医院管理制度汇编

第一章 行政管理

第一节 医务人员职业道德规范

1、为加强社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德水准，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，根据《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》和《江苏省医德规范实施细则》规定的基本原则，结合本院实际，制定本细则。

2、医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患者、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

3、救死扶伤，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。 4、尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。

5、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。

6、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

7、为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。 8、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

9、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

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第二节 各级各类人员医德医风行为标准

一、临床医师行为标准

1、以白求恩精神为榜样，全心全意为患者服务。

2、严格执行首诊负责制，对患者满腔热情，对工作积极负责。耐心听取病情诉述，认真仔细检查。诊断治疗及时准确，观察病情细心周密，抢救患者分秒必争，严格执行核心制度。

3、文明用语，态度和蔼，热情关心，解释耐心。

4、因病施治。检查、用药合理。钻研业务，积极开展新技术、新疗法。

5、尊重患者人格，保守患者隐秘。尊重患者知情权、选择权、同意权。关心患者情绪，重视患者心理康复，构建和谐医患关系。

6、严守岗位，严格执行规章制度、操作常规，严防差错事故。 7、尊重同行，团结协作，构建和谐的同事关系。

8、廉洁行医，严格执行卫生部“八不准”规定（附后）。

卫生部“八不准”

一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。

二、医疗机构的一切财务收支均由财务部门统一管理，科室内部取消与医和务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。

三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲 友的“红包”、物品和宴请。

四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

五、医务人员不准通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。

七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。

八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

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二、医技人员行为标准

1、严格执行医德规范，全心全意为患者（临床科室）服务。 2、尽力方便患者，主动配合临床。 3、工作极端负责，准确、及时、安全。

4、实事求是，杜绝虚假。遵守制度、常规，严防差错事故。 5、钻研业务，提高技术。文明用语，有问必答。 6、廉洁行医，严格执行“八项承诺”（附后）。

卫生部“八项承诺”

1、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。

2、拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它，不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、介绍患者到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收取回扣或提成。

4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

5、根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。

6，礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难患者。

7、执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

8、执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

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三、护理人员行为标准

1、热爱本职，一切从患者利益出发，高度负责，做好基础护理、心理护理、责任制护理。

2、勤学苦练，更新知识，提高技能，减轻患者痛苦。

3、执行医嘱准确及时无误。认真巡视，仔细观察病情，患者呼叫，随请随到。

4、仪表端庄，语言文明，亲切体贴对待每位患者。 5、尊重患者，保守秘密，三查七对，杜绝差错。 6、廉洁行医，不谋私利。

四、行政人员行为标准

1、认真执行党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方向，带头遵纪守法。

2、尊重知识，尊重人才。

3、为每位员工构建成就事业的平台。牢固树立为患者、为科室、为员工服务思想，为患者、员工办实事，构建和谐医院。

4、调查研究，工作扎实，决策民主化、科学化、规范化。 5、雷厉风行，提高效率，敢抓敢管，及时解决问题。 6、刻苦钻研，开拓进取，提高工作质量和管理水平。 7、以身作则，模范带头，勤政廉政，不以任何形式谋私利。

五、后勤人员行为标准

1、热爱本职，牢固树立为科室、为患者、为员工服务的思想。 2、尽职尽责，团结协作，坚持下送、下修、下收、随叫随到，及时解决一线需求。

3、认真学习，熟练掌握专业技能，严格执行操作规程，安全生产，勤俭节约。

4、遵守规章制度，服从工作分配，整洁着装，文明用语。 5、增强法制观念，自觉遵纪守法。不借工作之便损公利私。

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第三节 院务工作制度

一、院长办公会议制度

1、院长办公会议是全院最高行政议事和决策机构，由院长、副院长、院长助理、办公室主任、医务科长、护理部主任等人员组成。

2、传达上级文件、指示精神，制定本院学习、贯彻执行的意见和方案。

3、讨论和制定医院建设和发展规划，实施计划和措施、重大改革方案、劳务分配方案等。

4、讨论通过年度计划、工作总结、经费预算、决算及其它重要文件。

5、讨论制定医院各项规章制度，研究执行措施。

6、听取各分管院长的工作汇报，研究处理各部门存在的问题。 7、研究和部署全院阶段工作。

8、对全院的业务建设、行风建设、劳务分配、员工福利、行政管理、人事、财务、奖惩、经济核算、仪器设备、后勤、保卫、基本建设等重大问题进行研究，并作出决策。

9、讨论研究其它重大问题，研究处理重大突发事件。

10、院长办公会议由院长召集并主持。院长外出时，指定副院长召集并主持。

11、院长办公会议在议事和决策时，要充分发扬民主，注重调查研究，广泛听取各方面意见，对重大问题要事先经过充分调研和反复论证，做到科学决策。

12、会议记录由院办公室主任担任。会议的决策和决定通过院务会传达，或由院办公室传达到各有关部门执行。涉及全院性、多部门参与的工作，由院办负责协调、组织实施。各分管领导要抓好所管部门对会议决定的贯彻执行，做好检查和督促工作。

13、院长办公会议每周召开一次（每周一），特殊情况时，由院长临时决定召开。

二、医院办公室工作制度

1、安排各种行政会议，负责会议记录及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，沟通职能科室的联系。

2、做好来访、参观和来宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。 3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导并请示办理意见。

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4、组织文件的打印装订工作，做到准确及时，字迹清楚，无特殊情况不得拖延。

5、做好全院文书档案的收集、整理、存档工作，执行保密制度。 6、搞好对档案室、总机室、打字室汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。

7、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延。重大问题及时向领导汇报。

8、院领导交办的临时性工作要尽快完成并及时汇报。

三、中层干部院务会制度

1、院务会议是重要的院级行政议事制度，由院长召集并主持。院长外出时，由副院长召集并主持。院领导、各职能部门、科室负责人参加。

2、院务会议的的主要内容是：传达上级文件、指示精神和院长办公会议的重要决定，落实学习、贯彻执行措施；听取各职能部门的工作汇报，检查工作落实情况；安排部署职能管理系统近期工作，研究和解决各部门存在的问题，协调各职能部门之间的矛盾。

3、各职能部门提交院务会讨论的事项，应事先做好咨询和调研，听取不同意见，准备好有关材料，提出初步处理意见和方案，向分管领导汇报。

4、凡涉及到几个部门协办的工作，实行“首科（室）”负责制，不得推诿、拖延，必要时向分管院长汇报，由院长协调或指令决定。重大问题应及时提交院长办公会议研究决定。

5、院务会议记录由院办办公室主任担任。会议的决定和有关安排由各有关职能部门落实执行。院办公室负责协调和检查。

6、院务会议每两周召开一次。

四、工作人员学习培训制度

1、在院长直接领导下，根据医疗质量与业务考核需要，制定年度业务培训、考核计划，并组织实施。

2、根据人才培养计划和业务发展需要，安排各类专业技术人员继续教育、短期培训、进修等学习，定期检查。

3、有计划选送专业技术人员参加全科医师、护士、等业务培训。 4、执行卫生局有关继续教育的有关规定，员工可根据课程内容选择参加各类学术讲座及培训班，每年不得低于25学分（75学时）。

5、各科室每周组织一次以上的业务学习，学习计划由科室主任制定，并上报办公室备案。

6、每季度以各科室为单位，对医务人员进行一次“三基”业务理论考试及技能考核，时间为季度末（40岁以下必须参加，外出进修者除

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外）。试题以临床多选题为主，考试形式为闭卷笔答。学分成绩由办公室汇总、登记、备案，作为年终业务考核的一部分。

7、外聘人员必须具有医师（护士）资格证、注册证，并在上级卫生行政部门备案，经考核试用合格后方可上岗。

8、每年度末，医院组织召开一次医学论文交流会。

五、员工考勤管理制度

1、为了加强医院各项工作的规范管理，遵守劳动纪律，建立良好的工作秩序，提高工作效率，特制定本制度，请认真执行。

2、员工每周正常工作时间为6天，各科室要根据本科室和岗位实际情况，具体安排好上班和休息。

3、考勤方式及规定

（1）实行全院员工打卡制度。

（2）医院办公室负责考勤系统的管理，每月底收集完请假申请单及加班确认单，统计考勤结果，填写出勤月报表，经医院主管领导审核后，交财务科为计发员工薪酬的依据。

（3）员工上班不得迟到、早退或旷工，上班前未打卡视为迟到，未经批准提前下班视为早退。

（4）因工作原因（例如外勤公务）当天未按时打卡者，应在第二天下班前书面说明情况，经部门（科室）负责人签名后交到医院办公室确认备存，否则按旷工处理。

4、处罚规定

（1）上班严格执行打卡，一天未打卡视为旷工，一天只打一次卡视为出勤半天，此打卡记录，作为员工薪酬发放的依据。

（2）旷工半天扣罚一天薪金，旷工一天扣罚三天薪金，连续旷工达三天或以上者，按自动离职处理，且不计发当月工资和奖金。

（3）任何人不可代替其他人打卡，一经发现当事双方各罚款50元。 （4）迟到一次（不超过30分钟）罚款20元，超出30分钟视为旷工半天，每月迟到超过两次，全院通报。

（5）如遇打卡异常，请及时报告考勤人员。 5、请病、事假审批

（1）员工需请病假要提交病假证明书（由医院指定医师签名）。 （2）员工请事假在3天之内，科主任或部门负责人应根据工作需要酌情安排，签发请假同意书，报院办批准备案。

（3）员工请事假超四天（含四天）、中层领导或中级职称资格以上人员请事假超2天须报董事长审批，交办公室备存。

（4）院领导请假必须经董事长批准。

（5）员工休完病、事假后，须经科室负责人签销假证明后交院办公室考勤备存。

6、本规定自下发之日起实行，医院办公室负责解释。

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六、社会监督制度

1、医院要设立社会监督电话和意见箱并有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地联系制度，听取和了解所在地区群众的反应和意见。

3、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 5、医院须实施下列公开制度：

（1）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。

（2）张贴卫生部制定的医务人员道德规范。

（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种。

（4）对出院患者出具其费用结算凭证。

（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。 （6）公开重大检查和手术的时间安排。

（7）公开张贴致患者和家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。

七、服务社区单位代表座谈会制度

1、社区单位代表座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。

2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，提出合作设想，征求意见和建议，共商合作互利事宜。

3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。对双方达成的合作意向，要认真论证，抓紧落实。

4、院办、医务科分别做好记录。

八、社会监督员座谈会制度

1、社会监督员座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。

2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院的意见和建议。

3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，抓紧落实，尽快解决。对暂不能解决的问题要做好解释工作，取得谅解。

4、院办、医务科分别做好记录。

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第二章 医疗管理制度

第一节 医疗核心制度

一、首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7、急诊患者由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

二、首问负责制度

1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指引到相关地点。

2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指引到相关地点。

4、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。

5、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复。

6、不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。

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7、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

三、 谈话告知制度

（一）医患谈话制度

1、医患谈话制度主要是为了强化患者对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

2、主管医生对住院三天以上的患者在住院期间应进行不少于3次的谈话。

3、第一次谈话为入院谈话，要求患者入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，患者可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。详细记录《入院医患谈话记录》单。

4、 第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重患者病情变化要做到随时交待，并详细记录于病志内，必要时患者及家属双签字。

5、第三次谈话内容是出院后患者的注意事项以及复诊和随诊时间等。

（二）术前谈话告知制度

1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向患者或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

2、急诊手术谈话签字由总住院医师负责。

3、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。 4、麻醉谈话签字必须由本院医师负责。

5、严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。

6、术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知患者家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

7、择期手术、危重患者手术前必须有符合要求的术前讨论。

8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医生不上台等）。

9、违反者应承担相应的纠纷责任和法律责任。

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四、 三级医师查房制度 （一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师、责任护士参加。

2、对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

9、决定患者的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）住院医师查房制度

1、对所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

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3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

五、 疑难病例讨论制度

1、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重患者的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

2、病例选择：疑难病例一般是指5天至7天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者 ，需组织疑难病例讨论。5天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，10天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。

3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

4、讨论方式和讨论范围：

（1）全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

（2）全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。

5、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。

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8、讨论内容包括：病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

9、病程记录

（1）讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

（2）“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

六、会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病理、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科，由其通知有关人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会议记录，并将会诊意见摘要计入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会和相关科室人员。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或

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主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

8、会诊时应注意的问题：

（1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

七、危重患者抢救制度

1、危重患者的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或病情突变的危重患者，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交患者家属和医务科，另外一份贴在病历上。

7、 危重患者抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

八、 手术分级管理制度

1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

（1）一类手术：简单小型手术；

（2）二类手术：小型手术及简单中型手术； （3）三类手术：中型手术及一般大手术；

（4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

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2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

（1）住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

（3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。

（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

3、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。

（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 （4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。

九、 术前病例讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须手术前讨论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

十、 查对制度 （一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

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2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

（四）输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 （六）放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。 （七）各临床及相关医技科室

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1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（八）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （九）特殊检查室（心电图、超声波等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。

十一、病历书写基本规范与管理制度

1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

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9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

十二、 交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班及时处理。

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7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十三、交班具体要求

1、护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后患者情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载患者流动情况。

2、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

3、护士交班时应共同巡视患者，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及患者特殊检查、标本收集等。

4、医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床头交接班。 5、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。

6、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其他医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

十四、临床输血管理制度

1、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

2、患者输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3、患者输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午9:00点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4、预定计划3天内有效，如改期需重新预定。

5、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》收入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受

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血者或其家属作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同患者的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：（1）交叉配血不合时；

（2）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。患者的陪人和家属、实习生不能取血。

13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。

18、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

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第二节 医疗管理制度

一、医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

二、医疗质量管理实施细则

1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疗质量问题，检查督促有关规章制度的执行。

2、为确保医疗质量，抓好下列重点：

（1）各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、差错事故登记制度等。

（2）完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。 （3）危重患者的抢救。

（4）新医师和进修医师培训。

（5）节假日、下班时间危重患者的抢救。

3、重视和做好严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结与改进措施的落实。

4、每月审阅分析统计室的质量管理信息统计资料。

5、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控制，检查和督促，并认真作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。

6、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学习、培训和考核。

7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改进。

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8、每半年至一年组织全院性医疗质量交叉检查，主要检查病历、处方、检验申请、报告单、消毒隔离、无菌操作、差错事故纠纷、规章制度的健全及落实、主要医疗指标完成情况。

9、对高质量或质量缺陷、差错事故的典型事例进行解剖分析，给予表扬或批评，并以正反两面典型教育全体医务人员，树立医疗质量是医院工作的核心观念。

10、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。

三、医疗安全管理措施

1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制我院医疗质量安全管理措施。

2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。

3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者安全的同时加强自我保护。

4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以患者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度。

6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求，严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关系，应尽可能地将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。

8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐

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心发现其病情变化。特别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意患者服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。

9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

10、正确对待家属同意治疗意见的签字。《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。

12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床科室开展新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

四、医疗安全防范措施

1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。

2、努力提高医疗安全意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。

3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度和疑难病例讨论等医疗制度。

4、严格执行广东省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。

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5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。

6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。

7、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。

8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。 9、严格执行院感的有关规定。

10、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。

11、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。

12、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。

13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。

14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范措施。

16、严格执行病历保管、借阅、复印制度。

17、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。

五、差错、事故登记报告、处理制度

1、各科室必须建立差错、事故登记制度，对所发生的差错、事故一周内讨论，分析原因，吸取教训，制定预防措施，如发现有隐瞒漏报漏登，视情节轻重追究当事人及科室领导的责任。

2、发生严重差错或医疗事故后应当立即组织抢救，并报医务科、护理部和院领导，对重大事故应须做好善后工作。

3、差错、事故发生后，应由当事人负责登记，并口头报科室领导或护士长。

4、发生差错后，科室领导或护士长应对事件进行清理核实，于24小时内上报医务科或护理部。

5、医务科或护理部根据上级的材料进行核实，提出处理意见，上报院领导。

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六、医疗事故争议登记制度

1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，及时组织讨论，认真做好登记工作，及时向医务科汇报。

2、科室指定专人负责做好登记和签名。

3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。 4、全院做到登记项目统一、规范。

5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃查处，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人的责任。

七、入院管理制度

1、患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由接诊室护理人员送入病房，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，并向病房护士做好交班工作。

2、传染患者的衣物须经消毒后存放。 3、患者的衣物可交患者家属带回保管。

4、护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断，并尽量减少患者途中痛苦。

5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的一切准备工作。

6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待，向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心里状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。

八、出院管理制度

1、护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或家属办理出院手续。

2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，清点医院用物，向患者交待出院带药的使用方法。

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求患者对医院的意见，签发出院证，送患者到住院处接诊室更衣。

4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院，有患者或家属的书面签名。应出院而不出者，通知所在单位接回。

九、病历书写质量检查制度

1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历不能开具病假证明、疾病诊断书、住院证明等。病历一律用中文书写。

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2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使用钢笔书写，字迹清楚，措辞通顺、简练，段落分明，注上明确的标点符号，不得涂改、补贴及错别字，签名要签全名。

3、病历不论医师级别均应按《广东省病历书写规范》的要求书写。 4、住院病历要求：

（1）新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址（包括联系人的姓名、关系、单位或住址等）、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格检查、神经系统检查、精神检查、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签名，主治医师以上职称修审签名。

（2）住院病历及首次病情记录必须在患者入院后24小时内完成，如危重患者入院记录必须在患者入院4小时内完成。

（3）病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家书写。

（4）患者入院后应及时诊断和治疗，经治医师应连续3天详细记录病情，严重“三防”（防自杀、防藏药、防外逃）的患者随时记录，一般病情5天记录一次。对于特级护理患者，经治医师每天记录病情一次；一级护理患者则少于3天记录病情一次，特殊情况，随时记录。科主任（或上级医师）应有计划进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（5）科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（6）凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。 （7）凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可转院。经治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（8）经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用红笔标记异常结果，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

（9）出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完成。出院总结内容包括病历摘要，住院期间的病情转变及治疗过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，由经治医生书写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经过外还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写、科主任审查签字。死亡病历的详细讨论记录亦附于病历内。

（10）经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另行抄写清楚。 5、门诊病历书写要求

（1）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、单位或住址由陪护人填写、挂号室应核对清楚。主诉、现病史、个人生活史、查体、神经系统检查中主要的阳性或阴性症状、诊断（或拟诊）及治疗、处理意见等均需记载于病历上、由经治医师书写签字。

（2）每次诊察应另填写时间。

（3）门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院处方，并在病历上写明转院原因和初步诊断。

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（4）必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签字，正确诊断必须在不多于三次诊查后作出。

附：病历书写的有关规定：

①年龄：应填写实足年龄或出生年月。

②职业：应填写专业职务或工种，不应笼统填工人、职员。

③入、出院诊断日期：应注明年、月、日、小时（以24小时算）。 ④出院诊断：应按主次疾病顺序填写，一般不得以症状代替诊断。 6、诊断符合：指第一诊断相符者，不得随意更改。

（1）门诊诊断：指患者登记住院时门诊医师所确定的疾病诊断。 （2）入院诊断：指患者进入病房，科主任或主治医生对病历审修后所确定的诊断。

（3）出院诊断：指患者出院时所确定的最后诊断。 （4）病理诊断：主要指各种活检及细胞学的诊断。

7、入院后确诊天数：指患者入院后明确诊断所需的天数。

8、与上次间隔时间：同一疾病，此次住院与前次住院间隔时间。

十、病历书写质量二级考核制度 1、科级病历质量管理与考核： （1）住院医师

按《江苏省住院病历书写标准》（以下简称《标准》），《住院病历质量评分表》（以下简称《评分表》）的规定书写和完成病历。

（2）主治医师

按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。

（3）（副）主任医师

对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个医生。

（4）科主任

经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。

2、院级病历质量管理与考核：

（1）医务科每月组织人员对各科室（病区）的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。

（2）病历质控小组每月对每个科室抽查5-6份存档病历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科。对于不合格病历按相关规定处理。

（3）对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。

3、病历质量基本要求：

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（1）按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份病历评分≥96分。

（2）无因质量缺陷而负法律责任的病历。 4、其他：

（1）任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。

（2）患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。

（3）不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改。

十一、医嘱制度

1、医嘱一般在上班时间和患者入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后可执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看患者就开医嘱的草率作风。

3、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

4、附辅助检查时限规定：

（1）医护之间要加强沟通，及时通报患者常规辅助检查情况。经治医生要注意追踪报告单，并对结果进行认真分析。

（2）白天入院患者的血常规和心电图检查应在入院当日完成检查，晚上入院患者的血常规和心电图检查应在第二天上午完成检查。

（3）非急诊急症检查的脑电图、B超、胸片、TCD、彩超等原则上应在医嘱第二天完成检查，特殊情况（如患者不合作）不能及时检查时应报告医生，并在病情得到有效控制后尽快完成检查。

（4）夜间或节假日属急诊急症患者的检查、检验，根据病情需要立即做时，由值班医生通知检验科或特检科回院检查。本院无条件做的必要的检查项目，报告医务科同意后转送外院检查。

十二、各级医疗人员去向报告制度

1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。

2、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

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3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。

4、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志，以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

5、各级医师外出时，必须保持通讯工具的畅通，以便及时联系，保证医疗工作的正常进行。

十三、操作报告制度 （一）集体讨论制度

1、新的有创操作项目需由有关医师提出，为保证其安全，有效地应用于临床工作，不给患者带来损害，在开展之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出综述或报告，在本病区进行预讨论。

2、病区预讨论：由病房主任或专业组长主持，病区医师及护士长参与，充分发挥意见，认真讨论，并有详细记录，其结果形成书面报告(附相关资料)报科主任。经科主任修改后，提交科内大讨论。

3、科内大讨论：由科主任主持，全体人员参与，进行积极讨论，充分发挥民主集中制，对该项操作的适应证、并发症、禁忌证等进行充分论证，讨论内容应作详细书面记录，同时制定出新的有创操作的操作常规。

（二）报批程序

1、对于操作常规以外的有创操作，任何人无权擅自进行，必须经过科内讨论、申报、审批、知情同意等一系列程序。

2、在经科内充分讨论，取得一致意见后，应将讨论报告及相关资料送医务科备案，申请报批。

3、医务科同意开展后，及时与经管办联系，协商收费事宜，由经管办负责向市物价部门报批，确定收费价格。

（三）知情同意程序

1、在进行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性。

2、强调操作可能引起的并发症和存在的其它问题，让患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在相应\"知情同意书\"上签字后，方可实施。

（四）对疗效的分析评价程序

1、对于新的有创操作，一经开展即应完善对其效果、并发症的监测，并进行评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

2、认真详细记录病历。

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3、定期总结病历，与常规操作进行比较。

4、检索文献，查阅资料，与其它医院进行比较。 5、写出报告或文章。

十四、手术室工作制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。

3、进手术室见习、参观，需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

4、手术室药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定的位置。手术全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须经手术室护士长同意，必要时业务院长批准，方可办理暂借手续。麻醉药品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清结和检查工作并归还原处。节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种手术。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7、手术通知单须手术前一天下午16：00经科主任签字后送交手术室，以便准备。

8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。患者要穿患者服入手术室。

9、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、帽、鞋。

10、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

11、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告院长及器械科酌情处理。精密仪器专人保管、定期保养。

12、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。 13、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。

14、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

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十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治医师，按手术通知单、手术种类、患者状况、妥善安排第二天手术麻醉工作。

2、负责麻醉的医师，应于手术前一日到病房熟悉病案（包括各种检查和手术步骤），对患者病情做出正确估计，选择适当的麻醉方法，开好麻醉前医嘱，重大手术或有特殊情况时与术者一起讨论，共同制定麻醉方案，并向家属交待病情并签定麻醉同意书。

3、对重危患者和新开展的手术，参加手术科室的术前讨论会，共同制定麻醉方案和处理原则。

4、麻醉前要做好各项准备工作，确保麻醉用具完好，用药安全。定期检查麻醉机、监控仪器的工作情况。

5、麻醉师在麻醉期间要坚守岗位，严格按照常规操作，术中进行严密观察，按记录单内容认真填写，如有异常情况与术者共同研究，妥善处理。确保术中患者的安全。

6、手术结束，麻醉基本复苏后，麻醉者护送患者回病房并向值班人员交待麻醉经过及注意事项。

7、认真进行麻醉后随访，如有麻醉并发症，要协调病房医师及时处理，避免出现严重并发症。

8、麻醉后，病例应按要求进行总结，记录单上要有麻醉的完整记录及麻醉医师签名。记录单由专人登记、保管，以备查询。

9、麻醉后，要及时清理麻醉用过的器械，妥善保管。重复使用的器械，必须定期严格消毒，定期检修，及时补充麻醉及急救药品。麻醉机、监控仪器用完后放回原处。

10、值班人员必须坚守岗位，随时准备参加急诊手术麻醉及危重患者的抢救工作。

11、负责门诊及住院部的会诊协助治疗工作。

12、对危重患者的抢救工作，及时参加讨论提出处理的最佳方案。

十六、麻醉访视制度

1、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历和各项检查结果，详细检查患者，了解思想情况确定麻醉方式，开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案并做好各项准备工作，并签署《麻醉知情同意书》。

2、麻醉前，应认真检查麻醉用品，器械是否完备，运转是否正常，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如发现有异常情况，及时与手术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

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4、手术完毕，麻醉终止，要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉师应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其重危患者，新开展的麻醉方式应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症向上级汇报。有严重并发症者随访不少于3天。

6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管、定期检修，麻醉药品应及时补充。

7、随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、医患沟通制度

1、为保护患者合法权益、防范医疗纠纷发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，根据我院特点，特制定医院医患沟通制度。

2、沟通的时间 （1）入院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者和家属沟通，征求患者或家属的意见，争取他们对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病志上。

（2）入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通；患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或家属进行正式沟通；平诊或急诊入院的患者均需签注入院知情同意书。

（3）入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者和家属进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。

（4）住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通，有创检查及有风险处置前的沟通，变更治疗方案时的沟通，贵重药品使用前的沟通，发生欠费且影响患者治疗时的沟通，急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通，特殊检查和治疗时的沟通，输血前沟通以及医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。

（5）出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

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3、医患沟通的内容 （1）诊疗方案的沟通

①、既往史、现病史；②、体格检查；③、辅助检查；④、初步诊断、确定诊断；⑤、诊断依据；⑥、鉴别诊断；⑦、拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；⑧、初期预后判断等。

（2）诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

（3）机体状态综合评估

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

4、医患沟通方式

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

（1）床旁沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

（2）分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通；

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由医疗组长、科主任共同与患者或家属沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或

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家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

（3）集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室。

（4）出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员采取电话方式或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。

5、沟通的方法 （1）沟通方法

①、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

②、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

③、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗的患者，对有激越、冲动、伤人、毁物行为或倾向的患者进行强制性约束治疗，家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊情况的患者，应当采用书面形式进行沟通。

④、集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

⑤、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医-医之间，医-护之间，护-护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免让患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

⑥、实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

（2）沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情、愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则做到以下几点：

①、一个技巧：多听患者或家属说几句，尽量让患者或家属渲泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

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②、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

③、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

④、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

6、沟通记录要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有内容的沟通记录。

7、纳入考核评价

（1）医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立作为质控点。

（2）设立医患沟通单项奖。

（3）因没有按要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，从重处罚。

十八、门诊部工作制度

1、门诊部应设有平面示意图和服务台，有专人负责答询服务，听取意见，同时设有意见箱和意见簿。

2、有专人负责分诊，指导患者挂号就诊，避免拥挤，尽量缩短候诊时间。

3、实行首诊负责制，对待患者热情、亲切，不得推诿、侮辱、讥讽患者。

4、重症患者就诊，应有家属或单位同事陪同。

5、门诊急诊的各类抢救药品及器械要有专人管理，准备齐全，经常检查，及时补充、更新和消毒。

6、对就诊患者应及早明确诊断，及时治疗，三次不能明确就诊者应请示上级医师或会诊。

7、门诊的疾病诊断证明只限于疾病诊断及休息建议，不得做劳动能力鉴定；开写时要认真负责，严格掌握，不见患者不得开写。

8、完成上级分配的培训、带教、科研任务。

9、加强与住院处和病区的联系，做好患者的入院工作。患者如需住院治疗由接诊医师决定。

10、门诊工作人员要严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好交接班工作。

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11、做好门诊统计工作，按时将统计资料送报院医疗信息统计室。 12、严防医院感染，注意隔离消毒，注射室、换药室、观察室等要定时消毒。发现传染患者，应介绍到指定医院诊治，同时应立即进行污染区的有效消毒，做好传染病报告工作。

13、做好节假日和下班后的急诊接待工作。

14、做好门诊部的清洁卫生和安全保卫工作，每天门诊结束，应关锁各科室门户。

十九、门诊疾病证明发放制度

1、门诊部医师可出具疾病诊断证明书，同时在病历上做好记录，以备核对。

2、医师出具疾病诊断证明书必须客观、实事求是。

3、出具的疾病诊断证明须加盖门诊疾病证明专用章才能生效，临床医学鉴定须加盖医务科公章方能生效。

4、医院要建立疾病诊断证明本签领和用完核销手续。

二十、患者投诉处理制度

1、凡有患者或家属采用书信、电话、直访等形式向我院提出投诉意见的，均属投诉处理范围。

2、院办公室负责受理和办理本院的患者或家属投诉处理事项，其主要工作是：

（1）全面负责医院各种纠纷和患者投诉，减少患者或家属投诉的环节和渠道，加快投诉的处理速度，设立患者投诉处理登记本，在门诊部公布投诉电话号码，并设置意见箱。

（2）对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，并按规定的投诉处理程序办理,及时向分管副院长反馈情况。

（3）及时受理、处理投诉事项，发现问题，坚决整改。同时，设立患者意见征询表，通过意见征询表调查，倾听患者呼声，收集患者意见，及时改进不足。

3、办公室要认真做好投诉意见的信息收集、分析、整理和综合工作。凡有信访投诉，来信要及时拆阅，并按信访内容分类登记，注明来源、内容摘要、承办去向和办理结果等，并对存在的突出问题，要提出意见和建议。

4、对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访件，办公室要及时组织、协调、协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见上报。

5、凡有患者直接向科室或职能部门投诉，受投诉的部门应将投诉意见、建议完整收集，并将各种意见、建议报院办公室交院长办公会议审议。

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6、办理的投诉事项应在收到投诉意见的当天解决或在15个工作日内办理完毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的,时限可以适当延长。对上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期办结的，应当说明情况。

7、投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈记录、函询答复等投诉意见的办理结果记录要在15个工作日内立卷归档。

8、各科室办理投诉事项，应当恪尽职守，秉公办理，及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害关系的，应当回避。

二十一、患者医疗信息资料查阅制度

1、为方便患者查阅医疗信息资料，根据《医疗事故处理条例》的相关条款规定，特制定本制度。

2、患者若想查阅个人信息资料，有权向医院方面提出复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。若患者提出需要以上医疗信息资料，可向主管医生或主管护士长提出，由主管医生或主管护士长向上级领导提出申请。

3、申请应当提供以下内容：

（1）患者或其他组织的姓名、名称、身份证明、联系方式。 （2）所需医疗信息资料的内容描述和使用目的。

（3）病区提供医疗信息资料后须留有患者或患者家属的证明或签字。

4、患者依照规定要求复印或复制病历资料的，医院应当提供复印或复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者或患者家属在场。

5、患者提出需要住院医疗信息资料时，可向主管医生或主管护士长提出，由主管医生或主管护士长向主管领导提出申请，经主管领导批准同意后交由医务科向患者提供所需住院医疗信息资料。医务科收到申请后，应当场登记，并根据下列情况及时给予答复：

（1）住院医疗信息资料属于主动公开范围的，应当告知申请人可以获得患者信息时间、场所、方式和途径；医院应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费，收费应当详细列出申请人需支付的费用明细和收费标准、依据。

（2）住院医疗信息资料属于免予公开范围的，应当告知申请人不予公开，由申请人向患者解释。

（3）不属于医院掌握范围的，应当告知申请人；能够确定该信息掌握机关的，应当告知申请人联系方式。

（4）申请的信息不存在的，应当告知申请人。

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（5）申请公开的内容不明确的，应当告知申请人更改、补充申请。

二十二、传染病报告制度

1、根据中华人民共和国传染病防治法规定，各临床医师均为传染病疫情报告责任人。在诊治工作中发现传染病患者，按传染病防治法规定，填写疫情报告卡。

2、传染病防治法规定的传染病和病名。 （1）甲类传染病：鼠疫、霍乱。

（2）乙类传染病：病毒性肝炎、细菌性阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性乙型脑炎、猩红热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。

（3）丙类传染病：肺结核、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、血吸虫病、绦虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风诊、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒、以外的感染性腹泻病。

3、报告要求：传染病防治法规定，凡发现甲类传染病的鼠疫、霍乱，乙类传染病的艾滋病、肺炭疽、登革热患者以及传染性非典型肺炎（SARS）、病原携带者及疑似患者，应立即电话报告患者发病所在地区疾病控制中心，同时填写传染病疫情报告卡送医务科，医务科在6小时内报出，乙类传染病及疑似患者报卡于12小时内送医护办。

4、各临床医生要熟悉传染病防治法的有关规定，熟记传染病的分类及各传染病的主要病种的诊治原则，防止漏诊、误诊，对自己不能确诊的疑难、危重患者，应请上级医生会诊或上报医务科，请有关疾控部门会诊处理。

5、各临床科室设立传染病疫情报告登记本，报告医生应按登记本上的项目逐项填写完整，要求字迹清楚。

6、病疾情报告卡的填写不合格者，重填者作迟报论处，不能重填者按漏报处理，如因迟报、漏报而造成不良后果者，按传染病防治法规定处理。实习医生、进修医生填写不合格者，追究带教医生的责任。

二十三、医疗质量管理组织工作制度

1、医院建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责医疗服务质量管理工作，加强对各项医疗核心制度的落实；加强对医务人员的质量管理教育，提高对质量管理认识，强化服务质量意识，预防医疗事故的发生，促进专科医院科学的发展。

2、医疗质量管理组织下设医疗、护理、医技、院感、门诊和病历质控小组。

3、审核医院医疗、护理、药剂、检验、后勤管理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

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4、监控各临床科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节及时制定整改措施，不断提高医疗、护理质量。

5、对重大医疗事故争议及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。

6、定期（每季度）召开管理会议，总结季度医疗质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向，保障学科持续发展。

7、建立质量管理信息网络，完善医疗质量信息管理。

二十四、病案质量管理工作制度

1、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3、根据《江苏省病历书写规范》及有关材料要求制定专科医院病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。

4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

5、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。

6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

7、每年召开1-2次会议，分析讨论病案质量，及时通报全院，也可根据情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见。

第三节 护理管理制度

一、护理部工作制度

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配安排护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、全面实施以患者为中心的整体护理。

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6、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

7、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

8、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

9、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施。

10、掌握全院护理人员工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

二、护士素质要求 （一）护士道德规范

1、救死扶伤，实行革命的人道主义，为患者解除痛苦。

2、尊重患者的人格和权益，同情、理解患者，不准嘲笑、挖苦、斥责、侮辱患者，不泄漏患者隐私。对所有患者一视同仁，满腔热忱服务。

3、工作中严肃认真，细致周到，准确及时，敏捷果断，尽职尽责。 4、刻苦钻研业务技术，尊重科学，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

5、廉洁正直，遵纪守法，忠诚老实，实事求是。出现差错事故不推卸责任。不以权谋私，拒绝接受患者的馈赠。

6、慎言守密，实行保护性医疗，对患者的病情解释，要按医生的口径答复，避免因语言不慎造成误解。对于难以医治的疾病，应对患者保密，但对家属应如实说明。

7、团结协作，树立集体观念，服从领导，尊重同行，互相学习，互相支持。

8、文明礼貌，语言亲切、温和、文雅、耐心，对不同年纪的人要使用文明语言规范，严禁在病房内大声喧哗，在患者亡故时要表情严肃，对家属要表示同情并安慰家属。

9、勤俭节约，杜绝浪费。 （二）护士仪表要求 1、礼仪要求：淡妆上岗。

语言：温和、礼貌，注意保护性医疗语言。

检查：遇到来病房检查的人员要主动起立迎接，检查结束要将检查者送出病房。

电话：接电话时要说：“您好”“请问您找谁”，并且要热情为别人找人，不要在病房内高声大喊。

问路：不论在医院的任何地点，只要穿着工作服，遇到有人问路，请停下来为别人指路，直到询问者清楚为止。

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操作：要主动向患者问好，解释操作过程，询问患者情况，了解患者心理反应，给予心理护理。

查房：要主动向患者和家属问好，耐心询问患者的情况，对患者提出的问题要及时给予答复。

2、头饰

帽子：干净、整洁，不应叠起放在兜内。发卡别在帽子的后面，不能别在前面。发卡应为浅色，不用黑色，发卡大小合适。除特殊工作岗位要求外，不应带圆帽。

头发：散发及过肩长发必需戴发网，不应使用颜色鲜艳的发卡。 3、着装

服装：干净、整洁，配药时尽量避免将药液洒在护士服上。鞋：按要求穿着工作鞋。

4、首饰：工作时不带戒指、不染手指甲、不带耳环和耳坠。 5、要求佩带胸卡。 （三）护士服务用语

1、护士与患者及家属谈话时要语调、音量适中，语速不要过快。 2、在工作中要使用文明用语，如您好、请、谢谢、对不起、别客气、没关系、请稍等、早上好、晚安、再见等。称呼要得当，如“大爷”、“大妈”等，禁止使用不礼貌语言。

3、文明用语使用范例：

（1）接电话与打电话时应与对方先问好，如“您好”，语言要关切，结束交谈时说“再见”“谢谢”等。

（2）同志之间打招呼，上午问候“早上好”，下午问候“下午好”等，还可以直接说“你好”，对来宾一定要站起来迎接，问好，询问有什么需要。

（3）工作期间，无论是工作人员之间还是与患者之间，以合适的称谓称呼，语言要亲切和蔼。

（4）微笑自然，彬彬有礼。与患者讲话时眼睛应正视不应斜视或看别处，征求意见时态度要诚恳。

（5）工作有差错时，根据情况可当面向患者道歉并及时纠正，如患者或家属有过激行为，要做到四不：不冷、不顶、不推、不硬，还要冷处理，让三分，话和气，必要时找上级领导解决。 （四）护理服务纪律

1、遵守医院的各项规章制度，做到不迟到、早退和无故缺勤，如违反规章制度，按医院的相关规定处理。

2、工作时间不做与工作无关的事情，不准扎堆聊天、嬉戏打闹。 3、护理人员所记录的文件要符合规范，保证护理文件的严肃性和完整性，为法律提供依据。

4、不能利用工作之便，以权谋私，更不允许向患者及家属索要钱物等。

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三、护理人员岗前培训管理制度 1、培训目标：

毕业后一年抓好“三基”（即：基本理论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序，熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论与技能。

2、具体要求：

安排各科及室轮转。护士长要经常组织召开新护士座谈会，了解其工作情况有何困难，并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。

（1）新护士进院前，必须接受护理部组织的“进院教育”和“服务规范训练”。各科室由护士长做好环境、规章制度与各类工作职责的介绍。

（2）护士长应结合每个护士制定出具体培训计划。

（3）护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践，以临床护理工作为主，可适当安排白班，两个月后再参加夜班工作。

（4）一年内完成护理病历10份，每份由所在病室护士长评议考核，年终为总体考核的部分依据。

（5）参加所在科室及护理组织的各项业务学习。

（6）新毕业的护士应不断加强自身素质修养（包括思想素质、业务素质和身体素质）。工作时，要仪表端庄，态度和蔼，工作认真，遵守劳动纪律，服从领导指挥，尊敬教学老师，勤奋好学，搞好团结。

（7）年终时，由个人写好总结，所在单位给予考核并签署意见，经各科及护理部批准后方可转正，由院方正式录用。

四、护理业务培训制度

1、护理部每月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。

2、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。

3、护理部每月组织一次护理业务查房。护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。

4、参加院内外的继续教育学习。

五、护理“三基”考核制度

1、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

2、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

3、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。

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4、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核合格成绩。

5、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班，确因不能参加者应补加。

六、护理执业人员准入制度

1、从事临床护理工作的人员必须遵守《护士条例》，并严格按照《护士条例》要求注册后方可上岗。

2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。

3、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管部门办理变更手续，才能上岗。

4、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。

5、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证的新护士不得独立从事临床护理工作。

6、供应室消毒员必须持证上岗。

七、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

八、护理会议制度

1、每季度召开一次全体护士大会，进行季度工作总结，部署下季度各项工作计划。

2、每周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本周护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。

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3、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。

九、护理文件管理制度

1、各项护理文件书写要及时、准确、真实。

2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、患者不得自行携带病历出科室，出院病历按规定顺序排列。

5、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档，由病案室统一保存。

6、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。

7、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1－2次，做好质控记录。

十、护理夜查房制度

1、夜查房由全院护士长轮流参加。

2、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。

3、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。

4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

5、查房内容：了解各病房的工作量、重患者护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。

6、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

十一、节假护理督查督导制度 1、执行护士长夜查房制度。

2、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。 3、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。 4、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。

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5、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。

十二、护理人员紧急替代制度

1、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

3、所调人员应具备一定的工作能力，并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

十三、护理人员请假制度

1、病假需凭正规医院“病情诊断证明”。

2、护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。

3、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

4、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。

5、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。

十四、“五个到位”服务管理制度

1、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送。服务过程中要突出“以人为本、满意服务”的服务理念。

2、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。

3、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。 4、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。

5、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。

6、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。

十五、护理制度实施登记制度

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1、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。

2、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的作用。

3、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。

4、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。

5、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。

6、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重患者上报登记、护理事故差错缺点上报登记、皮肤压伤登记报告、输血登记、患者转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。

7、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正。

十六、病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。 2、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。 3、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻）。

4、病区床位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单、被服清洁卫生。

5、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。

6、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。

7、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。

8、患者出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。 9、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

10、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。

11、定期向患者宣传卫生科普知识，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院规则。

12、定期召开工休座谈会，听取患者意见，相互沟通交流，改进工作。

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13、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。

14、病房卫生间要干净、无味。

十七、抢救工作制度

1、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，处于备用状态。

3、护士紧密配合医生参加抢救，医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

4、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

5、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

6、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。

7、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

8、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

十八、分级管理护理制度

分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，并作出统一标记，在患者一览表和床头卡上显示。

（一）特级护理 1、病情依据：

（1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的患者。 （2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

（3）各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的患者。

2、护理要求

（1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

（2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡。

（3）认真细致作好各项基础护理，严防并发症。 （二）Ⅰ级护理 1、病情依据：

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（1）病重、病危。

（2）高热、昏迷、出血、五衰患者。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。 2、护理要求：

（1）严格卧床休息，生活上给予周密护理。 （2）注意情绪变化，做好心理护理。

（3）严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，做好护理记录。

（4）加强基础护理，防止发生并发症。 （5）加强营养，鼓励患者进食。 （三）Ⅱ级护理 1、病情依据：

（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 （3）普通手术后或轻型先兆子痫。 2、护理要求：

（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起或在床边轻度活动。 （2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。

（四）Ш级护理 1、病情依据：

（1）慢性病、新入院等待检查和手术者。

（2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的患者。 （3）能下床活动，生活可以自理者。 2、护理要求：

（1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者病情、思想情况。 （2）督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视两次。 （3）进行卫生宣教。

十九、护理交接班制度

1、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。

3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理

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病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

5、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

6、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

7、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

8、交班内容：

（1）患者总数、出入院、转科、转院、手术人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。

（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（4）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

二十、护理人员执行医嘱制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。

3、医嘱要按时执行，并严格“三查七对一注意”，可疑医嘱问清后方可执行。

三查：操作前、操作中、操作后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 一注意：注意用药后的反应。

4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。

5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。

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6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。

二十一、护理查房制度

1、护理查房包括行政、业务、教学查房。

（1）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。

（2）业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

2、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次）；护士长每月行政、业务查房各二次，并有记录。

二十二、患者健康教育制度 （一）入院教育

1、知道自己有哪些权利义务。 2、知道自己的分管医生和护士。

3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。

4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。

5、掌握标本留取、常规检查要点。 6、学会用教育资料，掌握用药常识。 （二）住院教育 1、常规住院教育。

2、患者和家人是否可以参与教育活动。

3、诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。 4、了解疾病的一般常识。 5、心理卫生教育。

6、介绍住院费用的查询。 （三）出院教育

1、出院后如何用药。 2、如何活动和休息。 3、如何加强营养。

4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快

5、按时复查。

二十三、消毒隔离制度

1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

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2、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

5、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。

7、有强烈传染性的患者，应安置在单独病室，病室应事先消毒。 8、对出院患者，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

9、传染患者按常规隔离，患者的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

11、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

12、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。

13、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。

14、治疗室抹布、拖把等用具应专用。

15、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。

二十四、护理安全制度与防范措施 （一）管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。

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6、抢救器材做到“四定”（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）“三及时”（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。 （二）监控措施

1、氧气管理、用氧管理：

（1）用氧过程中严格遵守操作规程。

（2）告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。

（3）定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

（4）中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。

2、对危重患者及小儿防止发生意外措施：

（1）防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。

（2）防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50℃以内，热水袋不可直接接触患者皮肤。

（三）制度落实

1、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。

2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。

3、对急危重症患者，做好各项基础护理。

（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。

（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。 （3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。

（4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。

二十五、护理差错、事故报告制度

1、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

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2、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

3、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。差错事故责任者，应在三天内提交书面检查材料。

4、发生差错事故的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5、差错事故发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

8、护理部定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

二十六、患者入院、出院、转科制度 （一）入院

1、住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续，并送入病房，急诊患者由医护人员送入病房。

2、病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及探视陪护有关内容。

3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，否则按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。

4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。 （二）出院

1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。

2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历。

3、患者及家属办理结帐手续。

4、责任护士为患者做好出院健康指导。 5、出院前征求患者意见或建议。

6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。 7、做好终末消毒。 （三）转科

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1、患者需转科治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至患者转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况，重患者当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。

3、转入科医师按新入院患者检诊规定书写转入记录。值班护士向患者详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。

二十七、患者安全转运制度

1、患者转运包括所有患者从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。

2、一般患者转运须有护士或医院内其他人员陪同。

3、除患者责任护士以外的工作人员在转运患者前（包括患者去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该患者安全负责。

4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按患者病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）

5、危重患者（手术患者）转运前护士应协同医生稳定患者病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保患者各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。

6、危重患者（手术患者）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

7、危重（躁动）患者转运前医护人员应向患者及家属做好解释、交代工作。

8、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察患者的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

9、转运过程中，患者一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

10、转运后应向接诊人员详细交接班。

二十八、患者饮食管理制度

1、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记，告知患者执行。

2、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位。

3、开饭时工作人员执行饮食医嘱。

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4、要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。

5、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。

6、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记。 7、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。

8、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。

9、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。

二十九、探视、陪护制度

1、探视者要按医院规定的时间探视。

2、探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。 3、患传染病流感患者禁止探视。 4、重症监护室谢绝探视。

5、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定。

6、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。

7、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。

8、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 9、陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。

10、节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。

11、陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留2人。 12、当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。

13、陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

三十、住院患者外出管理制度

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。

2、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“离院”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。

3、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。 4、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。

5、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。 6、外出患者应按时返院。

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三十一、安全用药与用药后观察制度 1、遵医嘱及时准确用药。

2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时患者（或家属）参与确认。

3、口服药按时发放给患者，看服到口。

4、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于患者。

5、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

6、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

7、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

8、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

9、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题

10、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

三十二、病房药品管理制度

1、病房的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症患者按医嘱使用，任何人不得私自拿取。

2、小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。 3、毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安瓿保存好，科主任审签后及时领取补充。

4、抢救药品应定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查。

5、患者个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。

6、护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，防止积压，造成过期浪费。

7、加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控，病区应予支持配合。

三十三、病房器械与物品管理制度

1、医疗器械由治疗护士负责保管，每班要认真交接，定期检查，保证性能良好。

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2、使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁处理或消毒后归还原处。

3、精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁干燥，用后保管者要检查性能并签字。

4、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，并建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。

5、在护士长领导下，各类物品要指定专人管理。常用物品每天检查核对，一般物品每周核对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

6、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进行赔偿。

7、掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。

8、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一律不外借。

9、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点物品并签字。

三十四、住院病历管理制度

1、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

2、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

4、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管。

三十五、手术室工作制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。

3、进手术室见习、参观，需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

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4、手术室药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定的位置。手术全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须经手术室护士长同意，必要时业务院长批准，方可办理暂借手续。麻醉药品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清结和检查工作并归还原处。节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种手术。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7、手术通知单须手术前一天下午16：00经科主任签字后送交手术室，以便准备。

8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。患者要穿患者服入手术室。

9、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、帽、鞋。

10、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

11、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告院长及器械科酌情处理。

12、精密仪器要设专人保管、定期保养。

13、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。 14、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。

15、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

三十六、监护（抢救）室工作制度

1、监护室人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。

2、坚守工作岗位，不擅自离岗，密切观察病情，做好各项记录。 3、各种抢救药品、器具做到“五定”保持良好备用状态。 4、严格执行清洁消毒制度，不允许入室探视。 5、严格交接班，认真执行岗位责任制。

6、每日进行护理查房，根据病情认真做好护理记录。

三十七、治疗室工作制度

1、保持室内清洁，每天用消毒液擦拭两次。非工作人员不得进入治疗室。

2、器械、物品做到五固定，及时领取，上报损耗，严格交接手续。

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3、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、麻、限剧药，贵重药品加锁保管，严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入注射室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格区分有菌区与无菌区域。

6、无菌溶液、无菌容器、器械消毒液等定期更换。

7、已用过的注射用具要随时清理、清点，一次性医疗用物要按有关规定处理（消毒、毁形、回收、登记）。

8、无菌物品须注明灭菌日期、有效使用期和责任者，超过一周者重新灭菌。

三十八、换药室工作制度

1、换药室是对患者各种创面进行处理和更换敷料的场所。换药室内应保持清洁、整齐，光线明亮，要尽量减少不必要的人员进入。

2、每天用紫外线消毒空气2次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料及时倾倒，用过物品及时处理，地面用含氯消毒液每日擦拭2次，每月空气培养1次，进行监测。

3、工作人员应戴口罩、帽子，每次换药前均应彻底洗手，并严格执行操作规程。

4、认真检查患者伤口情况，发现异常立即报告医师并做相应处理。 5、严格无菌技术。换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织，保持引流管通畅，每人专用一套换药用具。

6、伤口换药前按原则顺序，先换无菌缝合伤口，后换开放伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口。

7、特殊感染伤口换药时，应戴手套，用过的敷料要全部焚烧，其他用具应先消毒后清洗。

8、建立定期消毒制度。室内各种消毒物品，从消毒容器内取出后无论是否使用，一律不得再放回。

9、室内物品应由专人负责保管，定期清点、维修，及时补充。

10、严格区分清洁区、半清洁区与污染区，各类物品不得混放，每日检查、补充、更换消毒。

11、换药碗、罐、弯盘、持物钳每日高压消毒1次，放置无菌钳（镊）的无菌罐每日高压消毒1次，消毒液每日换1次，对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理。

三十九、门诊注射室的工作制度

1、门诊注射室主要负责急诊各科患者的药物注射治疗任务，以方便患者。

2、工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术、高度的无菌观念和责任心。

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3、注射室内应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。地面先拖后扫，每日2次用消毒液擦拭，紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。

4、着装整洁，带好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向患者做好必要解释。

5、严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度(三查：查批号、有效期、药品有无变色、沉淀、裂纹；五对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法)。嘱患者保管好注射单。

6、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻患者痛苦。

7、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒1次，保证无菌物品的绝对无菌和供应。

8、对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个患者治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。

9、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。

10、无菌持物钳(镊)消毒罐配套加盖，每周消毒2次并及时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒1次。

四十、无菌操作原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，避免人群流动，尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，纱布口罩应以6－8层纱布缝制，宽14cm，长16-18cm，带长30cm。一般情况下，纱布口罩应每4-8小时更换，但一经潮湿细菌易于穿透，应立即更换。刷洗双手，必要时修剪指甲。

3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。

4、进行无菌技术操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺了的无菌盘内面，已消毒的手术野和穿刺部位等。

5、进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可垮越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。

6、一套无菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染。近年一次性无菌用品的推广使用，提供了诸多方便。

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四十一、操作安全制度

1、严格执行“三查七对”。 2、严格实行无菌操作规程。 3、保持静脉穿刺处清洁干燥。

4、更换套管针及深静脉穿刺处的敷料要求：若使用一般胶布（仅为清洁）每日更换。最好使用无菌透明敷料，应3-5天更换一次，夏天可2天更换一次，敷料不粘或污染时应及时更换。

四十二、门诊导医工作制度

1、在门诊部主任和科护士长的领导下开展工作，服从导医组组长的安排。

2、树立“替患者着想，为患者分忧”的服务理念，严格遵守护士行为规范，提高服务意识。仪表端庄，衣着整洁，佩带彩带，树立良好的导医形象。

3、遵守劳动纪律，严格请假制度，坚守岗位，不串岗、不脱岗、不逗留、不闲谈、不做与工作无关的事。

4、巡视门诊大厅，指导患者建卡、挂号、打印导诊单、缴费、打印化验结果、取药等，有效分流疏散患者。

5、主动询问患者病情，准确分诊并指导患者就诊；主动介绍医院概况、科室组成、医院设备、门诊各科情况、技术水平及专科特色等；

6、耐心解答患者及其家属提出的各种疑问，为患者提供就医方向、路线，选择最佳检查程序，使患者顺利地得到检查、诊疗。

7、为患者提供便民服务，如水杯、轮椅、雨伞、测量体温、血压等，主动陪同年老、体弱及身残的患者挂号、诊治、收费、取药等，必要时全程陪同，为患者排忧解难。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。

8、协助做好发放化验单的工作，认真仔细核对姓名、发票及病历，做到准确无误。

9、加强健康教育，为患者提供健康宣传资料，如发放院报、健康知识讲座通知及健康宣教折页等。

10、征询、收集患者对医院意见，发现问题，及时向门诊部汇报。

四十三、护理风险安全防范措施

1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

2、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

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4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救患者结束后６小时内据实补记。

8、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 12、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

17、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

四十四、各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的和必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。 4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

四十五、重要护理操作告知制度

1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

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3、必要时由患者家属签字。

4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

四十六、标本采集核对制度

1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。 2、采集标本严格遵医嘱执行。

3、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

4、标本采集时要携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。

5、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

四十七、皮肤压伤登记报告制度

1、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

3、填写皮肤压伤观察表。

（1）在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

（2）在“转归”栏中，填写出院、转科情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。 4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。 5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 6、患者出院后，将此表及时上交护理部。

四十八、皮肤压伤评估标准 1、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

2、院外皮肤压伤

患者入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：

Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加１分 Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加２分 Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加３分

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Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加４分 未愈或治疗护理1周内出院不加分。 3、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。

4、院内皮肤压伤

入院后患者出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：

Ⅰ期：褥疮 月质量总分减１分 Ⅱ期：褥疮 月质量总分减２分 Ⅲ期：褥疮 月质量总分减３分 Ⅳ期：褥疮 月质量总分减４分

四十九、难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

1、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

3、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

4、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。 5、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。 6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

8、护士长应于褥疮发生后实地查看患者，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

五十、护理投诉管理制度

1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

2、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

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3、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

4、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

5、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。 （1）给予当事人批评教育。

（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。 （3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

（4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

6、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

7、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

五十一、危重患者报告制度

1、各科室对危重患者进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使患者得到最佳的护理。

2、需要报告的危重患者包括： （1）需要特殊护理的患者。

（2）住院期间病情突然发生变化需抢救的患者。 （3）因病情危重急诊入院需进行抢救的患者。 3、报告程序及时间：

（1）病房有危重患者时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。 （2）护士长接到报告后，当日查看患者并填写“危重患者上报登记表”，然后立即报告护理部。

（3）护理部接到报告当日由专职人员到病房查看患者，检查记录指导协调护理工作。

五十二、危重患者护理质量管理制度

1、对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。

2、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并有责任护士签名。

3、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

4、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

5、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

6、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

7、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

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8、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

9、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者意外登记、上报、记录制度。

10、采取相应措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者意外登记、上报、记录制度。

11、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

12、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

13、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

五十三、护理业务培训与“三基”考核制度

1、护理部每月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。

2、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。

3、护理部每月组织一次护理业务查房。护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。

4、参加院内外的继续教育学习。

5、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

6、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

7、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。

8、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核合格成绩。

9、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班，确因不能参加者应补加。

第四节 供应室管理制度

一、供应室工作制度

1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋。 2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

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3、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区、生活区分开，污染物品与清洁物品分开，未灭菌与灭菌分开，清洁与污染采取单线行走，不可逆行。

4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有脓血的器械须由科室初步清洁。凡传染病患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再交给供应室。

5、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。 6、严格执行工作人员手的消毒规程。

7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

8、每日认真清点检查各类物品并记录，做到供应及时。 9、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

10、做好下收下送工作，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。

二、供应室消毒灭菌隔离制度

1、消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区严格划分。路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人员不得随意在各区来回穿梭。

2、工作人员必须着装整洁，换鞋入室，按要求洗手，必要时着防护服、口罩、戴手套，严格遵守各区操作原则。

3、严格划分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区标志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放，灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。

4、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉。回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。

5、下送车和下收车应分开放置，分开使用。每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按小区分开专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。

6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程，被朊毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧。接触污染物品后必须洗手。

5、高压锅内每次都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达100%。每月做生物监测一次，每月对无菌物品抽样做一次细菌培养，有记录。

三、无菌物品管理制度

1、经灭菌的各种物品要标记醒目，注明消毒日期和责任者。经效果监测合格后，进入无菌间存放，由专人经无菌物品发放口发放。

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2、凡进入无菌间的无菌物品，根据消毒日期的先后，进入无菌间放置。无菌物品应分门别类放在橱、柜内、物品排列整齐，以左进右出、上进下出为原则。

3、拿取无菌物品时，必须洗手、戴口罩、帽子，穿工作服。

4、每日检查无菌物品的有效期，过期者重新消毒，发现湿包、散包和标记不清者，要禁止发放。

5、发放时要认真仔细，按着先消先发、后消后发的原则，准确发放，不得有误。

6、对无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要经重新灭菌。 7、无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒净化1小时。

8、非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿取无菌物品。

四、供应室清洁卫生制度

1、供应室是医院内污染医疗器具的集散处，在完成日常工作后，务必坚持室内消毒制度。

2、根据各房间的工作性质与房间大小的不同特点，灵活选用消毒方法，确定消毒时间，同时要适时做消毒效果监测。

3、无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天用500mg/L含氯消毒液做地面消毒，空气净化1小时。要定期做空气培养，并保留化验单存档。

4、洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清理滤水口杂物，用500mg/L含氯消毒液消毒池内，消毒机消毒2小时。

5、各房间每日要进行清洁卫生，每周进行一次全室大扫除。

五、下收下送制度

1、每日两次由当班护士将灭菌物品送到各个科室，工作人员要认真负责服务热情。

2、下收下送车要有“污”、“洁”标记，回收及发放物品要分车分人进行。

3、发放与回收更换物品要做到：双方签字、数目清楚、质地完好，若有数量短缺，质量有损，即当面分清责任，事后妥善处理。

4、各器械、穿刺针用后立即常水冲净血渍、污渍。传染患者用物应由科室先做初步消毒处理后，标明记号，再交供应室做单独处理。

5、各种器具包布不得用作其他用途。

6、穿刺包与治疗包等用后，由使用科室护士初步处理，各种消毒盒、储槽等检查合格后双方如数清点。

7、如在下收下送中供应室与医疗科室发生争执时，由双方护士长本着相互尊重、互谅互让的原则适时稳妥处理。

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六、供应室安全制度

1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。

2、凡接触污染的物品，尖锐的器械及刺激性的气、液体、必须做好职业防护，比如穿带隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。

3、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。

4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。

5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄露。取放物品时应戴口罩和手套，不论满的或空的气体罐均应专门放置，班班交接。

6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。

7、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。

七、供应室差错事故预防制度

1、对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真，一丝不苟。

2、严格执行各项操作规程，各类物品严格按标准处理，各种包需两人核对后包装。

3、严格交接班制度，定点放置，做到交的准，接的明，每周大交班一次。

4、各种物品器械定点放置，并保证性能良好，护士长合理安排，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。

5、对新调入的同志、实习同学、进修人员专人带领，使其尽快熟悉工作。

6、高压的物品经监测不合格者，不允许进入无菌间，要重新灭菌。 7、消毒员在进行消毒工作前，要仔细检查仪器的性能，发现异常及时报告检修。

八、供应室查对制度

1、回收物品时,认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。

2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、浓度和注意事项等。

3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合

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理性及包外的名称标签、化学指示胶带(标签)、灭菌日期、有效期、双方签名等是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要求。抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。

4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对，即装锅前：查数量，查规格，查装载方法，查灭菌方式。装锅后：查压力，查温度，查时间，查浓度。下锅时：检查有无湿包，破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签名。

5、发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后方可发放并登记。

6、物资入库必须查对厂家批号，查品名，查规格，查数量，查质量，查灭菌标。

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第三章 医技科室管理制度

第一节 检验科管理制度

一、 检验科工作制度

1、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德医风教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科的联系，听取意见，改正工作。

2、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后进行卫生大扫和整理。 3、建立《标本采集操作程序》，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建义重新采集。

4、建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。

5、遵照《全国临床检验操作规程》及《广东省医疗质量管理丛书（检验分册）》，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。

6、加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。

7、健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放二年以上。

8、制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

9、建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。

二、标本采集、验收、核对制度

1、检验申请单应由医师填写完整，字迹清楚、目的明确，标本容器应贴有检验单上撕下的标本联号小条，以便核对，送检前办妥记帐收费手续。

2、医师送验项目，检验人员不得擅自修改，发现错误或需更改时，应由原申请者更正或征得同意后更正。

3、采集与递送标本时应防止交叉感染，注意勿将标本污染容器外部、倾翻、渗漏。

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4、采取收集标本应分别核对科别、床号、姓名、性别，检验目的以及联号，标本数量及质量。

5、临检前复查患者姓名，标本联号无误，收集标本要符合检验项目。

三、标本管理制度

为了保护患者和医务人员的合法权益，防止和避免医疗事故的发生，特作如下制度规定：

1、标本签收

严格对各样本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收，查对，不符合要求的样本一律退回，做到书面记录。每天早上统一由护士集中送检的血样本，其他时间送检的样本由实验室随时验收，包括由本科采集的各种样本。

2、标本验证

进实验室的样本在进行唯一编号，或离心前，工作人员应再次认真查对姓名，联号，住院号，病区床号，项目等。对不符合要求者应作记录，并及时通知采样科室，正确及时地补采样，以免延误患者的检测结果报告。对书写不清楚的申请单，当事者及时与病房联系（可电话），明确受检者姓名，住院号，性别，年龄，病区，床号和检验项目等。

3、标本编号

按唯一编号原则编号。 4、标本外送

外送标本，一律由专人登记后，再由专人送去检测，接收回报告单要登记后才可发出。

5、特殊标本处理

对暂不检测的项目和超规定时间的样本，要随时登记和交班，以免漏检、遗失和延误检验，对没有登记的实验室和当事者，一但发现有此样本的差错发生，一律追究责任。

6、样本保持

对检测完成并发出检验报告结果的各种血样本（如免疫血清、生化、血常规等），放置冰箱一周后处理，以实验室为单位，并作好记录。

7、样本保持过期后

由专人负责处理，依据预防院内感染文件的要求，分类别进行科学处理。总之，检验科每个工作人员，要加强责任性，杜绝纠纷发生，做到真正“以患者为中心，以质量为核心”转变我们的思想认识和安全医疗观念，人人把关，尽力按标准化，程序化管理样本，脚踏实地地做好本员工作。

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四、检验质量控制制度

1、实验室根据卫生部、省临检中心的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施。对室内质控应每月有总结，有质控日记，对失控情况有纠正方法，有预防性措施。

必要时参加卫生部及省临检中心的全部质控，地区临检中心的检验质控，对每次质评应有记录。

2、大型仪器必须由专人负责，有使用、维修、保养记录。

3、商品化的试剂盒的申购由科室负责人申报，科主任审批，不得使用过期、无批号的劣质试剂，进货统一由科室管理，自配试剂须严格校正后方可使用。

4、各实验室必须建立完整的操作程序，并应严格按程序执行。 5、当日的检验报告单须经专人审核后，方可发出。

6、科室在完成严格的室内、室间质控的同时，逐步建立全面的质控体系，对标本的采集、运送、保存等纳入严格的管理之中。每日送检的标本应签收。

7、急诊检验应严格按急诊制度执行。

五、检验安全管理制度 （一）医疗安全

1、要严格执行医疗管理法律、法规、医院安全医疗管理规定、医院、科室规章及实验室操作规范。

2、加强医疗质量的监督和管理。

3、一旦发生差错或医疗事故争议，必须立即向科主任汇报情况，及时查找原因，采取措施，尽量减少损失。同时报告科室安全医疗专管员，并详细记录。

4、每月一次，召开安全医疗工作会议，全科室人员参加，罗列出一月里发生的差错或医疗事故争议事件和医疗安全隐患事件，总结分析不安全因素，提出整改措施。

（二）实验室安全

1、菌种、毒种、剧毒药品专人保管，由科室登记，主管实际试剂的同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志在场，作好领用登记。

2、易燃物品专柜存放，普通试剂按常规分类存放，并由科室主任和主管试剂同志负责，注意用电安全，由各科使用同志负责安全，严防火灾。

3、使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。

4、实验室的用电设备、电源线路、煤气、给排水系统的安全性要符合使用要求，正确使用，特别不能带电检查仪器。

5、注意安全，随手随时关门，下班时要做好水、电、门的安全保卫工作，防火、防盗、防水。

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六、仪器管理制度

1、各仪器建立档案统一管理，内容包括仪器编号、名称、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。

2、仪器使用人员必须经过专门培训，考核合格并经科主任批准后方可上岗。

3、各专业实验室必须建立仪器操作手册，使用时严格按照程序操作。操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录。仪器要有明显的状态指示（使用、维修、停用），科主任定期检查。

4、按照仪器使用说明书的规定要求，使用配套校准品进行定期校准，校准有记录；定期总结分析，科主任定期检查。

5、非本室人员未经允许不得进入仪器室内，外来参观必须经院办或科主任同意方能参观。

6、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时汇报保管人员和科室主任，不能私自乱动乱修。

7、贵重仪器的保管和使用采用专人负责制，严格做好交接班工作。 8、进修、实习人员在带教老师同意下，方可使用仪器或设备，但需指导老师严格监督，并负相应责任。

9、配置计算机的仪器或设备，不得运行与本机无关的软件，不得使用外来软盘、U盘及移动硬盘，时刻注意网络安全。

10、科室管理人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁、安全，检查电源、水龙头。

11、仪器室内保持卫生清洁，严禁在室内吸烟、吃零食，非仪器操作人员应尽量少入。

七、检测试剂管理制度

1、试剂的购入要根据实际所需，填写试剂购买申请表，原则上订购的数量不得超过2个月的实际用量。内容包括品名、规格、数量、生产厂家、日期等。

2、科主任根据填写的试剂购买申请，审核后交给医务科，最后由业务院长审批，批核后由药械科购买。

3、试剂购入后根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、包装等进行验收，符合要求后入库，并做好入库登记，填写试剂登记表格，包括品名、规格、数量、生产厂家、入库日期、使用日期、使用量、剩余量。

4、冷藏试剂统一分类存放在科室的冷柜内，冷柜保管及温度控制负责人负责。

5、试剂的保管应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

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6、有关负责人应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂和无三证厂商生产经销的试剂。

7、尽可能按需用量取试剂，每次使用必须做好登记，填写试剂登记表格。

8、试剂使用完毕必须按规定密封保存，未用完放回冰箱保存。 9、试剂柜要保持干净整洁，定期进行清理。

10、易燃、易爆试剂应分开存放，远离火源和电源。

八、差错事故登记制度

1、为进一步加强法律意识，建立差错事故和投诉登记制度。对发生的差错事故和投诉必须定期讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。

2、发生差错或事故后，若留有残存标本和试剂应予保存，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好前后工作，根据情况，向有关上级领导汇报。及对当事人按照医院规章制度或科室管理制度给予相应的处罚。

3、一般性差错，如果事后发生，应做好纠正工作，并严格教育当事人和全科同志吸取教训，引以为戒。

4、严重差错和医疗事故必须及时或在发生当天上报医务科，并及时做好处理工作。对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人态度及整改措施，组织科会讨论并做好记录。

5、所有的医疗纠纷、差错、事故均要认真登记、讨论，做到不借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小，小事化了的原则。

6、对差错事故的定性、处罚措施，应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

九、防止医院内感染制度

1、检验人员进入实验室穿好工作服，不允许在实验室进食和吸烟。 2、检验人员在工作前后被污染后，应用肥皂和流水清洗，必要时由消毒液浸泡双手。

3、实验室应分清洁区和操作区，清洁区要注意不受污染，操作区的工作操作台地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。

4、采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒一次。

5、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。

6、静脉及末梢采血，应严格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一带一管一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末梢采血一人一片一管，杜绝交叉感染。

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7、一次性医用器具应严格做好领发登记，一次性医用器具浸泡消毒后装入污物袋由院部专职人员集中统一处理。

8、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。

9、当针头和玻璃碎片刺伤双手时，应立即用碘酒消毒局部。若手上有伤口，应戴上手套，才能接触标本。

10、凡是肝炎患者和疑有黄疸的血标本，都视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险标记，放在规定区域内，引起警惕和防止扩大污染面。

11、实验室操作时，如吸取标本，离心振荡等，应严格按操作规程，防止自身和实验室污染。

十、医疗安全防范制度

1、加强科室人员医德医风教育和医疗安全学习，提高工作责任心，提高防范意识。

2、严格按我科制定的管理、项目操作、仪器操作等SOP文件执行、操作。

3、检验标本采集、接收、编号，患者资料录入，均应严格核准制度。

4、严格规范操作步骤，防止差错、医疗事故的发生，严重异常、不合格标本、实验干扰结果的纠正以及可疑结果实行复检。

5、发出报告前，做好审核工作。

6、发生差错、医疗事故后，当事人应立即向科主任汇报情况，及时查找原因，立即采取措施，尽量减少损失和后果。同时报告科室安全医疗专管员，并详细记录。

7、定时向临床医生发放信息反馈卡，了解临床医生对检验质量的意见和要求。

8、做好新同志、进修、实习生带教管理，要在本科带教老师的带领下进行操作。

9、每月召开医疗安全会议，对存在的问题进行分析，总结经验。

第二节 放射科管理制度

一、放射科工作制度

1、各项X线检查，须持有临床医师详细填写的申请单方可进行，急诊患者随到随检，各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重危或特殊造影的患者，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动之患者应到床旁检查。

3、X线诊断要密切配合临床，报告书应符合有关规定，字迹清楚，描写准切，结论明确。进修生或实习生所写诊断报告须经带班医师签名。

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4、X线照片都应由放射科登记、归档，统一保管。借阅照片要办理借片手续，院内借片由经治医生签名负责，院外借片应交纳一定押金，以保证归还。

5、积极与临床医生配合，征求临床科室的意见，遇有疑难病例应邀请经治医生共同阅片，不断提高诊断质量。

6、诊断造影检查应按操作规程进行，注意放射防护。工作人员要定期进行健康检查，妥善安排休假。

7、注意用电安全，严防差错事故，X线机应指定专人保养，定期进行检查、维修。

二、放射科接诊登记制度 1、由专人负责登记。

2、放射科各种检查一律分类登记编号，登记时应做到核对X线号、病案号、患者姓名等项目。

3、对受检查者要正确划价、记帐，住院患者要核对X线号、记帐，杜绝漏帐。

4、负责造影等特殊检查的预约工作，指示患者做好检查前准备。 5、引导患者在何处机房等候检查，负责胶片及报告单核对、发放。 6、负责办理院内外借片，借片押金、催还借片等事宜。

7、对急诊，接申请单后即刻登记，通知有关技术员或医师及时进行检查。

8、做好工作量的统计，每日上报。

三、X线诊断报告书写规范

1、X线诊断报告书写的原则 要做到“三查”（查X线号、片序号、日期和左右号）“三对”（对姓名、申请单、X线照片）。报告的文字书写要工整、清楚，不允许涂改和加、减文字，不能有错别字。报告叙述中要有严格的科学性、严密的逻辑性和一定的针对性，能突出重点。

2、X线诊断报告的内容 一般可归纳为三部分内容：

（1）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、摄影日期、X线号，摄影部位及检查方法（平片、特殊检查、造影检查等）、胶片规格及序号等。

（2）叙述部分：是在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见，叙述中要突出主要的X线表现。注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。对病变大小的描述要尽量准确、数字化、尽量避免用实物大小来描述病变大小。如“蚕豆大”、“黄豆大”等字样。

（3）结论部分：是根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容按先主后次，先重后轻，先病变后先天生异常及解剖变异的顺序排

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列。有时还可以提出有利于诊断的建议，以进一步完善诊断。最后还必须鉴写报告者的姓名，发出报告需审核。

四、医疗仪器管理制度

1、必须严格按照各种医疗仪器的操作程序及操作规程，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。

2、各医疗仪器使用科室对医疗设备建立使用登记本，对开机、使用情况及出现的问题作详细登记。

3、各科室对各种医疗仪器，进行专人负责保管，专人使用及专人日常维护保养、检查，并建立使用保养登记本，无关人员不得任意上机使用。如管理人员工作调动，应及时办理交接手续。

4、操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即告知检修人员，待故障排除后方可继续使用。

5、各医疗设备工作站人员严禁拆装各相关设备，不得私自移动或拆拔相关设备，不得非法下载或上传各类软件，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。

6、各医疗设备操作人员在下班时应按规定顺序关机，并切断电源、水源、汽源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。

7、各医疗设备如发生故障除及时报告检修人员外，应立即通知医务部门、临床科室，以免给患者带来不必要的麻烦。

8、各医疗设备使用科室及人员要精心爱护仪器，不得违章操作，如发生因违规操作造成设备损坏等的责任性事故，应立即报告科室领导及设备管理部门，并按规定对相关责任人作出相应的处理。

五、仪器维修保养制度

1、必须严格按照各种医疗仪器的程序及操作规程，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。

2、各医疗仪器使用科室对医疗设备建立使用登记本，对开机、使用情况及出现的问题作详细登记。

3、各科室对医疗仪器进行专人负责保管、专人使用及专人日常维护保养、检查，无关人员不得任意上机使用。如管理人员工作调动，应及时办理交接手续。

4、操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即通知检修人员，待故障排除后方可继续使用。

5、各医疗设备工作站人员严禁拆装各相关设备，不得私自移动或拆拨相关设备，不得非法下载或上传各类软件，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。

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6、各医疗设备操作人员在下班时应按规定顺序关机，切断电源、水源、汽源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。

7、各医疗设备如发生故障除及时报告检修人员外，应立即通知医务部门、临床科室，以免给患者带来不必要的麻烦。

8、各医疗设备使用科室及人员要精心爱护仪器，不得违章操作，如发生因违规操作造成设备损坏等的责任性事故，应立即报告科室领导及设备管理部门，并按规定对相关人员作出相应的处理。

第三节 超声室、心电图室制度

一、超声室工作制度

1、非本室工作人员未经许可不得入内。 2、保持室内清洁安静，严禁吸烟。

3、严格遵守各项操作规程及仪器使用注意事项（严禁非本室工作人员乱动机器）。

4、凡患者前来检查，应有医护人员护送配合。对患者热情周到，认真核对申请单，检查报告及时准确。

5、爱护室内的一切仪器设备，不得随便搬动，严禁粗暴操作。 6、仪器应定期检查、保养，发现问题及时通知有关部门。

7、仪器使用完毕，注意关闭电源，下班前认真检查，确保安全。

二、心电图室工作制度

1、非本室工作人员未经许可不得入内。

2、室内保持安静、整洁、通风、干燥，严禁吸烟。 3、严格遵守各项操作规程及仪器使用注意事项。

4、凡患者前来检查，应有医护人员护送配合，对患者热情周到，认真核对申请单。

5、检查报告及时检查，及时准确，对危、急病例要尽快检查，尽快作出报告。

6、爱护室内的一切设备，不得随便搬动，严禁粗暴操作，非本室工作人员未经许可不得擅自开机。

7、仪器应定期检查、保养，发现问题及时通知有关部门。

8、仪器使用完毕，注意关闭电源，下班前认真检查，确保安全。

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第四章 药品管理制度

一、科室麻醉，精神药品管理制度

1、为规范医院临床科室的麻醉、精神药品申领、保管、退回和销毁，根据《麻醉药品、精神药品管理条例》的相关规定，特制定本制度。

2、麻醉、精神药品的申领和保管

（1）各临床科室初次申领麻醉、精神药品基数时，由科主任开具处方、护士长签名领用。

（2）各临床科室储存数量不得超过规定的基数。临时使用后，按实际情况，有具备麻醉、精神药品处方权的医师开具专用处方，向药房领回补充。

（3）各临床科室应设专用抽屉存放麻醉药品、第一类精神药品，严格加锁，专人保管。第二类精神药品存放在专用储存柜（或专用储存盒）内。

（4）科室麻醉药品、第一类精神药品必须每日交班清点，确认帐物相符后双方签名，填写“麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本”。

3、麻醉、精神药品的使用、退回和销毁

（1）麻醉药品和精神药品的使用要严格执行《麻醉药品和精神药品》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和医院的《麻醉药品、精神药品管理制度》的相关规定。

（2）护士长要定期检查麻醉药品、精神药品的有效期、质量及数量情况，及时将近效期（有效期3-6个月内）药品与药房更换。

（3）临床科室变质与过期麻醉药品、精神药品、必须统一上交药房处理，并做好交接记录。

（4）麻醉药品、精神药品使用后的残余液要倒入医疗垃圾箱内，并做好记录。

（5）麻醉药品、第一类精神药品使用完后的空瓿及废贴要交回药房统一处理。

（6）临床科室要及时将患者剩余的麻醉药品、精神药品交回药房，由药剂科统一处理。

二、西药房工作制度

1、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。住院处方未经住院药房同意不得调配。不得私自挪用或随意外借药品，更不得无凭证给药。

2、调剂人员必须严格执行有关法规和操作规程及检查校对程序，认真负责地保证工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时衣着整齐，工作前应洗手。

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3、收方后，对处方认真执行“查对”制度，审查无误后，将姓名、用法、用量及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，方可调配，如处方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后再行调配。

4、配方时应按调配技术常规和操作规程调配，不得估量取药，急诊处方及抢救用药保证随到随配。严格执行核对制度，计价配方，发药及核对人员均应在处方上签字。

5、发药时应耐心地向患者交待清楚。对发出的药品如确需调整用药时，只限有效期内的注射剂和原包装的药品，其药品名称及含量、规格清楚，内外包装及批号相符。

6、调剂室在分装协定量的药品时，应将规格数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核并做好记录。调配用具要定位放置，用后放回原处。

7、调剂室贮药瓶（斗）签，按规定书写清楚，注明规格、常用量和极量，补充药品时，必须经另一人核对方可装瓶（斗）。凡是库内有药，患者需要应及时领取保证患者用药。

8、药品应定位限量、分类保管，定期检查药品防止变质、过期失效，定期会同相关科室检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。

9、麻醉药品、毒药、精神药品按管理规定执行并监督医疗上正确使用，对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，值班人员要认真盘点清楚，发现问题当班者和统计员应及时查明原因。

10、及时把新药、缺药情况告知有关科室并做好新药介绍工作，对积存或快过期的药品，及时与临床科室联系使用或报告有关部门处理。

11、调配一般处方以不超过7日量为限，慢性病可以适当延长，精神科专科可配发一个月量。

12、设专人负责请领、保管、报销。定期向药库领药，做到及时点收和上架（柜），保证正常供应。

13、药房工作人员及其家属的处方应请其他药剂人员调配。

14、调剂人员工作时间有事离开时应请假，不能擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。

15、工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非工作人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立值班交接登记簿。

16、认真搞好安全保卫工作，下班前搞好交接班工作。定期进行检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。

三、中药房工作制度

1、配方人员要以认真负责的态度，根据有处方权的医师签署的正式处方配发药品。调剂人员本人及家属处方需要其他人员调配。

2、调配处方前认真查对处方，无误后按方按量称量，发药时经过核对后才可发出。

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3、遇有处方字迹不清，药品缺货，用量、用法不妥或配伍禁忌时，立即与开处方的医师联系，修改后方可调配。霉变、品名不清的药材严禁发出。

4、药房与药库的药材由专人保管，各种药材应有药名标签，位置固定，如有变动，应通知全体调剂人员。

5、购进的药材仅作配方使用，不能单味出售。贵重药设专人保管，加锁保存，配方后保存处方，凭处方逐日统计消耗及备查。

6、毒剧药材按有关毒剧药材管理规定管理。

7、药房的衡器、用具应经常保持清洁，固定位置存放，并定期检查灵敏度和准确性，每天调配前做好用具、药材等准备工作。

8、调剂人员工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非工作人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立岗位交接班登记簿。

9、认真搞好安全保卫工作，下班前关好门、窗、水、电等。定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。

四、药品效期管理制度

1、近效期药品定义：有效期两年以上的药品距其使用截止日期不足六个月的药品，有效期两年以下的药品距其使用截止日期不足三个月的药品。

2、药品的外包装及瓶签应有明显有效期标示，对没有标示效期，验收员应拒收。

3、药品的存放，要按产品批号及效期远近依次或分开堆码。对近效期的药品统一挂牌警示，保管员开调拨单时应分清效期远近，效期近的先开《药库调拨单》。

4、对近效期药品，养护员应按月填写《近效期药品记录表》报送质管组，每次报送的《近效期药品记录表》，必须有签收手续，以分清责任。

5、养护员每日将有效期限还有10天的药品开出《货位调整单》，将其从合格品区移至不合格品区或待退区，按相应程序办理相关手续。

6、质量管理员应按《近效期药品记录表》所列内容，及时与临床医生联系或药库退换货，以避免药品过期造成经济损失。

7、药库药品调拨记录，必须包含批号及有效期，以便质量跟踪。 8、药品入库后由养护员每月进行养护检查，对近期药品作重点养护，作好养护记录。

9、药房退回药库的药品，验收员除按规定检查外观质量外，要认真查看剩余效期时间，药库根据各药房用药情况调整优先使用。

10、及时处理过期失效品种，严格杜绝过期失效药品发出。如出现一个过期药品发出，将对责任人在年度质量考核中予以处罚。

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11、养护员注意使用量少的药品的使用情况，凡在3个月内使用量少于3盒或3瓶（拆零药总数少于1瓶）的，在《近效期药品记录表》中记载，并在“备注”栏中注明“滞用”。

五、药品验收管理制度

1、验收人员必须由经过专业培训、熟悉药品知识和理化性能、了解各项验收标准内容的人员担当。

2、药品验收应由验收员在待验区按规定比例抽样检查。中西成药的抽样方法：整件商品，50件（含50件）以下抽样2件；50件以上，每增加50件，增加抽样1件，不足50件，按50件计。零散商品，小于10盒（瓶、袋）的按实数验收；10-100盒（瓶、袋）的按5%抽样验收。验收完毕后应尽量恢复原状。特殊、贵重药品，应逐件验收。

3、药品到货后，要及时验收（原则上要求到货一个工作日内验收完毕）。根据《采购单》、《随货同行单》（《送货清单》、《药库调拨单》）对照实物，逐批进行品名、规格（型号）、生产厂商、批号、批准文号、有效期、数量的核对。对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊或有其他问题的品种，不得验收入库，并通知药库或采购部与供货单位联系作适当处理。

4、不同药品的验收应执行《药品质量验收程序》的规定。 5、验收整件包装中应有产品合格证。

6、药库在验收新药品种时，应检查该批号的检验报告书。

7、药库验收进口药品应有中文说明书和盖有供货单位质量管理机构印章的《进口药品注册证》（或《医药产品注册证》）及《进口药品检验报告书》（或《进口药品通关单》）的复印件等。

8、药库验收国家食品药品监督管理局规定须实行生物制品批签发的生物制品时，应有盖有供货单位质量管理机构印章当批《生物制品批签发合格证》复印件。

9、验收外用药品、非处方药其包装和标签应有规定的标识和警示说明。

六、药品储存养护管理制度

1、药库、药房应建立和健全药品保管养护组织，全面负责药品储存养护工作，防止药品变质失效，确保财产免受损失。

2、药库、药房均应配置防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、防火、防盗等设施。特殊管理药品还应配置必要的防盗或防护设施。

3、合理使用库容，做到五距合理、堆码整齐牢固，无倒置现象；所有药库的药品存放区均应配备底垫或货架；药房应配置适宜药品陈列的货架或货柜，摆放整齐，无倒置现象，并设置拆零专柜或专区。根据药品的性能和储存要求，将药品分别存放于常温库、阴凉库、冷库，保证药品质量。

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4、养护员坚持以预防为主、养护为辅的方针，每季对药库、药房药品全面检查一次，将易变质的药品、储存时间长的药品、拆零药品、近效期药品以及不合格药品的相邻批号等作为重点养护品种，必须酌情增加养护次数。做好养护记录，发现问题，及时与质量管理室联系，对有问题的药品应设置明显的标示牌，并暂停调拨或使用。

5、质量管理组负责对养护工作进行技术指导和监督，包括审核药品养护工作计划、处理药品养护过程中发现的质量问题、监督考核药品养护工作质量。

6、药库药品应按规定的储存要求实行专库存放，即： （1）西药、中成药、生物制品与中药饮片分库存放。 （2）特殊管理药品、危险品实行专库存放。

（3）根据药品的温湿度要求，将药品分别存放于常温库、阴凉库、冷库，保证药品质量。

7、做好药库的安全及分类储存工作，药品实行分开摆放，即： （1）注射剂、内服药与外用药分开。

（2）性质相互影响、容易串味的药品分开存放。 （3）品名和外包装容易混淆的品种分区存放。 （4）化学原料药与其他药品分开存放。

8、药房药品的储存实行分房或分区摆放，即：

（1）西药、中成药、生物制品与中药饮片分药房或分区摆放。 （2）注射剂、内服药与外用药分开。

（3）药品按用途与功能分类定位，整齐存放。 （4）拆零药品集中专区或专柜摆放。 （5）特殊管理药品集中专区或专柜摆放。 （6）有冷藏要求的药品应存放于冰箱中。

9、药品存放实行色标管理。待验品、退货药品—黄色；合格品—绿色；不合格品—红色。药品垛堆应有一定距离，药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小于30厘米，与地面的间距不小于10厘米。

10、养护员做好温湿度管理工作，每日于上午10点、下午3点各记录一次药库、药房温湿度。根据温湿度的变化，采取相应的通风、降温、除湿等措施。常温库、药房在0℃-30℃之间，阴凉库温度≤20℃，冷库温度在2℃-8℃之间，正常相对湿度在45%-75%之间。

11、保管员必须将报废、待处理及有问题的药品与合格药品分开，并做好不合格药品和待处理药品的记录，防止错发或重复报损，造成帐货混乱的严重后果。

12、建立健全重点药品养护档案工作，定期分析，不断总结经验，为药品储存提供科学根据。

13、实行药品的效期储存管理，对近效期的药品坚持按月催销。 14、如因养护组织不健全，职责不清，工作不实造成药品损失的，损失金额超过100元的，将在年度质量考核中予以处罚。

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七、卫生管理制度

（一）办公场所卫生管理规定

1、各部门卫生管理工作应落实责任到人，划分责任区和责任人。 2、办公场所面积应与机构设置及人员数量相适应，办公室地板与桌面等应每天进行清洁，做到宽敞、明亮、舒适。

3、办公场所地面应平整、光洁，不得积有垃圾、尘土与污水；办公室桌面应平整、清洁，桌面文件用具应摆放整齐，不得堆积如山、杂乱无章。

4、办公场所所有设施配备应保持清洁卫生，不得有积尘。

5、办公场所至少每月进行一次彻底的大扫除，以保持办公环境卫生舒适。

（二）药库、药房的卫生管理规定

1、药库、药房的周围环境应整洁、无污染物。药库、药房内应布局合理、明亮整洁，地面洁净、无污染物。

2、药库、药房地面应平坦、无积水、无垃圾，药库、药房内墙和顶棚光洁、平整，不积尘、不落灰；地面光滑、无隙缝；门窗结构严密，无灰尘；并有防虫、防鼠设施。

3、药库、药房应在显著位置张贴或悬挂“严禁吸烟”标志，药剂人员不得在这些场所吸烟。

4、药库、药房内不得有蜘蛛网、鼠洞鼠迹。

5、药库、药房内衡器、调剂工具、包装用品等应保持清洁，不得有积尘污垢。

6、药库、药房应与办公生活区分开。

7、药库、药房内不得烹煮和存放食物，以免招鼠惹虫，影响药品质量。

8、每天上班，应先做好货架清洁卫生，做到药品包装、货架、工作用具上等无积尘；每天下班之前半小时清扫，主要清扫地面和工作用具，并将工作用具归位存放。药房、取药处应经常检查，发现不清洁立即清扫。每周对药库、药房进行一次彻底的清洁卫生，包括拖抹地面等。

9、每月定期要把地台板、门窗、空调、排气扇、抽湿机等设施设备清洁一次。

（三）卫生管理规定

1、注意个人卫生，做到勤洗澡、勤理发、勤换衬衫、勤换袜。 2、上班时着装应清洁、大方、庄重。

3、在岗的药剂人员应统一着装、佩戴工号牌，卫生整洁，精神饱满，应注意个人仪表、维护医院形象，男士不得剃光头、披肩长发、扎小辫，女士不得袒胸露背亮肚剂。

4、在办公场所或药房内不得脱鞋晾脚。

5、办公及生活废弃物应装入垃圾桶（袋），不得随意抛散于桌面或地板。

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6、在禁止吸烟的场所不得吸烟。

7、各部门按规定做好除虫害、灭鼠、灭蚊、灭蝇工作。

8、质量管理组每月不定期组织一次全面检查，检查天花板、玻璃门窗、货架、地台板的清洁情况及药剂人员的个人卫生。

9、卫生管理情况列入药剂科年度管理考核之中，违反本制度有关规定的责任人，将在年度考中予以处罚。

八、药剂科医疗安全防范措施

1、药剂工作应由药剂士以上职称的专业人员担任，新调入或岗位变更的药剂人员，必须进行岗前培训教育。

2、配制制剂应严格执行操作规程和制备工艺，严格控制半成品质量，半成品需经检验合格后才能进入下一道工序，确保制剂质量。

3、调剂人员要严格做到“双检制”。调配处方前要认真审核处方，发药时应说明用法，随时接受患者咨询。

4、调剂、制剂的工作环境应整洁有序，当天工作结束认真做好整理、清场工作，防止混药事件发生。

5、衡器具应保持清洁，定期放置，定期由计量监督部门进行计量验证。使用高压消毒柜时，严格按标准操作规程进行操作，定期做好安全检查。

6、药品采购应以“满需求、高质量、全渠道、两效益”为原则，杜绝伪劣药品流入医院，确保用药安全有效。

7、药品贮存应分类定位，对效期药品要有明显标记，做到勤检查，近期先出，防止药品过期变质。

8、麻醉药品、毒性药品、精神药品严格按各有关规定专人、专柜加锁保管，消耗账目日结日清。

9、临床药师由主管药师或高级职称药学人员担任，要定期参加查房、疑难病历讨论、用药情况调查（包括处方分析），指导监床个体给药。

10、每天下班后，检查水、电、气、门、窗是否关好，严格杜绝引起的责任事故。

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第五章 职能科室管理制度

第一节 医院感染控制办公室

一、医院院内感染控制工作制度

1、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。

2、医院员工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。

3、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。

4、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的患者进行医院感染病例监测，对发生医院感染的患者应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报院感办。

5、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。

6、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。

7、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。

二、医疗废物管理制度

1、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物管理，切断病源性传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制定我院医疗废物管理制度。

2、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

3、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

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4、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中移撒。

5、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

6、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

7、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

8、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

9、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

10、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

11、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒，并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

12、医疗废物暂存处管理负责人应对医疗废物进行登记，内容包括：医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。

13、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院领导汇报，特殊情况随时报告。

三、污水处理制度

1、认真贯彻执行《医疗废物处理条例》及环境保护部门有关医院污水处理的有关规定。

2、建立污水处理站，并安排专人负责操作实施。 3、按照监测要求进行污水处理的日常监测工作。

4、污水必须经过消毒处理，达到国家规定的排放标准后才能排放。 5、对含有某些化学毒物的废水废液要单独收集，分别处理，防止大量有毒物质进入城镇排水系统。

6、对含有放射性物质的废水必须单独收集处理后再排放。

7、污水消毒选用消毒剂要安全可靠，操作简单，费用低，效率高。 8、院内产生清淘的污泥，按照消毒技术规范，必须经有效的消毒、杀菌处理后才能外运排放。

9、加强对医院用水的管理，节约用水减少污水排放量。

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四、医院感染监测制度

1、对高危区如供应室无菌间、治疗室、门诊换药室的空气细菌，每季度由市疾病预防控制中心监测一次。

2、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每季度由市疾病预防控制中心监测一次。

3、对各个科室使用中的紫外线灯强度，应每季度监测一次。

4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季度由市疾病预防控制中心监测一次。

5、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

6、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次，并进行分析。

8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

五、医院感染流行报告与控制制度

1、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

2、临床各科室医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制水平。

3、临床科室要设立院感兼职监测员，发现医院感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

4、院感专职人员要每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

5、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写医院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由各科室兼职医师每周星期一报医护办院感专职人员。

6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

六、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

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3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期、失效期等中文标识。

4、医院有关部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物价上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 7、使用时若发现热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行集中回收，统一处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

第二节 医保办工作制度

1、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

2、医护人员要核对参保患者诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保办，严禁冒名顶替住院。

3、做好医保患者入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保患者自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成患者的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

4、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保患者、肿瘤患者的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室），并从当月劳务费中扣除。

5、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

6、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症患者可以先使用后审批（术后3天内）。

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7、对再入院、转院患者的规定：省医保、市医保及各区医保患者出院28天内再次入院或转院，已达住院标准，应及时到医保办办理再入院及转院手续，否则医保中心按全自费患者处理。

8、严格出院带药标准，不能超量带药、不能开与治疗无关药品，不能带注射药品，不能带检查记帐单等。

9、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

10、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。

第三节 财务科管理制度

一、财务管理制度

1、医院财务管理是医院管理的重要组成部分，通过会计核算、分析、监督、预测等活动加强医院财务管理；建立正常的工作秩序，促进医院经济管理发展，保障医院建设。

2、医院财务管理必须坚持社会主义办院方向，必须按照客观经济规律办事。

3、医院财务管理必须按照勤俭办事的方针，对医院的经济活动进行综合性管理。合理组织收入，努力节约开支，正确安排和使用各项资金。

4、严格执行国家有关方针、政策、法令，遵守财经纪律，保护医院财产物资的安全。

5、认真编制和执行财务预、决算，加强经济核算，做好财务监督检查、分析等工作，当好领导参谋。

6、以社会效益为最高准则，不断提高社会效益和经济益效，保证医疗、教学等项任务的完成。

7、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国会计法》，各项会计事务要按照国家统一规定的会计制度办理。

8、医院财务管理必须接受主管部门的领导和监督，并接受财政、物价、审计等有关部门的指导和监督。

二、现金、银行存款管理制度

1、现金和银行存款是医院主要的货币资金，为正确执行国家有关规定，保证货币资金安全，特制定如下制度：

2、严格执行现金管理制度，保证日清日结，逐笔登记进行核算，把当日收入的现金存入银行。

3、现金必须执行收支两条线，不许坐支，挪用，不得以白条抵现金，零支不得超过银行执行的现金限额。

4、根据审核人员审定后的付款凭证付款，并加盖“付讫”戳记。

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5、出纳员根据办理完毕的收付款凭证，按顺序登记现金日记账。核算出当日金额填制日报表交会计人员。

6、出纳员坚持每天到收费处收费，保证现金安全。 7、收费人员必须及时将收入的现金票据交出纳员。

8、严格支票管理，支票由银行往来出纳专人妥善保管，遵守银行的有关规定，接受银行监督。

9、建立领用支票登记薄，领用支票需经财务主管人员销号，由领用人按号码逐张登记，并在用途栏写明批准开支的项目，交回时准确。

10、出纳员根据审核无误的收付款凭证，逐项逐笔登记银行存款日记账，做到日清日结。

11、收到支票应进行审查并送银行，及时进行银行存款对账工作，月末逐笔核对银行存款调节表，清理未达账项。

12、不准向外单位、个人转借账户或代存，代借现金。

13、加强支票管理，不签空白、空头、远期支票。作废支票要妥善保管和处理。

三、往来款项结算制度

1、往来户结算是医院与企业、医院与员工、医院与国家之间因医疗业务开展，提供劳务，上缴税收以及其他业务而形成的往来结算款，包括其他应收款、其他应付款、应付帐款等。

2、医院的财务部门和药库、设备、总务部门为来往户结算的主要负责部门。

3、建立往来户结算登记制度。

4、财务部门应指定专人负责做好各项往来帐的记帐工作，及时清理核算。

5、药库、设备、总务部门应根据每月经营往来情况设立往来户结算台帐。

6、建立往来户结算款项的定期核对制度，财务部门每月终了将其往来款的分户单与药库、设备的台帐进行核对，以便发现问题及时解决。

7、建立往来户结算的清理制度。

8、根据财务部门与药房、设备核对结果、定期或不定期地对往来结算款进行清理，及时做好催讨、缴付工作，各部门要把催讨和缴付工作的责任落实到人，并落实相应的奖惩措施。

9、对于经济业务往来户结算款，应特殊予以重视、避免造成坏帐和呆帐。

10、对已造成坏帐或呆帐的往来款项，要及时地办理财务清算手续，财务科需提出清理意见报院长审批，对数额较大的应同时上报财政局批准，根据批复后的处理意见，财务部门和有关部门要及时做好销帐结帐，对于销帐结案的有关事项，财务部门仍要建立备查账账务，以便日后查阅。

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四、支票管理及使用控制制度

1、空白支票和支票印鉴，必须设专人负责保管，有权签署支票人员不得保管空白支票，支票必须随签发、随盖章，不得事先盖章备用，严防支票遗失和被盗。

2、建立支票管理制度。专人负责支票的购买及使用，建立支票登记本，按照支票号码逐一进行登记。对已签发出的支票，及时催报注销，并定期核对，做到心中有数，发现丢失短少，及时查找，并向领导报告。

3、单位采购人员及有关人员每次借用支票一般不超过一张，已用的支票应当将支票存根和原始凭证一并交回财务科。

4、使用支票人员，要妥善保管，不得遗失。如有遗失要及时报告院领导和财务科，迅速到银行办理挂失手续，并向公安部门报案。

5、签发支票时，支票用途内容要填写真实、齐全、字迹要清晰，明确地写明收款人和金额，不得更改大小写金额，避免签发空头支票。

6、每张支票支出，有经核准的发票或其他必要的凭证作为书面证据。

7、作废的支票必须加盖“作废”戳记，防止再使用。过期、作废支票要按号订在原始凭证序号中，妥善保管，不得将支票乱扔乱放。

五、财务报销制度

1、凡报销、借款、领款，需分别填写《费用报销单》或《差旅费报销单》、《借款单》及《领款单》，所列项目应填写清楚，大小写金额不得涂改。

2、将有关原始票据整齐地粘贴于报销单后，单据较多可另附纸粘贴。原始票据要求是正式发票或行政事业性收据（非经营性项目），基本要素应该齐全；非正规收据原则上一般不予报销，特殊情况不能取得正式票据应书面说明情况并取得相关证明；购买农副产品等须在白条上详细注明物品数量、单价、金额、由经手人、验收人签字，主管领导审批签字。

3、报销票据背面须有经手人及证明（验收）人签字（审批领导不得作为证明人或验收人）。

4、借款单、领款单由领导审批同意后交财务科审核，报销票据经财务科长审核后由单位领导审批。

5、发票一般不能跨年度报销（12月20日后取得的发票在下年度报销），特殊情况当年不能报销，需书面说明理由由财务科负责人签字后，方可在下年报销。

6、财务科根据合法的凭证核实报销，不得以领代报，以借代报，严格财经手续。凡不符合财经制度的支出，财务科有权拒绝报销。

六、医疗服务、药品收费管理制度

1、任何科室和个人在医疗服务过程中,必须严格按照国家有关部门颁布的医疗收费项目和标准收费,不得自立项目和超标准收费。药品价格按

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照国家药品集中招标采购规定的价格执行;卫生材料价格严格按收费标准所规定的进行加成;对调整后的医疗服务价格和药品价格,及时进行公示。

2、建立健全医疗服务价格公示制度，建立医疗收费公示查询系统，实行住院费用每日清单制。

3、对医疗服务过程中所需的，而材料库中没有设置的材料，应由科主任书面申请，药库保管填报材料购进价，经财务科审核按有关文件管理办法定价，通知医保办统一编码、收费。

4、住院患者的药费、检查费、化验费等日常费用，各病区记费人员须及时上账以便患者随时查询。

5、凡住院患者出院前，病区护士长或办公护士须将其住院期间发生所有费用告知患者及家属，对有疑议的费用，应认真核查，耐心解释，做到清楚明白，不将争议带出医院，认可后再办理出院手续并在清单上签字。

6、财务科医保办每月对各室医疗收费情况进行定期或不定期检查。对检查中发现的乱收费、自立项目收费等违规收费问题，一经查实，对责任科室除没收全部多收费用外，另以违规金额加倍罚款；若因收费问题引起患者院外投诉的，一经查实，除向患者道歉退还多收的金额外，纳入责任科室当月质量考核。

7、收费、结账窗口对患者及家属有关物价方面的意见和查询要热情接待耐心解释，不得推诿、顶撞。

七、药品、材料管理制度

药品、材料是保证医疗的重要条件，也是医院主要收入来源，必须加强管理和核算工作。

1、医院的药品、材料必须实行金额管理，重点统计，实耗实消的管理办法，遵守“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则。

2、药品、材料采购必须根据医院医疗活动需要，治理为本的原则，实行计划采购，计划供应、定量采购的办法，谨防伪劣药品和防止盲目购进，造成积压、浪费。

3、药品、材料购回和领用，必须建立出入库手续，交药品会计审核无误后，及时上账。

4、如因医院资金暂时不能支付，或因其它原因不能支付药款，药品购回时仍按入库手续办理，由药品会计制单进行往来账处理。

5、购制药品必须严格管理，正确核算成本，及时入账、入库。

6、医院会计应设置“药品、药品进销差价”二个总账科目，药库药品、药房药品明细科目。财务科设药品会计，对药品的增减情况进行核算和监督，正确核算每日处方销售并与收款核对。

7、医院会计按月计算物品综合加成率或差价率，核算药品费用并结转支出，同时结转已实现的药品进销差价。

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8、药品按规定每季度进行盘点，对盘亏盘盈的药品要查明原因，按规定及时进行账务处理。对玩忽职守违反管理制度造成经济损失，要追究有关人员的责任。

八、会计档案管理制度

会计档案是国家档案的重要组成部分，是医院的重要档案之一，是记录和反映医院经济业务活动，资金运动情况的重要证明。因此，应严格执行国家有关规定，切实加强会计档案的管理，特制定会计档案管理制度。

1、会计凭证每月规定装订成册，完整、正规地书写封面。 2、各种帐薄按年度装订成册，按要求书写封面。

3、头年的会计档案，由财务科帐务组管理，以备随时检查；一年后造清册移交医院档案室。

4、会计档案除特殊情况外，原则上不得供给外单位和个人使用，违者必究。

5、严格按规定期限保管会计档案，需要销毁的编制清册，报经主管部门后执行。

6、以上各条严格执行，并接受主管部门和档案管理机关的指导和监督检查。

九、财务监督、检查及内控制度

1、充分发挥财务监督的职能作用，严格执行国家财经制度和财经记录，认真对单位的财务收支活动进行严格的审查，及时反映医院业务活动和经济活动，社会效果和经济效益状况。

2、设置专（兼）职物价员，随时检查医疗收费物价政策执行情况，做到不乱收，合理合法。

3、严格掌握各项费用的支出标准和开支范围，加强对费用支出的管理和监督，对不符合财经手续和违反财经纪律的支出，财务科应拒绝报销。

4、严格收入凭证、有价证券的管理工作，指定专人保管，专人领发、登记、专人审核、销号，以加强财务内控制度。

5、加强对业务收入工作的管理和核算，积极合理地组织收入，各科不允许有帐外帐和私设“小金库”现象发生。

6、不定期对门诊挂号室、收费处、出院结帐处及会计总出纳的现金管理进行抽查，以防长款、短款、贪污、挪用现象发生，严格财经记录。

7、严格执行费用支出管理实行“一支笔”审批报销制度，加强对资金和物资的管理。

8、转帐（现金）支票印签由出纳人员和审核人员分别保管，出纳人员不得全部兼管支票印鉴。

9、对不符合财经纪律的一切费用开支，财务科长有权拒绝报销。

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10、接受主管部门领导的监督，接受财政、审计、物价有关部门的指导监督。

十、财务审核监督制度

医院的财务审核和监督检查是财务管理的重要组成部分，为了使医院更好完成各项工作任务，认真贯彻、执行国家的有关方针、政策和财政制度，严肃财经纪律，制定本制度。

1、严格执行国家财政制度，分清奖金渠道，按年度预算收支标准，审查收支的合理性、合法性。

2、严格掌握各种费用的开支范围及开支标准，耐心解释和宣传国家有关财经政策，财务制度，对不符合业务手续和违反财经制度规定的各项费用，拒绝报销。

3、按国家《会计法》的规定办理各项会计业务，杜绝各种违反财经纪律的现象。

4、主办会计、会计主管负责监督检查，记帐凭证内容完整性和正确性，发现问题及时纠正，以保证财务核算的准确性、完整性。

十一、收费处工作制度

1、遵守医院规章制度，劳动纪律，准时上班。

2、坚守岗位，不擅离职守，上班不做私事，有事需先请假，待组长同意后方可离去。

3、坚持交接班制度，交接清楚，责任明确，保证窗口服务不中断。按排班表按时上下班，需要调班者，必须提前向组长报告，经同意后方可调班。

4、自觉遵守交接班制度，按时开窗口，不能无故关窗口。

5、严格执行交接班制度，未能按时交接班时，交班者必须保持正常工作程序，发生脱岗的责任由交班者承担。

6、坚持佩牌上岗，衣帽整洁、端庄大方，态度热情和蔼，使用文明礼貌用语。

7、认真落实首问责任制，优先照顾老弱病残，尽量缩短患者等候排队时间。

8、工作认真负责，交付现金唱收唱付，当面点清，开具收据，不得由他人代收现金或代填收据。

9、对所收现金、支票按货币资金管理办法规定，按时结帐交帐，做到日清日结。

10、对所填写的交款日报表，应根据项目逐一填报，字迹清楚、大小写相符、数据准确完整，收据交帐联按序号装订整齐、经办人核收签章。

11、各种会计数据发生错误时，应按有关规定予以更正，不得涂改。 12、妥善保管好收费印章及其他证明章，不准交与他人使用。 13、妥善保管好现金及支票，保证资金安全。

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14、妥善保管好各种票据，收据按规定使用、核销。

15、熟练掌握运用电脑操作技术，提高工作效率和质量。妥善使用、保管好本室的电脑及打印用品，做好节约，减少浪费。

16、发挥团队协作精神，在组长安排下，完成领导交给的各项工作。 17、违反上述规定，造成经济损失或不良影响的，应追究个人责任或予以处罚。

第四节 医院信息科管理制度

一、信息科工作制度

1、负责全院信息化建设，计算机应用、医疗统计、病案管理、图书资料管理工作。

2、凡属医疗、科研、人事、基建、医疗设备、财务、后勤等活动中产生的数据，均是医院统计范畴，信息科应统一收集、分析、发布。

3、医院信息化建设规划和实施，整体把握医院信息技术与管理。 4、严格保密制度，增强法制观念，对本院的相关信息不得随意泄露。

5、建立健全信息资料的管理程序，准确、及实地将有关资料输入计算机。

6、严格执行《计算机管理制度》、《医院统计制度》、《病案管理制度》、《图书借阅制度》等相关制度。

二、统计工作制度

1、在主管院长和信息科的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计，并逐步实现综合统计的职能。

2、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和解释。

3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。各科室报出的数字须经科室负责人审查签名。统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。

4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。

5、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。

6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料，并向各科室反馈信息。

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7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不得弄虚作假。

8、建立健全统计台帐。编制《年度统计资料汇编》，保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。

9、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。

10、统计人员坚决执行《统计法》，提高统计法律意识。要坚持实事求是和发扬严肃认真的工作作风。

三、医疗登记、统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。

4、门诊各科应填写好患者流动情况和门诊登记。 5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门

四、病案管理制度

（一）病案室病例管理规定

1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准的有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件（包括医疗、医技、护理等）。

2、出院患者病案必须及时、系统地收集、整理、登记、编制各种分类索引和有秩序地存贮，需用时能及时、准确、完整的提供。

3、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意进入。病案室内须保持整洁、安静，不得喧哗，严禁吸烟。

4、住院病历至少保存20年。超年限的应申报批准后销毁。

5、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

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6、只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关持有效证件复印病历等有关资料。

7、要求复印者须出具有效证件，到病案室按章办理。

8、复印或复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

10、病案只限于本院临床、教学、科研人员查阅，不得随意带出病案室。为科研和教学大批量借阅病案时，须实现与病案室约定时间，有病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

11病案室受理复印或复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出具发票。

（二）病房病历管理规定

1、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2、住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果24小时内归入住院病历；病历已回病案室的要到病案室补贴。

3、住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。患者转科时，病历不得交患者或家属转送；患者转院时，病历不得借出。

4、病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，患者或者家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

5、因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

6、严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或复制病历的有关资料，一经发现严肃处理，其造成的不良后果自负。

7、病历封存的处理程序

封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存（病案室留复印件） 患者提出病历封存→报医务科

封存病历复印件→病例统计室盖章→医院双方在场→双方签字封存（病案室保留原件）

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（三）病历复印的内容要求

1、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：a、患者本人及其代理人。b、死亡患者近亲属及其代理人。c、保险机构。

2、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：a、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。b、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料。c、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料。d、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。e、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。

3、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）

a、患者转科的。

b、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的。 c、患者在本机构诊疗活动终结的。 d、发生医疗事故争议时。 e、患者死亡的。

f、省级以上行政部门规定的其他情形。

4、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。

6、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。

7、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

8、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。

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9、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。

10、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

五、计算机管理制度

1、注意开关机的顺序，一般开机顺序是先开显示器，后开主机；关机顺序则相反，先关主机，后关显示器。

2、不要频繁开关主机电源，开关之间至少要间隔2分钟以上，应尽量使用热启动键或复位键。

3、绝对不要在带电状态下打开机箱，插拨各种接口卡和连线，带电插拨是十分危险的，轻则造成短路，重则烧毁电脑。

4、关闭显示器后等5分钟，待热量散发后再盖上防尘罩。

5、在驱动器工作过程中(即指示灯亮时)，不要插入或取出软盘。 6、不要过于用力敲击键盘。

7、要防止液体或其它杂物(特别是金属碎片)落入键盘内。 8、电脑不用时应随手盖好防尘罩，防止灰尘进入。 9、酷热的天气和雷雨天尽量不要开机。

六、计算机房管理制度

1、机房必须有专人管理，未经许可，外人不得擅自进入机房动用仪器、设备。

2、按配备标准和教学要求，及时申购仪器、设备及材料，保证教学正常进行。

3、仪器、设备、材料入库，要凭单据及时记帐，编号后分类存档，定期核档，做到帐物相符。

4、作好计算机和相关设备的维护工作，确保计算机和相关设备的完好无损。严格执行机房管理制度，不得在室内违规操作，若不听劝阻所造成的损失，必须由人全部赔偿。

5、根据教学安排，及时做好准备工作，使用完毕，做好使用记录和档案资料整理工作。

6、保持机房、仪器整洁有序，不准存放其他无关物品。不准在室内大声喧哗，不准随地丢弃废物纸屑，不准随地吐痰，严禁吸烟，不得任意调换座位。

7、做好安全防范，定期检查漏电保护器、灭火器等安全设备，下班前关闭水、电开关和门窗。

8、仪器设备使用完毕后，必须作好整理，并按要求存放，否则作违纪论处。

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第五节 后勤管理制度

一、总务科工作制度

1、负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作，经常教育全体后勤人员树立为医疗服务，为患者服务，为全院员工服务的思想，坚持下送、下收、下修，以保证医护工作的顺利进行。

2、负责院内零小基建维修，按要求组织施工，按期落实。 3、使物品采购、保管、供应、发放制度化。

4、各种被服、劳保用品管理按有关规定执行，超出范围不予发放。 5、负责医院医疗废物的登记，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名等工作，登记资料至少保存三年。

6、医疗废物由总务科统一按规定回收，暂放储存地点，禁止任何人员转让、买卖一次性注射器、滴管、输液塑料瓶等医疗废弃物。

7、严格执行医院污水消毒处理规定，保持污水排放系统顺利通畅。 8、领导总务后勤系统各班组，在不断完善管理前提下，认真完成服务任务，保证各项工作顺利实施。

二、财产物资管理制度

1、医院所需要的各种财产物资(除药品器材和图书外)，均由总务科负责统一采购、调入、供应、管理、维修。尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

2、总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，校对帐目，要求帐物符合。因管理不善造成物资积压损坏、变质、丢失，应追究责任，严肃处理。管理人员要经常深入科室，了解需求、指导、协助有关人员管好、用好物资。

3、各科室所需物资做好计划，送总务科经院领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。凡属交旧领新的物资，交回物品要登记上帐。

4、各种物品、被服的报废，要办理报废手续，总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取用。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价，转让或免费调拨，须根据具体情况，由总务科审校报院领导批准处理，不得擅自处理。

5、各科室应指定专人负责物品清领、保管及注销工作。

三、员工食堂管理制度

1、本院员工、学习人员、患者均可在医院食堂就餐，患者就餐者必须由病房配送人员送到病人手中，食堂不准收取现金。

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2、健全各项规章制度，加强管理，严格成本核算，提高质量、降低成本，保障员工吃足、吃好、吃的营养和卫生。

3、经常变换饭菜品种样式，进行食物品种调节，做到一周一谱，努力提高烹调质量，加强优质服务观念，做到员工满意。

4、严格各种票证和实物管理手续，妥善保管，及时清理，按时结算核对，实行日清月结，账目清楚。

5、食堂工作人员必须注意做好个人卫生，工作期间穿戴工作服帽，坚持先洗手后操作，并严格遵守常规制度，定期进行健康检查。

6、保持食堂、厨房、库房等环境卫生清洁，健全严格的清洗、消毒、隔离、卫生、清洁制度。彻底清除苍蝇、老鼠等，餐具应经常消毒，垃圾要及时处理，确保食堂卫生符合规定的标准要求。

四、食堂卫生管理制度

1、认真贯彻执行《食品卫生法》。 2、不出售变质、不洁食品。

3、生、熟食品及刀、案、容器分开，放入冰箱的熟食品要盖好，无交叉感染。

4、公用餐具用后消毒，保持厨房、操作间、餐厅清洁卫生，地面、餐桌整洁、无油污。

5、仓库整洁通风、无鼠，食品分类存放，离墙垫高，防止受潮霉变。

6、炊事人员要养成良好的卫生习惯，做到“四勤”：勤洗澡、勤换衣服、勤理发、勤剪指甲。工作衣帽整洁，定期健康查体，无传染性疾病，不穿工作服上厕所。

7、分、发、卖食品前要洗手，使用食品夹，卖饭时不吸烟，不随地吐痰，不面对食品咳嗽、打喷嚏。

8、无食物中毒现象。

9、经常保持室内外清洁卫生，每日一小扫，每周一大清扫。

五、洗衣房工作制度

洗衣房主要工作是负责医院各种被服、巾单、回收纱布的洗涤、消毒、制做、修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。

1、负责医院各种被服、巾单、回收纱布的洗涤、消毒、制做、修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。

2、新品库存和洗涤在用物品要分别建账，分专人管理，严格出入库手续，严格报废手续，以废领新，做到账物相符。被服报废应办理证明，连同旧物报总务科批准。

3、严格洗涤原料的领取手续，计件下料、节约用料、用水、用电、用汽。

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4、收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、干燥、烫平、折叠分类放置，做好供应工作。凡发现破损被服，应修补好后再发放。做到发放的被服无破、潮和不洁。

5、坚持下收下送制度，收发被服当面点清，随时办理收发单据，防止差错。被服供应要充足，对科室不开支欠条。

6、严格操作规程和分类洗涤制度，防止交叉感染。做到隔离衣与患者被服分开、妇、儿科与其它科患者被服分开，有色与无色被服分开，棉化纤分开。

7、加强洗涤机械的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟练掌握设备性能、不准超负荷运转或空转。机器发生故障应及时报告有关人员进行维修处理。一般人员不得随意修理，严防事故发生。

8、缝纫组负责全院新被服制做(隔离衣除外)和旧被服的修补工作，不能制做的新品，报总务科批准外加工，不能修补的旧品及时办理报废手续。

9、不准私人洗涤、修补、制做被服。

10、保持车间、工作间的清洁卫生，坚持班前清整周末大扫除制度。

六、消防安全管理制度

1、本院消防工作以贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管，谁负责”的原则，实行逐级防火责任制。

2、院消防工作由负责保卫工作的副院长领导，院社会治安综合治理领导小组负责消防宣传教育、技术培训、年终考评等有关事宜，并由院保卫组对各科室(部门)实施消防安全检查监督和日常管理。

3、每位员工都有维护消防安全，保护消防设施、预防火灾、报告火警、参加灭火的义务，必须严格遵守本制度的各项规定。

4、组织义务安全消防人员，在院综治小组领导下，承担全院范围内防火、灭火、或协助公安消防的火灾扑救任务。

5、各科室(部门)负责人为所在科室(部门)消防安全当然责任人。各科室设立了3名义务消防员(网络员)，在科室防火负责人领导下，做好消防器材检查，用电用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全检查，发现火险隐患应及时上报，并提出整改意见。

6、按消防法规定，确立消防安全重点部位：仓库、配电房、病区、中心供氧区；禁止烟火区域：中西药房药库、总务仓库、设备仓库、放射

科和使用贮存汽油、酒精、氧气、液化石油气、易燃易爆化学物品场所。

7、凡划定消防安全重点部位和禁止烟火区域内，不准擅自动用明火及吸烟，因工作需要使用明火(电焊、气焊等)，必须由所在科室报保卫组同意，并采取相应消防安全措施。

8、凡使用、保管易燃易爆化学危险品人员，必须经培训上岗，严格执行国家有关消防安全规定和防火防爆注意事项。储存的库房必须符合防火要求。

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9、电器产品、燃气用具等物品购置必须符合国家质量标准，电器设备、管线路的使用、安装和维修，应严格遵守安全操作规程和有关消防技术规定。

10、任何部门和个人，严禁使用电炉扩其他电热器具，确因工作需要，须经保卫组同意，并落实责任人。不得私有使用煤气灶具，不得私自拉接电线，工作场所严禁生活用火或将制热电器用作生活用途，严格执行安全用电用火规定。

11、根据消防安全要求，院内配置相应种类、数量的灭火器材设备，由保卫组负责购置布局、更换、检查、管理，任何部门和个人不得擅自动用、挪位、外借和移作他用。

12、加强消防安全宣传教育和技术培训，提高员工防火安全责任意识，做到新员工上岗前接受消防安全教育，特殊工种应经安全操作技术培训后持证上岗。

13、消防安全实行责任区域管理和逐级防火责任制，各科室(部门)防火责任人必须学习消防知识，熟知本部门消防重点，灭火器材操作等，定期向员工宣传消防常识，落实防火措施。

14、对认真遵守消防安全制度，积极提供合理化建议和火险隐患整改意见，发现火情及时报警，并参加扑救等成绩显著的科室或个人，将给予表彰和奖励；对违反防火责任制度造成火警火灾事故者，根据情节轻重分别给予经济处罚或行政处分，触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。

七、安全保卫管理制度

1、重要部门及库房要按公安部门有关规定安装防护设施，无关人员不得进入库房；库房不准吸烟，不准生火取暖；仓库要配备灭火器，消防器材应定期检查保持效期。危险品要妥善放置，定期检查，做到防火防爆。

2、财务部门现金要按规定及时存入银行、现金不得超过规定数额，现金及有价票证一律放入保险柜。

3、值班人员对重点科室，库房要经常巡视，发现可疑人员，要盘问检查，必要时应交公安部门处理。

4、本院员工的自行车、电动车、汽车要按指定地点(地下车库)存放，加强监管、防止丢失。

八、卫生保洁管理制度

1、为提高我院保洁工作水平，创造良好的就医和工作环境，特制定卫生保洁工作管理制度。

2、卫生保洁工作坚持经常化、制度化。坚持每天上班打扫室内和楼道卫生；每星期末重点打扫各科室卫生包干区；重大节日和重要活动按分工搞好卫生整理；按要求坚持做好路段保洁工作。

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3、各办公室、会议室、药房、病房物品摆放整齐，保持窗明，室内柜橱干净，墙壁无灰尘，屋顶和墙角无蜘蛛网，地面清洁。

4、垃圾实行袋装化，院内无散堆垃圾、无纸屑、无烟头、无卫生死角，痰盂、纸篓和废物筒必须每天清理一次，保持清洁卫生。

5、进行清洁卫生工作时，必须注意不要扬起灰尘，避免播散污染。医护人员工作地点亦应进行清洁卫生打扫。

6、工作人员须穿工作服，戴厂作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

7、厕所保持洁净，每天冲洗、消毒，做到无蝇、无蛆、无尿碱、无臭味。

8、加强除害工作，由专人负责做好灭鼠、灭蟑螂、灭蝇灭蚊工作，做到用药及时，预防到位。

9、认真执行隔离消毒制度，搞好污物垃圾处理，医疗废物转交出去以后，对暂时储存地点、设施及时进行清洁和消毒处理，防止污染和交叉感染。

九、汽车司机管理制度

1、医院用车限于接送与医疗有直接关系的任务(如取血、抢救药品和接送会诊或抢救患者的外院医生)，由医院办公室统一安排出车。

2、汽车司机坚守岗位随叫随到，接到任务后5分钟内出车，司机负责准备足够的燃料，认真做好交接班记录。

3、凡应收费的用车，由财务按规定标准收费后，司机根据收费单据方能出车。

4、汽车司机认真执行车辆保养、检修制度、严格执行操作规程，使车辆经常保持良好状态，认真遵守交通规则，确保行车安全。

5、各类车辆非领导批准严禁私用，严禁改变行车路线。

十、各种耗材审批请领制度

1、到库房领取各种物资一律凭《物品申请单》请领。

2、各科室必须制定各种生活日常物品的请领计划，详细填写领取物品的名称(必要时写清供货厂名及品牌)、规格、数量、用途，经科室领导或护士长审签后，到日常用品仓库领取。

3、器具、器皿按标准配备后一般不能增加，因报损减少的，经总务科长或药械科批准方可补发。

4、科室在验收物品时需详细检查，认真核对品名、规格、数量等。

十一、水电管理制度

1、为了加强水电安全工作管理，规范工作人员安全操作行为，杜绝安全事故，消除安全隐患，根据国家有关法规及相关部门文件规定，结合我院具体情况特制订本办法。

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2、水电工作具有特殊性、技术性、危险性，从事水电气工作人员必须思想态度端正、精神正常、身体健康。

3、水电工必须熟悉安全知识，具备一定的专业理论水平和熟练的操作技能。

4、水电工上岗操作，必须持有国家劳动人事部门颁发的技术等级证和相关部门颁发的合格证书。

5、男年满55岁，女年满50岁的水电工不得直接从事电气操作。 6、遵守医院员工行为规范，佩带胸牌上岗、坚守工作岗位，不脱岗、不迟到、不早退。

7、落实岗位责任制，做到首问负责制，不得借故推诿。

8、爱护公共财物，设备、仪器、工具，执行固定资产使用保管制度。

9、工作态度积极，服务主动热情，各科室水电保障工作随叫随到，善于与临床科室沟通。

10、熟悉本员工作程序，业务技能熟练，持证上岗，严守《电工安全操作规程》，保证用电安全及用电设备的正常运转。

11、检查安全用电情况，对违章用电坚决制止，对院内用电线路定期维修及保养，保障线路通畅。

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下篇 岗位职责

第一章 行政管理人员职责

一、院长职责

1、在董事长和上级卫生管理部门领导下，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和总务等工作。

2、领导制订本院发展规划、改革方案和工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向上级汇报工作情况。

3、负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，保证不断地提高医疗质量。

4、负责组织、检查临床教学、培养干部和业务发展等计划的落实情况。

5、负责领导、检查全院医学科研工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施促进新技术新项目的引进和应用。

6、教育员工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。开展优质服务，促进医院精神文明建设。

7、督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。

8、根据国家人事制度改革精神，组织领导医院工作人员的考核、任免、奖惩、调动及提升等工作。

9、加强对后勤工作的领导，审查物质供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，对开支较大的物资采购计划实行严格审查把关。关心员工生活，创造条件，改进生活和福利设施。

10、及时研究处理员工及人民群众对医院工作的意见。

11、因事外出或缺勤时，须指定一位副院长代行院长职权。

二、行政副院长职责

1、在院长领导下，分管全院的行政、基建、总务膳食及治安保卫等工作。

2、组织拟定医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情况。 3、督促财务、总务部门保证医疗所需物资供应工作。 4、督促检查本院治安、保卫工作。

5、审查基建、维修工程预决算及医院财产物资的管理工作。

6、督促、检查全院的基建、维修工程项目的进度、质量及管理工作。

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7、督促、检查全院工作人员的生活福利工作。 8、督促检查全院的清洁卫生和绿化环境工作。

三、业务副院长职责

1、在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。 2、督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。 3、深入科室了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时现场参与领导重危患者的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

4、负责制定临床教学计划和人才培养计划，组织全院医务人员的业务技术学习，经常检查临床教学工作的完成情况以及挂钩医疗机构的业务指导工作。

5、负责领导全院的医学科学研究工作。 6、领导医疗业务信息及病案统计工作。

7、组织、检查门诊、急诊工作，以及急重病患者入院情况。 8、组织、检查本院担负的临时性医疗工作，组织参与突发公共卫生事件和灾害事故的救援工作。

9、组织、检查本院门诊和住院患者的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。

四、办公室主任职责

1、在董事长、院长、副院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。

2、安排各种全院性会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、工作总结，草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。

3、负责组织传达上级和医院下达的文件、决议，指导并督促和检查执行情况。

4、负责领导文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。

5、负责协调各职能科室工作，并审核各职能科室以医院名义发出的各种报告文件，力求做到文字通顺，符合公文规格。

6、经常深入科室，了解员工和患者群众对医院的意见和建议，及时向领导反映，以便改进工作。

7、负责本室人员的政治业务学习。领导有关人员做好印鉴、打字、车辆、外勤、通讯联络、人民群众来信、来访处理、参观及外宾的接待工作。

8、负责院领导临时交办的其他工作。

9、办公室副主任协助主任负责相应的工作。

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五、人力资源部主任职责

1、认真执行国家有关人力资源、劳动报酬、劳动用工、社会保险等方面的政策、法律法规及主管上级的规定；做好员工奖惩、劳动组织管理、社会保障和劳资计划统计工作。

2、负责做好医院人力资源的开发、利用、管理及员工劳动报酬的调整、审批、执行；参与制定劳动报酬的取酬原则和医院的经济责任制，测算奖金和工资性津补贴的分配办法并组织发放。

3、负责医院组织机构的设置和定员定编、机构调整及岗位的设定工作。

4、负责办理医院员工的招收、招聘、定级、考勤、辞退、请销假及办理复转军人的接待安置工作。

5、负责做好员工劳动合同的签订、解除、续签、变更等工作。

6、负责员工基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育等社会保险及员工企业年金、补充医疗、住房公积金的提缴和各类保险基金的账户的管理工作。

7、贯彻执行国家和上级主管部门及医院制订的有关员工奖惩办法和条例，办理员工行政方面的奖惩事宜。

8、负责医院各类专业技术职称工作的报名、报批和相关考试的组织工作。

9、负责健全医院员工人事档案和专业技术档案，并负责其业务管理工作。

10、参与医院医疗质量、职业健康安全、环境管理体系文件的编制和修订。

11、完成院领导交办的其他工作。

六、医保办主任职责

1、在医务部领导下负责全院医保管理工作。深入临床，扎实细致工作，及时了解问题，反馈情况。

2、认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。

3、认真填写医疗保险工作日常考核评分表，要及时准确审核住院病历，确保参保患者及时结账；抽查门诊处方，发现问题及时处理并有详细记录。

4、熟练掌握医疗保险系统软件的具体操作程序。及时传达医疗保险有关政策。

5、全年根据医疗保险实施情况，不定期组织医疗保险知识讲课及召开专题会议。

6、加强医疗保险政策宣传，及时更换医疗保保险政策宣传栏。

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七、办公室文员职责

1、在办公室主任领导下，负责日常管理工作。

2、进行考勤、请销假登记、每月向财务科提供全院员工出勤统计表，力求公平、真实。

3、办理员工入职、辞职手续，签订劳动合同，建立并保管人事档案，档案资料完备。

4、及时办理医生护士职业资格证登记注册。

5、负责医院会务的筹备、通知、签到、记录。及时整理会议纪要。 6、负责行政部文稿的起草，文字录入、打印；文件的收发、登记、签阅、归档。

7、开展住院患者满意度测评工作，收集患者意见和建议，改进诊疗服务。

8、热情礼貌招待来宾。

9、完成领导交办的其它工作。

第二章 各类技术人员职责

第一节 医疗技术人员

一、医务科主任职责

1、在院长领导下，具体负责组织实施全院的医疗、教学科研医工作。

2、拟订全院医疗工作计划，经院长、副院长批准后组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入临床业务科室，了解和掌握全院医疗工作情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种医疗制度和常规、规程、规范的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。

4、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长提出处理意见。 5、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 6、协调科室之间的工作，改进门诊、急诊工作流程，保证医疗工作的顺利运转。

负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。

7、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。

8、组织医务部工作人员的业务学习，抓好病案统计、图书资料管理工作。

9、组织院内外各种医疗业务的检查、评估及考核。

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10、加强与卫生行政主管机关的联系，承办医政工作。

11、协助人事科做好卫生技术人员的试用、晋升、奖惩、调配工作。 12、完成院长和主管领导交办的其他工作。

二、门诊部主任职责

1、在医务部领导下，负责门诊部的医疗、护理、教学、科学研究和行政管理工作。

2、组织制订门诊部的工作计划。经医务部主任批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、负责领导、组织、检查门诊患者的诊治和急诊、危重、疑难患者的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染患者时，要及时上报，并采取相应措施。

4、定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便患者就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。

5、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。

6、领导所属人员的业务训练，妥善安排进修、实习人员的工作。 7、领导接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。 8、门诊部副主任协助主任负责相应的工作。

三、临床科室主任职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、领导本科人员，对患者进行医疗护理工作，完成医疗任务提高服务意识与服务水平。

4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

5、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

6、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

7、组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内患者的转科转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出试用、升、调、奖、惩意见。

10、组织并担任临床教学工作，妥善安排进修、实习人员的培训。 11、副主任协助主任负责相应的工作。

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四、主任（副主任）医师职责

1、在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基本功训练。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、定期参加门诊工作。

6、运用国内、外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。

五、主治医师职责

1、在科主任和副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握患者的病情变化，患者发生病危、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定患者出院，审签会诊，出(转)院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7、组织所属医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、涉及手术治疗的要指导、参加外科手术，鉴审手术报告，归档病例和手术通知单。

9、执行、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

六、住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下工作，根据实际工作能力、负责一定数量患者的医疗工作。

2、对患者进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，加强与患者的沟通交流，严格履行告知义务。

3、书写病历，新入院患者的病历，一般应于患者入院后24小时内完成，并负责患者住院期间的病程记录，及时完成出院患者病案小结。

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4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及患者病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管患者应全面负责，每天至少查房2次，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症患者，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。对所管患者每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应详细汇报患者的病情和诊疗意见。请其他科室会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新工作的意见，做好患者的思想工作。

9、随时了解患者的思想、生活情况，征求患者对医疗、护理工作的意见，做好患者的思想工作。

10、在门诊工作时，应按门诊工作制度进行工作。

七、麻醉科主任职责

1、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重患者进行抢救工作。

4、指导麻醉师(士)做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。

5、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。

6、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

7、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作，搞好资料积累，完成科研任务。

8、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。

9、审签本科药材的请领和报销、检查使用与保管情况。 10、副主任协助主任负责相应的工作。

八、麻醉科主治医师职责

1、在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。

2、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。

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3、指导本科医师和麻醉士做好麻醉工作，组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。

4、指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。

5、着重担任疑难病例的麻醉处理抢救和院内外会诊工作。严格执行各项工作制度和操作规程，预防和消除麻醉差错、事故与并发症。

6、开展科学研究，担任教学、进修、实习人员的培训工作。

第二节 护理人员

一、护理部主任（副主任）职责

1、在院长和分管院长领导下负责全院护理工作，拟订全院护理工作计划，经分管院长审批后实施，并定期检查护理工作质量，按期总结汇报。

2、负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理、专科护理和执行分级护理制度。

3、深入科室，对抢救危重患者的护理工作进行技术指导。

4、负责拟定在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术 训练，定期进行业务技术考核。

5、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的编制及调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的医疗缺陷及事故应与各科室共同研究处理。

6、审查指导各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。 7、检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规范化。

8、对护理人员发生的重大差错、事故要与各科室共同分析研究处理。

9、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。

10、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。 11、提请后勤中心安排护士生活上的有关问题。 12、护理部副主任协助主任负责相应的工作。

二、门诊部护士长职责

1、在护理部、门诊部主任领导下，负责门诊护理工作，督促检查护理人员完成各项任务。

2、制定护理工作计划，负责护理人员分工排班，督促检查护理人员执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

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3、制定检查门诊工作秩序和清洁卫生工作，对复杂的技术，必要时亲自执行或指导护士操作，不断提高技术水平。

4、督促教育护理人员改善服务态度，经常巡视候诊患者的病情变化，对较重的患者提前诊治，或送急诊科处理，搞好门诊的检验、分诊、隔离等工作。

5、组织护士业务学习，不断提高技术水平。

6、经常检查和做好医疗登记、病情报告、统计、考勤等工作。

三、门诊护士职责

1、在门诊护士长领导下进行工作。

2、负责器械的消毒和开诊前的准备工作。

3、协助医师的工作，按医嘱给患者进行各项治疗和处理。 4、经常观察患者的病情变化，如发现异常及时通知医生。 5、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

6、认真执行各项规章制度和操作规程，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故的发生。

7、负责诊疗室的整洁、安静，做好宣教工作。

8、按期分工，负责领取，保管药品器械和其它物品。

四、门诊输液室护士长职责

1、在护理部主任领导下，负责注射室的行政管理，组织安排护理人员按医嘱完成门诊患者的各种注射任务。

2、督促本室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，坚持三查七对制度，严防差错事故的发生。

3、负责医疗器械、药品的请领、报销和保管。

4、严格执行无菌操作规程，定期检查无菌用物和消毒药液的有效浓度。

5、做好急救药品和物品的准备，定点放置，专人管理，及时补充及更换。

6、组织本室人员政治和业务学习，加强医德教育，不断提高服务质量和业务水平。

五、门诊输液室护士职责

1、在护士长领导下，按医嘱完成门诊各种注射任务。

2、认真执行各项规章制度，严格执行无菌操作规程和“三查七对”制度，即：查药液澄明度、药物有效期、配药禁忌，对药名、对剂量、对用法、对时间、对病案、对过敏药物是否已做过敏试验。坚持实行“一人一针一管”制，严防差错事故的发生。

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3、严密观察注射后患者的反应，注射有致敏作用的药物应留患者观察10分钟，如发生注射反应或药物过敏，应立即报告医师并采取抢救措施。

4、定时更换无菌器械和敷料，保持室内整齐清洁，定期进行房间消毒。

5、协助护士长领取和保管物品。

6、积极参加政治和业务学习，不断提高服务质量和业务技术水平。

六、门诊导医职责

1、在门诊部主任的领导下，负责医院服务工作的第一站，表现出天使的形象。

2、具有强烈的服务意识，高度的事业心和责任感，工作积极主动，保持健康的心态，热爱工作，热爱医院，服从工作安排，一切为一线服务。

3、面带微笑，规范站姿、坐姿、热情礼貌，要以愉快的情绪面对就诊者的询问。

4、具有一定的医学基础知识，对就诊者做出合理的提示。

5、具有良好的语言交际能力，合理适当使用迎宾问候、称呼、服务、道别的敬语，善于用简单明了的语言来表达服务用意。

6、工作认真细致，具有耐心，容忍和合作精神，处事灵敏快捷，语言文明，具有良好的职业道德，用真诚的态度为就诊者提供优质的服务。

7、具有端庄、朴实、谦虚、谨慎、勤奋、好客的行为规范和言谈规范。

8、熟悉医院的布局、就医流程、专业特点和医生特长。

9、掌握门诊各诊室所处的位置和医生出诊的动态，正确引导就诊者到各候诊区就诊。

10、患者取药后，帮患者核对处方，送患者到输液室或治疗室后，应和护士做好交接，避免一切意外的发生。

11、负责预约信息的交换，每天上、下午下班前将医生出诊更改信息送至咨询处，并领取预约挂号打印名单，记录签名，在开诊前将名单夹在相应的诊室门口.如遇临时停诊及致电咨询处人员，以确保出诊信息的准确。

12、准确记录就诊者的信息，填写门诊病历本，及时向医生提供患者情况。

七、住院部护士长职责

1、在护理部主任领导和科主任的业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划，结合住院部情况制订护理计划，并组织实施。

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2、负责检查了解病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救患者的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3、随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例的讨论。

4、负责病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

5、组织病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。

6、组织领导护理人员的业务学习及技术训练。

7、负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全，患者和陪住、探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。

8、负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

9、督促检查卫生员、配餐员做好清洁卫生和消毒隔离工作。

10．定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。

八、住院部护士职责

1、在护士长领导下，主管护师、护师指导下进行工作。

2、认真执行各项护理制度和各项技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各班护理工作任务，做好查对和交接班工作，防止护理事故的发生。

3、做好晨间护理及各项基础护理，在护师指导下努力掌握运用护理程序，实施整体护理。

4、加强病房巡视，密切观察与记录危重患者的病情变化，发现异常及时报告。

5、认真做好危重患者的抢救工作。

6、协助医师进行各项诊疗工作，负责采集各种检验标本。

7、定期组织患者学习，宣讲疾病相关知识和康复保健知识，讲解住院规则。经常征求患者意见，改进护理工作。

8、办理入、出院等手续及有关登记工作。 9、参加护理教学和科研，指导护生工作。

10、在护士长的领导下，做好病房管理，消毒隔离，物资、药品、材料的保管工作。

九、手术室护士长职责

1、在护理部主任领导下，负责本室的行政管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。

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2、负责手术室质量标准控制效果的测评，定期进行全科工作质量检查，征求手术科室的意见，进行质量分析，提出改进办法。

3、参加手术间的重大抢救，并进行业务、技术指导，指导手术间护理人员配合好各科手术和抢救。

4、根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加，保证手术工作的顺利完成。

5、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。

6、制定教学培训计划，组织在职护士的专业培训，制定并指导进修、实习护生的教学计划并组织实施。

7、监督检查院内感染消毒隔离制度的落实、无菌技术操作的情况，督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，监测灭菌消毒效果，严防医院感染。

8、认真执行查对和交接班制度，保证手术安全，及时了解并解决手术中的安全隐患，严防差错事故发生。

9、负责手术室的药品、器材、敷料、仪器设备、高值耗材等物品的计划、请领、保管、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、限、剧药及贵重器械的管理情况，做到帐物相符，保证及时供应。

10、组织护理人员积极开展新技术、新业务和护理科研，提高护理质量。

11、及时掌握本科护理人员的思想、工作、学习情况。 12、协调好与各科室及科内医护人员的关系。 13、督促手术标本的保留和及时送检。 14、负责督察本科室规范、合理收费。 15、负责接待参观适宜。

十、手术室护士职责

1、在护士长领导下，担任洗手或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。

2、熟悉手术步骤，术前检查用物是否齐全，术中保持器械整洁，传递物品灵活、熟练、严格执行无菌操作。

3、对新开展的手术或重大手术，术前主动与医生取得联系，做好特殊准备工作。

4、术前核对患者的姓名、性别、床号，了解药物过敏史、皮肤准备情况、麻醉、手术种类，作好术前有关准备。

5、保持手术间安静、整洁，光线充足，温度适宜。

6、根据手术种类准备器械，并及时了解术手过程中需要增补的器械，主动配合手术的完成。

7、负责输液、输血、观察患者，协助各种抢救工作。

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8、督促手术间人员严格执行无菌操作，对违反无菌制度人员提出批评并予以纠正。

9、缝合前后，认真清点、查对手术器材，严防差错事故。 10、术后做好手术器械清洗、整理工作。

11、术前术后与洗手护士共同严格清点、核对手术物品，并记录签名。

12、术后常规清洁，整理手术间，补充应备物品，并做好消毒工作。 13、负责器械的准备、保管与维修，加强器械的应用管理。 14、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

十一、供应室护士长职责

1、在科护士长领导下，负责组织医疗器械、敷料的制备、消毒、保管、供应和行政管理工作。

2、督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3、检查高压菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报检修。

4、对所属人员进行勤俭节约的教育，做好敷料回收和器材的修旧利废工作。

5、负责医疗器材、敷料、药品物资的请领，报销工作。

6、组织所属人员深入临床科室，实行下送下收，检查所供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。

7、组织开展技术革新，不断提高工作效率。

十二、供应室护士职责

1、在护士长的领导下进行工作，负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作，实行下收下送。

2、经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修补、登记，并向护士长报告。

3、协助护士长请领各种医疗器材、敷料和药品，经常与临 床科室联系，征求意见，改进工作。

4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防差错事故。

5、指导护理员、卫生员进行医疗器械、敷料的制备、消毒工作。

第三节 医技科室

一、检验科主任职责

1、在院长的领导下，负责本科检验、教学、科研、行政管理工作。

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2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。

4、正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

5、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

6、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

7、确定本科人员轮换和值班。

8、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

二、放射科主任职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作。

2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。

4、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。

5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

6、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。

7、组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。

9、确定本科人员轮换、值班和休假。

10、审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。

三、超声室工作人员职责

1、在院长领导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、预防工作。对本岗位医疗质量、医疗安全负责。

2、做好日常医疗工作，及时对患者进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、负责门诊、急诊、病房患者超声波检查，及时准确的报告检查结果。遇疑难问题，与临床医师共同研究解决。

4、参加门诊、急诊值班及会诊、出诊工作。

5、掌握超声仪器的原理、性能、使用等操作技术，遵守操作规程，爱护设备，严防差错事故。

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6、认真执行各项规章制度，负责保管报告单存根，做好登记、统计工作，建立档案；加强与临床科室的联系，不断提高诊断水平。

7、加强业务学习，积极开展新技术、新疗法。参加科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

四、心电图室工作人员职责

1、在院长领导下负责本科一定范围内的医疗、教学、预防工作。对本岗位医疗质量、医疗安全负责。

2、做好日常医疗工作，及时对患者进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、负责门诊、急诊、病房患者心电图检查，及时准确的报告检查结果。遇疑难问题，与临床医师共同研究解决。

4、参加门诊、急诊值班及会诊、出诊工作。

5、掌握心电图机的原理、性能、使用等操作技术，遵守操作规程，爱护设备，严防差错事故。

6、认真执行各项规章制度，负责保管报告单存根，做好登记、统计工作，建立档案；加强与临床科室的联系，不断提高诊断水平。

7、加强业务学习、积极开展新技术、新疗法。参加科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

第四节 药械

一、药械科主任职责

1、在院长领导下完成本岗位各项业务技术工作，对本岗位工作质量和安全负责。

2、负责药剂调配和普通制剂，保证制备和调剂的药品质量合格，安全有效。

3、督促检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用管理。按分工负责药品、器材的请领、分发、保管、登记、统计工作。

4、认真执行各项规章制度和操作规程，掌握各种药品、试剂、卫生材料的价格，及时准确核价，检查处方质量，有无配伍禁忌及滥用抗生素、激素、中草药现象，严防差错发生。

5、参加业务学习，不断提高专业技术水平，服从科主任的调配，完成院领导任交办的各项具体工作。

二、中西药房主任岗位职责

1、在主管院长领导下领导药房各项工作，制订药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

2、拟定药材预算、采购计划，经主任批谁后组织实施。

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3、组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格。

4、督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员计真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

5、经常深入临床业务科室，了解需要，征求意见，主动供应。有危重患者抢救时，组织人员积极参加，主动配合。

6、督促各科室的药品使用、管理情况。

7、组织中草药的加工炮制和改革剂型，开展科学研究和技术革新。 8、组织本科室人员业务学习、进修工作，进行技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

9、组织实施药品登记、统计工作。 10、确定本科人员轮换和值班。

三、药剂师工作职责

1、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

2、指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和操作规程，严防差错。

3、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。

4、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向各科室介绍新药知识。

5、检查毒、麻、毒剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

6、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。

四、药剂士工作职责

1、在药剂师的指导下进行工作。

2、按照分工，负责从事药品的翻晒、筛选、加工炮制、药品制剂、处方调配、计价等日常工作。

3、负责从事药品的预算、请领、分发、清理、整理、领入、下送、保管、消耗、回收的登记和统计工作。

4、主动深入到科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用和管理情况，发现问题及时向上级报告。

5、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格毒、麻、剧限、贵重药品及其他药品的管理，严防差错事故。

6、经常检查和校对天秤、药戥等，使其经常保持良好的性能和使用状态。

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第三章 职能科室职责

第一节 财务

一、财务科科长工作职责

1、在院长和分管院长领导下，负责本院的财务工作。教育本科人员树立为医疗工作服务的思想，保证医疗任务的完成。

2、贯彻有关财务会计的法律、制度和指示，遵守国家财政纪律。 3、根据事业计划和按照规定的统一收费标准，合理地组织收入。 4、根据医院特点、业务需要和节约原则，精打细算，节约行政开支，监督预算资金正确使用。

5、根据事业计划，正确、及时地编制年度和季度(或月份)的财务计划，办理会计业务，按照规定的格式和期限报送会计期报和年报。

6、按时清理债权和债务，防止拖欠，严格控制呆帐。

7、保证医院建筑物、设备、用品、材料、现金等财产的安全，进行经常的监督和必要的检查并经常清查库存，克服浪费和物资积压，以防止不良现象的发生。

8、负责医院的经济管理及其他有关财务制度的掌握和财务管理工作。

9、副科长协助科长负责相应的工作。

二、会计工作职责

1、根据医院会计制度和本院实际，设置会计科目和账户。 2、协调票据及凭证在财务岗位的传递衔接。 3、 检查记账凭证使用科目的正确性。 4、根据已稽核记账凭证做到及时记账。

5、按时结账，完成总账核算工作，保证总账核算信息的准确性、及时性。

6、每月与财产、物资部门定期账实核对，及时处理盘盈盘亏。

7、根据审核无误的账目资料，按时编制会计报表，做到报送及时，数字真实、内容完整、说明清楚。

8、按时做好会计报表分析和成本分析，做好所需财务指标情况说明。

9、督促医院降低成本，提高经济效益，并能经常提出建设性意见。 10、负责编制和提供上级单位或医院职能科室所需要的有关报表、信息。

11、完成财务科交办的其它任务。

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三、出纳员工作职责

1、出纳员要树立全局观念，遵纪守法，忠于职守，廉洁奉公，实事求是。

2、严格执行国家现金管理办法，严密手续，保护现金安全，防止丢失、被盗。

3、办理一切现金收付、银行存款收付、存款和现金、银行存款日记帐和登记工作。每日向会计提交现金和银行存款日报表，做到日清日结。

4、负责收款处的现金、支票收缴工作，随时核对现金和银行余额；每天报销的现金及时到位，每日库存不得超过银行核定的限额。不得坐支，不得以白条抵充库存限额，不得任意挪用现金。

5、办理各项收付业务，认真审查原始单据，发现问题及时反馈，妥善解决。

6、抵制不合理的开支，保证会计凭证的真实性、合法性、完整性。 7、对已支付的现金单据加盖“付讫”戳记。

8、每日核对库存的现金和账目，并接受有关部门和领导不定期地检查。

9、掌握银行的各种付款方式，填写各种银行存款、电汇等凭证，并根据银行收付款凭证，及时登记银行日记帐，数字准确、内容明了。

10、不签发空白支票，如因特殊情况确要签发无金额的转帐支票时，必须在支票上写明收款单位名称、款项用途、签发日期、规定的金额、并由领用人在专用登记簿上签字，建立健全支票领用、签字、等制度。

11、支票遗失时，立即向银行办理挂失手续，对于填写错误的支票要加盖“作废”戳记，与存根一起保留。

12、每月15日时发放员工工资，经常与人事科和有关部门联系、相互监督、避免漏洞。

四、审计员工作职责

1、在院长领导下负责医院的审计工作。

2、根据医院具体情况，对事先可以掌握或带有规律性的项目，制定可行的年度审计计划。

3、执行国家法律，做到审计证据确凿、评价正确，并对审计报告和管理建议书的正确性、可行性承担一定责任。

4、明确每个审计项目执行人员所承担的责任，并加以检查和监督。 5、对审计项目要求达到的目标，通过调查研究，确定从哪些方面进行审计，构成审计要点，选择适当审计方法。

6、了解医院经济管理情况，确定内部审计工作重点和目标。 7、负责有关规章制度和内部审计实施细则的制定和检查。

8、不断提高政治素质，坚持各项原则，做到廉洁奉公，秉公办事。 9、做好审计档案的整理、立卷和保管工作。 10、接受院长交办的其它审计任务。

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五、收费员工作职责

1、必须认真执行会计法令，按照有关的财务核算要求，准确地办理每一项业务，熟悉掌握各种收费标准，收取每一笔医疗费用，确保收入的实现。

2、热情接待伤患者，语言文明、态度和蔼，及时为他们办理有关手续，不得无故推诿。

3、收付现金要唱收、唱付，当面点清，开具收据，对公费医疗、特殊记帐要严格按国家的有关规定办理。

4、患者入院时要按规定收取住院预缴金和有关的结算证明。患者住院期间应定期结算，并配合病区作好患者医药费的催缴工作，避免呆帐。

5、患者出院时应根据病区的出院通知单办理结算手续。

6、按照会计核算要求，及时编报收入日报表与现金一并上缴财务科。所编表册中关联的数额应相符，有关项目应填写完整。

7、自觉遵守规章制度，不迟到、不早退。坚持岗位责任制，做好本员工作。

8、在工作繁忙时应避免离岗或关窗结帐，以免患者久侯。 9、严格遵守财经法规，不得徇私舞弊，不得私自挪用公款。 10、认真执行现金管理条例，做好安全防范工作。

第二节 信息、网络、企划、档案

一、信息科主任职责

1、在院长领导下，负责微机管理、医院内外有关信息的收集整理及图书馆、病案室、统计室、质控室领导和管理工作。

2、拟定有关业务工作计划，经院长、副院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。

3、负责组织检查落实微机网络正常运行，按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利用病案资料，及时传递图书文献信息。

4、组织全院信息网络，及时收集、传递院内外有关信息，综合上报领导，为领导决策提供依据，为临床、医技科室提供医疗技术新进展情况。

5、领导所属人员的政治学习，组织好业务学习。

6、制定科室年度工作计划，做好年度工作总结，认真搞好每季综合效益分析。

7、按照国家规定，做好某些信息方面的保密工作。

二、企划部主任职责

1、负责企划部的部门建设和工作管理。

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2、负责医院的品牌建设、业务推广以及院内宣传和文化建设。

3、对医院所进行的各项活动、广告、公关活动、营销等进行整合策划，并进行细则规划及跟踪执行，直至达到既定目标效果。

4、对门诊导诊、电话咨询、医生接诊率、患者满意率、营销等统计数据进行综合分析并做出分析结果，包括初诊量、复诊量、复诊率、患者群体、患者年龄段、区域患者、目标患者特点、消费习惯、了解医院患者来源渠道、经济实力等，为医院经营提供第一手资料和市场情报信息依据。

5、收集竞争对手相关信息，包括竞争对手的核心科室、开展病种项目、特色治疗方法、相关仪器设备、医务人员规模及业务职称水平、媒体投放策略、媒体投放类型、媒体投放内容、相关活动策划内容及效果等。

6、对区域主流媒体分别进行攻关，建立良好的合作关系。

7、不定期对医院阶段性发展进行总结、分析，挖掘可以发挥的空间及可推广的形式，力争取得最大的宣传效果。

8、拟定可行性文件及建议提报给董事长或院长，为医院长远发展作战略决策提供有效信息。

9、完成上级领导交办的其它任务。

三、网络部主任职责

1、负责医院网络部的日常运营和管理工作。

2、负责医院网站建设、网络推广的工作，保证效果。

3、领导医院网络部，完成领导下发的和对各地医院网络支持工作任务。

4、利用互联网站资源提高医院网站访问量及传播效果，增加流量和知名度。

5、利用网络各种资源，对网站进行SEO优化、交换链接、进行微信、论坛、博客等新媒体推广。

6、配合部门其他成员进行搭建媒体合作、广告投放、执行及跟踪。 7、对网站数据进行分析，评估推广效果并提出应对措施和实施方案。

8、不断提高自身素质，更好的服务于集团网络和其他分院。 9、带领团队完成网站阶段性目标及部门临时性任务等。

四、统计人员岗位职责

1、在医务部主任领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。

2、统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报。

3、每天深入门诊、病房及各科室工作日志,分别整理、核对，进行登记。

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4、每月将门诊、病房及有关各医技科室登记好的原始资料，分另进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

5、每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。 6、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。

7、每年统计各专业组长的出院患者数，手术个数及分类情况，统计单病种的平均住院及平均费用。

8、努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。

五、病案室工作人员职责

1、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、供应、分类、编码、索引登记、医疗统计、统计分析和信息提供，并做好保密工作。

2、以《江苏省病历书写规范》为依据，负责检查、指导有关医务人员进行规范化的病历书写，发现病历缺陷的内容，及时通知有关人员修改和补充。

3、负责全院住院病案的回收、整理、检查、装订、登记、编码、归档和保管工作。

4、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门等提供相关的病案资料。

5、负责每月进行一次归档病案单项抽查、质控员归档病案检查的汇总并小结，将有关缺陷内容及时反馈到各临床病区，使其及时改正和完善。

6、负责协助质控科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查、质控员归档病案检查的汇总并小结的结果，超时归档、借阅的病案上报质控科，按医院规定进行扣罚和管理。

7、负责医务人员的单份病历借出，医务人员大批科研病历的登记，阅览病历的咨询与提供，并负责接待保险，公安及有关人员在办理医务科批准后提供所需病案的相关资料。

8、按照省厅出院病历三天内归档的精神，每天到病区收集病历（该人员值班或其他工作除外，但不超过三天），并与该区护长进行签收工作，超时则按有关规定上报处理。

9、负责全院住院病历书写质量的检查、缺陷的反馈、诊断的ICD编码、首页的输入、入院登记、出院登记、死亡登记、姓名索引工作，并将上述数据保管、储存、按需提供。

10、负责病历的防霉、防虫、防尘、防火等工作，保证库房的通风、干净、卫生。

11、切实做好病案库房的安全和病历内容的保密工作。 12、负责完成领导交代的其他任务。

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六、档案管理人员职责

1、严格执行《档案法》以及党和国家有关档案工作的方针、政策及法规，认真履行自己的职责。

2、热爱档案事业，认真学习档案专业知识，不断提高专业化水平。 3、熟悉业务，了解本单位历史和现状，积极开发档案信息资源，认真编制检索工具，做好提供利用工作。

4、做好档案库房管理工作，定期对档案库房、设施进行检查，发现问题及时报告，妥善处理，搞好卫生，保持档案的清洁，整齐。

5、忠于职守，认真履行档案业务中的监督、检查和指导职责，做好单位内各立卷部门档案的业务指导，对应该归档的文件材料及时验收、归档。

6、热情接待查档人员，迅速准确的提供档案，为查档者提供服务。 7、做好档案利用效果的信息反馈工作及有关情况的统计工作，建立统计台帐。

8、认真做好档案管理日常工作，严格各项管理制度，切实做好档案保密，防止泄密事件发生，确保档案资料的完整、安全。

七、图书管理人员职责

1、根据医疗业务需要及时掌握出版发行信息，协助学科带头人及青年医生搞好图书资料建设。

2、掌握资料室各项业务工作的基本技能，严格执行学院各项规定，具有处理各项基本业务工作的能力。

3、根据学院专业设置和教学科研的需要，迅速、及时、准确地为图书馆提供书目信息，注意采集相关的文献、情报资料，不断提高资料的质量。

4、按分编工作细则要求，对收藏的资料进行分类，并办理资料验收、登记及查账等工作。

5、严格执行考勤制度，自觉守劳动纪律，坚守工作岗位。

6、为读者提供一个整洁、安静的阅读学习环境，做到服务热情、周到。

第三节 后勤保障

一、总务科科长职责

1、在院长领导下，具体负责医务饮食、水电供应、绿化、基建维修等保障工作，为医疗工作创造良好的环境和条件，调动全科室工作人员的积极性，为员工的生活提供必要的物质供应，同时改善服务态度，讲求工作效率，提高服务质量。

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2、根据上级要求和生活需要,结合医院财力、物力和人力实际，制订切实可行的总务管理工作计划，并做好年度总结工作。

3、主持总务工作会议，组织和领导总务管理人员进行政治、业务学习，确保全员勤政廉洁，不断提高业务素质，合理组织人力，恰当安排、分配、协调总务人员的工作。在总务管理工作中，要善于发扬民主，充分发挥集体智慧和力量。

4、审批各项临时用工支出，要坚持原则，严格执行审计审核制度。既要按政策、制度和规定办事，又不能超越各项开支的范围和标准。如遇特殊或重大支出，事先必须向行政院长请示，决不能擅自处理，更不能“先斩后奏”，

5、全面掌握分管的医院财产， 对所属各项教学设备的种类、规格、性能、成色和数量要心中有数，并要及时做好设备的处置和添置工作。要搞好医院基建、房屋维修、环境建设工作，做到高标准、高质量、高效率地完成工程任务。

6、要不断提高财产设备的完好率和利用率，并要教育医护人员用好、管好医院的各项财产和设备，爱护公共财物，建立奖励及赔偿制度。

7、在医院统一安排下，努力改善医疗条件和环境，不断改善员工集体福利。勤俭节约，开源节流，理好财，管好家，保证供应。

8、在贯彻执行总务管理人员岗位责行制过程中，既要以身作则，严格要求，用制度，职责管人，又要帮助工作上有困难的员工搞好工作，负责对所属人员履行职责情况的考核。

9、做好安全防范工作，教育科室人员要有安全第一的意识，各项工程要严格按《操作规程》施工，禁止野蛮施工，谨防安全事故的发生。

10、定期向领导汇报工作。凡遇有重大事件或问题应及时向行政院长请示或汇报。

二、保安班班长职责

1、在分管院长、总务科长指导下，维护医院治安秩序，保障医疗、教学、科研工作的正常运行。

2、严格各项安全保卫措施，确保重点部门的安全，发现重大问题及时向分管院长和公安部门请示、报告。

3、制定和组织落实应由医院承担的各项安全保卫工作制度、防范措施和预案。

4、根据医院规模和本院工作需要选配安全保卫人员，为安全保卫工作提供必要的经费和物质保障。

5、开展防火灾、防盗窃、防抢劫、防爆炸、防破坏和防诈骗、防失泄密、防治安灾害事故等安全防范工作。

6、加强内部治安管理，预防和制止发生在医院的违法犯罪行为，同刑事犯罪分子和其他危害治安行为作斗争，维护医院安全稳定。

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7、及时向公安机关报告发生在医院的刑事案件、治安案件、治安灾害事故，并保护现场协助公安机关调查；向公安机关报告医院的重大不安定因素，协助公安机关和有关部门采取预防和化解措施。

8、协助有关部门做好有轻微违法人员的帮助、教育工作，调解医院内部治安纠纷、医患矛盾。

9、负责组织医院内部人防、技防、设施防建设及维护工作。

10、负责医院内部要害部位、公共场所、消防、计算机信息网络、档案室、贵重物品、危险物品、各类库房等消防安全管理，定期开展治安、消防安全工作检查，建立检查记录，及时化解内部不安定因素、消除治安隐患，确保要害部位的安全。

11、根据需要，检查进入医院人员的证件，登记出入的物品和车辆。 12、在医院范围内组织进行治安防范巡逻和检查，建立巡逻、检查和安全隐患整改记录。

13、完成国家法律、法规规定的其他治安保卫任务及公安机关交办的其他任务。

三、物资保管员职责

1、在总务科长领导下，负责全院办公用品、医疗表格、劳动、生活、水暖、电气、基建维修材料等物资的保管工作。

2、对库存物资要定期盘点，做到财物卡相符。

3、入库物资要验收入账，细心保管，防止积压浪费、霉烂、损坏、变质、被窃。

4、做好防火、防爆炸工作，库内严禁吸烟。 5、勤俭节约，修旧利废，物尽其用。

6、各种物品存放合理，整齐美观，便于记数、发放、盘点。 7、实行分区分类、四号定位、立牌立卡、五五摆放管理方法。

8、对入库物资的数量和质量，做好认真准确的验收和记录，对不符合质量要求的物品，提出退换意见。

9、经常深入科室，了解物资需求及使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。

四、水电管理员职责

1、水电工在医院分管领导和总务科领导下负责全院的用水用电管理和污水处理工作。

2、遵守医院的各项规章制度和水电管理制度。

3、具有高度的责任心，认真履行岗位职责，加强安全用电意识及严格执行用电规范。

4、提高业务水平，牢固树立为临床一线服务的思想，全心全意为员工和患者服务。

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5、负责全院水暖、电源、电路、开关等电器、水泵的检查维修工作，持证上岗，严格执行安全生产（用电）操作规程，节约用电、用水和节约使用器材和原料。

6、坚守岗位，做好日常工作记录。保证医院水电维修工作及时进行，做好各种水电设备的登记、使用、检修记录。

7、确保突发停水、停电的抢修时间，做到快速安全，特别是双回路电源的转换安全，保证医疗工作正常和原料安全。

8、接到停电、停水通知，应提前通知相关部门，做好应急准备。 9、普及安全用电常识，做好安全用电宣传教育工作。

10、负责医院的污水处理工作，正确掌握有关卫生知识和设备操作要求，严格执行污水处理的各项规章制度。处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》。

五、消防安全人员职责

1、拟定医院消防工作计划，组织实施日常消防管理工作。

2、组织制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，并检查督促落实。

3、拟定消防安全工作的资金投入和组织保障方案。 4、组织实施防火检查和火灾隐患整改工作。

5、负责医院的消防设施、灭火器材和消防安全标识的维护保养，确保完好有效，确保消防疏散通道和安全出口畅通。

6、负责组织管理兼职义务消防队。

7、组织开展消防知识、消防技能的宣传教育和培训。

8、定期向消防安全责任人汇报消防安全情况，及时反映涉及消防安全的重大问题。

9、完成消防安全责任人委托的其它工作。

六、医疗废物转收转运人员职责

1、负责及时收集本单位产生的医疗废弃物，并按照类别进行毁型、浸泡消毒等处理。2、处理后的医疗废弃物按类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容

器内，并暂时存放于医疗废弃物存放室。

3、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，坚决做到不漏收、不互放、不污染周围环境。

4、负责医疗废弃物存放室的安全，应加锁防盗，远离医疗区、人员活动区以及生活垃圾存放场所。

5、设置明显的警示标志和防渗漏、防鼠、防蚊蝇以及防儿童接触等，每周用消毒剂对房间进行消毒处理并登记。

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6、本单位所产生的医疗废弃物应与指定的回收机构进行交接并登记，登记内容包括医疗废弃物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及双方经办人签名。

七、 洗衣房工作人员职责

1、在总务科长的下,负责全院工作服床单被套、被服敷料的拆洗、消毒、缝补、保管及下收下送工作。

2、严格执行各类被服敷料的消毒隔离制度，患者服应与工作人员的工作服分锅洗涤；传染患者、烧伤患者有血液污染的衣服应分锅洗涤。

3、节约水、电、汽和洗涤剂，注意保护被服在洗涤时不受损坏。 4、洗涤后的衣服、敷料等应烫平、折叠，有破损及时缝补。 5、严格执行被服及其它物品交接手续，防止错、漏、丢失。 6、各类被服分类存放，设有标识，以便取用。

7、对手术室和供应室收回的敷料洗涤铺平，烘干后交回有关科室。 8、加强设备的管理，严格执行操作规范，防止事故发生。保持室内整洁卫生。

八、食堂工作人员职责

1、严格执行《食品安全法》和卫生监督部门的相关规定，保证食品卫生与安全。

2、不购进和加工有毒有害、腐败变质、污秽不洁食品。

3、蔬菜按类分清，拣摘干净，做到无草虫、黄叶、杂物和泥沙。 4、为防止农药污染，蔬菜应先浸泡后清洗，清洗必须在3遍以上。 5、坚持餐具消毒，保持容器用具清洁卫生。

6、做到生、熟隔离，工具售货，货款分开，包装卫生。 7、做好个人卫生，服装整洁。

8、注意安全生产，使用炊事机械，要严格遵守操作规程。

9、保持库房卫生，做到离池、离墙，分类存放，有防鼠设施，不存放超期食品。

10、做好有关使用设备的维护、使用和安全工作，努力避免人员伤害和财产损失。

11、定期接受卫生部门的监督检查。随时接受院领导的监督，检查和管理。

12、每天清扫卫生，每周大清扫一次。

徐州新华医院 2015年10月修订

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