委托单位名称：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：职务： 受委托人姓名： 性别：
工作单位：
住 址：电话：现委托 在我单位与 一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
特别代理：代为承认、变更、放弃诉讼请求；代为调解、和解、撤诉。
委托单位
年 月 日
注：1、本委托书供法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托单位应按有关法律规定，写明委托权限。
2、年月日上方应写明委托单位全称，加盖公章后递交人民法院。
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