首次护理记录单(儿科)

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期时间： 入院诊断： 入院方式：□平诊 □急诊 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □手抱 □其他： 入院带入物品：□输液 □吸氧 □胃管 □尿管 □留置针 □气管插管 □其他： 生活环境：□中学 □小学 □幼儿园日托 □幼儿园全托 □寄居 □家居 □其他： 日常照顾者：□自我照顾 □父/母 □父母 □朋友 □保姆 □其他: 既往史： □无 □有： 家族史： □无 □有： ；父/母药物依赖/吸毒：□无 □未告知 □有，名称： 过敏史： □无 □不明确 □有（过敏源： □食物，种类： □药物： □其他： ） 过敏表现：□皮试阳性 □皮疹 □过敏性休克 其他： 预防接种：□无 □有 （□按时按序 □无按时按序） 近一周内预防接种：□无 □有： 药名： 资料来源：□患儿本人 □父/母 □保姆 □医务人员 □资料 □其他： 一、护理评估 生命体征：T ℃ P/HR 次/min R 次/min Bp mmHg Wt kg 反应：□正常 □能应答（□切题 □不切题） □不应答 □激惹 □迟钝 □全无 哭声：□响亮 □嘶哑 □低弱 □其他： 饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □母乳喂养 □混合喂养 □人工喂养 □治疗饮食： 食欲：□正常 □亢进 □减退 □恶心 □呕吐： 次/天 mL/次 □其他： 吸吮力：□强 □弱 □不能吸吮 睡眠：□正常 □难入睡 □睡眠不安 □夜啼 □惊醒 □盗汗 □其他： 排尿：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿哭闹 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：□正常（ 次/天） □便秘（1次/ 天） □腹泻（ 次/天，性状 ） □失禁 □造瘘 □其他： 生活能力：□自理 □协助（□进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理 语言表达：□清楚 □口吃 □隐语 其他： 心理状况：患儿：□平稳 □恐惧 □焦虑 □抑郁 其他： 家属：□平稳 □紧张 □焦虑 □内疚 其他： 二、专科护理评估： 头面部：头颅：□正常 □方颅 □枕秃 其他： 前囱：□已闭 □未闭（□平软 □饱满 □凹陷 □其他： ） 口腔黏膜： □正常 □溃疡 □疱疹 □出血点 □鹅口疮 □其他： 胸部：外观：□正常 □肋骨串珠 □肋膈沟 □漏斗胸 其他： 呼吸运动：□平顺 □急促 □浅促 □暂停 □三凹征 □鼻翼煽动 □呻吟 □呼吸受限（□左 □右） 其他： 呼吸道症状：□流涕 □咳嗽 □咳痰：性状 □其他 腹部：□平软 □膨隆 □肌紧张 □压痛（部位 ） 其他： 四肢活动：活动：□自如 □障碍： 部位 其他： 外观：□正常 □震颤 □抖动 □抽搐：部位 （持续/间隔 ） □畸形：部位： □其他： 肌张力： □正常 □增高 □减弱 □其他： 疼痛：□无 □不会诉说 □有，部位： (□间歇性 □持续性) 程度：□能忍受 □不能忍受 □其他： 皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿 □皮疹 □水疱疹 □紫癜 □出血点 □糜烂 □其他： 部位： 皮肤温度：□正常 □灼热 □湿冷 □冰冷 □其他： 皮肤弹性：□良好 □中等 □松弛 □其他： 其他症状和体征： 三、住院告知 入院宣教：□住院须知 □患儿安全告知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □其他： 疾病宣教：□已做 □未做 家属/陪护宣教：□已做 □未做 四、护理重点 1.基础护理： 2.专科护理： 3.患者安全： 4.其他： 护理交接班重点： 提醒医生给予关注： 提醒家属给予关爱： 记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名： 审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：