青少年科技创意竞赛项目申报书

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第31届全国青少年科技创新大赛

青少年科技创意竞赛项目申报书

项目名称：

申 报 者：

代 表 队：

所在学校（全称）：

（提醒：以上信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）

项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”） □数学（MA）

□计算机科学（CS） □物理学（PH）

□地球与空间科学（ES） □工程学（EN） □动物学（ZO） □植物学（BO）

项目申报类别：（请分别在确认的类别上划“√”） □小学项目 □初中项目 □高中项目

□微生物学（MI）

□医学与健康学（ME） □化学（CH）

□生物化学（BI） □环境科学（EV） □社会科学（SO）

□ 个人项目 □ 集体项目

全国青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者基本信息情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 民 族 性别 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 身份证号码 第一学段 申报者 学校全名 □小学 □初中 □高中 年 级 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 联系电话 姓 名 性别 申报者 1寸免冠彩色近照 民 族 出生年月 身份证号码 第二申报者 学段 □小学 □初中 □高中 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 联系电话 职务(或职称) 辅导老师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 专业领域 联系电话（手机） — 2 —

B、参赛作品信息

项目名称 创意主题关键词 说明：包括创意作品介绍、运用的科学原理、创新点、理论或应用价值等。（1000字以内） 作品概述作品指导 — 3 —

说明：作品如得到他人指导或帮助，请进行具体说明：1.在哪些方面提供指导2.你的主要工作和贡献。（500字以内） 附件材料 序号 1 2 3 4 附件类型 附件名称

C、申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退申报者确认事宜还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

D、省级组织机构审查以及推荐意见

省级组织机构审查以及推荐意见 省级组织机构负责人签名（手写）： (省级组织机构盖章) 年 月 日 — 4 —