负责单位 项目名称 改进方法 来源描述 手术部位识别指示管理 利用PDCA管理与统计手段 检查发现《手术部位识别指示管理》不全，手术部位标记管理不合理等现象。 1.原有的《手术部位识别指示管理》内容不全。 2.患者手术部位未标记。 3.临床科室重视程度不够，认识不足。 4.培训不到位. 5.职能部门检查不到位。 1. 修订《手术部位识别指示管理》. 2. 培训，提高认识 3. 经治医师在患者进入手术室前标示手术部位 4. 手术室护士和麻醉师的检查和核对 5. 加强监督检查 1.修订《手术部位识别指示管理制度》，规定术前讨论确定手术部位，进入手术室前，经治医师标示手术部位，手术室护士和麻醉师、主刀医师核查。 2.手术科室严格执行《手术部位识别指示管理制》、《术前讨论制度》、《手术过程管理规范》等。 3.培训医务人员手术部位识别标示管理制度及流程并考核。 4.医务科不定期抽查相关工作，手术部位的标示，手术室护士、麻醉师、主刀医师有无核对等。 1.执行《手术部位识别指示管理制度》，看相关科室对制度的掌握情况 2.随机抽查病人，检查经治医生、手术护士、麻醉师、主刀医师等执行情况。 原因分析 计划 （Plan） 实施 （Do） 检查 （Check） 处理 （Action） 1.手术部位识别标示纳入科室绩效考核中，对不符合要求的环节进行相应的扣罚。 2.按照手术部位识别指示管理制度要求，不定期培训制度及流程，加强巩固等。 3.不断分析、总结，手术部位识别指示需要进一步的调研、探索，制定出符合要求的措施和目标。 医务人员重视程度有了提高，实现了手术部位识别指示有了持续的改进，提高了医疗质量和安全。 效果评价
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