单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 检验日期 评定日期 质量标准 年 月 日 年 月 日 检验结果 单元工程名称 部位 项次 项目名称 1 外观 评定 尺寸准确、规格统一、表面洁净；铺设平稳、稳定，符合缝线规则 缝宽符合设计要求，勾缝饱满，表面光滑平整 检2 勾缝 查 项目 3 土方 土料符合设计要求、密实 合格合格率 点数 7 8 9 10 允许偏差 测点 1 2 3 4 检测点偏差 5 6 检1 平整度 ±30㎜） 测项2 高程 ±30（㎜） 目 相邻板高3 3（㎜） 差 4 渠道断面±50（㎜） 尺寸 施工单位自评质量等级 意见 建设单位、监理单位复核意见 核定质量等级 施工单位 监理单位 建设单位 单位名称 核定人
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