设备内部编
维保单位
号 故障发生时
报修时间
间
□开关门故障，□层门区外停梯，□无法启动运行，□运行中开门，□超速
故障模式
（溜车），□冲顶或蹲底，□其他
是否困人 故障排除时
故障排除人
间
□设计制造缺陷 □安装缺陷
维保缺陷：□调整（设置）不当，□维保检查未发现，□其他
故障原因
使用管理不当：□门被异物卡住，□人为损坏、误操作或操作不当， □停电、跳闸， □其它：
□其它
□是， □否
被困人数
人
备注
填报人： 填报日期：
AA
附 录 B （资料性附录） 电梯故障统计表 电梯故障统计表
填报单位：（公章） 统计期限： 维修保养单位
电梯故障次
设备内部编号
制造单位
数
故障困人次数
备注
年 月 日至
年 月
日
填报人： 填报日期：
联系电话：
注1：本表按维保单位统计，一式两份使用单位留存一份，一份上报本地特种设备安全监察机构。 注2：非维保原因导致的故障不在本表故障次数统计之内。
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