手术部位监测登记表1

手术患者编号：

一、一般情况

住院号： 科 别： 病区/床 姓 名： 性 别： 年 龄：

入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 联系电话： 回访日期： 年 月 日 二、手术情况

诊 断： 手术类别： 手术名称： 手术日期： 手术医生： 第一助手：

手术时间：开始 时 日 结束 时 日 持续时间： 小时 分钟

ASA评分: 切口等级： 手术类型： 麻醉类型：

植入物： 内 镜： 危险因素： [ ]

三、抗菌药物使用情况

术前2小时以前用药: 是 否 围手术期（术前30~120分钟）用药: 是 否

术中用药: 是 否 术后用药：是 否 术前、术中用药 药品名剂方用开始时停药时预防用治疗用地执行称 量 式 法 间 间 药 药 点 人 术后用药 药品名剂方用开始停药药品剂方用开始停药称 量 式 法 时间 时间 名称 量 式 法 时间 时间 四、医院感染记录

手术部位感染： 感染部位： 感染日期： 年 月 日, 诊断依据： 五、换药情况 时间： 伤口情况： 时间： 伤口情况： 时间： 伤口情况： 时间： 伤口情况： 时间： 伤口情况： 时间： 伤口情况： 时间： 伤口情况： 时间： 伤口情况： 六、细菌学检验 细菌培养： 标本名称： 送检日期： 年 月 日, 涂片结果：

培养结果及药敏：

病原菌1： 敏感S 耐药R 病原菌2： 敏感S 耐药R 病原菌3： 敏感S 耐药R

调查者：

登记日期： 填写要求（此页不用打印）：

1、手术患者编号及回访日期为院感科填写内容，科室不用填写。 2、诊断以出院诊断为准，填写主要诊断。

3、危险因素:以此手术的一般完成时间为准，超过为1，不超过为0 4、表中用药指抗生素用药，非抗生素用药不用填。

5、监测的手术：胆囊切除术（非腹腔镜）、甲状腺部手术（良、恶性肿物切除术、部分切、次全切除、全切术）、乳腺肿物切除术、腹股沟斜疝修补术（单侧，补片修补）。