（ 年度）
单 位 填表日期 姓 名 出生年月 现任职务 分管工作 性 别 政治面貌 民 族 文化程度 任现职时间 个人 总结
应参加人数 实参加人数 得 票 情 况 民 主 测 评 情 况 优秀 称职 基本称职 不称职 （合格） （基本合格） （不合格） 单评位党鉴组（意党委见） 盖 章 年 月 日 盖 章 年 月 日 说明：“个人总结”的填写应简明扼要，如内容多，可另附纸。
审意批单位见 备 注
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