ左右，较相关文献报道小，究 强化不等，可均匀或不均匀强化．【】ｆ渐进性延迟强化， 甚至可呈肝血管瘤样的填充式强化，其不同的强化表 现可能与肿瘤内纤维组织、出血、囊变坏死等有关［Ｔ ｓ Ｊ。 肿瘤实性部分一般呈中度剑明显强化，若其内纤维成 分较多，则表现为轻度或延迟强化．坏死囊变区尤强 化，表现为水样密度。奉组病例中。６例呈小均匀强 其原因．呵能是由于病例数较少，且大部分肿瘤无症 状，均因体检或意外发现，肿瘤还处任早期，尚未长大。 因此，随着人们生活水平的提高，体检越来越受到重 视．同时由于影像技术和诊断水平的不断提高，较小 的ＮＦＮＴＰ的检出率也将越来越高。 ２．ＮＦＮ ＦＰ的ＣＴ表现 化，７例在动脉期强化程度最强。９例呈中度到明显强 化，因此动脉期中度到明 不均匀强化是ＮＦＮＴＰ的 特征之一。 胰腺神经内分泌肿瘤为富血供肿瘤，功能性胰腺 神经内分泌肿瘤一般较小，常不引起胰腺轮廓的改变， 平扫常旱等密度。增强扫描时动脉期常呈明显均一强 化．再结合其特异的临床症状及实验室榆查结果，诊断 较为容易。而无功能性胰腺神经内分泌肿瘤的ＣＴ表 现可多种多样。 钙化：有文献报道约２Ｏ 的ＮＦＮＴＰ可出现斑点 状或簇状钙化，该征象也为ＮＦＮ ＦＰ的特征之一 “。 本组病例钙化率２Ｏ ，符合相关文献报道。包膜：病 理显示ＮＦＮＴＰ多带有部分或完整的包膜，小的肿瘤 放射学实践２０１３年１１月第２８卷第１１期Ｒａｄｉｏｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｎｏｖ ２０１３，Ｖｏｌ ２８，Ｎｏ．１１ 多呈实性，肿瘤较大时可出现坏死和囊变。因此， ＮＦＮＴＰ瘤体周边环形薄壁明显强化为其另一特征性 的影像学表现。该征象与病理所见肿瘤有完整包膜及 包膜血窦丰富一致。胆胰管扩张及胰腺萎缩：胰腺神 经内分泌肿瘤多呈外生性和膨胀性生长，很少出现双 腺瘤（癌），当ＮＦＮＴＰ明显囊变时，需与胰腺囊腺瘤或 癌鉴别。囊腺癌囊壁一般厚薄不一，多为大单囊，少数 呈多囊，囊内可有粗细不均的分隔，并可见壁结节，增 强后囊壁、分隔及壁结节可轻度强化口 。 参考文献： ［１］Ｒｏｄａｌｌｅｃ Ｍ，Ｖｉｌｇｒａｉｎ Ｖ，Ｚｉｎｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｌｉｃａｌ ＣＴ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｅｎ— ｄｏｃｒｉｎｅ ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｏｍｐｕｔ Ａｓｓｉｓｔ Ｔｏｍｏｇｒ，２００２，２６（５）：７２８— ７３３． 管征，当肿瘤长至很大时可压迫胆胰管，使其轻度扩 张。本组病例中仅有１例出现胆管扩张，２例出现胰 管轻度扩张，２例出现胰腺轻度萎缩。邻近组织器官 及血管的转移：ＮＦＮＴＰ很少累及邻近组织器官及血 ［２］吴江，朱虹．王中秋，等．胰腺神经内分泌肿瘤的ＣＴ、ＭＲＩ、 Ｆ— 管。本组病例中仅有１例累及肠系膜上静脉，１例累 及邻近淋巴结，均未见器官转移。 ３．ＮＦＮＴＰ的定性诊断与鉴别诊断 良恶性判断：肿瘤出现瘤细胞异型性、核分裂象， 多灶性坏死，局部浸润或侵犯血管及神经周围淋巴间 隙等，对诊断恶性肿瘤有帮助，但不能仅仅依靠病理学 改变来判断肿瘤的良恶性，必须结合有无其他器官和 淋巴结转移［ｇ 。本组病例仅有１例出现病灶周围脂 肪组织中淋巴结转移，诊断为胰体一颈部低分化神经内 分泌癌，１例出现血管侵犯，在术中发现肠系膜上静脉 内栓子，诊断为胰头高分化神经内分泌癌。有１例患 者虽病理诊断为胰头高分化神经内分泌癌，瘤细胞稍 有异型，但由于ＣＴ扫描未发现转移灶，因此不能将其 定义为恶性。故本组恶性病灶占２０ （２／１０）。 鉴别诊断：①胰腺癌，为乏血管肿瘤，平扫时常呈 等密度，无钙化，表现为胰腺正常光滑连续的外形出现 局部隆起，增强扫描时周围正常胰腺强化明显，而肿瘤 本身强化不明显，呈低密度，使肿瘤的轮廓、形态显示 更清楚［１ 。且胰腺癌常呈围管性浸润和嗜神经生长， 即常侵犯胰管和胆总管，引起胰管和（或）胆总管扩张、 胰腺萎缩，并且侵犯腹膜后神经，引起顽固性腹痛。因 此螺旋ＣＴ动态增强扫描不仅可以检出平扫未发现的 微小病灶，还可进一步鉴别胰腺癌和ＮＦＮＴＰ。②胰 腺实性假乳头状瘤，好发于年轻女性，ＣＴ也可见完整 包膜、境界清晰及囊实性改变，需要与ＮＦＮＴＰ鉴别。 胰腺实性假乳头状瘤包膜厚、乏血供，增强扫描呈渐进 强化但每期强化均低于正常胰腺实质［１ 。③胰腺囊 ＦＤＧ ＰＥＴ／ＣＴ表现与鉴别诊断［Ｊ］．中国医学影像学杂志，２００９， １７（５）：３２５－３２８． ［３］赵玉沛，王欣，杨波，等．２２０例胰岛素瘤诊治分析［Ｊ］．中华外科杂 志，２０００，３８（１）：１０—１３． ［４］王冬青，曾蒙苏，饶圣祥，等．胰腺内分泌肿瘤的ＭＲＩ诊断［Ｊ］．临 床放射学杂志，２００６，２５（１）：４５． ［５］张兴雨，杨文杰，贾永，等．非功能性胰岛细胞瘤螺旋ＣＴ表现与鉴 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（收稿日期：２０１２—１１—２２修回日期：２０１３—０６—１４）