见 证 取 样 记 录
编 号： 试验表 3 工程名称 样品名称 取样数量 3组 西咸新区沣东新城绕城高速公路辅道工程东辅道（石化大道—尚航路） 商品混泥土 取样地点 施工单位 中天建设集团有限公司第五建设公司 取样部位 石化大道分离式立交桥桩基 施工现场 取样日期 2012-4-27—2012-5-6 桩基C30混凝土试快，试验项目；试块抗压试验。 12-1桩基，Z-B-01 Z-B-02 Z-T-1 3组 制作日期2012-4-27 12-5桩基，Z-B-03 Z-B-04 Z-T-2 3组 制作日期2012-4-28 12-4桩基，Z-B-05 Z-B-06 Z-T-3 3组 制作日期2012-4-30 12-2桩基，Z-B-07 Z-B-08 Z-T-4 3组 制作日期2012-5-1 12-3桩基，Z-B-09 Z-B-10 Z-T-5 3组 制作日期2012-5-3 12-6桩基，Z-B-11 Z-B-12 Z-T-6 3组 制作日期2012-5-4 11-1桩基，Z-B-13 Z-B-14 Z-T-7 3组 制作日期2012-5-6 送样日期；2012-5-25 填表人； 取 样 人 年 月 日 见 证 人 年 月 日 送样委托人 试验室收样人 （公章） 年 月 日 年 月 日
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编 号： 试验表3 工程名称 样品名称 取样数量 见证取样记录： 现场工地砂堆自不同8个部位抽取20公斤砂子。 产地：渭河 中砂。 代表数量：400m 、 使用部位： 砌筑雨水检查井。 试验项目：筛分、含泥量。 做M10水泥砂浆配合比。 填表人： 取 样 人 见 证 人 送样委托人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （公章） 试验室收样人 3西安市沣渭新区绕城高速东辅道（石化大道—上航路）道路、雨水工程 砂 子 20公斤 取样地点 施工单位 中天建设集团有限公司第五建设公司 取样部位 自砂堆不同部位分别抽取 取样日期 2011年11月30日 现场料场
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编 号： 试验表3 工程名称 西安市沣渭新区绕城高速东辅道（石化大道—上航路）道路、雨水工程 施工单位 中天建设集团有限公司第五建设公司 雨水Y12—Y14井段 样品名称 C15商品混凝土 取样部位 雨水Y9—Y14井段 雨水Y15—Y18井段 2011年12月16日 取样数量 3 取样地点 现场工地 取样日期 2011年12月17日 2011年12月26日 见证取样记录： 1. 雨水Y9-Y12井段C15混凝土垫层，配合比编号：DSP—008，塌落度（180+ 20）。 留试块一组，时间2011年12月16日。 2. 雨水Y12-Y14井段C15混凝土垫层，配合比编号：DSP—008，塌落度（180+ 20）。 留试块一组，时间2011年12月17日。 3. 雨水Y15-Y18井段C15混凝土垫层，配合比编号：DSP—008，塌落度（180+ 20）。 留试块一组，时间2011年12月26日。 填表人： 取 样 人 见 证 人 送样委托人 试验室收样人 （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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编 号： 试验表3 工程名称 西安市沣渭新区绕城高速东辅道（石化大道—上航路）道路、雨水工程 施工单位 中天建设集团有限公司第五建设公司 雨水Y9—Y12井段 样品名称 C20商品混凝土 取样部位 雨水Y12—Y14井段 雨水Y15—Y18井段 2011年12月21日 取样数量 3 取样地点 现场工地 取样日期 2011年12月22日 2011年12月26日 见证取样记录： 1. 雨水Y9-Y12井段C20混凝土管座，配合比编号：DSP—006，塌落度（180+ 20）。 留试块一组，时间2011年12月21日。 2. 雨水Y12-Y14井段C15混凝土管座，配合比编号：DSP—006，塌落度（180+ 18）。 留试块一组，时间2011年12月22日。 3. 雨水Y15-Y18井段C15混凝土管座，配合比编号：DSP—006，塌落度（180+ 20）。 留试块一组，时间2011年12月26日。 填表人： 取 样 人 见 证 人 送样委托人 试验室收样人 （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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编 号： 试验表3 工程名称 西安市沣渭新区绕城高速东辅道（石化大道—上航路）道路、雨水工程 C30商品混凝土 施工单位 中天建设集团有限公司第五建设公司 雨水Y9—Y14井段 雨水Y15—Y18井段 取样日期 2011年12月19日 2011年12月27日 样品名称 取样部位 取样数量 2 取样地点 现场工地 见证取样记录： 1. 雨水Y9#-Y14#C30混凝土井底板，配合比编号：DSP—001，塌落度（180+ 20）。 留试块一组，时间2011年12月19日。 1. 雨水Y15#-Y18#C30混凝土井底板，配合比编号：DSP—001，塌落度（180+ 20）。 留试块一组，时间2011年12月27日。 填表人： 取 样 人 见 证 人 送样委托人 试验室收样人 （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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编 号： 试验表3 工程名称 西安市沣渭新区绕城高速东辅道（石化大道—上航路）道路、雨水工程 M10 施工单位 中天建设集团有限公司第五建设公司 雨水Y9—Y14井段 样品名称 取样部位 雨水Y12—Y14井段 雨水Y15—Y18井段 2011年12月23日 取样数量 见证取样记录： 1. 雨水Y9#-Y12#M10砌井， 配合比编号： ，稠度50。 留试块一组，时间2011年12月23日。 ## 2. 雨水Y12-Y14M10砌井， 配合比编号： ，稠度50。 留试块一组，时间2011年12月24日。 3. 雨水Y15-Y18M10砌井， 配合比编号： ，稠度50。 留试块一组，时间2011年12月27日。 填表人： 取 样 人 见 证 人 送样委托人 试验室收样人 （公章） ##2 取样地点 现场工地 取样日期 2011年12月24日 2011年12月26日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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