科室： 姓名： 监考人 ： 成绩： 分 标 准 扣分标准 值 （一） 评估与解释 10 未评估鼻腔情况-2 1、询问、了解患者身体状况，评估患者鼻孔是否通畅。 5 解释不到位-2 2、向患者及家属解释目的、过程、及操作中配合方法，5 取得患者配合。 （您好，我是您的责任护士XXX。您的床号为X床，请问您叫什么名字？年龄？让我看一下您的腕带信息。昨天晚上您休息的好吗？从昨晚10点到现在有没有吃东西、喝水？你看你马上就要进行手术了，在进行手术前呢我们根据医嘱要给你进行胃肠减压，胃肠减压呢就是将胃管从你的鼻腔放入到胃内，通过胃肠减压可以吸出你胃肠道内的气体和液体，这样可以增加你手术的安全性，也可以增加你手术后胃肠功能的恢复。你以前做过消化道手术吗？有没有什么凝血障碍疾病？有没有做过鼻腔手术？那好，一会儿我就要给您置胃管了，置管过程会有点不舒服，但希望您能配合 ，以保证置管顺利进行，好吗?我先看一下您的鼻腔情况，您的鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜无炎症、肿胀，无鼻息肉等，可以置管。请您稍等，我去准备一下用物。） （二）准备 1、环境准备：环境清洁、无异味。 2、操作者准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。 3、用物准备：治疗盘、治疗碗2个内盛生理盐水或凉开水、治疗巾、小药杯（内放石蜡油棉球）、弯盘；12-14号胃管、20ml注射器、纱布、胶布、鼻贴、镊子、止血钳、弯盘、压舌板、听诊器、胃肠减压器，无菌手套，执行单。 （三）操作步骤 1、核对医嘱及执行单，根据病情、年龄，选择合适的胃管。备齐用物携至床旁，再次查对床号、姓名、年龄，备胶布。（XX，你看用物已为你准备好了，现在我就给你进行操作了，在操作过程中你有什么不舒适请你一定要及时告诉我） 10 2 3 5 一项不符合要求-1 一项不符合要求-1 缺一件-1 一件不符合要求-0.5 2、病人取半卧位或平卧位，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁，清洁鼻孔。 3、戴手套。 4、检查胃管是否通畅，测量插管长度（耳垂至鼻尖再至剑突下的长度），必要时用胶布作标记。 5、润滑胃管前端。 75 8 5 2 5 2 20 10 5 5 5 5 3 未查对-2 一项不符合要求-2 卧位不符合要求-2 一项不符合要求-1 未戴手套-2 未检查通畅-2 测量长度不准确-3 未润滑-2 未核对-2， 进管不畅时，应检查胃管是否盘在口中，不检查-5（口述）。插胃管动作过重-5，未嘱咐病人作吞咽配合-3，插管一次不成功6、再次核对床号、姓名。左手以纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔缓缓插入，（XX，我现在就要给你插管了，在插管过程中你要是恶心，可以张嘴哈气或者深呼吸）到咽喉部时（约15厘米），嘱病人做吞咽动作，随后迅速将胃管插入所需长度。插管时出现恶心不适应应休息片刻，嘱病人做深呼吸，随后再插入。插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如果出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息后重插。 7、验证胃管是否在胃内，证实在胃内后，脱手套，胶布固定胃管。 8、调节胃肠减压器的负压，将胃管与负压装置连接，妥善固定。 9、再次核对床号、姓名、执行单，擦净患者口鼻，询问患者感受，整理床单位。（XX，胃管已经为你放好了，有没有什么地方不舒适？在胃肠减压期间要禁饮禁食，注意不要使胃管滑脱，翻身时要避免使胃管折叠、受压、扭曲，下床时要妥善固定胃肠减压器，咳嗽或打喷嚏时要注意扶住胃管，好的，你还有什么需要吗？如果你有什么不舒适请你按床头铃叫我，我也会定时来看你的，谢谢你的配合，祝你手术成功） 10、注意观察和记录引流液的颜色、量、性质。（口述） 11、整理用物并按消毒原则处理。（口述） 12、洗手，记录。（口述） （四）整体评价 1.动作轻稳、熟练、测量准确 2.病人安全、舒适，沟通有效，患者/家属对服务满意 3.时间 6分钟 （核对—整理用物） 目的:
-10 胶布固定不符合要求-1 缺一步-1 固定不妥-1 未查对-2，未擦净口鼻-2 未口述-5 用物漏一件-1，未口述-5 未口述-3 5 酌情扣分 每超 30秒-1 1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。 2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。 3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复.4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断
注意事项：
1.应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。
2. 插管时应注意胃管插入的长度是否适宜，插入过长胃管在胃内盘曲，过短不能接触胃内液体，均会影响减压效果。据临床观察，传统法插入深度为45～55 cm，术后胃肠减压效果不佳，部分患者有腹胀不适感。胃肠减压管插入深度为55～68 cm，能使胃液引流量增多，内的深度为55～60 cm。要使导管侧孔完全达到胃内，起到良好的减压效果，插管深度必须在55 cm以上。对以往插管回顾，插入胃管后，只能抽出少量胃液，有时仅抽出少量粘液而无胃液抽出，听诊胃中有气过水声，虽证明胃管在胃内，但术后减压效果不佳，患者出现腹胀，胃蠕动恢复慢，使置管时间延长。将胃肠减压管插入深度增加10～13 cm，达到55～68 cm，能使胃液引流量增多，患者腹胀明显减轻，其效果明显。测量方法可由传统法从耳垂至鼻尖再至剑突的长度加上从鼻尖至发际的长度为55～68 cm，术中观察胃管顶端正好在胃窦部，侧孔全部在胃内，有利于引流。作肠内减压时，若估计长度已达肠腔，但未抽出肠液时，可将减压管插至胃的长度再细心缓慢插入，动作轻柔，直至成功。食道癌手术日晨常规置胃管时，通过梗阻部位困难时不能强行插入，以免食管穿孔。可将胃管置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。 3. 胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管1～2h，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。
4. 要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。
5. 妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。
6.观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录，如引流出胃肠液过多应注意有无体液不足和电解质的平衡，结合血清电解质和血气分析合理安排输液种类和调节输液量。一般胃肠术后6～12h内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有吻合口出血。对肠梗阻病人，密切观察腹胀等症状有无好转，若引流出血性液体，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。对有消化道出血史的病人，出现有鲜血引出时，应立即停止吸引并积极处理出血。胃肠减压的同时，还要密切观察病情变化。
7.每日给予雾化吸入和插管鼻腔滴石腊油，以帮助痰液咳出和减少胃管对鼻粘膜的刺激，减轻病人咽喉部疼痛。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防肺部并发症。
8. 做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎。口腔不洁可能成为术后吻合口感染的危险因素；术后因禁食等因素，细菌容易在口腔内滋生繁殖，易引起吻合口感染，所以做好口腔护理至关重要。
9. 当病情好转，无明显腹胀，肠蠕动恢复和肛门排气后应及时停止胃肠减压。拔管时，应先将吸引装置与减压管分离，钳闭减压管，嘱病人屏气，迅速拔除减压管。若为肠内减压，使用双腔管者，腹胀消除后，将双腔气囊内空气抽尽，双腔管仍留在肠内1～2d，待肠梗阻解除后再拔出。
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