·773·
我国公立医院按病种付费制度的探索与建议
胡琳琳 胡广宇 刘晓宁 沈冰洁 刘远立我国医疗服务支付方式正从按项目付费的 目前,后付制,转变为按一定服务单元付费的预付制,在控制医疗费用不合理增长、引导居民合理就医、改变医·支付制度改革·
影响医疗质量和满意度;抑制高新技术的利用等。完善的按病种付费,对信息化水平要求高,对基础资料要求严格,需要规范信息系统和统计数据处理过程疗机构内部激励机制等方面取得初步成效。探索合适、有效的支付方式对于深化公立医院改革具有重要意义。按病种付费是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法,既兼顾了政府、医院、患者等多
方利益,又考虑了医疗质量与费用的平衡[
1]
并总结按病种付费的特点、我国实施按病种付费改革。现梳理进展及存在问题,借鉴国际经验,为我国推进按病种付费提出实施建议。
一、按病种付费的定义和特点
每个病例实行定额支付(一)定义:按病种付,定额超过实际医疗费的部分费是指按疾病诊断分类,对
医院留用,不足的部分由医院内部消化。主要包括两种形式,即按单病种定额付费和按诊断相关分组定额预付制(p一个病种aymentsdiagnosis一ystem次住,
院DRGs为定-relatedPPS额付)。费单病种定额支付即以groupsperspective
单位。先将病例按系统分成若干主要诊断分类DRGs,再按临床治-PPS是疗和经济费用同质性及统计代表性,将每个主要诊断分类分为若干诊断相关组(和组间差异性显著的特点,付DRGs费单),位具为有每组个内同质性支付标准。医院的收入与每个病例所属的DRG的
,而与医院治疗该病例所花费的实际DRGs类型有关成本无关。
过提高效率(二)特点,使用更具成本效果的治疗方法和药物来:按病种付费会促使医疗服务提供者通
控制病种成本。其优点是:简化结算手续,提高操作的效率和透明度;鼓励医疗服务提供方降低医疗成本、提高医疗质量,抑制高精尖技术、设备和贵重药品的滥用;比较客观反映医疗过程的实际消耗,获得合理补偿;费用控制作用强。其缺点是:对病种的分类、病情严重程度的测定比较困难;可能导致让患者提前出院、推诿病情严重的患者、不正常转院等问题,
DOI作者单位:10.3:760通信作者万方数据:刘远立100/cma.730北京j.
issn.,中国医学科学院1000-6672.2016.10.015,Email:yliu@pumc
.edu.cn 北京协和医学院
的支持,信息化和管理成本较高。
二、我国公立医院按病种付费改革探索
2011年,
国家发展改革委、卫生部《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》提出,要规范有序推进按病种收费改革工作,启动了全国范围的按病种收费方式改革(严格意义上为单病种付费方式)。2015年《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出,“到,按人头付费、按20床17年,全面实行以按病种付费为主日付费等复合型付费方式”。目前,一些地区探索了按病种付费的做法,对于合理控制医药费用、减轻群众负担发挥了积极作用。
(一安徽省经验)按单病种定额付费:2011年:
础7月,安徽省在卫生部已经制定临床路径1.
的病种基上,筛选了阑尾炎、子宫肌瘤等67组疾病(其中大病全面实施45组),在全省县级以上医疗机构新型农村合作医200多所疗按病种付费试点。2012年9月,安徽进一步扩大按病种付费试点,主要从病种数量、试点医疗机构范围、试点病种定额标准、试点病种报销比例这[4个方面来实施2]
高参合住院患者报销比例。安徽省实施按单病种定额付费方式以来、控制各级医疗机构住院费,在提用上涨趋势、控制住院患者向上流动趋势、提升安徽省新型农村合作医疗基金保障效能等方面取得了良好成效。
主要问题:按单病种付费支付方式一定程度上可以带来控制医2.
疗费用、规范医疗行为、促进患者服
务利用等成效[3]
覆盖范围局限:虽然各试点地区在不断提高定额病种,但也存在内在缺陷和问题。①病种
数量,但目前覆盖范围依然较窄,且多局限于常见住
院病种,能够受益的患者较少[4]
非全覆盖性易造成分类取巧风险。,即当治疗成本超过有学者指出,这种
最大限额时,医院可使患者退出按病种付费,导致按
病种付费外的医疗费用迅速增长[
3]
学性不足:我国单病种使用费用代替。成②定价方法科本进行定价,
·774·
中华医院管理杂志2016年10月第32卷第10期 ChinJHospAdmin,October2016,Vol.32,No.10
反映真实成本的能力较弱。缺乏针对院间差异的调整标准。我国一般在省或市内同级医院采用同一个参考定额或限额,虽然许多地区允许在不超过限价的情况下自行制定,但因缺乏统一调整指标与标准,随意性过大,科学性欠缺。再者,单病种定价由直接压缩项目费用叠加而得,单项超额则不予拨付。这种机制不仅精确度不足,还分割了疾病治疗资源使用的整体性,抑制医院通过自行资源配置选择自身最优的治
3]
。③质量监管机制尚缺:疗方案[按病种付费规定了
目前全世界在不同领域应用DRGs-PPS支付的国家
已经超过40个。各国进行DRGs付费方式改革的主要经验总结如下。
(一)将技术支撑作为基础建设:DRGs-PPS支付
方式是建立在DRGs分组基础上的,完备的病案信息采集标准、统一的临床诊断和操作编码规范、本土化的分组系统和相应分组程序的开发,是开展DRGs分组的重要基本技术支撑条件。这就需要编码人员具备一定的素质,不仅要理解分类原则,还要掌握临床知识,发现问题后能与临床医生进行沟通。澳大利亚病种的花费上限,可能导致部分医院小病高报、服务不足、盲目节约成本等问题。我国尚缺少相应机制和规定,对实行按病种付费支付改革后的医疗质量进行有效监管。卫生行政部门负责医院的医疗质量管理,与负责支付的社保部门是两个不同的机构,如何在支付改革的同时配套必需的质量监管机制已成为改革
的难点之一[
5]
(二)按DRGs。付费:北京市于2011年下发《关于
开展按病种分组(内首先拉开了DRGsDRGs-PPS)付费试点工作的通知医保支付方式改革》的,在国本土
化实践序幕。北京市的式推行,首DRGs批在-PPS医保支付方式改革以试点的方6家三级甲等医院试行,支付政策覆盖试点医院中。改革试点的阶段性评估结果表明108个病种组的北京本地患者,试点方案可行、流程运行平稳,取得了医院收入不减、患者负担
减轻、基金增长可控的初步成效[
6]
内蒙古自治区乌海市在基本医疗保。险此外付,费20方1式3年起改革实施方案中,开始试行住院费用总额控制下的按病种分组(作医疗定点医疗机构中DRGs)付费;2014年吉林省开始在新型农村合,探索开展心脏病按病种分组(开始试点DRGs)
付费试点工作DRGsDRGs付费方式改革;2015年上半年云南省玉溪市,并于下半年在全市推广。-PPS目前在国内处于试点阶段,有望在医疗支付方式改革中得到进一步推进。
三、实施按病种付费的国际经验
在按病种付费方面,世界各国主要采用PPS付费方式[3]
。1983年,美国国会立法将DRGsPPS应用于Medicare住院费用支付。DRGs-位使DRGs用率-PPS实-施后,即显著降低了平均住院日、床和住院费,特别在降6%。90之后Medicare推行后的第年,1年,住院总费用下
[]
代DRGs以来-,PPS被引进到世界各国7-820世纪DRGs-PPS已经逐渐成为。大自
多
数高收入国家补偿公立医院的主要手段。大部分经济合作与发展组织国家采用DRGs-PPS作为医院服务的支付方式。一些中低等收入国家或使用PPS对公立医院
万方数据进行补偿,或处于试点或探索DRGs阶段-
。本土化过程专门研究出符合其国情的疾病诊断相关分组,大量临床医生的参与保证了每个病例得到正确
的分组,并最大限度地得到精确的诊断编码[
9]
(二)协调各部门密切配合:高收入国家。DRGs-PPS过程中,
表现出由顶层部门牵头设在计推,其行
他部门配合协作的特点,主要由国家卫生部推进,其他部门协同配合。如美国由联邦财务署推进,稽查部
门和审计部门协同配合[
10]
生部和老龄化中心,国家健康中心;澳大利等亚多牵部头门机配构合为[
11卫]
德国DRGs的推行由直属于德国政府医疗体制改革
;委员会的专门机构负责,医疗和保险部门协同配
合[
12]
(。型。美国在三)健全相关质量监管体系DRGs-PPS支付制度实施过程中:美国是这方面的典
,特别注重医疗服务质量监管和费用控制,联邦政府设有专门进行编码质量控制的部门和联邦综合稽查办公室,依法负责稽查医疗欺诈及滥用,逐个对住院患者从医学上是否恰当进行审查,最后对医院支付费用也予以控制[
3]
DRGs。相反,匈牙利引Medicare的
1进美国的病情,,
将获利少的但并没有建立相应的监管体系患者拒之门外,患者,住导致医院谎报院天数低于正常期限,医疗质量无法保障。因此建立健全监管体
系是配合DRGs-PPS正常实施的重要措施[14]四、我国实施按病种付费的方向与建议
。
从国际经验来看,上应用较为成熟的主流DRGs医保-付PPS已经是一种在国际
费方式。我国当前在公立医院综合改革中,支付方式领域改革的主要政策方向是大力推进按病种付费,在地方实践层面又以探索单病种定额付费更为常见。然而从单病种定额付费的后付制,过渡到必要性,从当前部分地DRGs区的-试PPS点,实不践仅来在看理,论也上已具具有有可行性。
我国住院病案首页2002年起开始在全国医疗机构推行统一的统计调查制度,2011年又对住院病案首页进行了修订,为付费方式改革提供了重要的数据
中华医院管理杂志2016年10月第32卷第10期 ChinJHospAdmin,October2016,Vol.32,No.10
·775·
基础和技术条件。目前,全国二级以上医疗机构对于住院病案信息,已有较为完善规范的数据采集标准,以及统一的首页信息数据统计报告规范。公立医院积累了大量丰富的住院患者病案信息数据,为DRGs方法的本土化技术方案开发和研究应用提供了必要的基础条件。与此同时,随着近年来全国医院信息化水平的不断提升,病案管理信息系统得到广泛应用,也为高效深入开展DRGs相关研究和应用工作,提供了有力的信息化手段等重要支撑条件。DRGs-PPS极有可能成为未来我国公立医院支付制度改革的主要方向,针对总体部署和推行实施,主要建议如下。可由各地医保部门按年度自行测算单独核定。随着还应适时启动医疗服务DRGs-PPS试点的不断推进,
成本的专项测算研究。逐步由初期以按服务项目收费测算得到的支付标准,过渡到以按医疗服务成本测算为基础,建立新的预付费标准。在逐步缩减按项目付费病种的同时,解决当前医疗服务价格扭曲的顽疾,促进医疗服务价格的正常回归。
参 考 文 献
[新形势下公立医院推行按病种付费方式改革1] 郑大喜,肖亚琴.
:16的难点及其突破[医学与社会,2011,24(J].1)-18.DOI:
备的病案信息采集标准(一)加强技术支撑条件专项攻关研发和推广、统一的临床诊断和操作编码:完
规范、本土化的分组系统和相应分组程序的开发,是开展DRGs分组的重要技术支撑条件。究团队历经多年研究积累2008年,北京地区的相关研和工作准备,完成了中国首个本土化DRGs方案的开发,并定
名为《北京DRGs分组方案1.0版》,为在我国开展基于DRGs的医疗服务标准化评价和支付方式改革奠
定了重要基础。为强化技术方案的顶层设计,建议由国家牵头尽快建立“国家DRGs研究中心”。在国内现有成熟技术方案的基础上,进一步组织开展全国范围内的专项攻关,研发国家级DRGs分组技术方案,推行统一的住院病案首页数据填写质量规范,协调统一的基于PPS支付方式改革需要卫生计生行政部门二)加强政府相关部门的协同参与DRGs方法的医疗质量评估的推广和应用。
(:推行、
医疗保险DRGs-主管部门、发改委和财政等多部门的协同配合。在拟
开展DRGs-PPS-PPS改革试点的地区,建议由医保部门负责DRGs试点工作的组织实施以及信息系统建设和维护;由卫生计生部门协同推进基于法的医疗服务质量监管和评价工作,保障患者医疗安DRGs方全;由发展改革部门同步启动医疗服务价格的联动调整和监测评价。政府各部门的协调配合是推进DRGs-PPS支付方式改革的关键,应当切实建立多部门协同参与推进的工作机制,保障改革的明确分工和协同推进。
谱的不断转变和诊疗技术的不断进步(三)重视分组和付费标准的动态更新,:由于疾病维护。技术方案的不断DRGs分组方案需要不断更新完善应当建立在稳定和可持续的制度体系之上,尤其是针对分组规则和付费标准,应当建立更新和维护的信息系统支持。分组规则更新和分组方案完善可由“国家研究中心”集中研发,提供统一的国家标准。针DRGs对各地医疗机构服务能力和水平制定的医保付费标准万方数据,则[2] 1夏北海0.3870医疗,20./安徽YXYSH.:推进多元复合支付方式改革2011.01.006.
[12(9):46-47.
J].中国信息界:E[3] 王珊,饶克勤,
刘丽华支付借鉴[]..我国按病种付费实施现况及国际2)-83.DRGs10.3760/cma.J中华医院管理杂志,.jissn.1000-6672.201205.0215.00,311.(:81DOI:
[4] 刘惠娟,薛健辉,
劳幼华,等索[J].中华医院管理杂志,.按病种定额付费管理新模式的探3760/cma..j,issn.
1000-6672.20201166.02,3.002(26.):99-102.DOI:10.
[5] 文野,马立王锦卫生人才,2012(.张大发谈北京市按病种付费改革[中国5)
:17.J].[6] 胡牧,卢铭,杜圣普,等PPS)试点阶段评价.北京市病例组合定额付费(DRGs-10.3969/.医疗服务支付方jissn.1674[-J]3830.中国医疗保险,.20式的1选4.04择.024.2014(4):48-52.DOI:
[7] 常文虎.与管理[北京:人民卫生出版社,M].[8] 周宇,郑树忠20,1孙国桢1:3.
生资源,2004,7(4).德国-DRG付费制度的借鉴[187.DOI:10.3969/.jJissn.
].
中国卫953X.2004.04.021.:1861007-[9] 陆勇.澳大利亚疾病诊断相关分组预付费模式运作机制及效
果评价[3969/.jissn.
J].中国卫生资源,1007-953X.2011.02015.021,17.4(5):343-345.DOI:10.
[10]郭富威中国医,院任苒管理.DRGs在美国的发展及在我国的应用对策[,2006,26(2):32-35.DOI:J].
[11]1刘忆001-[J]..53澳大利亚29.2006.02中国继续医DRGs.010.
10.3969/.jissn.经验对我国控制医疗费用的借鉴意义
学教育,[12]JBusse.ISSN.1674-9308.2014.0420.01741.
(4):110-111.DOI:10.3969/
Euro[13]hos范桂高pitalspeR:,movinGeisslerA,QuentinW.Diagnosis-relatedgroupsin
学:卫生.[匈牙利建M].gUKtowards:transparency,efficiencyandqualityin立McGraw在经济分册,DRG-Hill基础Education上的理财,20制1度1.
[J].
国外医.jissn.
1001-1137.2002001.041.00,183.(4):159-163.DOI:10.3969/
[14]MathauerlowⅠ,WittenbecherF.DRG-basedpaand-andmiddleges-[incomeM].Genevacountries:World:implementationymentHealthOrexsyganizationpstemseriencesin
2012.
challen,
(收稿日期:2016-08-01)
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容